PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA INFECÇÃO

ACES Pinhal Interior Norte I

RELATÓRIO AUDITORIA INTERNA EM CONTROLO DA INFECÇÃO – EXTENSÕES DE SAÚDE

1

ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO CENTRO, IP

Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Interior Norte I

PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA INFECÇÃO

RELATÓRIO DA AUDITORIA INTERNA EXTENSÕES DE SAÚDE

Setembro 2011



2

“O controlo da infecção deve ser assumido como critério de qualidade.

Deve ser considerado imperativo ético e deontológico, pelo que é responsabilidade de todos os profissionais de saúde”

INTRODUÇÃO

No âmbito do Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infecção associado aos Cuidados de Saúde,

“foram definidas estruturas intermédias”, para “permitir articular e dotar as diferentes unidades prestadoras de

cuidados de saúde, de meios e recursos promotores/facilitadores de melhoria na organização dos serviços, na

prestação de cuidados e na medição dos resultados.”

Assim, foi criada a Equipa Coordenadora do Programa “Gestão de Risco Clínico e das Intervenções em Saúde”

do Agrupamento dos Centros de Saúde do Pinhal Interior Norte I, onde para além da Equipa Coordenadora, do

Secretariado e Núcleo Consultivo, há elementos interlocutores, nomeadamente um enfermeiro, um médico, ou

outro técnico de cada Unidade Funcional do ACES.

Das reuniões deste grupo, ficou decidido a realização de Auditorias Internas, com o objectivo de “Avaliar

Procedimentos no âmbito da prevenção e controlo da infecção”, através da aplicação de uma CHECKLIST -

padrão (Anexo I), para todas as Unidades Funcionais do ACES.

De acordo com a CHECKLIST – padrão, foram avaliados os seguintes critérios/aspectos:

A – Higiene das mãos/ Protecção individual

B – Profissionais

C – Gestão de resíduos

D – Tratamento da roupa

E – Cuidados no domicilio

F – Derrame de sangue/fluidos orgânicos

G – Descontaminação/Desinfecção/Esterilização

H – Higienização dos locais de trabalho

I – Acidentes em serviço

J – Normas de Controlo de Infecção (DGS).

Ao serem reconhecidas não conformidades, foram identificadas as causas que lhe estão subjacentes, bem

como as acções correctivas propostas.

Estas auditorias pretendem identificar as práticas para posterior intervenção de forma a melhorar a qualidade

dos cuidados contribuindo assim para a prevenção das infecções provocadas pelas intervenções relacionadas

com a prestação de cuidados.



3

Em Junho de 2010, foi apresentado o relatório da Auditoria Interna em Controlo da Infecção das sedes das

unidades funcionais do ACES, sendo agora apresentado o relatório referente às Extensões de Saúde do ACES

PIN I.

METODOLOGIA

As auditorias decorreram entre Outubro de 2010 e Março de 2011 e reportaram-se a 31 Extensões de Centros

de Saúde do ACES PIN I:

Arganil – Pomares, Pombeiro da Beira, S. Martinho da Cortiça, Sarnadela, Teixeira, Torrozelas, Piodão,

Cepos, Coja, Chãs de Égua;

Góis – Alvares, Ponte de Sótão, Cortes, Vila Nova de Ceira;

Miranda do Corvo – Semide;

Oliveira do Hospital - Lourosa, Travanca de Lagos, Seixo da Beira, Lagares da Beira, Avô, Nogueira do

Cravo, Ervedal da Beira, Santo António do Alva, Aldeia das Dez, Alvoco das Várzeas;

Pampilhosa da Serra – Unhais-o-Velho, Dornelas do Zêzere, Amoreira (Portela do Fojo);

Tábua – Midões, Mouronho e Covas.

Destas Extensões de Saúde, houve 7 (Pomares, Pombeiro da Beira, Sarnadela, Teixeira, Piodão, Cepos e

Chãs de Égua) que não reuniam os critérios mínimos definidos para a prevenção e controlo da infecção, não

tendo sido assim alvo de análise neste relatório.

As diferentes categorias profissionais foram auditadas.

RESULTADOS

A apresentação dos resultados referentes às 24 Extensões de Centros de Saúde do ACES PIN I, está

organizada pela representação dos diferentes critérios da CHECKLIST.

Para cada coluna SIM ou NÃO estão enumerados os somatórios das avaliações das diferentes unidades de

saúde.

Para alguns critérios está também contemplada coluna NA (não aplicável), estando também enumerados os

somatórios das avaliações das diferentes unidades de saúde.

Por cada área auditada, são expressos os respectivos comentários referentes às não conformidades

detectadas [identificação da(s) causa(s) e acção(ões) correctiva(s)].



4

CHECKLIST - CRITÉRIOS / ASPECTOS A VERIFICAR CONFORMIDADE

A - HIGIENE DAS MÃOS/PROTECÇÃO INDIVIDUAL SIM NÃO

1 - Lavatórios em cada sala de utentes 14 8

2 - Lavatórios nas salas de trabalho c/ torneiras de comando não manual, água quente e fria

0 24

3 - Sabão líquido disponível 22 2

4 - Papel para secagem das mãos disponível e colocado em suporte adequado 20 4

5 - Soluto de base alcoólica disponível 21 3

6 - Informação sobre a lavagem das mãos afixada em local visível 16 8

7 - Luvas de uso único/Batas descartáveis/Máscaras/Óculos ou viseiras 16 8

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) - Edifícios desadequado, com dimensões exíguas;

Acção(ões) correctiva(s) – Não exequível a dotação dos mesmos, existindo no entanto fácil

acesso a instalações sanitárias.

2- Causa(s) – Torneiras com comando manual que existem desde a construção das unidades de

saúde; Torneiras não integradas na rede de água quente;

Acção(ões) correctiva(s) – Substituição por torneiras de comando não manual; Ligação das

torneiras à rede de água quente; Colocação de lavatório em sala de vacinas.

3- Causa(s) – Não estão instalados doseadores de sabão líquido;

Acção(ões) correctiva(s) – Aquisição e colocação de doseadores com sabão líquido.

4. Causa(s) – Suportes de papel avariados;

Acção(ões) correctiva(s) – Substituição dos suportes de papel, por outros adequados.

5- Causa(s) – Não está disponível soluto de base alcoólica;

Acção(ões) correctiva(s) – Disponibilização de soluto em todos os locais de atendimento de

utentes.

6- Causa(s) – Não está disponível em local visível, informação sobre a lavagem das mãos; Posters

não disponibilizados nas Extensões de Saúde.

Acção(ões) correctiva(s) – Disponibilização de informação junto de lavatórios.



5

7- Causa(s) – Não estão disponíveis em local visível meios de protecção individual. Algum deste

material pode não fazer parte da lista de material de armazém;

Acção(ões) correctiva(s) – Dotação destes meios de protecção individual – solicitação à UAG para

essa aquisição.


B - PROFISSIONAIS SIM NÃO

1 - Estar identificado 14 10

2 - Têm fardamento adequado e em boas condições de higiene 16 8

3 - Apresentação pessoal cuidada com especial atenção ao cabelo e/ou às unhas 24 0

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) – Nunca ter sido providenciada a aquisição; danificação dos cartões de identificação

sem substituição;

Acção(ões) correctiva(s) – Providenciar a aquisição de cartões de identificação; Possibilidade de

bordar nome na bata/farda.

2- Causa(s) – Falta de sensibilização para a forma de se apresentar; Inexistência de normas para a

aquisição de batas ou fardas;

Acção(ões) correctiva(s) – Sensibilização para a forma de se apresentar; Formação dos

profissionais; Aquisição de fardamento em conformidade com o que vier a ser estipulado.

CHECKLIST - CRITÉRIOS / ASPECTOS A VERIFICAR

C - GESTÃO DE RESÍDUOS SIM NÃO NA

1 - Contentores em locais adequados 19 3 2

2 - Contentores de resíduos sujos e demasiadamente cheios 17 5 2 5

3 - Inexistência de contentores de agulhas cheios até 3/4 e com data de inicio de utilização 17 5 2 5

4 - Contentores de resíduos accionados com pedal e devidamente identificados 2 20 2 20

5 - Identificação de cores por grupo de risco 18 4 2

6 - Informação sobre resíduos afixada 16 6 2

7 - Área de resíduos separada e fechada, ventilada e dotada de ralo no pavimento e ponto de água 5 14 5 14

CONFORMIDADE



6

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) – Colocação de contentores em locais desadequados;

Acção(ões) correctiva(s) – Mudança dos contentores para locais adequados.

