PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A GESTANTES COM ABUSO DE SUBSTÂNCIAS E PARA PREVENÇÃO DE ... · 2018....

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A GESTANTES COM ABUSO DE

SUBSTÂNCIAS E PARA PREVENÇÃO DE GESTAÇÃO NÃO PLANEJADA EM

MULHERES COM TRANSTORNO MENTAL GRAVE E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS

A. INTRODUÇÃO

O Programa Cuidar teve seu início de elaboração em meados de 2011, com a proposta

de Criação do Centro de Referência em Direitos Humanos – Programa Cuidar - Unificado e

Integrado para intervenção na Violência, no Uso Abusivo de Álcool e Drogas e na

Reabilitação, com a finalidade de viabilizar a integração dos diversos setores envolvidos.

Um dos seus objetivos principais é a atuação inter e transdisciplinar, formando com os

diversos serviços, redes de atenção e monitoramento dos casos até sua estabilização. Mas

também elaborar e coordenar estratégias de prevenção para um desenvolvimento da criança e

do adolescente de forma plena, tratando-os como prioridade, com preconizado no ECA.

Neste período de funcionamento acompanhamos vários casos de gestantes usuárias de

substâncias e também crianças em situação de abandono e violência, filhos de mães com

transtornos mentais e/ou abuso de substâncias. Esta experiência nos mostrou a complexidade

desta situação. Os casos nos mostraram a relação direta destes casos com transmissão vertical

de sífilis e HIV (70% das mulheres nesta situação acompanhadas no período portavam

alguma DST e apresentavam difícil adesão ao pré-natal e tratamento, levando a maior número

de crianças infectadas). Também pudemos levantar que 86% das crianças abrigadas em

Itanhaém têm no seu histórico mães com transtornos mentais e/ou uso abusivo de álcool e

drogas. Nas investigações do Comitê de Prevenção da Mortalidade Materna e infantil

novamente percebeu-se o impacto destas morbidades maternas na mortalidade infantil e na

prematuridade. Outra dificuldade encontrada é que nesta população é comum uma seqüência

de gestações não planejadas que além do risco para os conceptos gera risco e dificuldades

para o tratamento das patologias de base das mães. Devido a estas constatações é que se

decidiu levar como pauta para a câmara intersetorial do Programa Cuidar a proposta de

elaborar em rede este protocolo.

O Protocolo de Atendimento a Gestantes com Abuso de Substâncias e para Prevenção

de Gestação não Planejada em Mulheres com Transtorno Mental Grave e Abuso de

Substâncias foi inicialmente desenvolvido pelo Programa Cuidar em parceria com o CINI

(Centro de Infectologia de Itanhaém), com CESCRIM (Centro de Especialidades da criança e

da mulher de Itanhaém) e com o serviço de psicologia, de serviço social, de neonatologia e

obstetrícia do Hospital Regional de Itanhaém a partir da experiência de trabalho integrado

destes serviços nestes anos e posteriormente a sua construção foi realizada em câmaras

intersetoriais. Para as câmaras intersetoriais foram convidados representantes das Secretarias

de Educação, de Assistência e Desenvolvimento Social, o Ministério Público, a Ordem dos

Advogados, Segurança Pública, Lideranças Comunitárias, Conselho Municipal de Saúde,

CMDCA. Conselho Tutelar entre outros.

A proteção da gestante, do feto e do RN acontecerá com a abstinência das drogas, e esta

abstinência será o objetivo principal do Protocolo de Atendimento a Gestante, a fim de

proteger o desenvolvimento do feto e propiciar condições para que a gestante possa vir a

cuidar de seu filho, quando avaliado esta possibilidade.

Portanto, quando identificado uma gestante ou puerpera com abuso de substâncias ou

transtorno mental grave, toda a rede de proteção deverá ser acionada, para que os objetivos

deste protocolo tenham êxito.

Este protocolo é um instrumento dinâmico, que deverá ser aperfeiçoado de uma forma

continua, para isto será composta uma comissão bianual de acompanhamento do andamento

do protocolo e sua reavaliação deverá ser pautada uma vez ao ano na câmara intersetorial do

Programa Cuidar, para avaliação e comunicação de mudanças do protocolo. A comissão será

composta por um representante de cada serviço: CAPS ad, CAPS i, CAPSII, Hospital

Regional de Itanhaém, CESCRIM, CINI, CREAS e Educação e deverá ser acionada sempre

que mudanças mostrem-se necessárias.

B. JUSTIFICATIVA

Mulheres com abuso de substâncias e ou com transtorno mental grave (psicoses graves,

depressões graves e deficiência intelectual severa, grave e moderada) estão mais vulneráveis a

uma gestação não planejada. Também são populações que apresentam maiores riscos para

contraírem DSTs / Aids.

Observa-se em serviços de saúde mental e dados do comitê de prevenção da mortalidade

materna e infantil de Itanhaém, que existe uma relação de maior risco para filhos de mães que

apresentam abuso de substâncias e ou transtorno mental grave com natimortalidade,

mortalidade infantil, mal formações e deficiências, assim como maior risco destas crianças

sofrem abandono, negligência e violência. Perceber-se também que grande parte destas

gestações não são planejadas, desejadas e muitas vezes não são aceitas. Assim como os

levantamentos mostram que nesta população existe um alto índice de DSTs e má adesão ao

pré-natal, aumentando o risco para o Recém Nato de sífilis congênita, síndrome alcoólica

fetal, transmissão vertical de HIV entre outras situações de risco para o binômio mãe filho.

Também é observado nesta população multi-gestações não planejadas e abortamentos,

aumentando o risco de morte materna e dificultando ainda mais a aderência aos tratamentos

de base necessários.

Geralmente as equipes de saúde mental não têm em sua rotina trabalhar com

planejamento familiar, sexualidade e prevenção de DSTs- AIDS em sua população atendida.

É necessário que os serviços de atendimento a esta população vulnerável estejam

preparados ao acolhimento e ajudem neste planejamento da gravidez quando desejada e na

construção da rede de apoio, para acompanhamento saudável da gestação, na continuidade do

cuidado desta mãe e do recém nascido, assim como o acompanhamento do desenvolvimento

da criança.

Portanto, é necessário construir mecanismos para prevenir uma gestação não planejada

para mulheres em idade fértil que abusam de substâncias ou são portadoras de transtorno

mental grave dando acesso a estas a um planejamento familiar monitorado e adaptado a sua

realidade de vida.

Nos casos de gestações planejadas ou quando o diagnóstico de transtorno seja durante a

gestação ou parto, deverá ser instituído tratamento integrado do serviço de saúde mental e de

pré natal e acompanhamento da criança com abordagem multidisciplinar monitorada e de

caráter prioritário.

C. OBJETIVOS GERAIS

- Reduzir a mortalidade e a morbidade relacionadas a DSTs/AIDs, mal formações e

deficiências, violência, negligência e abandono em crianças filhas de mulheres com transtorno

mental grave e transtornos por abuso de substâncias dando acesso a estas mulheres a

planejamento familiar adaptado a sua realidade, também a uma rede de tratamento prioritária

e monitorada para o binômio mãe-filho.

D. OBJETIVOS ESPECIFICOS

- identificação de mulheres com abuso de substâncias e/ ou transtorno mental grave com risco

de gravidez não desejada.

- obter dados epidemiológicos de mulheres com transtorno mental grave e com T. de abuso de

substâncias que estão em idade fértil e sem planejamento familiar (quantas são, as idades

delas, quais são os transtornos mentais graves mais prevalentes, quais as drogas de abuso mais

utilizadas, onde moram e etc.)

- dar acesso de anticoncepção monitorada, prevenindo uma gravidez não desejada e

oferecendo planejamento familiar para estas populações (pílula, DIU, injeção trimestral,

Implanon ou outros)

- oferecer pré-natal para estas gestantes e o tratamento psiquiátrico indicado (proteção do

binômio mãe-filho) com enfoque de risco e monitorado.

- atender de forma integral a gestante e a puerpera que se expõe a drogas de abuso e/ou

apresenta transtorno mental grave, com grande preocupação ao binômio mãe-filho, tendo uma

atenção especial a proteção do feto e do recém-nato (RN).

- reduzir a transmissão vertical de HIV e sífilis.

- estabelecer as competências maternas nos cuidados da criança

- proteger a criança no caso se estiver em risco de sofrer abandono, violência e negligência.

- construção da rede de apoio, para acompanhamento saudável da gestação, na continuidade

do cuidado desta mãe e do recém nascido, assim como o acompanhamento do

desenvolvimento da criança, quando esta população vulnerável desejar uma gravidez.

E. METAS

4.a – identificação de mulheres com abuso de substâncias e ou com transtorno mental

com risco de gravidez não desejada (Fluxo I)

4.b - assegurar métodos efetivos e monitoráveis de planejamento familiar (evitar gravidez

não planejada - anticoncepção)

4.c – reduzir a transmissão vertical de HIV e sífilis em mulheres com abuso de

substâncias.

4.d - identificação de gestantes e puerperas com problemas de abuso substâncias e/ou

transtorno mental grave (Fluxo II)

4.e – para as gestantes com abuso de substâncias

- assegurar o atendimento pré e pós natal com enfoque de risco e monitorado para o

binômio mãe-filho

- diagnosticar e tratar as gestantes e puerperas em relação às DSTs/aids e evitar a

contaminação vertical

- avaliar quais são as drogas de abuso

- avaliar a gravidade da dependência

- avaliar a gravidade e os riscos para o binômio mãe-filho

- avaliar os fatores protetivos para a solução da situação

- avaliar os fatores de risco que mantenham a situação

- avaliar as comorbidades psiquiátricas

- instituir os tratamentos necessários

- avaliar a competência materna para o cuidado do RN

4.f – para as gestantes com transtorno mental grave

- avaliar a gravidade da doença mental

- avaliar a gravidade para o binômio mãe-filho

- avaliar os fatores protetivos para o binômio

- avaliar os fatores de risco para o binômio

- assegurar os tratamentos necessários (multidisciplinar, pré e pós natal, familiar e outros)

- avaliar a competência materna para os cuidados do RN

4.g – quando a gestação é planejada por estas populações vulneráveis

- preparo aos os serviços de atendimento a esta população vulnerável quando desejam

uma gravidez

- serviços devem acolher e ajudar no planejamento da gravidez quando desejada

- construção da rede de apoio, para acompanhamento saudável da gestação

- continuidade do cuidado desta mãe e do recém nascido

- acompanhamento do desenvolvimento da criança.

4.h – Organizar o fluxo na rede de assistência a estas gestantes com o Hospital Regional

de Itanhaém – Protocolo obstétrico de atendimento a gestante ou puerpera com abuso de

substâncias ou transtorno mental.

- gestantes que procuram maternidade com problemas na gestação encaminhadas ou não

pelos serviços de pré-natal e caps.

-gestantes no período de pré-parto, parto e pós parto.

- Recém nascidos no alojamento conjunto

- Recém nascidos na UTI neonatal.

F. FLUXOS PROPOSTOS

OS FLUXOS DA REDE DE ASSISTÊNCIA

FLUXO I (SUPEITA, ATENÇÃO E DIAGNÓSTICO)

Nas Unidades de Saúde,

Assistência Social e educação -

Mulheres com suspeita de uso de

substancias e/ou transtornos

mentais graves devem ser

consideradas de risco para

gestação não planejada.

Ampliar vínculos e considerar

método de planejamento familiar

monitorado.

Na USF do seu território Realizar

TIG, e aconselhamento para

DSTs e ofertar sorologias na

melhor oportunidade

Encaminhar ao CAPS ad ou

CAPS I (quando adolescente).

Ao CAPS II em caso de

transtorno mental sem abuso de

substâncias.

Mantendo o vínculo com USF

principalmente para monitorar

anticoncepção definida e para

tratar e prevenir DST’s

FLUXO II (QUANDO É REALIZADO O DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO NESTA

POPULAÇÃO)

FLUXO III – ACOMPANHAMENTO DIFERENCIADO E MONITORADO NA REDE

– GESTANTE DE RISCO

NA USF - TIG POSITIVO OU

PROCURA PARA PRÉ-NATAL.

(outras secretarias na suspeita

encaminham o caso para a USF

No primeiro atendimento avaliar os critérios de risco obstétricos conforme

protocolo municipal.

Considerar a suspeita de abuso de substâncias e\ou transtorno mental como

risco máximo. Neste caso aproximar contato, reduzir espaçamento entre

consultas até confirmar ou descartar.

Descartado uso abusivo de

substâncias e\ou transtorno mental

Pré natal segue o

curso do protocolo

municipal de

obstetrícia

Confirmado uso abusivo de

substâncias seguir fluxo III

NA USF, UPA, CRAS, CREAS

ou CAPS Confirmado uso

abusivo de substâncias e\ou

transtorno mental grave em

Gestante.

Encaminhar ao Núcleo do Programa

Cuidar

O núcleo levanta o caso e aciona rede de

saúde necessária para acompanhamento em

primeiro momento e para estudo amplo do

caso.

FLUXO IV ACOMPANHAMENTO DIFERENCIADO E MONITORADO NA REDE –

GESTANTE DE RISCO COM DST. RISCO DE TRANSMISSÃO VERTICAL PARA

CRIANÇA

Encaminhado ao CAPS

ad, CAPS II ou CAPS I

(se adolescente) para

acompanhamento

Encaminhamento para CESCRIM

para acompanhamento matriciado

com USF de pré-natal de risco

Acompanhamento mantido na

rede de atenção básica (pré-natal

matriciado de risco). Preocupação

ampliada para risco de dst’s.

Solicitar exames de sorologia 3

vezes na gestação.

Em caso de DST nesta população

seguir Fluxo IV

Após avaliação ampla destes serviços

com definição de gravidade serão

identificados fatores de risco e proteção

para o caso e definida a rede ampliada

necessária para acompanhamento do

caso

Núcleo do |Programa Cuidar aciona a rede

necessária (CREAS, CRAS, Família, Conselho

tutelar, Judiciário).

Envolve todos na construção do plano

terapêutico de proteção do RN e gestante.

Núcleo monitora ações e mantém vínculos dos

componentes da rede previstos no plano terapêutico.

