Origem da Solicitação: É franquia: Data da Solicitação: Analista:

Ligação Comercial Alteração Sim Não

CNPJ: Ramo de Atividade / CNAE:

Razão Social:

Nome Fantasia

Insc. Estadual: Insc. Municipal Filiação Nº Filiação Cielo

Escritório

Nº Filiação Elavon

Nº Filiação Getnet

Nº Filiação PagSeguro

Observação geral do Credenciamento:

Nº Filiação Rede

Produtos Pat: Para atualização da área de Cadastro:

Setor de Negociação

Ticket Restaurante Eletrônico Contrato cadastrado:

Ticket Alimentação Eletrônico Contrato cadastrado:

3 - Endereço do Estabelecimento / Faturamento

CEP: Endereço: Número:

Complemento: Bairro:

Cidade: UF DDD Fone:

4 - Endereço para Correspondência SIM NÃO Caso Negativo, preencha os campos abaixo

CEP: Endereço: Número:

Complemento: Bairro:

Cidade: UF:

5 - InterlocutorNome:

Cargo:ne:

Email:elular:

6 - Representantes Legais1- Nome: Cargo:

CPF: RG: Data de Nascimento:

2- Nome: Cargo:

CPF: RG: Data de Nascimento:

3- Nome: Cargo:

CPF: RG: Data de Nascimento:

4- Nome: Cargo:

CPF: RG: Data de Nascimento:

5- Nome: Cargo:

CPF: RG: Data de Nascimento:

7 - Informações Comerciais

Horário de Atendimento: 2º a 6º Sábado: Domingo: Área de Atendimento: Número de Lugares:

Extrato por e-mail? Refeições Dia: Valor Médio das Refeições: Nº de Funcionários: Limite de Reembolso (mensal): R$

Sim Não

8 - Domicílio Bancário

Banco: Número do Banco Agência Conta Corrente:

9 - Condições Comerciais

Taxa de administração: Taxa de Adesão: Dias de corte: 2º 3º 4º 5º 6º

Periodicidade de corte: Prazo de Reembolso: Taxa de Adm.(2) por Reembolso:

Tabela de anuidade: Sim Não Entrega Centralizada: Sim Não Contrato Centralizador:

Serpar Automático: Sim Não Seu estabelecimento possui oferta de fruta no cardápio? Sim Não Cardápio afixado em local visível ao público? Sim Não

Delivery (entrega com máquina sem fio?) Sim Não Método de captura POS PDV Tarifa por Transação:

Taxa de administração: Taxa de Adesão: Dias de corte: 2º 3º 4º 5º 6º

Periodicidade de corte: Prazo de Reembolso: Taxa de Adm.(2) por Reembolso:

Tabela de anuidade: Sim Não Entrega Centralizada: Sim Não Contrato Centralizador:

Serpar Automático: Sim Não Método de captura POS PDV Tarifa por Transação:

de de

X

Testemunhas

Nome

R.G. / R.N.E.R.G. / R.N.E.

Ticket Alimentação® Eletrônico

Declara o ESTABELECIMENTO que recebeu uma cópia de cada, leu, entendeu e esta de acordo com todas as condições gerais do contrato de credenciamento ao sistema ticket e respectivos anexos, registrados sob nº 1.183.161, em 14/04/2016 (para o contrato do Ticket Restaurante® Eletrônico e Ticket Alimentação® Eletrônico, bem como condições gerais e específicas para aquisição do serviço Ticket Parceiro) no Oficial de Registro de Títulos e Documentos de Barueri/SP, todos também disponíveis em www.ticket.com.br. O ESTABELECIMENTO declara, ainda, que: (i) as informações prestadas neste formulário são verdadeiras, sob as penas da lei; (ii) está ciente que o presente credenciamento não é automático, sujeitando-se à aprovação da TICKET SERVIÇOS S/A, segundo critérios próprios de análise e avaliação; (iii) este instrumento representa o total entendimento entre as partes, devendo prevalecer sobre quaisquer outras tratativas anteriores que tenham sido mantidos pelas partes, sejam verbais ou por escrito.

ESTABELECIMENTO

(Sócio-Proprietário que consta em contrato social)

Nome

TICKET SERVIÇOS S/A

Proposta de credenciamento de estabelecimento ao(s) sistema(s) Ticket®FORMULÁRIO DE CREDENCIAMENTO

Ticket Restaurante® Eletrônico

Protocolo

1- Identificação do Estabelecimento

2 - Produtos