2- Causa(s) – Utilização de contentores desadequados (pequena capacidade);

Acção(ões) correctiva(s) – Aquisição de contentores adequados.

3- Causa(s) – Falta de formação e informação;

Acção(ões) correctiva(s) – Cumprimento de normas.

4- Causa(s) – Falta de contentores com essas características; Falta de identificação;

Acção(ões) correctiva(s) – Aquisição de contentores accionáveis com pedal; Nomear responsável

para proceder a correcta identificação dos resíduos por contentores.

5- Causa(s) – Não fornecimento de sacos de cor adequada aos diferentes tipos de resíduos;

Acção(ões) correctiva(s) – Fornecimento de sacos com cores adequadas ao tipo de resíduos.

6- Causa(s) –Falta de informação afixada nalguns locais;

Acção(ões) correctiva(s) – Afixar a informação adequada; Nomear responsável para proceder à

afixação de informação sobre resíduos (pedido de colaboração com outros profissionais - TSA).

7- Causa(s) – Área de resíduos adaptada a essa função, não dotada das características;

Acção(ões) correctiva(s) – Mudança de local; Instalação de equipamento (ponto de água).


D - TRATAMENTO DA ROUPA SIM NÃO NA

1 - Recolha da roupa suja no local adequadamente 14 2 8

2 - Área de roupa suja separada da área de roupa limpa 16 0 8 5

3 - Área de roupa suja fechada 3 13 8 5

4 - Transporte de roupa lavada em espaço adequado 14 2 8 20

5 - Transporte de roupa suja em contentor adequado 14 2 8

CONFORMIDADE



7

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) – Recolha de forma inadequada;

Acção(ões) correctiva(s) – Proceder à recolha de forma correcta para contentores (sacos)

adequados.

3- Causa(s) – Inexistência de local fechado;

Acção(ões) correctiva(s) – Dotação em local exclusivamente para roupa suja.

4. Causa(s) – Transporte feito de forma deficiente; Transporte feito por assistente operacional que

leva a roupa para sua casa;

Acção(ões) correctiva(s) – Aquisição de carros de transporte adequados; Lavagem da roupa em

local adequado.

5- Causa(s) – Acondicionamento em saco, mas não protegido;

Acção(ões) correctiva(s) – Aquisição de contentores adequados.


E - CUIDADOS NO DOMICÍLIO SIM NÃO NA

1 - Acondicionamento adequado do material para prestar cuidados 16 4 4

2 - Transporte do material de pensos em saco próprio, facilmente lavável e impermeável 16 4 4 5

3 - O material contaminado acondicionado em recipiente próprio e hermeticamente fechado 8 12 4 5

4 - Todos os resíduos produzidos são encaminhados de acordo com os grupos para os locais adequados

14 6 4 20

5 - Soluto de base alcoólica disponível 18 2 4

6 - Luvas de uso único/Batas descartáveis/Máscaras/Óculos ou viseiras 11 9 4

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) – Inexistência de malas adequadas ao acondicionamento; Transporte em veículos não

adequados (não equipadas para o efeito e com diversas utilizações);

Acção(ões) correctiva(s) – Aquisição de meios adequados para acondicionamento do material

para prestação de cuidados.

2- Causa(s) – Mala sem características (impermeável e facilmente lavável);

Acção(ões) correctiva(s) – Aquisição de mala adequada.

CONFORMIDADE



8

3- Causa(s) – Inexistência de recipiente adequado; Não aplicação de boas práticas;

Acção(ões) correctiva(s) – Dotação em recipientes com características de estanquicidade;

Implementação de boas práticas.

4. Causa(s) – Encaminhamento inadequado de alguns resíduos; Transporte próprio utilizado nos

domicílios; Não aplicação de boas práticas;

Acção(ões) correctiva(s) – Implementação de boas práticas; Disponibilização de viaturas

adequadas.

5. Causa(s) – Inexistência de soluto de base alcoólica;

Acção(ões) correctiva(s) – Disponibilização de soluto de base alcoólica.

6- Causa(s) – Não estão disponíveis em local visível meios de protecção individual. Algum deste

material pode não fazer parte da lista de material de armazém;

Acção(ões) correctiva(s) – Dotação destes meios de protecção individual – solicitação à UAG para

essa aquisição.


F - DERRAME DE SANGUE/FLUIDOS ORGÂNICOS SIM NÃO

1 - Existe informação para actuar de forma correcta perante esta situação 3 21

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) – Falta de divulgação de normas; Práticas diversas;

Acção(ões) correctiva(s) – Formação; Disponibilização de manual de procedimentos.


G – DESCONTAMINAÇÃO/ DESINFECÇÃO/ESTERILIZAÇÃO SIM NÃO NA

1 - Lavagem de material centralizado 16 5 3

2 - Acondicionamento adequado do material para esterilizar 16 5 3 5

3 - Acondicionamento adequado do material esterilizado 16 5 3 5

4 - Transporte com separação para material esterilizado e material não esterilizado 4 17 3 20

CONFORMIDADE



9

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) – Inexistência de espaços adequados; falta de formação relativamente ao equipamento

utilizado;

Acção(ões) correctiva(s) – Disponibilização de espaços adequados; Formação dos profissionais.

2- Causa(s) – Inexistência de meios para acondicionar o material; empacotamento de material

lavado;

Acção(ões) correctiva(s) – Aquisição de meios adequados; entrada em funcionamento de central

de esterilização.

3- Causa(s) – Inexistência de local para acondicionar o material;

Acção(ões) correctiva(s) – Dotação de local adequado para acondicionamento do material

esterilizado.

4- Causa(s) – Inexistência de recipientes adequados fechados;

Acção(ões) correctiva(s) – Dotação em recipientes com características adequadas.


H - HIGIENIZAÇÃO DOS LOCAIS DE TRABALHO SIM NÃO

1 - Fichas de Segurança dos Produtos de limpeza e desinfecção 3 21

2 - Fichas de registo de quem efectua a limpeza e desinfecção dos espaços 0 24

3 - Existência de normas que descriminem a frequência e forma como os equipamentos 3 21

e superfícies são limpas

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) – Inexistência de fichas de segurança dos produtos; Fichas não facilmente acessíveis;

Acção(ões) correctiva(s) – Solicitar através da UAG, que os fornecedores disponibilizem fichas de

segurança dos produtos; Disponibilizar dossier com fichas de segurança; Formação dos

profissionais.

2- Causa(s) – Inexistência de fichas de registo;

Acção(ões) correctiva(s) – Elaboração e disponibilização de fichas de registo (objectivo de melhor

higienização e responsabilização de quem higieniza).



10

3- Causa(s) – Inexistência de normas e de manual de procedimentos;

Acção(ões) correctiva(s) – Dotação em normas e de manual de procedimentos; Formação dos

profissionais.


I - ACIDENTES EM SERVIÇO SIM NÃO

1 - Verificar se existe protocolo de actuação 5 19

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) – Inexistência de protocolo de actuação; Inadequada divulgação;

Acção(ões) correctiva(s) – Compilar e divulgar as normas em dossier de fácil acesso aos

profissionais; Formação dos profissionais.


J - NORMAS DE CONTROLO DE INFECÇÃO (DGS) SIM NÃO

1 - Existem, estão acessíveis para consulta e são conhecidas 0 24

COMENTÀRIOS

1- Causa(s) – Inexistência de normas de controlo de infecção; Inadequada divulgação;

Acção(ões) correctiva(s) – Compilar e divulgar as normas em dossier de fácil acesso aos

profissionais; Formação dos profissionais.



11

COMENTÁRIO FINAL

Este relatório faz assim um primeiro diagnóstico da situação existente ao nível da maioria das Extensões de

Saúde do ACES PIN I, de modo a contribuir para a prevenção e controlo das infecções associadas aos

cuidados de saúde.

É um dado adquirido que existe um número significativo de Extensões de Saúde que não reúnem os critérios

mínimos definidos para a prevenção e controlo da infecção.

Verifica-se que existe um trabalho a ser feito a curto prazo, correndo-se o risco de se estar a contribuir, caso

não haja intervenção adequada, para a prevalência das infecções associadas aos cuidados de saúde.

Dele ainda ressalva a necessidade de continuar a desenvolver o trabalho, em articulação com as diferentes

unidades funcionais do ACES PIN I.