Comunica maternidade sobre o caso e aciona o

Judiciário para discussão do caso.



abusivo de substâncias.


Cuidar




caso.

G. DESENVOLVIMENTO DOS TRABALHOS PARA AS METAS

a. Identificação de mulheres com abuso de substâncias e ou com transtorno mental

com risco de gravidez não desejada (fluxo I)

Toda mulher no município de Itanhaém que abusa de substâncias ou que possui um

transtorno mental grave, deverão ser identificadas quanto ao risco de um

desenvolvimento de uma gravidez não desejada. Deverão receber o tratamento para o

transtorno de base (CAPS ad, CAPS i (adolescentes), CAPS II, Unidades de Saúde),

abuso de substâncias e/ ou transtorno mental e deverão ter acesso, juntamente com

seus companheiros, a informações e orientação para definição de métodos de

planejamento familiar e prevenção de DST’s. Garantindo acesso ao método escolhido.

Os dados mostram a maior exposição destas mulheres à gestação não planejada e não

desejada e também as dificuldades de adesão destas aos métodos tradicionais. Devido

a isto, quanto maior a gravidade do seu problema, maior deverá ser a preocupação de

Em qualquer momento do

acompanhamento se for

identificada uma DST passar a

cumprir a seguinte rotina

Encaminhado ao CAPS

ad, CAPS II ou CAPS i


acompanhamento

Encaminhamento para CINI

(SAE) para acompanhamento

matriciado. Tratamento da DST e

em caso de HIV ou Sífilis seguir

protocolo de transmissão vertical

específico.

Outras DST’s tratar e manter

acompanhamento no SAE.

Tratar parceiro

Investigar riscos na gestação e em

caso de desconhecimento da

sorologia do parceiro ampliar

oferta de sorologias.



matriciado de risco).






caso. Seguir conforme este paço do

fluxo III

se indicar um método adaptado a realidade desta mulher e passível de ser monitorado,

dando maior segurança a ela.

FLUXO I (SUSPEITA, ATENÇÃO E DIAGNÓSTICO)

b. Assegurar métodos efetivos e monitoráveis de planejamento familiar

Os dados do Comitê de Prevenção da Mortalidade infantil e dos serviços mostram a

maior exposição destas mulheres à gestação não planejada e não desejada e também as

dificuldades de adesão destas ao método anticoncepcional mais utilizado

(anticoncepcional oral). Devido a isto, quanto maior a gravidade do seu problema,

maior deverá ser a preocupação de se indicar um método adaptado a realidade desta

mulher e passível de ser monitorado, dando maior segurança a ela.

As mulheres com transtorno de abuso de substâncias e / ou transtorno mental deverão

ser priorizadas para receber junto com companheiro (se existir) orientações quanto ao

planejamento familiar, auxiliadas na escolha do método que deverá ser instituído e

monitorado pelas equipes. O método escolhido deverá ser o mais seguro, de fácil

adesão e passível de monitoramento. Para isso grupos de planejamento familiar

deverão fazer parte das atividades dos CAPS e CMR.

c. Reduzir a transmissão vertical de HIV e sífilis em mulheres com abuso de

substâncias.

Mulheres portadoras de transtorno por abuso de substâncias e/ou transtorno mental,

além de orientação para o planejamento familiar e introdução de métodos anticoncepcionais,

deverão ser avaliadas e tratadas em relação a doenças sexualmente transmissíveis. Dados do

comitê e dos serviços mostram uma incidência cinco xx maior destas mulheres portarem

sífilis ou HIV na gestação e de transmiti-las aos seus filhos em relação a população geral.

Com o agravante que a adesão ao pré-natal é também difícil nesta população os dados do

comitê mostram que das ultimas doze crianças que se contaminaram com sífilis congênita ou

HIV em Itanhaém, em dez a mãe que fazia parte deste grupo de risco. Os serviços deverão dar

Nas Unidades de Saúde,

Assistência Social e educação -

Mulheres com suspeita de uso de

substancias e/ou transtornos

mentais graves devem ser

consideradas de risco para

gestação não planejada.

Ampliar vínculos e considerar

método de planejamento familiar

monitorado.

Na USF do seu território Realizar

TIG, e aconselhamento para

DSTs e ofertar sorologias na

melhor oportunidade

Encaminhar ao CAPS ad ou

CAPS i (quando adolescente).

Ao CAPS II em caso de

transtorno mental sem abuso de

substâncias.

Mantendo o vínculo com USF

principalmente para monitorar

anticoncepção definida e para

tratar e prevenir DST’s

atenção ao tratamento de seus parceiros, pois o mesmo estudo mostrou que destas dez

crianças contaminadas, em cinco as mães haviam sido tratadas para sífilis na gestação e se

recontaminaram durante a gravidez. E em duas a mãe se contaminou pelo HIV durante a

gestação (primeiro exame na gestação negativo e segundo exame positivo). São doenças que

são passiveis de evitar a contaminação da criança e que uma vez contaminada a criança leva

esta marca para a vida (quando não vai a óbito precocemente), temos tecnologia, mas, se não

percebermos as dificuldades que estas mulheres têm para aderir ao pré-natal, ao

anticoncepcional e também que estão expostas a uma contaminação dificilmente reduziremos

a incidência de transmissão vertical de HIV e da Sifilis em Itanhaém.

Os CAPS ad, i e II deverão ter orientação para DST/AIDS para sua clientela de forma

rotineira, incentivar o uso do preservativo com livre acesso a estes no serviço.

d. Identificação de gestantes e puerperas com problemas de abuso substâncias e/ou

transtorno mental grave

Todas as portas dos serviços (USF, CRAS, CREAS, CINI, CAPS ad, i e II, CMR,

UPA) deverão estar atentas quando identificarem uma gestante com suspeita de abuso de

substância ou transtorno mental. O fato de estar gestante deverá acionar toda uma rede de

proteção e monitoramento pois o feto esta em risco alto de abortamento, natimortalidade,

morte infantil, contaminação por DST’s, abandono, negligência, mal formação e violência

(criança de alto risco).

Quando na porta de entrada, CRAS ou no CREAS e CAPS uma gestante ou puerpera tem

suspeita de abusos de substâncias deverão com urgência ser avaliadas para identificação da(s)

droga(s) de abuso, avaliar a gravidade do abuso e acionar a rede de proteção do binômio mãe-

filho. Outros serviços como UPA, CREAS, CINI, CESCRIM e serviços de educação devem

informar a rede de assistência quando tiverem ciência de casos. A notificação deverá ser feita

ao Núcleo do Programa cuidar imediatamente.

Também as gestantes e puérperas com transtornos mentais graves deverão ser avaliadas

e monitoradas no seu quadro clínico e nos cuidados em relação ao RN pela USF e CESCRIM.

O caso também deverá ser notificado ao núcleo do Programa Cuidar

Em todos os casos deverá ser avaliada a competência materna conforme o fluxo

proposto. Nos casos que for avaliado a dificuldade da mãe cuidar de seu bebê, uma rede de

proteção deverá ser acionada. Prestando principal atenção aos vínculos de suporte familiar da

comunidade (se a mulher conta ou não com estes vínculos).

FLUXO PARA AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIAS

Avaliar as condições daquela mulher com história de abuso de substâncias e ou

transtorno mental grave, para ter uma gestação e também suas competências para

os cuidados de uma criança.

Quadro

estabilizado com

adesão ao

tratamento

proposto e quando

é considerada apta

para o auto-

cuidado e o

cuidado de um

recém nascido.

Quadro de difícil

estabilização pelo

próprio quadro ou

pela falta de adesão

levando a

dificuldades

permanentes ou

recorrentes para o

autocuidado.

Mulher cujo quadro de

dependência química

e\ou transtorno mental

e\ou limitação cognitiva

é considerado grave

determinando que esta

seja incapaz para o

autocuidado.

FLUXO II (QUANDO É REALIZADO O DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO NESTA

POPULAÇÃO)

NA USF - TIG POSITIVO OU

PROCURA PARA PRÉ-NATAL.

(outras secretarias na suspeita

encaminham o caso para a USF

No primeiro atendimento avaliar os critérios de risco obstétricos conforme

protocolo municipal.

Considerar a suspeita de abuso de substâncias e\ou transtorno mental como

risco máximo. Neste caso aproximar contato, reduzir espaçamento entre

consultas até confirmar ou descartar.

Conta com vínculos

que lhe dão suporte

para o cuidado?

Conta com vínculos


para o cuidado?

Conta com vínculos


para o cuidado?

Sim Não Sim Sim Não Não

e. Para as gestantes com abuso de substâncias

FLUXO III – ACOMPANHAMENTO DIFERENCIADO E MONITORADO NA REDE

– GESTANTE DE RISCO

Descartado uso abusivo de

substâncias e\ou transtorno mental

Pré natal segue o

curso do protocolo

municipal de

obstetrícia

Confirmado uso abusivo de

substâncias seguir fluxo III



abusivo de substâncias e\ou

transtorno mental grave em

Gestante.


Cuidar




caso.

FLUXO IV ACOMPANHAMENTO DIFERENCIADO E MONITORADO NA REDE –

GESTANTE DE RISCO COM DST. RISCO DE TRANSMISSÃO VERTICAL PARA

CRIANÇA

Encaminhado ao CAPS

ad, CAPS II ou CAPS I


acompanhamento

Encaminhamento para CESCRIM

para acompanhamento matriciado

com USF de pré-natal de risco




Preocupação ampliada para risco

de dst’s. Solicitar exames de

sorologia 3 vezes na gestação.

Em caso de DST nesta

população seguir Fluxo IV






caso

Núcleo do |Programa cuidar aciona a rede

necessária (CREAS, CRAS, Família, Conselho

tutelar, Judiciário).

Envolve todos na construção do plano

terapêutico de proteção do RN e gestante.

Núcleo monitora ações e mantém vínculos dos

componentes da rede previstos no plano terapêutico.

Comunica maternidade sobre o caso e aciona o

Judiciário para discussão do caso.



abusivo de substâncias.


Cuidar




caso.

Portanto, para esta população não basta assegurar o acesso ao pré-natal e ao cuidado para o

RN como na população geral é necessário que estas gestantes sejam monitoradas durante toda

sua gestação e também após o parto, afim de proteção do binômio mãe-filho. Este

monitoramento deverá contar com o apoio de toda a rede de saúde, assistência social,

educação, judiciário, ministério público, conselho tutelar, OAB e comunidade em geral.

É preciso assegurar ao feto um desenvolvimento adequado, assim como o recém-nato.

- diagnosticar e tratar as gestantes e puerperas em relação às DSTs/aids e evitar a

contaminação vertical e tratar intercorrências da gestação.

Todos os casos de gestantes avaliadas, que apresentarem problema de abuso de

substâncias ou transtorno mental, deverão ser notificadas ao Núcleo do Programa Cuidar para,

monitoramento, avaliação se necessário. Este deverá acionar a rede e encaminhar aos devidos

cuidados.

A rede deve avaliar:

- Avaliar quais são as drogas de abuso

Em qualquer momento do

acompanhamento se for

identificada uma DST passar a

cumprir a seguinte rotina

Encaminhado ao CAPS

AD, CAPS II ou CAPS

I (se adolescente) para

acompanhamento

Encaminhamento para CINI

(SAE) para acompanhamento

matriciado. Tratamento da DST e

em caso de HIV ou Sífilis seguir

protocolo de transmissão vertical

específico.

Outras DST’s tratar e manter

acompanhamento no SAE.

Tratar parceiro

Investigar riscos na gestação e em

caso de desconhecimento da

sorologia do parceiro ampliar

oferta de sorologias.









caso. Seguir conforme este paço do

fluxo III

Estabelecer um bom vínculo com a gestante, não julgando e procurando ter o

conhecimento da(s) droga(s) de abuso. Buscando informações com familiares, amigos e

outros. Buscando saber das principais drogas e suas conseqüências conforme o item 4 deste

protocolo

- Avaliar a gravidade da dependência

De grande importância será a avaliação da gravidade da dependência. Os casos deverão

ser encaminhados ao Núcleo do Programa Cuidar, que fará a avaliação inicial e o

monitoramento do caso até a sua solução. A gestante será avaliada e será acompanhada pela

equipe do CAPS ad e nos casos de adolescentes também poderá ser acompanhada pela equipe

do CAPS i. Os tratamentos a serem instituídos dependerão da gravidade do abuso, da

motivação e dos fatores protetivos e dos fatores de risco. O pré-natal desta gestante será feito

pela equipe de Saúde da Família, matriciado com CESCRIM e CAPS ad e CAPS II ou

CAPSi. O CINI deverá compor a rede em caso de concomitância de DST’s. Todos os casos

serão matriciados com o CRAS e CREAS.

Nos casos de puérperas que o diagnóstico da dependência química foi realizado

somente na hora do parto, esta mulher deverá ser avaliada pela equipe do hospital regional

(médicos, psicóloga e assistente social) e deverá ser solicitada a avaliação da equipe do

Programa cuidar (CAPS ad ou i).

Nos casos de transtorno mental grave sem uso de substâncias de abuso o caso será

encaminhado ao CAPS II e monitorado juntamente com o Programa cuidar.

- Avaliar a gravidade e os riscos para o binômio mãe-filho

Conforme a avaliação do risco de exposição do feto para a exposição de drogas. As

equipes dos CAPS ad, i e II juntamente com o CESCRIM e/ou CINI e CREAS deverão ser

indicados os cuidados. Neste caso definiremos diferentes graus de risco e necessidades para

cada caso.

- Avaliar os fatores protetivos para a solução da situação

Deverão ser verificado todos os fatores protetivos como familiares, amigos, instituições

(trabalho, escola, CREAS, CRAS e outros), que possam proteger o binômio mãe-filho para

que não tenham contato com as substâncias e façam adesão aos tratamentos propostos.

No caso das puérperas esta rede de proteção deverá estar acionada para pós alta (mas

antes da liberação de mãe e bebê do hospital), para isso o HRI (maternidade,

Pediatria ou UTI neo) deverão comunicar o Programa Cuidar e o Conselho tutelar para que

tomem decisões em conjunto com apoio do Judiciário, afim de proteger o binômio mãe-filho

evitando os riscos da criança ser abandonada, negligenciada ou passar por qualquer tipo de

violência.