Cabe destacar como aspectos principais:

- A aposta na formação em serviço, salientando as vantagens para os profissionais de saúde e doentes, da

utilização constante das medidas básicas de controlo de infecção, bem como do respeito pelas normas em

vigor;

- A divulgação dos manuais de controlo de Infecção publicados pelo Plano Nacional de Controlo de Infecção

(PNCI), pela OMS, bem como das normas a emanar pela CCI;

- Manter o empenho e apoio da CCI, nas medidas propostas por esta e na respectiva implementação no

terreno;

- Manter a aposta do papel do Controle de Infecção na realização de auditorias, internas e externas, para

averiguar da implementação no terreno das normas e procedimentos.

O Controle de Infecção deve ser assumido como critério de qualidade.

Deve ser considerado imperativo ético e deontológico, pelo que é responsabilidade de todos

os profissionais de saúde.



12

ANEXOS

RELATÓRIOS DE NÃO CONFORMIDADES E ACÇÕES CORRECTIVAS

o EXTENSÕES DE SAÚDE/UCSP ARGANIL (pg.13 – 39)

RELATÓRIOS DE AUDITORIA INTERNA

o EXTENSÕES DE SAÚDE/UCSP GÓIS (pg.40 – 51)

RELATÓRIO DE AUDITORIA INTERNA

o EXTENSÕES DE SAÚDE/UCSP MIRANDA DO CORVO (pg.52 – 61)

RELATÓRIOS DE AUDITORIA INTERNA

o EXTENSÕES DE SAÚDE/UCSP OLIVEIRA DO HOSPITAL (pg.62 – 88)


o EXTENSÕES DE SAÚDE/UCSP PAMPILHOSA DA SERRA (pg.89 – 95)


o EXTENSÕES DE SAÚDE/UCSP TÁBUA (pg.96 – 109)



13

UCSP ARGANIL AUDITORIA INTERNA

Objectivo - Avaliação de procedimentos no âmbito da prevenção e controlo de infecção

Tema - Checklist em Controlo de Infecção

Unidade de Saúde - Extensão de Coja

Auditor: Cristina Contente

CRITÉRIOS / ASPECTOS A VERIFICAR CONFORMIDADE


1 - Lavatórios em cada sala de utentes x


x

3 - Sabão liquido disponível x

4 - Papel para secagem das mãos disponível e colocado em suporte adequado

x

5 - Soluto de base alcoólica disponível x

6 - Informação sobre a lavagem das mãos afixada em local visível

x

7 - Luvas de uso único/Batas descartáveis/Máscaras/Óculos ou viseiras

x


1 - Estar identificado x

2 - Têm fardamento adequado e em boas condições de higiene x

3 - Apresentação pessoal cuidada com especial atenção ao cabelo e/ou às unhas x

C - GESTÃO DE RESÍDUOS SIM NÃO

1 - Contentores em locais adequados x

2 - Contentores de resíduos sujos e demasiadamente cheios x

3 - Inexistência de contentores de agulhas cheios até 3/4 e com data de inicio de utilização

x

4 - Contentores de resíduos accionados com pedal e devidamente identificados

x



14

5 - Identificação de cores por grupo de risco x

6 - Informação sobre resíduos afixada x

7 - Área de resíduos separada e fechada, ventilada e dotada de ralo no pavimento e ponto de água

x

D - TRATAMENTO DA ROUPA SIM NÃO

1 - Recolha da roupa suja no local adequadamente x

2 - Área de roupa suja separada da área de roupa limpa x

3 - Área de roupa suja fechada x

4 - Transporte de roupa lavada em espaço adequado x

5 - Transporte de roupa suja em contentor adequado x

E - CUIDADOS NO DOMICÍLIO SIM NÃO

1 - Acondicionamento adequado do material para prestar cuidados

x

2 - Transporte do material de pensos em saco próprio, fácilmente lavável e impermeável

x

3 - O material contaminado acondicionado em recipiente próprio e herméticamente fechado

x

4 - Todos os resíduos produzidos são encaminhados de acordo com os grupos para

x

os locais adequados



x


1 - Existe informação para actuar de forma correcta perante esta situação

x

G - DESCONTAMINAÇÃO/DESINFECÇÃO/ESTERILIZAÇÃO SIM NÃO

1 - Lavagem de material centralizado x

2 - Acondicionamento adequado do material para esterilizar x

3 - Acondicionamento adequado do material esterilizado x

4 - Transporte com separação para material esterilizado e material não esterilizado x


1 - Fichas de Segurança dos Produtos de limpeza e desinfecção x



15

2 - Fichas de registo de quem efectua a limpeza e desinfecção dos espaços x

3 - Existência de normas que descriminem a frequência e forma como os

equipamentos e as superfícies são limpas x


1 - Verificar se existe protocolo de actuação x


1 - Existem, estão acessíveis para consulta e são conhecidas x

TOTAL 18 20

Unidade de Saúde - Extensão de Coja

RELATÓRIO DE NÃO CONFORMIDADES E ACÇÕES CORRECTIVAS

Relatório elaborado pelo interlocutor Enf. ª Cristina Contente

A – HIGIENE DAS MÃOS/PROTECÇÃO INDIVIDUAL

2 – Lavatórios nas salas de trabalho c/ torneiras de comando manual, água quente e

fria

Não conformidade

- As torneiras existentes são de comando manual

Identificação da causa

- Embora a extensão de saúde seja recente não

previram torneiras de comando não manual

Acção correctiva

- Solicitar que sejam mudadas as torneiras da sala de

trabalho para as de comando não manual

- Providenciar colocação de lavatório na sala de

vacinas

Comentários



16

6 – Informação sobre a lavagem das mãos afixada em local visível

Não conformidade

- Não existe informação em todos os locais sobre a

lavagem das mãos


- Após a formação em serviço sobre higienização das

mãos foram colocados posters A4 junto de alguns

lavatórios, mas houve falha nas extensões de saúde

Acção correctiva

- Providenciar a aplicação de mais posters nos locais

em falta na extensão de saúde.

Comentários

7 – Luvas de uso único/Batas descartáveis/Máscaras/Óculos ou viseiras

Não conformidade

- Não existem batas descartáveis e óculos à disposição


- É material que não faz parte do aprovisionamento

Acção correctiva

- Solicitar para a UAG que adquiram este tipo de

material para distribuição nas unidades

Comentários

B – PROFISSIONAIS

1 – Estar identificado

Não conformidade

- Verifica-se que a maioria dos profissionais não

anda identificado


- Os cartões de identificação que existiam

danificaram-se e não foram substituídos

Acção correctiva

- Escolher uma possibilidade de identificação com

durabilidade

Comentários

- Deveria ser o ACES a providenciar cartões para

os profissionais com identificação e categoria

profissional.

C – GESTÂO DE RESÍDUOS



17

3 – Contentores de agulhas cheios até ¾ e com data de início de utilização

Não conformidade

- Os contentores de agulhas têm tamanho grande,

mantendo-se abertos para além dos cinco dias.

- Não existe data de início de utilização


- Falta de informação

Acção correctiva

- Informar e fazer cumprir esta norma

Comentários

4 – Contentores de resíduos accionados com pedal e devidamente identificados

Não conformidade

- Nem todos os contentores são accionados por

pedal.

- Não existe identificação sobre o tipo de resíduo

a colocar nos contentores


- Falta de normas

Acção correctiva

- Solicitar a aquisição de contentores com pedal

para substituir os que não o têm.

- Nomear um responsável para proceder a uma

correcta identificação dos resíduos por

contentores

Comentários

D – TRATAMENTO DA ROUPA

3 – Área de roupa suja fechada

Não conformidade

- Não existe local fechado para a roupa suja


- A extensão de saúde tem um local com

maquina de lavar roupa e de passar a ferro( tipo

lavandaria) exclusivamente para a extensão.

Acção correctiva

- Deve ser analisada a melhor opção no local

Comentários

E – CUIDADOS NO DOMICÍLIO



18

3 – O material contaminado acondicionado em recipiente próprio e hermeticamente

fechado

Não conformidade

- Não existe um recipiente hermeticamente

fechado para o transporte do material dos

domicílios


- Ausência de manual de boas práticas

Acção correctiva

- Aquisição de recipiente adequado que

acondicione o material contaminado dos

domicílios

Comentários

4 – Todos os resíduos produzidos são encaminhados de acordo com os grupos para os

locais adequados

Não conformidade

- Apenas os resíduos contaminados são

encaminhados em saco próprio.