- Avaliar os fatores de risco que mantenham a situação

Nas Gestantes ou puerperas deverão ser avaliados todos os fatores de risco para o

binômio mãe-filho quanto ao contato com substâncias. Situações como o grau de

dependência, o local onde mora, como e com quem vive, a facilidade de acesso a substâncias,

o temperamento. A não mobilização pessoal e falta de critica da gravidade da situação devem

ser avaliados, para indicação do tratamento adequado para as gestantes ou puerperas

(tratamento em regime aberto, em regime de HD com apoio familiar, regime fechado e outras

propostas definidas para cada caso)

Enfim, verificar as condições da mãe para o cuidado necessário ao RN e necessidade de

segundo cuidador. Propomos ao judiciário que estudemos nestes casos uma idéia de guarda

compartilhada em que temos um segundo cuidador (dois cuidadores, um mãe e outro alguém

disposto a cuidar e monitorar os cuidados da criança). E nos casos mais graves até a

destituição.

- Avaliar as comorbidades psiquiátricas

A presença de transtornos psiquiátricos tem sido relacionada com maior ocorrência de

complicações obstétricas, bem como contribui para o aumento do consumo de drogas.

Uma boa história psiquiátrica deverá ser realizada a fim de verificar a existência de

outras comorbidades psiquiátricas, para ajudar no sucesso do tratamento e diminuir as

complicações obstétricas.

- Instituir os tratamentos necessários

Cuidados de pré-natal de risco com acompanhamento matriciado na USF e CESCRIM.

Com casos acompanhados em conjunto com o CRAS e CAPS. Se necessário acionar o CINI

conforme fluxograma anexo.

O tratamento terá como objetivo principal a busca da abstinência, para melhorar a qualidade

de vida da gestante e proteger o feto dos efeitos deletérios pela exposição às drogas.

Importante será a busca dos fatores de risco (que dificultam a abstinência) e os fatores

protetivos (que auxiliaram que a gestante mantenha-se em abstinência).

Modelos de tratamento possíveis:

Tratamento no CAPS ad ou i (em casos de abuso de substâncias)

Indicado para os casos de dependências leves ou moderadas, com fatores de riscos

mínimos e fatores protetivos significativos: local onde vivem em boas condições e não

ofereçam riscos, questões individuais (temperamento, sem comorbidades psiquiátricas, real

desejo de mudanças) e com bom suporte familiar.

No CAPS ad receberá tratamento intensivo ou semi-intensivo conforme a indicação. No

caso das gestantes adolescentes será acompanhada pelo CAPS i.

Internamento

Em regime hospitalar ou em comunidade terapêutica conforme a indicação para os

casos de mais difícil manejo do ponto de vista clínico. psico ou social. Estes tratamentos

devem ser acompanhados e monitorados pelas equipes do CAPS ad, CAPS i (no caso de

adolescentes) e do Núcleo. CESCRIM, CRAS/CREAS e CINI s/n e USF de referência.

Existindo a possibilidade, no período de internamento, os pacientes poderão fazer

acompanhamentos periódicos permanecendo dentro do Programa Cuidar para avaliações e

orientações

- Avaliar a competência materna para o cuidado do RN

O abuso de substâncias traz grande risco grande o feto e/ou o RN, em todos os casos de

gestantes e puérperas com abuso de substâncias, que não aderirem ao tratamento deverá ser

acionado o Ministério Público, afim de proteção do feto ou do RN.

Deverão ser avaliadas as condições de cuidados da puerpera ao RN, em caso contrário

todas as medidas de proteção deverão acionadas (famílias substitutas ou abrigamento). Esta

avaliação deverá ser feita desde o pré-natal (preferencialmente) e também após o parto. A

definição final caberá a toda a rede envolvida. As definições deverão ser implementadas e

monitoradas

No caso de gestantes mobilizadas nos cuidados do RN e que estejam em tratamento em

Comunidade Terapêutica (que deverá se organizar para estas situações), poderá ser

viabilizado a permanência do RN junto a sua mãe durante o tratamento. Deste modo

protegendo e fortalecendo a relação mãe-filho, também construindo um fator de proteção para

futuras recaídas para esta mulher.

f. Para as gestantes com transtorno mental grave

- Avaliar a gravidade da doença mental

No caso de gestantes com transtorno mental grave (psicoses, depressões, déficit

intelectual), que possam interferir nos cuidados do RN, deverão ser avaliados pela equipe do

Caps II, CAPS i (quando adolescente) e USF uma vez considerado o risco notificar o

Programa Cuidar

- Avaliar a gravidade para o binômio mãe-filho

Conforme a avaliação do grau de gravidade de seu transtorno mental e de sua

autonomia, deverá também ser avaliado os riscos para o RN em relação a abandono,

negligência ou maus tratos. Nestes casos deverão acionadas as redes protetivas.

- Avaliar os fatores protetivos para o binômio

Deverão ser verificados todos os fatores protetivos como: familiares, amigos,

instituições (trabalho, escola, CREAS, CRAS e outros), que possam proteger o binômio mãe-

filho para que não tenham uma boa qualidade de vida e para o RN nato ser assegurado um

ambiente que proporcione um desenvolvimento bio-psico - social adequado.

No caso que o transtorno mental foi diagnosticado no momento do parto, a rede de

proteção deverá estar acionada durante a internação na maternidade, a fim de proteger o

binômio mãe-filho, assim evitando os riscos da criança ser abandonada, negligenciada ou

passar por qualquer tipo de mau trato.

Também assegurando um tratamento adequado para a puépera.

- Avaliar os fatores de risco para o binômio

Deverão ser avaliados todos os fatores de risco para o binômio mãe-filho quanto ao da

doença mental para a gestante, assim como os cuidados necessários para o desenvolvimento

do RN. Avaliar o grau de severidade da doença mental, assim como a falta de familiares que

lhe ajudem a se manter com seu quadro estabilizado que lhe apóiem nos cuidados do RN, o

ministério público deverá ser acionado. A gestante deverá ser encaminhada para tratamento

(no CAPS II, I ou internamento conforme a gravidade) e ao RN (família substituta ou

abrigamento), deverão ser instituídos.

- Assegurar os tratamentos necessários (multidisciplinar, pré e pós natal, familiar e

outros)

Para a gestante com transtorno mental grave, toda uma rede de cuidados no CAPS II,

familiares, Unidades da Saúde da Família, CRAS, CESCRIM, CINI e outros deverão estar

acionados afins do cuidado da gestante, da puérpera e do RN.

- Avaliar a competência materna para os cuidados do RN

O transtorno mental grave traz riscos para a gestante, puérpera e grande risco ao RN,

em todos os casos de gestantes e puérperas deverão ser avaliadas em relação a

competência dos cuidados para o RN e nos casos que estejam incapacitadas para o

cuidado adequado, deverá ser acionado o Ministério Público, afim de proteção do RN

(famílias substitutas ou abrigamento). Esta avaliação deverá ser feita desde o pré-natal e

também após o parto. A definição final caberá a toda a rede envolvida.

g. Quando a gestação é planejada por estas populações vulneráveis

- preparo dos serviços para atendimento a esta população vulnerável quando desejam

uma gravidez

Se identificar na portadora de uso de substâncias ou transtorno mental grave o desejo de

uma gravidez, a USF, CAPS, CESCRIM, CREAS devera fornecer todas as informações para

o casal sobre os riscos e necessidade de cuidados necessários. Considerar qual a capacidade

de adesão (pré-natal cuidados do RN, adesão a seu tratamento de base). Toda a avaliação

tomando como principal critério a necessidade de manutenção da estabilização dos quadros de

uso de substâncias (CAPS AD e CAPS i), assim de quadro psiquiátrico (CAPS II).

- serviços devem acolher e ajudar no planejamento da gravidez quando desejada

O desejo destas mulheres deve ser acolhido e estas deverão ser auxiliadas e orientadas

junto as suas famílias a fim de planejar e construir todo um cuidado que será necessário para

uma boa saúde física e mental da criança.

- avaliar as competências da mulher e se possui ou não vínculos de suporte para o

cuidado.

FLUXO PARA AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIAS

Avaliar das condições daquela mulher com história de abuso de substâncias e ou

transtorno mental grave, para ter uma gestação e também suas competências para

os cuidados de uma criança.

Quadro

estabilizado com

adesão ao

tratamento

proposto e quando

é considerada apta

para o auto-

cuidado e o

cuidado de um

recém nascido.

Quadro de difícil

estabilização pelo

próprio quadro ou

pela falta de adesão

levando a

dificuldades

permanentes ou

recorrentes para o

autocuidado.

Mulher cujo quadro de

dependência química

e\ou transtorno mental

e\ou limitação cognitiva

é considerado grave

determinando que esta

seja incapaz para o

autocuidado.

Avaliar das condições daquela mulher com história de abuso de substâncias e ou

transtorno mental grave, para ter uma gestação e também suas competências para os cuidados

de uma criança.

Quando da avaliação do caso a equipe de acompanhamento devera definir se o caso se define

como (conforme fluxo):

- Mulher cujo quadro de dependência química e\ou transtorno mental está estabilizado com

adesão ao tratamento proposto e quando é considerada apta para o auto cuidado e o cuidado

de um recém nascido. Que conta com vínculos que lhe dão suporte para o cuidado.

- Mulher cujo quadro de dependência química e\ou transtorno mental está estabilizado com

adesão ao tratamento proposto e quando é considerada apta para o auto cuidado e o cuidado

de um recém nascido. Que não conta com vínculos que lhe dão suporte para o cuidado.

- Mulher cujo quadro de dependência química e\ ou transtorno mental tem difícil estabilização

pelo próprio quadro ou pela falta de adesão levando a dificuldades permanentes ou

recorrentes para o auto cuidado. Que conta com vínculos que lhe dão suporte para o cuidado.

- Mulher cujo quadro de dependência química e\ ou transtorno mental tem difícil estabilização

pelo próprio quadro ou pela falta de adesão levando a dificuldades permanentes ou

recorrentes para o auto cuidado. Que não conta com vínculos que lhe dão suporte para o

cuidado.

- Mulher cujo quadro de dependência química e\ou transtorno mental e\ou limitação

cognitiva é considerado grave determinando que esta seja incapaz para o auto cuidado. Que

conta com vínculos que lhe dão suporte para o cuidado.

- Mulher cujo quadro de dependência química e\ou transtorno mental e\ou limitação cognitiva

é considerado grave determinando que esta seja incapaz para o auto cuidado. Que não conta

com vínculos que lhe dão suporte para o cuidado.

Conta com vínculos


para o cuidado?

Conta com vínculos


para o cuidado?

Conta com vínculos


para o cuidado?

Sim Não Sim Sim Não Não

No caso da avaliação que não existe condições da gravidez e para os cuidados de uma

gestação, esta mulher deverá ser acolhida e orientada nas questões dos riscos bem como seus

familiares.

- construção da rede de apoio, para acompanhamento saudável da gestação

Verificar toda a rede de apoio que a mulher necessitará como família e comunidade,

assegurando o acompanhamento pré natal, o não uso de substâncias de abuso e a estabilidade

do quadro psiquiátrico para aquela que for portadora de um transtorno mental grave.

E buscar um segundo cuidador (companheiro, parentes próximos e redes de apoios), para

orientações em relação os cuidados necessários, no caso de recaída quando o problema é a

dependência química e ou desestabilização do quadro psiquiátrico e ou possíveis dificuldades

no caso de um déficit cognitivo.

- continuidade do cuidado desta mãe e do recém nascido

Todos os serviços que atenderão esta mãe (serão contatados e estarão em conjunto

definindo o grau de competência) assim como o recém nato deverão ter um olhar cuidadoso

ao binômio mãe–filho, tanto da estabilização do quadro da mãe, assim como no

desenvolvimento da criança. Devem estar atentos na relação mãe filho, assegurando uma boa

relação, com as orientações necessárias.

- acompanhamento do desenvolvimento da criança.

Um olhar cuidadoso no desenvolvimento da criança na puericultura, com um

acompanhamento criterioso para os aspectos do desenvolvimento físico e mental, com

acompanhamento também realizado pelo neuropediatra do Programa Cuidar. O

acompanhamento destas crianças de risco deverá ser monitorado com prioridade nos serviços

(Cuidar (núcleo, em especial pediatria e neuro, CAPS i e ad), CREAS, CRAS, US,

CESCRIM, CINI s/n). Vagas em creche, que pode ser um fator de proteção para a criança

deverão ser priorizadas e também estudada a possibilidade de ingressar antes da idade padrão

em casos de alto risco.

O monitoramento na rede destas crianças com suas necessidades será feito pelo núcleo do

Programa Cuidar.

h. Protocolo obstétrico de atendimento a gestante ou puerpera com abuso

de substâncias (HOSPITAL REGIONAL DE ITANHAÉM)

O hospital poderá enfrentar as seguintes situações:

1. Gestantes que procuram maternidade por intercorrência obstétrica (fora da hora do

parto) e que na avaliação e acompanhamento é feita a suspeita de Transtorno por

abuso de substâncias ou Transtorno Mental.

2. Gestantes que são encaminhadas para a maternidade por intercorrência obstétrica e

que neste encaminhamento já está definido que a rede está acompanhando a gestante

por este problema. (já acionada rede de atenção).

O núcleo do Programa Cuidar encaminhara ao serviço social também informações e

dados de todos os casos em acompanhamento de gestantes com estes fatores de risco

para que este deixe equipe da maternidade em atenção. Será contatado o serviço social

quando da proximidade do parto pelo CESCRIM.

3. Gestante que procura a maternidade no momento do parto, sem dados de pré-natal ou

sem definição deste tipo de risco e que este é percebido pela equipe do hospital em

internação.

4. Gestante encaminhada a maternidade para o parto, com informações relevantes sobre o

caso já em acompanhamento em rede.

5. Puerpera que é trazida ao hospital após parto domiciliar ou em trânsito (os nossos

dados mostram que das 12 crianças que se contaminaram com HIV ou sífilis 2 tiveram

partos fora do hospital) sem dados de acompanhamento e equipe suspeita de

transtorno por abuso de substancia ou transtorno mental grave.

6. Puerpera que é trazida ao hospital após parto domiciliar ou em trânsito com dados de

acompanhamento pré-natal e diagnóstico da rede.

7. Recém nascido em UTI cujas mães tem diagnóstico de acompanhamento em rede por

transtornos.

8. Recém nascido em UTI cujas mães não têm diagnóstico de transtorno anterior, as que

equipe diagnostica este risco

9. Criança internada na pediatria do hospital cuja mãe tem diagnóstico de transtorno de

abuso de substâncias e/ou transtorno mental (anterior ou no momento da internação)

Todos os casos deverão ser comunicados pela maternidade para o serviço social e

psicologia do HRI que desencadeará as ações necessárias. A alta nestes casos não poderá ser

definida somente pelas equipes de pediatria e obstetrícia e sim das quatro equipes.

Serviço social e/ou psicologia faz contato com o Núcleo do Programa Cuidar e Conselho

Tutelar. O risco maior de DST’s deverá ser considerado.

Nos casos que já tem diagnóstico e acompanhamento pela rede (itens 2, 4, 6, 7, o serviço

social do hospital entrara em contato com o Programa Cuidar para tomar conhecimento das

definições de plano terapêutico para o caso e encaminhamento conjunto, bem como

medicação ou tratamentos propostos. Na maioria destes casos, se houve tempo hábil entre o

diagnóstico da gestação e definição de plano terapêutico a definição de cuidador e

encaminhamentos, até nos casos com envolvimento do ministério público e judiciário já

deverão ter sido feitos durante a gestação.

Nestes casos, se não houver impedimento para a alta devido à guarda da criança definidos

anteriormente e a família está organizada para os cuidados os técnicos do HRI deverão

chamar as famílias ou de vínculos de suporte para o cuidado e deverão agendar continuidade

do acompanhamento no Programa Cuidar para a primeira semana após o parto.

Nos casos sem diagnóstico prévio em que este diagnóstico é feito pela equipe do

hospital (itens 1, 3, 5, 8,9) o Serviço Social e/ou Psicologia do hospital desencadeará o

processo entrando em contato com o Programa Cuidar (que acionara a rede) e o Conselho

Tutelar.

Os técnicos do HRI deverão chamar as famílias ou de vínculos de suporte para o cuidado e

entrar em contato com o Programa Cuidar que priorizará equipe para apoiar o hospital nesta

avaliação e definições. Estes técnicos deverão comunicar o Conselho tutelar e notificar o

ministério público, a fim de proteger o RN, quando na avaliação foi percebido a incapacidade

ou riscos nos cuidados do RN.

A alta da criança e/ou mãe da maternidade deverá ser condicionada a estas definições.

O acolhimento do Programa Cuidar fará uma primeira avaliação e inserção em um tratamento

adequado, conforme a indicação (uso de substâncias ou transtorno mental) e avaliação dos

fatores de risco e proteção e construção de um plano singular individual em conjunto com a

equipe do hospital.

- em caso de vulnerabilidade social também acionará o CRAS de referência, para articulação

e minimização das vulnerabilidades

- estas gestantes necessitarão de um trabalho de toda a rede, que deverá ser acionada para o

monitoramento e cuidados desta gestante conforme acima descrito.

Importante lembrar que os dados de óbitos infantis e natimortos em Itanhaém mostram que

estas crianças estão em situação grave de risco e devem ser monitoradas.

Estes cuidados se estendem as crianças filhas de mães com Transtornos por abuso de

substâncias e/ou transtorno mental na pediatria ou UTI neo que a equipe do hospital façam o

mesmo diagnóstico deverão ser avaliadas pela equipe de psicologia e assistência social do

Hospital. Se confirmada a suspeita o hospital acionara o núcleo do Programa Cuidar que

priorizará equipe para apoiar o hospital nesta avaliação e definições. Estes técnicos deverão

comunicar o Conselho tutelar e notificar o ministério público, a fim de proteger o RN, quando

na avaliação foi percebido a incapacidade ou riscos nos cuidados do RN.

A alta da criança e/ou mãe da maternidade deverá ser condicionada a estas definições.

Diante da urgência e das rotinas dos serviços o Programa cuidar poderá encaminhar técnicos

para avaliação no hospital ou solicitar (quando equipe hospitalar não ver risco clínico) que o

binômio e familiares compareçam no cuidar para interconsulta trazidos pelo hospital durante a

internação. A combinar no momento entre equipes do Programa

Sempre:

Deverão ser acionados os familiares da puérpera tanto para ajuda da avaliação do grau

de gravidade do abuso de substâncias, assim como outros fatores importantes para avaliação

da capacidade da puérpera para o cuidado da criança.

Neste momento será muito importante a avaliação se a puérpera possui vínculos de

suporte para o cuidado. Utilizar o fluxo de avaliação de competências para definir os riscos e

o encaminhamento.

Para avaliar os riscos da criança e definição da equipe por: mãe sem segundo cuidador, mãe

com segundo cuidador, mãe sem condições de cuidar da criança no momento vai necessitar de

todo o levantamento abaixo conforme já descrito acima na avaliação da gestante.

O ideal é que se o diagnóstico da gestação aconteça e o caso seja avaliado e orientado estes

encaminhamentos serão definidos antes mesmo do parto. Possibilitando uma avaliação mais

detalhada e segura dos técnicos. Mas, nos casos em que a gestante não teve seu diagnóstico na

gestação, somente no parto toda a rede deve ser acionada de forma prioritária para dar suporte

a equipe do hospital para que seja tomada a melhor definição possível para o momento e com

apoio do conselho tutelar e ministério público.

Deverá ficar claro quais avaliações foram ou não feitas e qual o programa de cuidado (plano

terapêutico) a ser cumprido após a alta com definição clara de responsabilidades.

As avaliações do caso e acompanhamentos serão conforme os fluxos e orientações acima. Os

riscos definidos conforme itens e e f deste protocolo.

FLUXO V – GESTANTE, PUERPERA OU CRIANÇA NO HOSPITAL REGIONAL

DE ITANHAÉM

GESTANTE COM

INTERCORRENCI

A OBSTÉTRICA

GESTANTE EM

TRABALHO DE

PARTO OU

PUÉRPERA

RECÉM- NASCIDO OU

CRIANÇA (MATERNIDADE,

PEDIATRIA OU UTI NEO)

COM TRANSTORNO POR

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS

E/OU TRANSTORNO MENTAL

SEM DIAGNÓSTICO PRÉVIO

DA REDE (SUSPEITA NO HRI)

COM TRANSTORNO POR

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS

E/OU TRANSTORNO

MENTAL COM

DIAGNÓSTICO PRÉVIO DA

REDE E PLANO

TERAPEUTICO DEFINIDO

H – PLANEJAMENTO FAMILIAR

Orientações e métodos de planejamento familiar é disponibilizado em toda a rede

básica de saúde do município. Para a população deste protocolo verificamos uma dificuldade

para o auto cuidado e adesão aos métodos, principalmente aos que dependem de uma

organização maior do usuário para a anticoncepção.

Propomos que orientações e acesso aos métodos sejam oferecidos e disponibilizados para

todas as mulheres usuárias dos CAPS ad, I, II e CMR, mas que nestes casos as equipes

estejam preparadas para se envolver na adesão dos usuários e escolha do método a partir de

uma definição de competências para o auto cuidado.

Nos casos de maior risco para gestação não planejada devemos priorizar métodos com maior

capacidade de monitoramento pelas equipes.

São métodos disponibilizados em Itanhaém:

1- Camisinha masculina

ENCAMINHADO PARA

SERVIÇO SOCIAL E/OU

PSICOLOGIA DO HOSPITAL

QUE ACIONA FAMÍLIA E

COMUNICA PROGRAMA

CUIDAR.

HRI JUNTO AO PROGRAMA

CUIDAR LEVANTAM PLANO

TERAPEUTICO JÁ DEFINIDO

DURANTE A GESTAÇÃO E

DÃO ANDAMENTO A ELE

COMUNICANDO REDE

NECESSÁRIA PARA O

CUIDADO E DEFINDO

JUNTOS O MOMENTO DA

ALTA DO BINOMIO UMA

VEZ CUMPRIDO O PLANO

PARA A FASE HOSPITALAR

ENCAMINHADO PARA

SERVIÇO SOCIAL E/OU

PSICOLOGIA DO HOSPITAL

QUE ACIONA FAMÍLIA E

COMUNICA PROGRAMA

CUIDAR E CONSELHO

TUTELAR

CUIDAR (JUNTO AOS CAPS)

DEFINE EQUIPE PARA DAR

SUPORTE AO HOSPITAL

(equipe no hospital ou

interconsulta durante internação).

EQUIPE DO HRI EM

CONJUNTO COM TÉCNICOS

DOS CAPS AD, I OU II,

FAZERM ANÁLISE DE

RISCOS E NECESSIDADES,

COMUNICAM PARA

CONSELHO TUTELAR E

ACIONAM O MINISTÉRIO

PÚBLICO

ALTA DEFINIDA EM CONJUNTO COM AGENDAMENTO DE

ELABORAÇÃO DE PLANO TERAPEUTICO, MAS COM DEFINIÇÃO DE

CUIDADOS POS ALTA (SE ABRIGAMENTO, CUIDADO COM SEGUNDO

CUIDADOR OU MÃE LIBERADA E COM COMPROMISSOS CLAROS COM A

CRIANÇA (TUDO DEPENDE DA ANALISE DE RISCO E DEFINIÇÃO DE

CAPACIDADE DA MÃE)

2. Camisinha feminina

3. Anticoncepcional oral (pílula- várias combinações)

4. Anticoncepcional injetável mensal

5. Anticoncepcional injetável trimestral

6. DIU

7. Implante sub-dermico trianual (casos de maior risco)

8. Vasectomia (depende de vaga do HRI)

9. Laqueadura (depende de vaga do HRI)

Os métodos 1,2,3 são de adesão dependente do esclarecimento da usuária e não passiveis de

monitoramento.

Os métodos 3 e 4 são passiveis de monitoramento e já estão sendo utilizados nos CAPS, as

equipes monitorando e aplicando o anticoncepcional, busca ativa quando da falta.

O método 6 pode ser indicado quando com parceiro único e menor risco de DST (para evitar

contaminação e risco para a mulher)

O método 7 indicamos para os casos de maior risco em que necessitamos de tempo para

abordar a mulher e compensar o quadro.

O método 8- quando com parceiro único e com o aceite deste

10. Quando atinge os critérios de lei (necessário avaliar junto ao hospital fluxo para

priorizar casos graves.)

O parceiro desta mulher deve ser encorajado a participar das discussões de planejamento e da

decisão.

Durante a orientação de planejamento, devem ser oferecidas informações sobre DST e o uso

do preservativo estimulado junto ao outro método de escolha (passível de monitoramento).

Testagens periódicas deverão ser feitas nestes serviços com os usuários e seus parceiros

devido ao risco.

I. O DIAGNÓSTICO DE ABUSO E SUAS CONSEQUENCIAS E RISCOS PARA O

CONCEPTO

A gravidade para o uso de drogas dependerá de fatores como a droga de abuso, a

freqüência do uso, o grau de dependência (leve, moderada ou grave). Existem drogas com um

potencial de dependência mais grave como crack, álcool, opiáceos e até mesmo o tabaco.

Outros com um potencial de dependência mais baixo como os solventes, a maconha e de

forma moderada temos as anfetaminas.

Essa relação do indivíduo com cada substância psicoativa pode, dependendo do

contexto, ser inofensiva ou apresentar poucos riscos, mas também pode assumir padrões de

utilização altamente disfuncionais, com prejuízos biológicos, psicológicos e sociais, mas não

dá para negar que o abuso de substâncias é um dos maiores problemas de saúde pública que

afeta, direta ou indiretamente, a qualidade de vida de todo ser humano.

Quando trata-se do uso de substâncias na gestação, esta situação não pode ser vista

somente do efeitos das drogas sobre a gestante, mas também das alterações que possam

ocorrer no desenvolvimento do feto.

Na gestação todas as drogas podem trazer prejuízos para gestação, colocando em risco

de parto prematuro, assim como para mal formações para o feto. As drogas que trazem

grandes prejuízos para o feto são: o crack e o álcool.

As principais drogas utilizadas para alterar o funcionamento cerebral, causando

modificações no estado mental, no psiquismo. Por essa razão, são chamadas drogas

psicotrópicas, conhecidas também como substâncias psicoativas.

A lista de substâncias na Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão (CID-10), em

seu capítulo V (Transtornos Mentais e de Comportamento), inclui:

- álcool;

- opióides (morfina, heroína, codeína, diversas substâncias sintéticas);

- canabinóides (maconha);

- sedativos ou hipnóticos (barbitúricos, benzodiazepínicos);

- cocaína;

- outros estimulantes (como anfetaminas e substâncias relacionadas à cafeína);

- alucinógenos;

- tabaco;

- solventes voláteis.

O TABACO

Um dos maiores problemas de saúde pública em diversos países do mundo, o cigarro é

uma das mais importantes causas potencialmente evitáveis de doenças e morte.

Efeitos

- doenças cardiovasculares (infarto, AVC e morte súbita);

- doenças respiratórias (enfisema, asma, bronquite crônica, doença pulmonar obstrutiva

crônica);

- diversas formas de câncer (pulmão, boca, faringe, laringe, esôfago, estômago, pâncreas, rim,

bexiga e útero).

Seus efeitos sobre as funções reprodutivas incluem redução da fertilidade, prejuízo do

desenvolvimento fetal, aumento de riscos para gravidez ectópica e abortamento espontâneo.

A nicotina é a substância presente no tabaco que provoca a dependência. Embora esteja

implicada nas doenças cardiocirculatórias, não parece ser esta a substância cancerígena.

As ações psíquicas da nicotina são complexas, com uma mistura de efeitos estimulantes

e depressores. Mencionam-se o aumento da concentração e da atenção e a redução do apetite

e da ansiedade.

A nicotina induz tolerância e se associa a uma síndrome de abstinência com alterações

do sono, irritabilidade, diminuição da concentração e ansiedade.

Fumantes passivos – existem evidências de que os não-fumantes expostos à fumaça de

cigarro do ambiente (fumantes passivos) têm um risco maior de desenvolver as mesmas

patologias que afetam os fumantes.