- Restantes lixos ficam em casa dos utentes


- Falta de manual de boas práticas

Acção correctiva

- Implementação de normas para transporte de

todos os resíduos produzidos no domicílio

Comentários


Não conformidade

- Inexistência de batas descartáveis e óculos para

domicílios


- Materiais que não constam dos armazéns

Acção correctiva

- Solicitar para a UAG a sua compra

- Informar procedimentos adequados

Comentários

F – DERRAME DE SANGUE/FLUIDOS ORGÂNICOS

1 – Existe informação para actuar de forma correcta perante esta situação

Não conformidade

- Não existe informação para adequada actuação


- Cada um actua de modo diferente

Acção correctiva

- Informar quais os procedimentos correctos

È possível que a limpeza seja correcta mas é



19

Comentários fundamental que todos saibam como fazer

G – DESCONTAMINAÇÃO/DESINFECÇÃO/ESTERILIZAÇÃO

O material utilizado na Extensão de saúde de Coja e domicílios da área é lavado e

esterilizado nessa extensão. São necessárias condições na deslocação do material sujo(

caixas fechadas).

4 – Transporte com separação para material esterilizado e material não esterilizado

Não conformidade

- Não existe especificamente nada para

diferenciação no transporte, mas o material é

levado para esterilizar e posteriormente é

devolvido já esterilizado


- Falta de meios para efectuar esse transporte(

caixas hermeticamente fechadas)

Acção correctiva

- Centralizando a lavagem e esterilização, será

necessária uma alternativa

Comentários

H – HIGIENIZAÇÃO DOS LOCAIS DE TRABALHO

1 – Fichas de segurança dos produtos de limpeza e desinfecção

Não conformidade

- Não existem fichas de segurança dos produtos

de limpeza ou outros


- Os produtos são distribuídos pelo armazém

sem fichas, apenas com indicação da sua

utilidade

Acção correctiva

- Solicitar á responsável das auxiliares que faça

fichas dos vários produtos disponíveis

Comentários

2 – Fichas de registo de quem efectua a limpeza e desinfecção dos espaços

Não conformidade

- Não existem fichas de registo para quem

efectua a limpeza


- A limpeza da extensão de saúde é realizada

pela unica técnica operacional que lá trabalha

Acção correctiva

- Deverão ser implementadas as fichas para uma

melhor desinfecção e responsabilização de quem

limpa

Comentários



20

3 – Existência de normas que descriminem a frequência e forma como os equipamentos


Não conformidade

- Inexistência de normas onde figurem as formas

e frequências de limpeza


- Ausência do manual de procedimentos

Acção correctiva

- Apresentação de manual de procedimentos

com discriminação de normas

Comentários

Aguarda-se pela formação

I – ACIDENTES EM SERVIÇO

1 – Verificar se existe protocolo de actuação

Não conformidade

- Não existe protocolo de actuação


- Falta de divulgação de protocolos de actuação

existentes (da picada com agulhas)

Acção correctiva

- Elaborar o protocolo de actuação, divulgá-lo e

colocá-lo em local acessível

Comentários

J – NORMAS DE CONTROLO DE INFECÇÃO (DGS)

1 – Existem, estão acessíveis para consulta e são conhecidas

Não conformidade

- Não há conhecimento dessas normas nem estão

acessíveis


- Inadequada divulgação das mesmas

Acção correctiva

- Divulgar e compilar as normas em dossier de

fácil acesso a todos

Comentários

Enf ª Cristina Contente



21

AUDITORIA INTERNA Objectivo - Avaliação de procedimentos no âmbito da prevenção e controlo de infecção


Unidade de Saúde - Extensão de S. Martinho da Cortiça






x

3 - Sabão liquido disponível x

4 - Papel para secagem das mãos disponível e colocado em suporte adequado

x


6 - Informação sobre a lavagem das mãos afixada em local visível

x


x







2 - Contentores de resíduos sujos e demasiadamente cheios x


x


x



22




x









x


x


x


x

os locais adequados



x


1 - Existe informação para actuar de forma correcta perante esta situação

x










23


3 - Existência de normas que descriminem a frequência e forma como os

equipamentos e as superfícies são limpas x





TOTAL 15 23

Unidade de Saúde - Extensão de S. Martinho da Cortiça


Relatório elaborado pelo interlocutor Enf. ª Cristina Contente


2 – Lavatórios nas salas de trabalho c/ torneiras de comando manual, água quente e

fria

Não conformidade

- As torneiras existentes são de comando manual e

apenas com água fria


- A extensão de saúde está numas instalações

adaptadas para o efeito mas a canalização existente já

tem muitos anos sem alterações.

Acção correctiva

- Solicitar que sejam mudadas as torneiras da sala de

trabalho para as de comando não manual

Comentários



24

6 – Informação sobre a lavagem das mãos afixada em local visível

Não conformidade

- Não existe informação em todos os locais sobre a

lavagem das mãos


- Após a formação em serviço sobre higienização das

mãos foram colocados posters A4 junto de alguns

lavatórios

Acção correctiva

- Providenciar a aplicação de mais posters nos locais

em falta na extensão de saúde.

Comentários


Não conformidade

- Não existem batas descartáveis e óculos à disposição


- É material que não faz parte do aprovisionamento

Acção correctiva

- Solicitar para a UAG que adquiram este tipo de

material para distribuição nas unidades

Comentários

B – PROFISSIONAIS

1 – Estar identificado

Não conformidade

- Verifica-se que a maioria dos profissionais não

anda identificado


- Os cartões de identificação que existiam

danificaram-se e não foram substituídos

Acção correctiva

- Escolher uma possibilidade de identificação com

durabilidade

Comentários

- Deveria ser o ACES a providenciar cartões para

os profissionais com identificação e categoria

profissional.

C – GESTÂO DE RESÍDUOS

2 – Contentores de resíduos sujos e demasiadamente cheios

Não conformidade

- Alguns contentores não são os adequados por

serem de pequenas dimensões e rapidamente



25

ficam cheios


- O transporte é feito em carro aberto não

obedecendo ás normas

Acção correctiva

- Aquisição de contentores adequados

Comentários

3 – Contentores de agulhas cheios até ¾ e com data de início de utilização

Não conformidade

- Os contentores de agulhas têm tamanho grande,

mantendo-se abertos para além dos cinco dias.

- Não existe data de início de utilização



Acção correctiva

- Informar e fazer cumprir esta norma

Comentários

4 – Contentores de resíduos accionados com pedal e devidamente identificados

Não conformidade

- Nem todos os contentores são accionados por

pedal.

- Não existe identificação sobre o tipo de resíduo

a colocar nos contentores


- Falta de normas

Acção correctiva

- Solicitar a aquisição de contentores com pedal

para substituir os que não o têm.

- Nomear um responsável para proceder a uma

correcta identificação dos resíduos por

contentores

Comentários

5 – Identificação de cores por grupo de risco

Não conformidade

- Não existe identificação por cores/ grupo de

risco.


- Apenas são fornecidos sacos brancos para os

resíduos, independentemente do grupo a que

pertencem, quando há sacos.

Acção correctiva

- Solicitar ao armazém o fornecimento dos sacos

adequados



26

Comentários

Ultimamente há falta de sacos para o lixo

comum, mais dificilmente compram os

adequados aos diversos residuos.

6 – Informação sobre resíduos afixada

Não conformidade

- Não existe informação sobre resíduos afixada


- A arrecadação onde colocam os lixos é única

para guardar produtos de limpeza, lixos entre

outras coisas

Acção correctiva

- Afixar no local a informação adequada

Comentários


3 – Área de roupa suja fechada

Não conformidade

- Não existe local fechado para a roupa suja



Acção correctiva

- Escolher um local exclusivamente para a roupa

suja

Comentários

- A roupa suja é levada para lavar em casa pela

técnica operacional

4 – Transporte de roupa lavada em espaço adequado

Não conformidade

- Inadequado o transporte da roupa


- O transporte é feito pela técnica operacional, não

obedecendo ás normas

Acção correctiva

- Providenciar que a roupa seja lavada na sede e

dispositivo para um transporte adequado

Comentários


3 – O material contaminado acondicionado em recipiente próprio e hermeticamente

fechado



27

Não conformidade

- Não existe um recipiente hermeticamente

fechado para o transporte do material dos

domicílios


- Ausência de manual de boas práticas

Acção correctiva

- Aquisição de recipiente adequado que

acondicione o material contaminado dos

domicílios

Comentários

4 – Todos os resíduos produzidos são encaminhados de acordo com os grupos para os

locais adequados

Não conformidade

- Apenas os resíduos contaminados são

encaminhados em saco próprio.