Os efeitos deletérios do tabaco: gestação mal sucedida, com risco de placenta prévia e a

síndrome de morte súbita. Risco maior (Maior propensão a um aumento de risco) a um risco

aumentado em relação a todas as causas de morte no primeiro ano de vida. Nascimentos com

baixo peso, fator importante relacionado ao aumento do risco de mortalidade fetal e neonatal.

Diminuição da produção de leite, assim como a passagem de produtos do tabaco através do

leite.

O ÁLCOOL A abstinência é a melhor conduta. Durante a gestação (o álcool) pode causar graves

lesões nos fetos, com manifestação máxima denominada síndrome fetal alcoólica (retardo de

crescimento pré e pós-natal, disfunção do sistema nervoso central, anormalidades faciais e

outras malformações, como alterações oculares e baixa acuidade visual, déficit mental,

alterações músculo-esquelético, geniturinárias e cardíacas). O retardo de crescimento,

microcefalia persistente e as deficiências cognitivas ainda permanecem como sintomas

cardinais na adolescência.

Portanto, o consumo excessivo de álcool entre as mulheres grávidas constitui um

problema relevante de saúde pública, pois pode levar à Síndrome Alcoólica Fetal (SAF),

expressão de maior comprometimento comportamental e neurológico em filhos de mulheres

que beberam em excesso na gestação. O consumo abusivo e/ou a dependência do álcool traz,

reconhecidamente, inúmeras repercussões negativas sobre a saúde física, psíquica e a vida

social da mulher. As mulheres com problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas

apresentam características e necessidades de tratamento diferentes das dos homens. Por isso,

os estudiosos propõem o desenvolvimento de programas específicos para mulheres, e o

princípio fundamental para desenvolver e implementar estes programas é utilizar estratégias

particularmente responsivas às necessidades das mulheres.

As mulheres que fazem uso de álcool durante e após a gestação estão expondo seus

filhos a riscos já identificados em vários estudos clínicos e experimentais, inclusive,

evidências recentes sugerem que mesmo uma dose de álcool por semana está associada com

possibilidade de dificuldades mentais. O recém-nascido de uma alcoolista pesada mama

pouco, é irritável, hiperexcitado e hipersensível, tem tremores e fraqueza muscular, tem

alteração do padrão de sono, transpira muito e pode ter apneia (não consegue respirar).

Os danos pré-natais na época da concepção e primeiras semanas podem ser de natureza

mutagênica, levando a aberrações cromossômicas graves. No 1º trimestre, há o risco de má-

formação e dismorfismo facial (alterações na face), pois se trata de fase crítica para a

formação do bebê; no 2º trimestre, há o aumento da incidência de abortos espontâneos e, no

3º trimestre, o álcool lesa outros tecidos do sistema nervoso. Além disso, vai causar retardo de

crescimento intrauterino e comprometer o parto, aumentando o risco de infecções, trabalho de

parto prematuro, o que constitui forte indicação de sofrimento fetal.

As alterações físicas e mentais que ocorrem na síndrome alcoólica fetal são totalmente

preveníveis, se a gestante não consumir álcool ao longo de sua gravidez. Portanto, a

recomendação da Academia Americana de Pediatria e do Colégio Americano dos

Ginecologistas e Obstetras é a completa abstinência de álcool, em qualquer quantidade e em

qualquer fase da gravidez. Os danos que o etanol provoca em fetos de mulheres usuárias de

álcool são permanentes e irreversíveis. Há, porém, meios de reduzir as consequências deste

uso abusivo, por meio de ações multiprofissionais.

Muitas mulheres descrevem uma ingestão menor do que a real. A intoxicação aguda

provoca aumento da acidez gástrica e diminuição dos reflexos protetores das vias aéreas

(maior risco de aspiração pulmonar). As manifestações de abstinência podem aparecer de 6 a

48 horas até 10 dias após a interrupção do consumo (taquicardia, hipertensão, arritmias,

falência cardíaca, além de delirium, alucinações e tremores).

OPIÓIDES

Grupo que inclui drogas “naturais”, derivadas da papoula do oriente (Papaver

somniferum), sintéticas e semissintéticas, obtidas a partir de modificações químicas em

substâncias naturais.

As drogas mais conhecidas desse grupo são a mor"na, a heroína e a codeína, além de

diversas substâncias totalmente sintetizadas em laboratório, como a metadona e meperidina.

Sua ação decorre da capacidade de imitar o funcionamento de diversas substâncias

naturalmente produzidas pelo organismo, como as endorfinas e as encefalinas.

Normalmente, são drogas depressoras da atividade mental, mas possuem ações mais

específicas, como de analgesia e de inibição do reflexo da tosse.

Causam os seguintes efeitos

- contração pupilar importante;

- diminuição da motilidade do trato gastrointestinal;

- efeito sedativo, que prejudica a capacidade de concentração;

- torpor e sonolência.

Os opióides deprimem o centro respiratório, provocando desde respiração mais lenta e

superficial até parada respiratória, perda da consciência e morte.

São efeitos da abstinência

- náuseas;

- cólicas intestinais;

- lacrimejamento;

- arrepios, com duração de até 12 dias;

- corrimento nasal;

- câimbra;

- vômitos;

- diarreia.

Quando em uso clínico, os medicamentos à base de opióides são receitados para

controlar a tosse, a diarreia e como analgésicos potentes.

Os bebês nascidos de mães que utilizam opióides antes ou no início na gravidez

apresentaram mais risco de desenvolver defeitos congênitos.

Verificou-se que mulheres tratadas com prescrição de analgésicos opióides, como

codeína, oxicodona ou hidrocodona, um pouco antes ou durante a gravidez. O tratamento com

analgésicos opióides foi associado a vários tipos de defeitos cardíacos congênitos, bem como

a espinha bífida, hidrocefalia, glaucoma congênito e gastrosquise.

Pesquisadores concluíram que as mulheres que tomaram medicamentos opióides

prescritos pouco antes ou durante a gravidez apresentaram cerca de duas vezes mais risco de

ter um bebê com síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (um dos defeitos cardíacos mais

críticos) em comparação com as mulheres que não foram tratadas com esses medicamentos.

Os opiáceos, como a heroína, a metadona e a morfina, atravessam a placenta, assim as

crianças podem nascer adictas a elas. Os sintomas de abstinência manifestam-se

habitualmente dentro das 72 horas posteriormente ao nascimento. Estes sintomas incluem:

- choro excessivo

- irritabilidade

- tensão muscular

- vômitos

- diarréia

- sudorese

- respiração acelerada

- por vezes ocorrem convulsões, podendo ser fatal

Os sintomas de abstinência ligeiros tratam-se agasalhando a criança e alimentando-a

frequentemente para reduzir a inquietude. Os sintomas graves podem ser controlados com

pequenas doses de tintura de ópio, um narcótico. A dose reduz-se muito gradualmente no

termo de alguns dias ou semanas à medida que os sintomas desaparecem. Seis semanas após o

parto ainda é possível encontrar tremor, alterações do sono e hiperatividade. Estas crianças

deverão ser avaliadas e receber tratamento no contexto de um programa de desenvolvimento

infantil precoce. Muitas requererão educação especial quando alcançarem a idade escolar.

SOLVENTE

Esse grupo de substâncias, entre os depressores, não possui nenhuma utilização clínica,

com exceção do éter etílico e do clorofórmio, que já foram largamente empregados como

anestésicos gerais.

Solventes podem tanto ser inalados involuntariamente por trabalhadores quanto

utilizados como drogas de abuso, por exemplo, a cola de sapateiro. Outros exemplos são o

tolueno, o xilol, o n-hexano, o acetato de etila, o tricloroetileno, além dos já citados éter e

clorofórmio, cuja mistura é chamada, frequentemente, de “lança-perfume”, “cheirinho” ou

“loló”.

Os efeitos têm início bastante rápido após a inalação, de segundos a minutos, e também

têm curta duração, o que predispõe o usuário a inalações repetidas, com consequências, às

vezes, desastrosas.

O uso crônico dessas substâncias pode levar à destruição de neurônios, causando danos

irreversíveis ao cérebro, assim como lesões no fígado, rins, nervos periféricos e medula óssea.

Outro efeito ainda pouco esclarecido dessas substâncias (particularmente dos

compostos derivados, como o clorofórmio) é sua interação com a adrenalina, pois aumenta

sua capacidade de causar arritmias cardíacas, o que pode provocar morte súbita.

Embora haja tolerância, até hoje não se tem uma descrição característica da síndrome

de abstinência relacionada a esse grupo de substâncias.

A droga rapidamente atinge o feto por atravessar a barreira placentária sem

dificuldades. Normalmente é utilizada concomitantemente com outras drogas.

Exposição em altas doses parece estar associada a alterações do crescimento

intrauterino, assim com alterações semelhantes à exposição intrauterina ao álcool.

Os fetos que estão expostos a estes tipos de drogas, podem ter um conjunto de

problemas como:

- Dismorfologia facial

- Perímetro craniano pequeno

- Baixo peso ao nascer

- Acidose renal

- Falta de concentração

- Morte súbita

Os investigadores deram o nome de Síndrome do Solvente Fetal

. ANFETAMINAS

São substâncias sintéticas, ou seja, produzidas em laboratório. Existem várias

substâncias sintéticas que pertencem ao grupo das anfetaminas.

São exemplos de drogas “anfetamínicas”: o fenproporex, o metilfenidato, o manzidol, a

metanfetamina e a dietilpropiona. Seu mecanismo de ação é aumentar a liberação e prolongar

o tempo de atuação de neurotransmissores utilizados pelo cérebro, a dopamina e a

noradrenalina.

Os efeitos do uso de anfetaminas são

- diminuição do sono e do apetite;

- sensação de maior energia e menor fadiga, mesmo quando realiza esforços excessivos, o que

pode ser prejudicial;

- rapidez na fala;

- dilatação da pupila;

- taquicardia;

- elevação da pressão arterial.

Com doses tóxicas, acentuam-se esses efeitos. O indivíduo tende a ficar mais irritável e

agressivo e pode considerar-se vítima de perseguição inexistente (delírios persecutórios) e ter

alucinações e convulsões.

O consumo dessas drogas induz tolerância. Não se sabe com certeza se ocorre uma

verdadeira síndrome de abstinência. São frequentes os relatos de sintomas depressivos: falta

de energia, desânimo, perda de motivação, que, por vezes, são bastante intensos quando há

interrupção do uso dessas substâncias.

Entre outros usos clínicos dessa substância, destaca-se a utilização como moderadores

do apetite (remédios para regime de emagrecimento).

Nos primeiros estágios da gravidez, o embrião cresce e se desenvolve muito

rapidamente e qualquer distúrbio durante essa fase pode levar a sua intoxicação, a má

formação e ainda a um grande número de anormalidades. O feto, por ser muito pequeno, é

altamente vulnerável a drogas e as doses tomadas pela mãe para ele são muito grandes, na

medida em que seu fígado ainda não se desenvolveu o suficiente. Os efeitos maléficos das

anfetaminas no feto são irreversíveis. Um efeito colateral muito comum notado nos recém-

nascidos, filhos de mães usuárias de anfetaminas, é o choro insistente, bem como o

diagnóstico de fissura anoretal, produzida pela grande acidez das fezes, em razão da presença

residual da anfetamina passada pela mãe via placentária. A suspensão do uso não diminui em

nada os danos já causados na criança. A vulnerabilidade dos filhos de usuárias ou ex-usuárias,

frente às drogas é muito grande, exigindo cuidados e atenção especiais. A ideia da mãe de que

tenha sido suficiente haver parado no momento que descobriu a gravidez é totalmente

enganosa!

MACONHA

Efeitos psíquicos agudos

Esses efeitos podem ser descritos, em alguns casos, como uma sensação de bem-estar,

acompanhada de calma e relaxamento, menos fadiga e hilaridade, enquanto, em outros casos,

podem ser descritos como angústia, atordoamento, ansiedade e medo de perder o

autocontrole, com tremores e sudorese.

Há uma perturbação na capacidade de calcular o tempo e o espaço, além de um prejuízo

da memória e da atenção.

Com doses maiores ou conforme a sensibilidade individual pode ocorrer perturbações

mais evidentes do psiquismo, com predominância de delírios e alucinações.

Efeitos psíquicos crônicos

O uso continuado interfere na capacidade de aprendizado e memorização. Pode induzir

um estado de diminuição da motivação, que pode chegar à síndrome amotivacional, ou seja, a

pessoa não sente vontade de fazer mais nada, tudo parece ficar sem graça, perder a

importância.

Efeitos físicos agudos

Hiperemia conjuntival (os olhos ficam avermelhados); diminuição da produção da

saliva (sensação de secura na boca); taquicardia com a frequência de 140 batimentos por

minuto ou mais.

Efeitos físicos crônicos

Problemas respiratórios são comuns, uma vez que a fumaça produzida pela maconha é

muito irritante, além de conter alto teor de alcatrão (maior que no caso do tabaco) e nele

existir uma substância chamada benzopireno, um conhecido agente cancerígeno. Ocorre,

ainda, uma diminuição de 50% a 60% na produção de testosterona dos homens, podendo

haver infertilidade.

Provavelmente seja a droga ilícita mais freqüentemente utilizada na gestação, sendo

uma substância que atravessa facilmente a barreira placentária. A utilização conjunta da

maconha com outras drogas é freqüente. A maconha sobre o feto diminui a perfusão útero-

placentária e prejudica o crescimento fetal. Além disso, alguns estudos demonstraram que a

utilização perinatal da maconha leva ao retardo da maturação do sistema nervoso fetal, além

de provocar distúrbios neuro-comportamentais precoces.

Para a mãe, a inalação aguda da maconha determina como taquicardia, congestão

conjuntival e ansiedade, enquanto o uso crônico pode provocar letargia, irritabilidade, além de

alterações no sistema respiratório, como bronquite crônica e infecções de repetição. Dessa

forma, a inalação aguda pode potencializar a ação de drogas anestésicas no sistema

cardiovascular e a ação depressora sobre o sistema nervoso central.

ALUCINÓGENOS

Designação dada a diversas drogas que possuem a propriedade de provocar uma série

de distorções do funcionamento normal do cérebro, que trazem como consequência uma

variada gama de alterações psíquicas, entre as quais alucinações e delírios, sem que haja uma

estimulação ou depressão da atividade cerebral. Fazem parte deste grupo a dietilamida do

ácido lisérgico (LSD) e o Ecstasy.

LSD (DIETILAMINA DO ÁCIDO LISÉRGICO)

LSD Substância alucinógena sintetizada artificialmente e uma das mais potentes com

ação psicotrópica que se conhece. As doses de 20 a 50 milionésimos de grama produzem

efeitos com duração de 4 a 12 horas.

Seus efeitos dependem muito da sensibilidade da pessoa às ações da droga, de seu

estado de espírito no momento da utilização e também, do ambiente em que se dá a

experiência.

Efeitos do uso de LSD

- distorções perceptivas (cores, formas e contornos alterados);

- fusão de sentidos (por exemplo, a impressão de que os sons adquirem forma ou cor);

- perda da discriminação de tempo e espaço (minutos parecem horas ou metros assemelham-

se a quilômetros);

- alucinações (visuais ou auditivas) podem ser vivenciadas como sensações agradáveis, mas

também podem deixar o usuário extremamente amedrontado;

- estados de exaltação (coexistem com muita ansiedade, angústia e pânico , sendo relatados

como boas ou más “viagens”).

- delírios de grandiosidade e delírios persecutórios.

Outros efeitos tóxicos

Há descrições de pessoas que experimentam sensações de ansiedade muito intensa,

depressão e até quadros psicóticos por longos períodos após o consumo do LSD.

Uma variante desse efeito é o flashback, quando, após semanas ou meses depois de uma

experiência com LSD, o indivíduo volta a apresentar, repentinamente, todos os efeitos

psíquicos da experiência anterior, sem ter voltado a consumir a droga novamente, com

conseqüências imprevisíveis, uma vez que tais efeitos não estavam sendo procurados ou

esperados e podem surgir em ocasiões bastante impróprias.

Efeitos no resto do organismo

- aceleração do pulso;


- episódios de convulsão já foram relatados, mas são raros.

O fenômeno da tolerância desenvolve-se muito rapidamente com o LSD, mas também

há um desaparecimento rápido com a interrupção do uso da substância. Não há descrição de

uma síndrome de abstinência se um usuário crônico deixa de consumir a substância, mas,

ainda assim, pode ocorrer a dependência quando, por exemplo, as experiências com o LSD ou

outras drogas perturbadoras do SNC são encaradas como “respostas aos problemas da vida”

ou “formas de encontrar-se”, que fazem com que a pessoa tenha dificuldades em deixar de

consumir a substância, frequentemente, ficando à deriva no dia-a-dia, sem destino ou

objetivos que venham a enriquecer sua vida pessoal.

Pouco se sabe sobre esses efeitos, mas a droga pode estar relacionada com um risco

maior de aborto. O uso de LSD no ano que antecede a concepção, tanto pela mulher como

pelo homem, pode estar associado à má-formações congênitas.

O LSD se encontra entre os agentes químicos que alguns autores consideram capazes

de produzir efeitos danosos sobre o material genético, embora, como se verá, o tópico é

motivo de controvérsias. Vários investigadores apontaram a possibilidade do LSD causar uma

quantidade anormal de rupturas nos cromossomas das células brancas do sangue. Se este dano

nos cromossomas ocorre, é possível também a ocorrência de defeitos de nascimento. Isto tem

sido verificado em ratos que foram administrados uma dosagem no primeiro estágio de

gravidez.

ECSTASY É uma substância alucinógena que guarda relação química com as anfetaminas e

apresenta, também, propriedades estimulantes. Seu uso é frequentemente associado a certos

grupos, como os jovens freqüentadores de danceterias ou boates.

Há relatos de casos de morte por hipertermia maligna, em que a participação da droga

não é completamente esclarecida. Possivelmente, a droga estimula a hiperatividade e aumenta

a sensação de sede ou, talvez, induza um quadro tóxico específico.

Também existem suspeitas de que a substância seja tóxica para um grupo específico de

neurônios produtores de serotonina.

O uso da droga ecstasy durante os três primeiros meses de gravidez pode provocar

danos cerebrais na criança.

A exposição de fetos de ratos ao ecstasy, durante um período similar ao primeiro

trimestre da gestação humana, provocou mudanças químicas nos cérebros dos filhotes. Foram

observadas também mudanças de comportamento, mais predispostos a ter problemas de

atenção e ansiedade.

ANTICOLINÉRGICOS

São substâncias provenientes de plantas ou sintetizadas em laboratório que têm a

capacidade de bloquear as ações da acetilcolina, um neurotransmissor encontrado no SNC e

no Sistema Nervoso Periférico (SNP).

Produzem efeitos sobre o psiquismo quando utilizadas em doses relativamente grandes

e também provocam alterações de funcionamento em diversos sistemas biológicos, portanto,

são drogas pouco específicas.

Como efeitos psíquicos, os anticolinérgicos causam alucinações e delírios. São comuns

as descrições de pessoas intoxicadas que se sentem perseguidas ou têm visões de pessoas ou

animais. Esses sintomas dependem bastante da personalidade do indivíduo, assim como das

circunstâncias ambientais em que ocorreu o consumo dessas substâncias.

Os efeitos são, em geral, bastante intensos e podem durar até 2 ou 3 dias.

Efeitos somáticos


- boca seca;

- aumento da frequência cardíaca;

- diminuição da motilidade intestinal (até paralisia);

- dificuldades para urinar.

Em doses elevadas, podem produzir grande elevação da temperatura (até 40-41°C),

com possibilidade de ocorrerem convulsões. Nessa situação, a pessoa apresenta-se com a pele

muito quente e seca, com uma hiperemia principalmente, localizada no rosto e no pescoço.

São exemplos de drogas desse grupo: algumas plantas, como certas espécies do gênero

Datura, conhecidas como saia branca, trombeteira ou zabumba, que produzem atropina e

escopolamina; e certos medicamentos, como o tri-hexafenidil, a diciclomina e o biperideno.

Plantas com propriedades alucinógenas

Diversas plantas possuem propriedades alucinógenas como, por exemplo, alguns

cogumelos (Psylocibe mexicana, que produz a psilocibina), a jurema (Mimosa hostilis) e

outras plantas eventualmente utilizadas na forma de chás e beberagens alucinógenas.

COCAÍNA E SEU PRODUTO ALCALINIZADO (CRACK) A utilização crônica provoca inúmeras alterações de neurotransmissores, como

conseqüência, o usuário crônico necessitará de doses maiores para obter os efeitos.

Seus efeitos têm início rápido e duração breve. No entanto, são mais intensos e fugazes

quando a via de utilização é a intravenosa ou quando o indivíduo utiliza o crack ou merla.

Efeitos do uso da cocaína:

- sensação intensa de euforia e poder;

- estado de excitação;

- hiperatividade;

- insônia;

- falta de apetite;

- perda da sensação de cansaço.

Apesar de não serem descritas tolerância nem síndrome de abstinência inequívoca,

observa-se, frequentemente, o aumento progressivo das doses consumidas.

Particularmente, no caso do crack, os indivíduos desenvolvem dependência severa

rapidamente, muitas vezes, em poucos meses ou mesmo algumas semanas de uso.

Com doses maiores, observam-se outros efeitos, como irritabilidade, agressividade e até

delírios e alucinações, que caracterizam um verdadeiro estado psicótico, a psicose cocaínica.

Também podem ser observado aumento da temperatura e convulsões, frequentemente de

difícil tratamento, que podem levar à morte se esses sintomas forem prolongados.

Ocorrem, ainda, dilatação pupilar, elevação da pressão arterial e taquicardia (os efeitos

podem levar até a parada cardíaca, uma das possíveis causas de morte por superdosagem).

É responsável por partos pré-termos ou descolamento prematuro de placenta, além de

outras complicações, tanto materno quanto perinatais.

A identificação do problema deve ser realizada durante o pré-natal, mas muitas vezes é

difícil o reconhecimento dessas pacientes, visto que muitas negam a utilização da droga. O

diagnóstico diferencial, com doença hipertensiva gestacional e suas complicações, também

dificultam a identificação da usuária de cocaína, visto que, em ambos os casos, também

ocorrerá sinais de exacerbação do sistema simpático, como hipertensão, taquicardia, arritmias

e até falência miocárdica.

O crack, quando consumido durante a gestação, chega à corrente sanguínea

aumentando o risco de complicações tanto para a mãe quanto para o bebê. Para a gestante,

aumenta o risco de descolamento prematuro de placenta, aborto espontâneo e redução da

oxigenação uterina. Para o bebê, o crack pode reduzir a velocidade de crescimento fetal, o

peso e o perímetro cefálico (diâmetro da cabeça) ao nascimento. Há

ainda riscos de má-formação congênita, maior risco de morte súbita da infância, alterações do

comportamento e atraso do desenvolvimento. O crack passa pelo leite materno.

A cocaína atravessa rapidamente a barreira placentária sem sofrer metabolização,

trazendo malformações urogenitais, cardiovasculares e do sistema nervoso central. Além

disso, como o fluxo sangüíneo uterino não é auto-regulado, a sua diminuição provoca

insuficiência útero-placentária, hipoxemia e acidose fetal.

O consumo de crack e cocaína têm sido associados diretamente à infecção pelo vírus da

imunodeficiência humana (HIV) e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), como

gonorreia e sífilis. Os comportamentos de risco mais frequentemente observados são o

número elevado de parceiros sexuais, o uso irregular de camisinha e troca de sexo por droga

ou por dinheiro para compra de droga. Deve ser levada em consideração a vulnerabilidade

social a que estão expostas as usuárias de crack, que trocam sexo pela droga ou por dinheiro

para comprá-la. Não devemos esquecer que há a possibilidade de transmissão de HIV através

de lesões orais e labiais causadas pelos cachimbos.

Atualmente não existe qualquer medicação aprovada especificamente para tratamento

da dependência de cocaína e do crack.

Pacientes dependentes de cocaína mantêm o uso de forma compulsiva mesmo sabendo

que isto pode lhes trazer graves prejuízos. Tentando modificar este quadro, diversas

medicações têm sido estudadas sem sucesso no tratamento da dependência de cocaína. O uso

de antipsicóticos não traz benefícios, não produz controle de efeitos colaterais, não reduz a

vontade (fissura) de usar a droga nem diminui a quantidade consumida de cocaína durante o

tratamento.

Vários anticonvulsivantes e diversos antidepressivos já foram estudados e também não

se mostraram eficazes. O estudo de psicoestimulantes mostrou resultados inconclusivos, sem

resultados na redução do uso, mas com algumas substâncias mostrando tendência de aumento

do período de abstinência.

É importante lembrar que embora não existam, no momento, medicações que diminuam

a vontade de usar o crack, a prescrição de medicações pode ser indicada para o tratamento das

intoxicações, sintomas da abstinência e principalmente para o tratamento das comorbidades.

Assim, se um usuário de crack melhora de um possível quadro depressivo com o uso de um

antidepressivo ele tem melhor resultado no tratamento da dependência do crack.

E tanto para o tratamento e reinserção social quanto para as atividades de prevenção é

indispensável realizar atividades que aumentem a vinculação daqueles que usam a droga aos

serviços e profissionais de saúde.

ESTERÓIDES E ANABOLIZANTES Esteróides anabolizantes são drogas lícitas produzidas por laboratórios farmacêuticos

para substituírem o hormônio masculino Testosterona, fabricado pelos testículos. São usados

como medicamentos para tratamento de pessoas que não produzem quantidade suficientes de

Testosterona.

Embora sejam descritos efeitos euforizantes por alguns usuários dessas substâncias,

essa não é, geralmente, a principal razão de sua utilização.

Muitos indivíduos que consomem essas drogas são fisiculturistas, atletas de diversas

modalidades ou indivíduos que procuram aumentar sua massa muscular.

Podem desenvolver um padrão de consumo que se assemelha ao de dependência.

Efeitos adversos

- diversas doenças cardiovasculares;

- alterações no fígado, inclusive câncer;

- alterações musculoesqueléticas indesejáveis (ruptura de tendões, interrupção precoce do

crescimento).

Essas substâncias, quando utilizadas por mulheres, podem provocar masculinização

(crescimento de pelos pelo corpo, voz grave, aumento do volume do clitóris). Em homens,

pode haver atrofia dos testículos.

Quando tomadas durante a gravidez, estas drogas podem afetar o desenvolvimento do

feto, causando o desenvolvimento de características masculinas no feto do sexo feminino e

características femininas no feto do sexo masculino.

BARBITÚRICOS

Pertencem ao grupo de substâncias sintetizadas artificialmente desde o começo do

século XX, que possuem diversas propriedades em comum com o álcool e com outros

tranquilizantes (benzodiazepínicos).

Seu uso inicial foi dirigido ao tratamento da insônia, porém a dose para causar os

efeitos terapêuticos desejáveis não está muito distante da dose tóxica ou letal.

O sono produzido por essas drogas, assim como aquele provocado por todas as drogas

indutoras de sono, é muito diferente do sono “natural” (fisiológico).

São efeitos de sua principal ação farmacológica

- a diminuição da capacidade de raciocínio e concentração;

- a sensação de calma, relaxamento e sonolência;

- reflexos mais lentos.

Com doses um pouco maiores, a pessoa tem sintomas semelhantes à embriaguez, com

lentidão nos movimentos, fala pastosa e dificuldade na marcha.

Doses tóxicas dos barbitúricos podem provocar

- surgimento de sinais de incoordenação motora;

- acentuação significativa da sonolência, que pode chegar ao

coma;

- morte por parada respiratória.

São drogas que causam tolerância (sobretudo quando o indivíduo utiliza doses altas

desde o início) e síndrome de abstinência quando ocorre sua retirada, o que provoca insônia,

irritação, agressividade, ansiedade e até convulsões.

Em geral, os barbitúricos são utilizados na prática clínica para indução anestésica

(tiopental) e como anticonvulsivantes (fenobarbital).