- Restantes lixos ficam em casa dos utentes


- Falta de manual de boas práticas

Acção correctiva

- Implementação de normas para transporte de

todos os resíduos produzidos no domicílio

Comentários


Não conformidade

- Inexistência de batas descartáveis e óculos para

domicílios


- Materiais que não constam dos armazéns

Acção correctiva

- Solicitar para a UAG a sua compra

- Informar procedimentos adequados

Comentários



Não conformidade

- Não existe informação para adequada actuação


- Cada um actua de modo diferente

Acção correctiva

- Informar quais os procedimentos correctos

Comentários

È possível que a limpeza seja correcta mas é

fundamental que todos saibam como fazer



28

G – DESCONTAMINAÇÃO/DESINFECÇÃO/ESTERILIZAÇÃO

4 – Transporte com separação para material esterilizado e material não esterilizado

Não conformidade

- Não existe especificamente nada para

diferenciação no transporte, mas o material é

levado para esterilizar e posteriormente é

devolvido já esterilizado


- Falta de meios para efectuar esse transporte(

caixas hermeticamente fechadas)

Acção correctiva

- Centralizando a lavagem e esterilização, será

necessária uma alternativa

Comentários


1 – Fichas de segurança dos produtos de limpeza e desinfecção

Não conformidade

- Não existem fichas de segurança dos produtos

de limpeza ou outros


- Os produtos são distribuídos pelo armazém

sem fichas, apenas com indicação da sua

utilidade

Acção correctiva

- Solicitar á responsável das auxiliares que faça

fichas dos vários produtos disponíveis

Comentários

2 – Fichas de registo de quem efectua a limpeza e desinfecção dos espaços

Não conformidade

- Não existem fichas de registo para quem

efectua a limpeza


- A limpeza da extensão de saúde é realizada

pela unica técnica operacional que lá trabalha

Acção correctiva

- Deverão ser implementadas as fichas para uma

melhor desinfecção e responsabilização de quem

limpa

Comentários

3 – Existência de normas que descriminem a frequência e forma como os equipamentos


Não conformidade

- Inexistência de normas onde figurem as formas

e frequências de limpeza


- Ausência do manual de procedimentos

- Apresentação de manual de procedimentos



29

Acção correctiva com discriminação de normas

Comentários



Não conformidade

- Não existe protocolo de actuação


- Falta de divulgação de protocolos de actuação

existentes ( da picada com agulhas)

Acção correctiva

- Elaborar o protocolo de actuação, divulgá-lo e

colocá-lo em local acessível

Comentários

J – NORMAS DE CONTROLO DE INFECÇÃO (DGS)

1 – Existem, estão acessíveis para consulta e são conhecidas

Não conformidade

- Não há conhecimento dessas normas nem estão

acessíveis


- Inadequada divulgação das mesmas

Acção correctiva

- Divulgar e compilar as normas em dossier de

fácil acesso a todos

Comentários

Enf ª Cristina Contente



30

CENTRO DE SAÚDE DE ARGANIL

Auditoria interna


Unidade de saúde de Arganil – Extensão de Saúde de Torrozelas

Extensão de Saúde onde se realizam apenas consultas médicas, que recentemente esteve em

obras de higienização (pintura e aplicação de madeira no chão).

Quanto aos critérios estabelecidos:


Apenas o ponto 3 está em conformidade - existe sabão líquido disponível.

B - PROFISSIONAIS

Só vai o médico e administrativo para a realização de consultas e não usam fardamento nem

identificação. O ponto 3 será o único aspecto a ser cumprido.

C – GESTÃO DE RESÍDUOS

Os resíduos produzidos são basicamente papel que é encaminhado para os contentores de

lixo camarário, porque a higienização da extensão de saúde está a cargo de uma pessoa do

lugar.


A roupa que seja utilizada também é cuidada pela mesma pessoa que cuida da higiénização.


Os domicílios são realizados pela sede não estando dependentes da extensão de saúde.


Não existe informação de como actuar perante alguma das situações.



31

G- DESCONTAMINAÇÃO/DESINFECÇÃO/ESTERILIZAÇÃO

Habitualmente não existe material que exija estes procedimentos os quais só estão

disponíveis na sede.


A higienização é feita por uma senhora do lugar, não existindo no local fichas de segurança

dos produtos de limpeza, nem fichas de registo de quem limpa e não existem normas de

actuação.


Não existe protocolo de actuação.

J- NORMAS DE CONTROLO DE INFECÇÃO (DGS)

Não existem

Perante o constatado as acções correctivas passam por obras e reorganização dos serviços

para dar cumprimento dos critérios definidos.




32


Auditoria interna


Unidade de saúde de Arganil – Extensão de Saúde de Teixeira

Após visita a esta Extensão de Saúde verifiquei que não tem o mínimo de condições de

trabalho e muito menos reúne critérios para a prevenção e controlo de infecção.

Apenas existem consultas médicas muito raramente e os critérios estabelecidos na

checklist em Controlo de Infecção não estão em conformidade em nenhum dos aspectos.




33


Auditoria interna


Unidade de saúde de Arganil – Extensão de Saúde de Cepos

Relativamente a esta Extensão de Saúde que está no edifício do Centro de Dia, foi sujeita a

pintura e apresenta melhor aspecto mas não reúne os critérios definidos para a prevenção do

controlo de infecção. Assim:


Apenas o ponto 3 está em conformidade - existe sabão líquido disponível.

B - PROFISSIONAIS

Só vai o médico e administrativo para a realização de consultas e não usam fardamento nem

identificação. O ponto 3 será o único aspecto a ser cumprido.



lixo camarário, porque a higienização da extensão de saúde está a cargo do centro de dia.


A roupa que seja utilizada também é cuidada pelo centro de dia.

E – CUIDADOS NO DOMIÍILIO

Os domicílios são realizados pela sede não estando dependentes da extensão de saúde.


Não existe informação de como actuar perante alguma das situações.



34

G- DESCONTAMINAÇÃO/DESINFECÇÃO/ESTERILIZAÇÃO

Habitualmente não existe material que exija estes procedimentos os quais só estão

disponíveis na sede.


A higienização é feita por funcionárias do Centro de Dia, não existindo no local fichas de

segurança dos produtos de limpeza, nem fichas de registo de quem limpa e não existem

normas de actuação.


Não existe protocolo de actuação.

J- NORMAS DE CONTROLO DE INFECÇÃO (DGS)

Não existem.

Perante o constatado as acções correctivas passam por obras e reorganização dos serviços

para dar cumprimento dos critérios definidos.




35


Auditoria interna


Unidade de saúde de Arganil – Extensão de Saúde de Sarnadela

Após visita a esta Extensão de Saúde verifiquei que não tem o mínimo de condições de

trabalho. As instalações são muito antigas, adaptadas para o efeito mas com cheiro a “mofo”

porque estão fechadas já que raramente há consultas, o mobiliário além de desadequado, não

está em condições porque tem ferrugem, não reunindo critérios para a prevenção e controlo

de infecção.

Os critérios estabelecidos na checklist em Controlo de Infecção não estão em

conformidade.




36


Auditoria interna


Unidade de saúde de Arganil – Extensão de Saúde de Piodão

Relativamente a esta Extensão de Saúde e pela auditoria efectuada constatou-se que os

critérios definidos para a prevenção do controlo de infecção não estão na sua maioria em

conformidade. Assim:


Estão em conformidade os pontos:

2 – Lavatórios nas salas de tratamento com torneiras de comando não manual, água quente e

fria.

3 – Sabão líquido disponível.

4 – Papel para secagem das mãos disponível e colocado em suporte adequado

5 – Soluto de base alcoólica disponível

B - PROFISSIONAIS

O ponto 1 será o único aspecto a ser cumprido.



lixo camarário, porque a higienização da extensão de saúde é realizada pela assistente

operacional que vai com a equipa no mesmo dia das consultas para esse efeito.

Nenhum dos aspectos está em conformidade.


Estão em conformidade os aspectos:

1 – Recolha da roupa suja no local adequadamente.

2 – Área de roupa suja separada da área de roupa limpa

3 – Área de roupa suja fechada.

Relativamente aos outros critérios/aspectos a verificar mais nenhum está em conformidade.

Auditora: Almut Mannel



37


Auditoria interna

RELATÓRIO DE NÃO CONFORMIDADES

Unidade de saúde de Arganil – Extensão de Saúde de Chãs de Égua

Raramente existem consultas nesta extensão de saúde pela morosidade do trajecto e também

o número reduzido de utentes inscritos.

As instalações pertencem á caso do povo e apenas adaptadas para o efeito, um gabinete de

consultas e pouco mais.

Por isso os aspectos verificados não estão em conformidade não estando reunidos os

critérios de prevenção e controlo de infecção.