Os recém-nascidos que antes do nascimento foram expostos ao fenobarbital (um

barbitúrico também anticonvulsivante) podem ter hemorragias facilmente, porque estes

fármacos provocam uma deficiência de vitamina K, necessária à coagulação. Este efeito

secundário pode ser evitado se a gestante tomar suplementos desta vitamina por via oral todos

os dias durante um mês antes do nascimento ou se o recém-nascido levar uma injeção de

vitamina K imediatamente depois de nascer. Durante a gravidez, as mulheres que têm

epilepsia recebem a menor dose possível de anticonvulsivantes e são rigorosamente vigiadas.

BENZODIAZEPÍNICOS Esse grupo de substâncias começou a ser usado na Medicina durante os anos 60 e

possui similaridades importantes com os barbitúricos, em termos de ações farmacológicas,

com a vantagem de oferecer uma maior margem de segurança, ou seja, a dose tóxica, aquela

que produz efeitos prejudiciais à saúde, é muitas vezes maior que a dose terapêutica, ou seja,

a dose prescrita no tratamento médico.

Atuam potencializando as ações do GABA (ácido gama-amino-butírico), o principal

neurotransmissor inibitório do SNC.

Como consequência dessa ação, os benzodiazepínicos produzem

- diminuição da ansiedade;

- indução do sono;

- relaxamento muscular;

- redução do estado de alerta.

Essas drogas dificultam, ainda, os processos de aprendizagem e memória, e alteram,

também, funções motoras, prejudicando atividades como dirigir automóveis e outras que

exijam reflexos rápidos.

As doses tóxicas dessas drogas são bastante altas, mas pode ocorrer intoxicação se

houver uso concomitante de outros depressores da atividade mental, principalmente, álcool ou

barbitúricos. O quadro de intoxicação é muito semelhante ao causado por barbitúricos.

Exemplos de benzodiazepínicos: diazepam, lorazepam, bromazepam, midazolam,

flunitrazepam, clonazepam, bromazepan (lexotan).

Os ansiolíticos provocam anomalias congénitas quando são administrados durante o

primeiro trimestre da gravidez.

7. A utilização de drogas psicotrópicas em gestantes e puérperas

Atualmente nenhuma medicação psicotrópica foi estudada completamente com

relação aos riscos na gravidez e lactação. A maioria das evidencias consiste em relatos de

casos, estudos pequenos e população diminuta baseada nos estudos de Registro de

Nascimentos e retrospectivos de caso controle. E poucos estudos prospectivos de coorte e,

virtualmente, ausência de ensaios clínicos randomizados e controlados.

Os riscos do uso de drogas psicotrópicas podem ser conceituados como: a) maternos: aqueles relacionados aos efeitos colaterais dos medicamentos e também à

recaída que ocorre no abandono ou não tratamento; b) fetais ou dos recém nascidos (RN): aqueles decorrentes da exposição do feto ou recém

nascido à medicação. A medicação psicotrópica prescrita durante a gestação pode comprometer o recém

nascido por meio de:

a) teratogenicidade (malformação);

b) complicações na gravidez (abortamento, prematuridade, baixo peso ao nascer, indução de

diabetes gestacional); c) complicações neonatais (síndromes de retirada, sedação, hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido etc,);

d) complicações de longo prazo (distúrbios neuro-comportamentais, implicações no neurodesenvolvimento, etc,).

Há evidência crescente na literatura médica de que o transtorno mental materno não tratado na gravidez pode levar à efeitos de longo prazo, como crescimento intrauterino retardado, prematuridade, baixo peso ao nascer, circunferência craniana pequena, escores mais baixos do escore de Apgar ao nascimento e, possivelmente, disfunções do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Esses efeitos podem implicar maiores riscos tardios de desenvolvimento de psicopatologia, atrasos no desenvolvimento ou distúrbios também tardios nas áreas cognitiva, emocional e de funcionamento social, portanto, isso precisa ser balanceado contra a maio¬ria dos efeitos de longo prazo desconhecidos da exposição o feto ou RN à medicação psicotrópica, via intraútero ou secreção no leite materno. Além disso, mulheres que cessam o uso de antidepressivos durante a gravidez tem um risco de 50 a 75% de recaída e até maiores no caso de bipolares que interrompem o tratamento durante a gestação. Todas as medicações psicotrópicas são excretadas no leite materno e, em geral, a maioria

pode causar sedação no RN, que manifesta pouco interesse na alimentação. Crianças de mães

que tomaram tais medicamentos requerem monitorização cuidadosa do comportamento e

crescimento por pediatras experientes.

Antidepressivo

Nas situações em que o tratamento farmacológico da depressão durante a gravidez e lactação

é claramente indicado, o clínico deveria selecionar medicamentos com o perfil reprodutivo

mais seguro. A fluoxetina e o citalopram têm muitos dados que suportam sua segurança

reprodutiva. Entre os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS), também não

foram encontradas significantes anormalidades clínicas no estudo da ocorrência de

dificuldades neonatais transitórias depois da exposição pré-natal à Sertralina. Os ISRS devem

ser usados apenas se o benefício potencial

for superior aos riscos, pois, apesar da ausência de comprovação de teratogenicidade, seu uso

está associado a baixo índice de Apgar e baixo índice de desenvolvimento psicomotor, além

da possibilidade de prematuridade ou síndrome de privação no RN.

Os antidepressivos tricíclicos e a bupropiona tem sido bem caracterizados e podem ser

considerados opções terapêuticas razoáveis para o uso durante a gestação. Apesar disso,

diversos casos relatados têm sugerido que o uso de antidepressivos tricíclicos pode causar

certos sintomas perinatais como tremores, irritabilidade, obstrução intestinal funcional

transitória e retenção urinária.

Ansiolíticos

Os benzodiazepínicos compõem a classe de droga usada com maior frequência, inclusive para

as gestantes. Essa classe de drogas facilmente atravessa a placenta, principalmente no final da

gravidez. A administração contínua de benzodiazepínicos durante a gravidez pode originar

hipotensão, diminuição da função respiratória e hipotermia no recém-nascido (RN). Sintomas

de abstinência em RN têm sido ocasionalmente relatados com o uso de benzodiazepínicos.

Foram descritas alterações morfológicas, aberrações no crescimento e anormalidades no

sistema nervoso central de crianças expostas aos benzodiazepínicos durante o período

intrauterino. Os ansiolíticos/benzodiazepínicos possuem risco reduzido de malformações,

como fenda palatina e lábio leporino, recomendando-se a realização de ecografia na avaliação

pré-natal.

Deve-se evitar, porém, o uso regular dessas drogas devido ao risco de sintomas de supressão

neonatal. Deve-se usar apenas em situações bem definidas, como no controle de convulsões.

O ideal seria a suspensão do benzodiazepínico antes da paciente ficar grávida ou pelo menos

no último trimestre. A droga não deverá ser interrompida abruptamente pelo risco de crise

convulsiva e de abortamento.

Estabilizadores de humor

Os efeitos protetores da gravidez no curso do transtorno bipolar do humor (TBH) são

desconhecidos ou limitados. O risco de recaída ou cronicidade após a descontinuação do

medicamento é alto.

Em mulheres com TBH severo, a manutenção do estabilizador de humor é a melhor opção,

apesar dos riscos envolvidos.

O risco da exposição ao lítio durante a gravidez foram baseados em relatos anteriores de taxas

maiores de malformações cardíacas, como a anomalia de Ebstein, após a exposição pré-natal

a essa droga(1/2.000 nascimentos).

A lamotrigina é um estabilizador de humor que é uma opção de profilaxia do TBH, entretanto

indicam um risco aumentado de fenda oral em bebês expostos à lamotrigina durante o

primeiro trimestre (9/1.000 nascimentos)

Uma associação entre exposição pré-natal a estabilizadores de humor, incluindo ácido

valproico e carbamazepina, e defeitos de tubo neural (3-8%) e espinha bífida (1%) também

foi observada.

Antipsicóticos As drogas antipsicóticas atravessam facilmente a barreira placentária, alcançando níveis

significativos no feto e no líquido amniótico. Os recém-nascidos expostos intraútero às drogas

antipsicóticas podem desenvolver sinais de disfunção extrapiramidal, como tremores, reflexos

tendinosos profundos hiperativos e irritabilidade, alem de depressão imunológica e riscos de

complicações retinianas.

São preferidos os antipsicóticos de alta potência, pois além de terem menores efeitos

anticolinérgicos, anti-histamínicos e hipotensores, não há evidência de malformações com o

uso de haloperidol, trifluoperazina e flufenazina. O uso de preparações prolongadas deve ser

evitado pelo risco de efeitos tóxicos no neonato.

O haloperidol é a butirofenona mais bem estudada, não sendo observado aumento da taxa de

malformações congênitas nem outro tipo de desfecho desfavorável na gestação.

Autores consideram as fenotiazinas (clorpromazina, trifluioperazina) seguras para o feto e

para a gestante, se usadas em doses baixas. O uso prolongado e em altas doses têm sido

associado a um quadro neonatal de sinais extrapiramidais.

Poucos estudos foram realizados com antipsicóticos atípicos como a risperidona, olanzapina e

clozapina. Existem esporádicos casos relatados de uso de clozapina durante a gravidez, em

pacientes esquizofrênicos, em que não foram observadas malformações congênitas.

Há poucos dados disponíveis com relação ao uso da quetiapina durante a gravidez. O que

existem são alguns relatos de caso de crianças que nasceram normais e foram expostas

intraútero à quetiapina.

Deve-se ter em conta que em toda gravidez, há sempre uma chance de 1 a 3% de

malformação, esteja a mulher exposta ou não a uma droga.

Classe Droga Classificação

de Risco

Possíveis Efeitos

Ansiolíticos Benzodiazepínicos

Alprazolam

Clonazepam

Clordiazepóxido

Diazepam

Lorazepam

Bromazepam

Flunitrazepam

Midazolam

Benzodiazepínicos

hipnoindutores

Buspirona

D

C

D

D

D

X

C

Floppy baby

(hipotonia muscular

generalizada), síndrome de

abstinência, lábio leporino

Antidepressivos Antidepressivos

tricíclicos

Amitriptilina

Clomipramina

Nortriptilina

Inibidores da MAO

Inibidores seletivos da

recaptação da

serotonina

Fluoxetina

Sertralina

Paroxetina

Citalopram

C/D

C

C

C

C

B

C

C

C

C

Taquicardia fetal, abstinência

fetal, efeitos anticolinérgicos

fetais, retenção urinária,

obstrução intestinal, risco

mínimo de

teratogenicidade

Raras malformações fetais;

raramente usado na gravidez

pela

Hipertensão

Aumento das complicações

perinatais, risco mínimo de

teratogenicidade

Antipsicóticos Clássicos

Haloperidol

Fenotiazinas

Clorpromazina

Trifluioperazina

Atípicos

Clozapina

Olanzapina

Quetiapina

Risperidona

C

C

C

B

C

C

C

Raras anomalias, icterícia

fetal, efeitos anticolinérgicos

fetais no nascimento, preferir

butirofenonas e evitar

antiparkinsonianos

Risco desconhecido

Estabilizadores do

humor

Lítio

Valproato

Carbamazepina

D

D

C

Malformações cardíacas;

considerado seguro após o

primeiro trimestre de gestação

Defeitos no tubo neural, não é

recomendado seu uso

Defeitos no tubo neural,

anomalias menores, não é

recomendado seu uso

Anticonvulsivantes

novos

Gabapentina

Lamotrigina

C

C

Risco desconhecido

Fonte: Adaptado de Soares NV et al.

A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos classifica como categorias

de risco: A: estudos controlados não mostraram risco para seres humanos; B: sem

evidências de risco para seres humanos, mas estudos adequados não foram realizados; C:

o risco para seres humanos não pode ser afastado; D: evidências positivas de risco para

seres humanos, os riscos devem ser confrontados com os benefícios; X: contraindicado na

gravidez.

J. CONDUÇÃO DE CASOS DE URGÊNCIA

Agitação Psicomotora

A agitacao pode ser definida como uma atividade motora excessiva associada a uma

experiência subjetiva de tensao. Em geral, a admissao de paciente agitado ou agressivo se da

por meio de terceiros, que foram acionados para controlar a situacao fora do ambiente

hospitalar. Pacientes agitados e/ou agressivos costumam apresentar baixa capacidade de

insight com relacao a sua morbidade e juízo crítico da realidade prejudicado. Portanto, esses

pacientes podem ter dificuldades em reconhecer que estao doentes e, consequentemente,

podem nao reconhecer a necessidade de ajuda externa.

Dependendo do grau de agitacao, esses pacientes representam um risco para a integridade

física, tanto para os profissionais de saude, como para si mesmos e outros pacientes.

A avaliacao e o manejo de um paciente agitado, potencialmente agressivo ou francamente

violento sao tarefas que exigem dos profissionais habilidades diversas, que necessitam ser

aplicadas em conjunto e exige um esforço no sentido de integrar componentes para uma

intervençao agil e articulada.

Diretrizes gerais para o uso de contenção física:

O uso da contenção física é considerado um procedimento extremo, devendo ser

utilizado apenas quando esgotarem-se outras possibilidades, como a contenção verbal e

química.

Deve ser realizado com critérios clínicos claros, rigorosos e bem definidos.

A decisão pela contenção, assim como seus critérios, deverão sempre estar prescritos

pelo médico em prontuário, de acordo com a Resoluçao 1952/2010 do Conselho Federal de

Medicina – que trata das as diretrizes para um modelo de assistência integral em saude mental

no Brasil.

A contenção está formalmente indicada em todos os casos em que houver intensa

agitação psicomotora com risco à integridade física do paciente ou de terceiros, e nos casos

em que o paciente apresenta grave comprometimento do julgamento da realidade e necessita

de intervenção médica, mesmo contra sua vontade. Ex.: abstinência alcoólica grave.

O paciente contido deverá ser assistido ininterruptamente por um profissional de saúde

durante o período da contenção, devendo ser avaliado a cada 30 minutos. Certificar-se de que

a restrição de cada extremidade não prejudique a perfusão sanguínea ou cause algum tipo de

lesão. Importante registrar dados vitais periodicamente.

Nao oferecer agua, medicaçao via oral ou alimentos.

Manter o paciente contido no tempo que foi definido pelo profissional medico (nao

ultrapassando 2 horas).