38


Auditoria interna


Unidade de saúde de Arganil – Extensão de Saúde de Pomares

Também esta extensão de saúde adaptada para o efeito não reúne condições para a

prevenção e controlo de infecção.

De todos os aspectos verificados apenas dois estão em conformidade relativamente a higiene

das mãos:

- Sabão líquido disponível ( mas somente no gabinete médico);

- Soluto de base alcoólica.

Assim os critérios estabelecidos não estão em conformidade.




39


Auditoria interna


Unidade de saúde de Arganil – Extensão de Saúde de Pombeiro da Beira

As instalações da extensão de saúde estão inseridas no centro de dia, remodeladas

recentemente, mas constata-se que apenas servem para a prestação de consultas médicas e os

critérios no âmbito da prevenção e controlo de infecção não estão em conformidade.

Quanto a higiene das mãos/ protecção individual somente o ponto 3 e 4 estão em

conformidade.

Relativamente aos profissionais apenas o ponto 3 está em conformidade.

Auditora: Cristina Contente



40

UCSP GÓIS

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde - Extensão de Alvares

Auditores: Isabel Afonso e Vitor Marques



1 - Lavatórios em cada sala de utentes

x

2 - Lavatórios nas salas de trabalho c/ torneiras de comando não manual, água quente e fria x

3 - Sabão liquido disponivel x

4 - Papel para secagem das mãos disponivel e colocado em suporte adequado x

5 - Soluto de base alcoólica disponivel x

6 - Informação sobre a lavagem das mãos afixada em local visivel x

7 - Luvas de uso único/Batas descartáveis/Máscaras/Óculos ou viseiras x






1 - Contentores em locais adequados

n.a.

2 - Inexistência de contentores de resíduos sujos e demasiadamente cheios n.a.

3 - Contentores de agulhas cheios só até 3/4 e com data de inicio de utilização n.a.

4 - Contentores de resíduos accionados com pedal e devidamente identificados n.a.

5 - Identificação de cores por grupo de risco n.a.



41

6 - Informação sobre resíduos afixada n.a.

7 - Área de resíduos separada e fechada, ventilada e dotada de ralo no pavimento e ponto de água n.a.


1 - Recolha da roupa suja no local, realizada adequadamente

n.a.

2 - Área de roupa suja separada da área de roupa limpa n.a.

3 - Área de roupa suja isolada n.a.

4 - Transporte de roupa lavada em espaço adequado n.a.

5 - Transporte de roupa suja em contentor adequado n.a.



x

2 - Transporte do material de pensos em saco próprio, fácilmente lavável e impermeável x

3 - O material contaminado acondicionado em recipiente próprio e herméticamente fechado x

4 - Todos os resíduos produzidos são encaminhados de acordo com os grupos para x

os locais adequados




1 - Existe informação para actuar de forma correcta perante esta situação x


1 - Lavagem de material centralizado

x





1 - Fichas de Segurança dos Produtos de limpeza e desinfecção

x


3 - Existência de normas que descriminem a frequência e forma como os equipamentos

e superficies são limpas x



42





TOTAL 9 17

Data: 2011

MOD-CC ACES PIN I - 001 - Ver. 01



43

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde - Extensão de Cortes

Auditores: Isabel Afonso e Vitor Marques




x













x

2 - Inexistência de contentores de resíduos sujos e demasiadamente cheios x

3 - Contentores de agulhas cheios só até 3/4 e com data de inicio de utilização x

4 - Contentores de resíduos accionados com pedal e devidamente identificados x



7 - Área de resíduos separada e fechada, ventilada e dotada de ralo no pavimento e ponto de água x



44



n.a.







x




os locais adequados







x






x






45





TOTAL 3 30

Data: 2011




46

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde - Extensão de Ponte de Sótão

Auditores: Isabel Afonso e Carlos Oliveira




x













x









47



n.a.







x




os locais adequados







x






x






48





TOTAL 8 25

Data:2011




49

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde - Extensão de Vila Nova Ceira

Auditores: Isabel Afonso e Carlos Oliveira




x


3 - Sabão liquido disponivel x x











x









50



n.a.







x




os locais adequados







x






x






51





TOTAL 9 25

Data:2011




52

UCSP MIRANDA DO CORVO

RELATÓRIO

AUDITORIA INTERNA

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO

CENTRO DE SAÚDE DE MIRANDA DO CORVO

Extensão de Semide

Enf. Anabela Corino (elemento interlocutor)

Outubro 2010



53

1 – INTRODUÇÃO

As Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde, são no contexto actual de

prestação de cuidados de saúde, um entre muitos dos eventos adversos

multifactoriais, fornecidos pelas entidades prestadoras de cuidados aos seus

utilizadores.

Esta realidade deve ser minimizada reunindo esforços, recursos e saberes nesta

área, concentrando-se todos os profissionais na implementação de boas práticas

clínicas e redução dos riscos a nível dos factores potenciadores / não clínicos,

garantindo assim a segurança do doente e a credibilidade nos serviços de saúde.

O controlo da infecção associada aos cuidados de saúde exige assim uma

padronização de procedimentos de forma a minimizar e eliminar o risco da sua

ocorrência. Contudo as normas tidas como universais para todos os

estabelecimentos de saúde, terão que ser adaptadas a cada local de prestação de

cuidados.

Esta auditoria pretende identificar as práticas para posterior intervenção de forma a

melhorar a qualidade dos cuidados contribuindo assim para a prevenção das

infecções provocadas pelas intervenções relacionadas com a prestação dos

cuidados.

De acordo com as orientações da CCI, foi feito relatório de acordo com a auditoria

conjunta sede+ extensão, sendo retirados os dados referentes á extensão em

causa.

2 – OBJECTIVO

Avaliação de procedimentos no âmbito da prevenção e controlo de infecção.



54

3 – METODOLOGIA

A Auditoria decorreu no dia 17 de Fevereiro de 2010, Extensão de Semide.

Informados o coordenador da UCSP, Enf. chefe e a Responsável pelas Técnicas

Operacionais. Cedido exemplar da Check List.

As classes profissionais auditadas foram:

● Médica (1);

● Enfermagem (1);

● Assistentes operacionais (1).

Oscilação frequente de profissionais, assistentes operacionais, por não colocação

efectiva de um profissional. Apoio de um médico da sede de acordo com escala

definida.

Foram definidas, pela CCI, áreas prioritárias para a realização da Auditoria:

A - Higiene das Mãos/Protecção Individual

B - Profissionais

C - Gestão de Resíduos

D - Tratamento da Roupa

E - Cuidados no Domicílio

F - Derrame de Sangue/Fluidos Orgânicos

G - Descontaminação/Desinfecção/Esterilização

H - Higienização dos Locais de Trabalho

I - Acidentes em Serviço

J - Normas de Controlo de Infecção (DGS)

Os resultados serão apresentados pelo preenchimento da Check List e respectivo

comentário para cada área auditada.



55

4 – RESULTADOS

Check List em Controlo de Infecção





x






Comentário: 1-Sala de planeamento familiar sem lavatório para lavagem das mãos. Sala de

tratamento com lava-loiça, com utilização comum para lavagem de material

contaminado e lavagem das mãos!

2- Lavatórios nas salas de trabalho com torneiras de comando manual.

3- Sabão azul/outro em gabinetes/ sanitários!

5- Soluto de base alcoólica na maioria dos gabinetes. Inexistência de solução

alcoólica para utilização dos utentes.

6- Não existe informação afixada sobre a lavagem das mãos.

7- Nem sempre são utilizados de forma correcta os meios de protecção individual

pelos profissionais: deficiente utilização das batas descartáveis, nem sempre a

utilização das máscaras, utilização incorrecta das luvas! Ausência de

óculos/viseiras.



56





Comentário: 1- A maioria dos profissionais não usa identificação (cartão). Muitos dos

profissionais têm gravado na farda o seu nome.

2- Uso da mesma farda, maioria, durante uma semana, sendo trocada se

necessário. Nº de fardas insuficiente para utilização de farda/ dia. Uso de farda, por

algumas Assistentes Operacionais, em locais públicos como Cafés e

Supermercados.

3- Utilização de verniz nas unhas por alguns profissionais. Uso de bata nem

sempre de forma correcta, abertura anterior e botões desapertados. Uso de

bijutaria nomeadamente anéis.



2 - Inexistência de Contentores de resíduos sujos e demasiadamente cheios

x

3 - Contentores de agulhas cheios até 3/4 e com data de inicio de utilização x


x




Comentário: 1-Pontualmente, alguns contentores (Resíduos Grupos 1e 2) são colocados fora

dos locais indicados. Contentores municipais distantes do local de produção.

3- Todos os contentores não apresentavam data de início de utilização.

4- Maioria dos contentores de resíduos não é accionada com pedal.

5- Identificação de cores por grupo de risco é aplicada.



57

6- Não se encontra afixada Informação sobre resíduos nos diversos locais.

7- Área de resíduos (Grupo 3 e 4) separada e fechada. Outros materiais são

colocados no mesmo local.







Comentário: A roupa utilizada é tratada na extensão.

1- Nem sempre a roupa suja é recolhida no local de forma correcta, sendo levada

“á mão” até á sala de lavagem.

2 e 3- A roupa suja é colocada na máquina de lavar (sala fechada). Na mesma

sala, é passada a ferro (Pouca quantidade de roupa).


1 - Acondicionamento adequado do material para prestar cuidados x




os locais adequados



Comentário: 1-Nem sempre o material para prestar cuidados é acondicionada de forma correcta

devido ao tipo de transporte utilizado (carrinhas não equipadas para o efeito e com

diversos tipo de utilização). Utilização de contentores (resíduos grupos 3 e 4).

Caixas herméticas de plástico para o material necessário à prestação de cuidados.



58

2- Utilização individualizada para cada utente, em saca de plástico identificada com

o nome do utente, substituídas regularmente, colocadas em caixa de plástico

fechada.

3- O material contaminado é colocado em contentor amarelo (contaminados),

hermeticamente fechado!

4- Resíduos dos Grupos 1 e 2 são colocados em sacos de plástico. Resíduos do

grupo 4 são colocados no contentor amarelo e posteriormente em saco vermelho,

se material utilizado na administração de citostáticos ou em contentor amarelo se

material cortante/perfurante).

5- Solução de base alcoólica presente no material domiciliário.

6- As batas descartáveis estão a ser utilizadas de forma mais regular (uma/utente).

Máscaras apenas são utilizadas em situações específicas (Citostáticos). Não

utilização de óculos ou viseiras.



Comentário: 1-Maioria dos profissionais abordados não apresenta informação correcta para

actuar perante a situação, práticas diversas!






Comentário:



59

1-O centro de saúde de Poiares é responsável pela esterilização. O material

esterilizado é enviado pela sede, no período da manhã e o contaminado é recolhido

para a sede á tarde.

2- O material da extensão, após lavagem é transportado em caixa hermética até à

sede.

3-Todo o material esterilizado é acondicionado numa sala, onde funcionava o

anterior serviço de esterilização.

4- Transporte de material esterilizado para a extensão, em caixa hermética de

plástico. Transporte de material não esterilizado em caixas também Herméticas .




3 - Existência de normas que descriminem a frequência e forma como os equipamentos x

e superficies são limpas

Comentário: 1-Desconhecimento da existência de fichas de segurança dos produtos de limpeza

e desinfecção. Uso inadequado dos produtos (detergente com desinfectante).

2- Não existe ficha de registo.

3- Responsável pelas Assistentes Operacionais desconhece existência de normas,

o que foi confirmado pelas mesmas. Verificadas práticas de risco: utilização da

mesma água em várias salas de tratamentos, deixado baldes sujos na

arrecadação, uso de vassoura nos espaços interiores. Não existe

programação/responsabilização nas actividades de higienização dos locais de

trabalho.



Comentário:



60

1-Quando ocorre um Acidente em serviço, são preenchidos dois impressos:

Participação do Acidente pelo funcionário e do Boletim de Acompanhamento

Médico, que serão enviados á sede do ACES para averiguação do mesmo.



Comentário: 1-Desconhecimento de Normas de Controlo de Infecção na instituição! 5 – COMENTÁRIO FINAL Após realização desta auditoria verifica-se que existe um trabalho a ser feito a curto

prazo, correndo-se o risco de se estar a contribuir, de uma forma consciente, para

a prevalência das infecções associadas aos cuidados de saúde.

Várias propostas poderão ser colocadas:

- Apostar na formação em serviço, salientando as vantagens para os profissionais

de saúde e doentes, da utilização constante das medidas básicas de controlo de

infecção, bem como do respeito pelas normas em vigor;

- Divulgar os manuais de controlo de Infecção publicados pelo Plano Nacional de

Controlo de Infecção (PNCI), OMS, bem como das normas a emanar pela CCI

(Manual de procedimentos prevenção e controlo de infecção);

- Manter o empenho e apoio da CCI, nas medidas propostas por esta e na

respectiva implementação no terreno;



61

- Manter a aposta do papel do Controle de Infecção na realização de auditorias,

internas e externas, para averiguar da implementação no terreno das normas e

procedimentos.

O Controle de Infecção deve ser assumido como critério de qualidade.

Deve ser considerado imperativo ético e deontológico, pelo que é

responsabilidade de todos os profissionais de saúde.



62

UCSP OLIVEIRA DO HOSPITAL

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de ALDEIA DAS DEZ

Auditores: ENFERMEIRO MÁRIO SANTOS




X

2 - Lavatórios nas salas de trabalho c/ torneiras de comando não manual, água quente e fria X

3 - Sabão liquido disponivel X

4 - Papel para secagem das mãos disponivel e colocado em suporte adequado X

5 - Soluto de base alcoólica disponivel X

6 - Informação sobre a lavagem das mãos afixada em local visivel X

7 - Luvas de uso único/Batas descartáveis/Máscaras/Óculos ou viseiras X


1 - Estar identificado X

2 - Têm fardamento adequado e em boas condições de higiene X

3 - Apresentação pessoal cuidada com especial atenção ao cabelo e/ou às unhas X



X

2 - Contentores de resíduos sujos e demasiadamente cheios X

3 - Inexistência de contentores de agulhas cheios até 3/4 e com data de inicio de utilização X

4 - Contentores de resíduos accionados com pedal e devidamente identificados X



63

5 - Identificação de cores por grupo de risco X

6 - Informação sobre resíduos afixada X

7 - Área de resíduos separada e fechada, ventilada e dotada de ralo no pavimento e ponto de água X


1 - Recolha da roupa suja no local adequadamente

X

2 - Área de roupa suja separada da área de roupa limpa X

3 - Área de roupa suja fechada X

4 - Transporte de roupa lavada em espaço adequado X

5 - Transporte de roupa suja em contentor adequado X



X

2 - Transporte do material de pensos em saco próprio, fácilmente lavável e impermeável X

3 - O material contaminado acondicionado em recipiente próprio e herméticamente fechado X


os locais adequados

X




1 - Existe informação para actuar de forma correcta perante esta situação X



X

2 - Acondicionamento adequado do material para esterilizar X

3 - Acondicionamento adequado do material esterilizado X

4 - Transporte com separação para material esterilizado e material não esterilizado X



64



X

2 - Fichas de registo de quem efectua a limpeza e desinfecção dos espaços X


e superficies são limpas X


1 - Verificar se existe protocolo de actuação X


1 - Existem, estão acessíveis para consulta e são conhecidas X

TOTAL 26 12



65

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de ALVÔCO





X













X









66



X







X




os locais adequados

X







X






X






67





TOTAL 26 12



68

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de AVÔ





X













X









69



X







X




os locais adequados

X







X






X






70





TOTAL 25 13



71

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de ERVEDAL DA BEIRA





X













X









72



X







X




os locais adequados

X







X






X






73





TOTAL 25 13



74

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de LAGARES DA BEIRA





X













X








75




X







X




os locais adequados

X







X






X






76





TOTAL 26 12



77

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de LOUROSA





X













X








78




X







X




os locais adequados

X







X






X






79





TOTAL 24 14



80

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de NOGUEIRA DO CRAVO





X













X









81



X







X




os locais adequados

X







X






X






82





TOTAL 26 12

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de STO ANTÓNIO





X


X


4 - Papel para secagem das mãos disponivel e colocado em suporte adequado

X






83


1 - Estar identificado

X





X



X





X



X







X


X


X


os locais adequados

X





84



G - DESCONTAMINAÇÃO/DESINFECÇÃO/ESTERILIZAÇÃO

SIM NÃO


X






X








TOTAL 26 12



85

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de SEIXO DA BEIRA


CRITÉRIOS / ASPECTOS A VERIFICAR CONFORMID

ADE



X









X





X









X






86




X




os locais adequados

X







X






X








TOTAL 26 12



87

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde de TRAVANCA DE LAGOS


CRITÉRIOS / ASPECTOS A VERIFICAR CONFORMID

ADE



X









X





X









X





88





X




os locais adequados

X







X






X








TOTAL 24 14

89

UCSP PAMPILHOSA DA SERRA

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde - Extensão de Dornelas do Zezêre

Auditores: Miguel Ângelo e Queimadela Baptista

CRITÉRIOS / ASPECTOS A VERIFICAR

CONFORMIDADE

A - HIGIENE DAS MÃOS/PROTECÇÃO INDIVIDUAL

SIM NÃO


x


3 - Sabão liquido disponivel

x


x

5 - Soluto de base alcoólica disponivel

x

6 - Informação sobre a lavagem das mãos afixada em local visivel

x


x





90



x









n.a.







n.a.