A remoção das ataduras deverá seguir um esquema gradativo (tórax, membros

inferiores, membros superiores) até a certificação de que o paciente encontra-se sedado ou

não houver mais risco de agitação grave ou violência.

Cuidados especiais:

Gestantes: Abdome frouxo, cabeceira elevada;

Problemas respiratórios: cabeceira elevada, tórax frouxo;

Membros inferiores (MMII) edemaciados e/ou com varizes: deverao ser elevados e as

faixas afrouxadas;

Epilepticos: serao submetidos somente a faixa de proteçao e a distribuiçao das faixas

X somente nos ombros, se necessario;

Curativos oclusivos: nao deverao permanecer fechados pelas faixas;

Problemas cardíacos: faixas de protecao e X se necessario nos ombros;

Obesos: cabeceira elevada e faixa de proteçao.

Diretrizes gerais para o uso de contenção química:

O uso da contenção química deve obedecer às mesmas indicações da contenção física, a partir

das seguintes orientações:

1. É desnecessária a utilização da via endovenosa para os procedimentos de sedação em

psiquiatria. A utilização da via oral deve ser utilizada sempre que houver cooperação do

paciente. A via intra-muscular deve ser utilizada sempre que for necessário ação

farmacológica rápida em pacientes não cooperativos. Os seguintes esquemas de medicação

(VO e IM) são usualmente utilizados para pacientes adultos e poderão ser repetidos, após 30

minutos da primeira aplicação, caso não tenha havido sedação adequada do paciente:

Medicação VO

Haloperidol – gotas: 2,0 mg / ml (01 gota = 0,1 mg) Fazer 50 a 100 gotas VO

Medicação IM

Haloperidol 01 ampola IM (1ml = 5mg)

Observação referente ao uso da Prometazina na Gestação: Não há dados suficientes sobre

a teratogênese da prometazina em animais. Não foram observados efeitos fetotóxicos nem

malformações em recém-nascidos de mães que receberam o produto, em um pequeno número

de mulheres até o momento. Nos recém-nascidos de mães tratadas com doses elevadas de

anti-histamínicos anticolinérgicos tal como a prometazina, foram descritos raramente sinais

digestivos ligados às propriedades atropínicas das fenotiazinas (distensão abdominal, íleo

paralítico, atraso na eliminação de mecônio, dificuldade para se alimentar, taquicardia, efeitos

neurológicos, etc.). Por isso, durante a gravidez só deve ser usado avaliando-se a relação

risco-benefício. Um ligeiro aumento do risco de malformações cardiovasculares tem sido

colocado em evidência na espécie humana. Recomenda-se que NÃO seja utilizado durante os

três primeiros meses de gestação. No final da gestação, em casos de tratamento materno

prolongado, há possibilidade de ocorrer sonolência ou hiperexcitabilidade no recém-nascido.

Considera-se justificável manter o recém-nascido em observação quanto as funções

neurológicas e digestivas, em caso de administração de prometazina à mãe no final da

gestação.

2. Em pacientes com quadro de intoxicação alcoólica há maior risco de depressão respiratória,

já que o álcool exerce ação depressiva sobre o Sistema Nervoso Central. Nestes casos a

utilização de benzodiazepínicos e outros agentes com grande perfil de sedação devem ser

evitados. Um esquema seguro para estes casos seria:

Haloperidol 01 ampola IM (1ml; 5mg) com repetição da dose em 30 minutos se

necessário

3. Em crianças e adolescentes com quadro de agitação psicomotora grave apenas a contenção

física é geralmente suficiente. O haloperidol deve ser evitado em pacientes com epilepsia,

depressão de medula e lesões subcorticais, pelo risco aumentado de síndrome neuroléptica

maligna. Se houver necessidade de contenção química em crianças e adolescentes (06 a 12

anos):

Haloperidol 0,1 a 0,5 mg/kg/dia (máximo de 1,0 mg/kg/dia) VO ou IM

Diretrizes gerais para o uso de contenção física:

O uso da contenção física é considerado um procedimento extremo, devendo ser

utilizado apenas quando esgotarem-se outras possibilidades, como a contenção verbal e

química.

Deve ser realizado com critérios clínicos claros, rigorosos e bem definidos.

A decisão pela contenção, assim como seus critérios, deverão sempre estar prescritos

pelo médico em prontuário, de acordo com a Resoluçao 1952/2010 do Conselho Federal de

Medicina – que trata das as diretrizes para um modelo de assistencia integral em saude mental

no Brasil.

A contenção está formalmente indicada em todos os casos em que houver intensa

agitação psicomotora com risco à integridade física do paciente ou de terceiros, e nos casos

em que o paciente apresenta grave comprometimento do julgamento da realidade e necessita

de intervenção médica, mesmo contra sua vontade. Ex.: abstinência alcoólica grave.

O paciente contido deverá ser assistido ininterruptamente por um profissional de saúde

durante o período da contenção, devendo ser avaliado a cada 30 minutos. Certificar-se de que

a restrição de cada extremidade não prejudique a perfusão sanguínea ou cause algum tipo de

lesão. Importante registrar dados vitais periodicamente.

Nao oferecer agua, medicaçao via oral ou alimentos.

Manter o paciente contido no tempo que foi definido pelo profissional medico (nao

ultrapassando 2 horas).

A remoção das ataduras deverá seguir um esquema gradativo (tórax, membros

inferiores, membros superiores) até a certificação de que o paciente encontra-se sedado ou

não houver mais risco de agitação grave ou violência.

Cuidados especiais:

Gestantes: Abdome frouxo, cabeceira elevada;

Problemas respiratórios: cabeceira elevada, tórax frouxo;

Membros inferiores (MMII) edemaciados e/ou com varizes: deverao ser elevados e as

faixas afrouxadas;

Epilepticos: serao submetidos somente a faixa de proteçao e a distribuiçao das faixas

X somente nos ombros, se necessario;

Curativos oclusivos: nao deverao permanecer fechados pelas faixas;

Problemas cardíacos: faixas de proteçao e X se necessario nos ombros;

Obesos: cabeceira elevada e faixa de proteçao.

Diretrizes para abordagem da Abstinência Alcoólica:

Conceito: A cessação da ingestão crônica de álcool ou sua redução pode levar ao

aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto definidos como Síndrome

de Abstinência do Álcool (SAA).

Síndrome de Abstinência Alcoólica nível I

Trata - se de quadro leve e moderado e pode ser tratada a nível ambulatorial:

Conjunto de Sinais e Sintomas Tratamento

Orientado no tempo e no espaço

Juízo crítico da realidade preservado

Ansiedade leve

Agitação psicomotora discreta

Tremores finos de estremidades

Sudores discreta

Náusas sem vômitos

Sem complicações clínicas ou

psiquiátricas

Cuidados gerais:

Esclarecer o paciente e familiares sobre SAA

Monitoramento por 04 semanas a cada 03 ou

05 dias

Contra – indicar condução de veículo

Dieta leve e hidratação adequada VO

Repouso relativo

Supervisão familiar

Encaminhar para emergência hospitalar se

houver rebaixamento do nível de consciência e

/ ou desorientação no tempo e no espaço

Farmacoterapia:

Tiamina / dia: 100 mg IM nos primeiros 03 dias

e Tiamina 300 mg VO nas 04 semanas

seguintes

Diazepam: 20 a 40 mg dia/oral divididos em

três tomadas ou

Lorazepam (se hepatopatia): 4 a 8 mg dia/oral

divididos em três tomadas por 07 dias

A partir da segunda semana, reduzir

gradativamente os sedativos

Síndrome de Abstinência Alcoólica nível II

Trata-se de quadro grave (Delirium Tremens) que pode ser potencialmente letal. O

tratamento deverá ser efetuado a nível hospitalar.

Conjunto de Sinais e Sintomas Tratamento

Rebaixamento do nível de consciência

Desorientação tempo - espaço

Comprometimento do juízo crítico da

realidade – ideação delirante

Alucinações auditivas, visuais e táteis

Ansiedade intensa

Agitação psicomotora grave Tremores

grosseiros de extremidades

Sudorese profusa

Vômitos

Pode haver complicações clínicas ou

neurológicas (investigar)

Cuidados gerais:

Esclarecer os familiares sobre SAA

Dieta leve (se nível de consciência

preservado) ou jejum (confusão mental)

Repouso absoluto

Realizar contenção no leito se agitação

intensa

Redução do estímulo áudio – visual

Manter luzes acesas

Monitorização rigorosa dos dados vitais,

glicemia, eletrólitos, enzimas hepáticas e

hidratação parenteral

Farmacoterapia:

Tiamina / dia: 300 mg IM nos primeiros 07

dias e Tiamina 300 mg VO nas 04 semanas

seguintes. Dobrar a dose se houver suspeita

de Síndrome de Wernicke: confusão mental,

ataxia e nistágmo

Diazepam: 10 a 20 mg oral de hora em hora

até sedação leve ou

Lorazepam (se hepatopatia): 2 a 4 mg oral

de hora em hora até sedação leve

Após o período agudo, estabelecer posologia

dos sedativos como no Nível I

Caso haja intensa vivência delirante –

alucinatória, utilizar Haloperidol 5 mg / dia

VO ou IM por até 07 dias

Cuidados com a SAA:

O que NÃO fazer:

- Administrar glicose antes da aplicação da Tiamina IM

Nos casos de intoxicação alcoólica em pacientes usuários crônicos de álcool a administração

de Tiamina IM 30 minutos antes da infusão de glicose também deve ser realizada. As células

nervosas utilizam a Tiamina na metabolização da glicose. A ausência da vitamina em usuários

crônicos pode desencadear a encefalopatia de Wernicke

- Hidratar indiscriminadamente

- Administrar Clorpromazina ou Hidantoína

- Administrar Diazepam por via IM ou associado ao soro fisiológico / glicosado

DIRETRIZES FARMACOLÓGICAS PARA ABORDAGEM DA ABSTINÊNCIA /

INTOXICAÇÃO DE DROGAS ILÍCITAS

ANTICONVULSIVANTE E ESTABILIZADOR DO HUMOR

Carbamazepina (Tegretol) - 200 mg - usa-se de 200 a 800 mg/dia de 8/8 ou de 12/12 horas

VO.

ANTIPSICÓTICOS FENOTIAZINAS (AÇÃO PREDOMINANTEMENTE SEDATIVA):

Clorpromazina - 25 e 100 mg / gotas (1 gota = 1 mg) - até 100 mg/dia VO.

Levomepromazina - 25 e 100 mg, gotas (1 gota = 1 mg) - até 100 mg/dia VO.

ANTIPSICÓTICOS BUTIROFENONAS (AÇÃO PREDOMINANTEMENTE

ANTIPSICÓTICA):

Haloperidol - 5 mg VO ou IM - até 45mg/dia

Droga Medicação utilizada

CANNABIS Fenotiazinas em baixas doses como

ansiolíticos

COCAÍNA E CRACK Fenotiazinas como ansiolíticos

Carbamazepina como anticonvulsivante

Haloperidol na contenção de quadros mais

intensos ou quando houver presença de

atividade delirante/alucinatória.

LSD, OPIÓIDES E CHÁS Fenotiazinas como ansiolíticos

Haloperidol como contenção ou quando

houver atividade delirante/alucinatória

Naloxona (não padronizado) – antídoto à

intoxicação por heroína, de utilização

hospitalar

DERIVADOS DO BENZENO: TINNER

E OUTROS SOLVENTES

Carbamazepina como anticonvulsivante

Haloperidol na presença de agitação ou

atividade delirante/alucinatória

Observação referente ao uso da carbamazepina na gestação: A exposição à

carbamazepina durante o primeiro trimestre da gravidez está associada a um risco 2 vezes

maior para malformações, principalmente spina bifida, com risco estimado de 0,5 a 1,0%,

sendo que, na população geral, a incidência é de 0,3%.

A carbamazepina e o acido valproico podem acusar a chamada facies

anticonvulsivante, antigamente relacionada apenas com a fenitoína. Caracterizada por

hipoplasia de região média da face com nariz curto, narinas evertidas e lábio superior longo.

A carbamazepina, usada no terceiro trimestre, também pode causar uma deficiência

reversível e transitória de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, com risco de

hemorragia cerebral no neonato, devendo utilizar-se vitamina K no neonato, caso haja doença

hemorrágica do recém-nascido.

METODOS CONTRACEPTIVOS

Sugeridos em casos de gestação não planejada e gestação planejada.

4.h - Protocolo obstétrico de atendimento a gestante ou puerpera com abuso de

substâncias (HOSPITAL REGIONAL DE ITANHAÉM)

Gestante que procura o hospital mas não esta em trabalho de parto ou em data provável

de parto

- no caso de abuso de substâncias e no caso de transtorno mental, deverá ser encaminhada

para o Programa Cuidar (agendamento por telefone e com plantonista do programa passando

as informações do caso e contato para o caso de necessidade de busca ativa), para uma

primeira avaliação e inserção em um tratamento adequado, conforme a indicação (uso de

substâncias ou transtorno mental)

- acionar o Cras de referência em caso de vulnerabilidade social

- agendar consulta com dra. Thais no cescrim: a gestante irá acompanhar todo atendimento

pré-natal com Dra. Thais no cescrim até o término da gestação, a paciente usuária de droga

tem risco maior de trabalho de parto prematuro, por isso os casos serão individualmente

avaliados e encaminhados para realização de celestone soluspan na maternidade quando

necessário. A via de parto é de escolha obstétrica pelo plantonista da maternidade.

Gestante ou Puérpera com abuso de substâncias

- avaliação pela equipe técnica do HRI

- acionar familiares

- aciona a equipe do CAPSad para avaliação

- acionar o conselho tutelar e o judiciário quando necessário

- passagem da responsabilidade pela criança quando necessário ou abrigamento

Gestante ou Puérpera com Transtorno Mental

- avaliação pela equipe técnica do HRI

- acionar familiares

- aciona a equipe do CAPSII para avaliação

- acionar o conselho tutelar e o judiciário quando necessário

- passagem da responsabilidade pela criança quando necessário ou abrigamento

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A GESTANTES COM ABUSO DE SUBSTÂNCIAS E PARA PREVENÇÃO DE ... · 2018....

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