2 - Transporte do material de pensos em saco próprio, fácilmente lavável e impermeável n.a.

3 - O material contaminado acondicionado em recipiente próprio e herméticamente fechado n.a.

4 - Todos os resíduos produzidos são encaminhados de acordo com os grupos para n.a.

os locais adequados

n.a.

5 - Soluto de base alcoólica disponivel n.a.

6 - Luvas de uso único/Batas descartáveis/Máscaras/Óculos ou viseiras n.a.





n.a.

2 - Acondicionamento adequado do material para esterilizar n.a.

3 - Acondicionamento adequado do material esterilizado n.a.

4 - Transporte com separação para material esterilizado e material não esterilizado n.a.



x




91





TOTAL 15 7

Data:2010.10.28

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde - Extensão de Unhais o Velho





x




x




B - PROFISSIONAIS SIM NÃO 1 - Estar identificado

x



92



x









n.a.







n.a.




os locais adequados

n.a.







n.a.






x




93





TOTAL 16 6

Data:2010.10.28

AUDITORIA INTERNA



Unidade de Saúde - Extensão de Amoreira (Portela do Fojo)





x




x




94

B - PROFISSIONAIS SIM NÃO 1 - Estar identificado

x





x









n.a.







n.a.




os locais adequados

n.a.







n.a.




95



x








TOTAL 14 8

Data:2010.10.28

96

UCSP TÁBUA

EXTENSÃODE SAÚDE DE COVAS


Elaboração do relatório das não conformidades, pela Enfermeira Olinda Silva e pela Técnica de

Saúde Ambiental Alexandra Vieira, na Extensão de Saúde de Covas em 16 de Março de 2010.


2 - Lavatórios nas salas de trabalho c/ torneiras de comando não manual, água

quente e fria

Não conformidade - Todas as torneiras são de comando manual

Identificação da Causa

- As instalações não são as mais adequadas pelo que não existe

canalização para o efeito.

Acção correctiva

- Solicitar a substituição das torneiras das salas de trabalho por

torneira de comando não manual.

Comentários:


Não conformidade - Não existem batas descartáveis, máscaras, óculos ou viseiras à

disposição para uso.

Identificação da Causa - Não faz parte do fornecimento de armazém.

97

Acção correctiva

- Solicitar no fornecimento de armazém este tipo de material.

- Informar a UAG da inexistência deste tipo de material em

quantidades necessárias para as reais necessidades do serviço.

Comentários:

B – PROFISSIONAIS

1- Estar Identificado 2- Ter fardamento adequado

Não conformidade - Alguns profissionais não estavam identificados.

- Alguns profissionais não tinham fardamento adequado.

Identificação da Causa - Falta de sensibilização para a forma de se apresentar.

Acção correctiva - Sensibilizar os profissionais para o uso de identificação e

fardamento adequado.

Comentários:



Não conformidade

- Nem todos os contentores são accionados com pedal


- Só os contentores de resíduos dos grupos III e IV são

accionados por pedal

Acção correctiva

- Solicitar a aquisição de contentores accionados com pedal para

substituir os contentores de resíduos que não o possuam.

Comentários:

98

E - CUIDADOS NO DOMICÍLIO


Não conformidade - Não existem batas descartáveis e óculos á disposição para uso.


Acção correctiva


- Informar a UAG da inexistência deste tipo de material e/ou em

quantidade necessária para a reais necessidades do serviço.

Comentários:



Não conformidade - Não existe informação para actuar numa situação de derrame

de sangue/fluidos orgânicos.

Identificação da Causa - Não foi feita a divulgação generalizada da prática correcta de

actuação em caso de derrame de sangue/fluidos orgânicos.

Acção correctiva

- Compilar em dossier organizado a informação para actuar numa

situação de derrame de sangue/fluidos orgânicos nas várias

extensões de saúde.

Comentários:

99

H - HIGIENIZAÇÃO DOS LOCAIS DE TRABALHO

2 - Fichas de Registo de quem efectua a limpeza e desinfecção dos espaços

Não conformidade

- Não existem fichas de registo de quem efectua a limpeza e

desinfecção dos espaços;


- Apesar de já existir um manual de procedimentos em matéria de

controlo de infecção, este encontra-se em fase de conclusão e

aprovação.

Acção correctiva

- Colocar as fichas de registo de quem efectua a limpeza e

desinfecção em local adequado e dar conhecimento das mesmas

a todos os profissionais.

Comentários: Propomos que se realize formação/informação aos profissionais

de cada unidade.



Não conformidade - Não existe protocolo de actuação.

Identificação da Causa - Não foi feita a divulgação do documento nas extensões.

Acção correctiva

- Replicar o protocolo da actuação e distribuí-lo na extensão de

saúde.

Comentários:

100

J - NORMAS DE CONTROLO DE INFECÇÃO (DGS)

1 - Existem, estão acessíveis para consulta e são conhecidas

Não conformidade - Não existem normas da DGS em suporte de papel e não são

conhecidas.

Identificação da Causa - Não têm sido adequadamente divulgadas as normas da DGS

pela Extensão de Saúde.

Acção correctiva

- Promover acção de formação para divulgar as normas sobre

controlo de infecção.

- Compilar em documento (dossier ordenado) com as normas da

DGS.

Comentários:

Enfermeira Técnica de Saúde Ambiental

______________________ _________________________

(Olinda Silva) ( Alexandra Vieira)

101

EXTENSÃO DE SAÚDE DE MIDÕES



Saúde Ambiental Alexandra Vieira, na Extensão de Saúde de Midões em 16 de Março de 2010.



quente e fria

Não conformidade - Todas as torneiras são de comando manual.

- Nos gabinetes de enfermagem e médico não há água quente.




Acção correctiva



- Rectificar a canalização para que a água quente chegue a todas

as torneiras.

Comentários:





Acção correctiva




102

Comentários:

B – PROFISSIONAIS

1- Estar Identificado 2- Ter fardamento adequado

Não conformidade - Os profissionais não estavam identificados.

- Alguns profissionais não tinham fardamento adequado.

Identificação da Causa - Falta de sensibilização para a forma de se apresentar.

Acção correctiva - Sensibilizar os profissionais para o uso de identificação e

fardamento adequado.

Comentários:



Não conformidades





Acção correctiva



Comentários:

103





Acção correctiva




Comentários:







Acção correctiva




Comentários:



Não conformidade



104




aprovação

Acção correctiva





de cada unidade.



Não conformidade

- Só existe essa informação no SAP, que se encontra no

protocolo de actuação e no manual de boas práticas do Centro

de Saúde.



Acção correctiva


situação de derrame de sangue/fluidos orgânicos nos vários

módulos da UCSP e extensões de saúde.

Comentários:





Acção correctiva - Replicar o protocolo da actuação e distribuí-lo na extensão de

105

saúde.

Comentários:




conhecidas.



Acção correctiva




DGS.

Comentários:


______________________ _________________________

(Olinda Silva) ( Alexandra Vieira )

106

EXTENSÃODE SAÚDE DE MOURONHO



Saúde Ambiental Alexandra Vieira, na Extensão de Saúde de Mouronho em 16 de Março de 2010.



quente e fria

Não conformidade - Todas as torneiras são de comando manual




Acção correctiva



Comentários:





Acção correctiva




107

Comentários:



Não conformidade





Acção correctiva



Comentários:





Acção correctiva




Comentários:

108







Acção correctiva




Comentários:



Não conformidade






aprovação.

Acção correctiva





de cada unidade.

109





Acção correctiva

- Replicar o protocolo da actuação e distribuí-lo na extensão de

saúde.

Comentários:




conhecidas.



Acção correctiva




DGS.

Comentários:


______________________ _________________________

(Olinda Silva) ( Alexandra Vieira)

110

AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE DO PINHAL INTERIOR NORTE 1

Programa “Gestão de Risco Clínico e das Intervenções em Saúde”

Setembro 2011

PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA INFECÇÃO

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