Prevenção de infecção hospitalar em pacientes submetidos à ...

Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 87-92 87

Artigo original

ResumoA prevenção de infecções no sítio cirúrgico de cirurgias cardíacas eletivas em conjunto com controle de antibiótico e a profilaxia por meio do conhecimento da epidemiologia hospitalar e o estudo dos fatores de risco pertencentes ao paciente foram monitorados pela assistência farmacêutica. Foi realizado um estudo incluindo pacientes submetidos a cirurgias cardí-acas eletivas entre 2002 a 2008, avaliaram-se 3.447 pacientes com idade superior a 18 anos. A metodologia utilizada foi a identificação dos pacientes desde a data de internação, pré- e pós-operatório, para o acompanhamento da prescrição do antibiótico profilático padronizado no hospital e a avaliação dos fatores de risco predispondo a uma possível infecção no sítio cirúrgico. Em média, houve uma redução da taxa de infecção de sítios cirúrgicos e do período de internação de cirurgias cardíacas eletivas devido à adoção de novos protocolos. Os micro-organismos mais prevalentes nas hemoculturas dos pa-cientes que apresentaram infecção no sítio cirúrgico foram Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. O estudo mostrou que o controle do uso de antimicrobianos profiláticos pela ação da assistência farmacêutica reduziu a taxa de infecções no sítio cirúrgico desses pacientes.

Palavras-chave: Infecção hospitalar, assistência farmacêutica, procedimentos cirúrgicos cardíacos

AbstractThis study evaluated the monitoring by a pharmaceutical assistant to prevent surgical site infections in elective cardiac sur-gery with antibiotic therapy through their knowledge of hospital epidemiology and assessment of the patient’s risk factors. The study included 3,447 patients over 18 years of age who underwent elective heart surgery from 2002 to 2008. The methodology was to identify patients from their time of admission. Their pre- and post-operative care with prophylaxis antibiotic prescription in the hospital was monitored, as well as the standard assessment of risk factors which may predispose them to possible infec-tion in the surgical site. On average, pharmaceutical care reduced surgical sites infections and the hospitalization period for elective heart surgery. The most prevalent microorganisms in patients’ positive blood cultures in surgical site infections were: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. The study showed that the controlled use of prophylactic antimicrobials by pharmaceutical assistants reduced the rate of surgical site infections in patients.

Key-words: Cross infection, pharmaceutical services, cardiac surgical procedures

Prevenção de infecção hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva

Hospital infection prevention in cardiac surgical patients

Simone Aparecida Biazzi de Lapena1, Leila Ribeiro dos Santos2, Ana Maria do Espírito Santo3, Drauzio Eduardo Naretto Rangel4

1 Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba de São José dos Campos (UniVaP). Universidade do Vale do Paraíba (UniVaP) - Campus Urbanova - avenida Shishima Hifumi, 2911- Urbanova - CEP: 12244-000 - São José dos Campos (SP), Brasil - Tel.: (12) 3322-2210 - E-mail: [email protected]

2 Doutora em Química pela Universidade de São Paulo. Pesquisadora do instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da UniVaP.3 Doutora em Física pela Universidade de São Paulo (USP). Professora e Pesquisadora do instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da UniVaP. 4 Doutor em Microbiologia pela Utah State University. Professor e Pesquisador do instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da UniVaP.

Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 87-92

Simone aparecida Biazzi de Lapena, Leila Ribeiro dos Santos, ana Maria do Espírito Santo, Drauzio Eduardo naretto Rangel

88

IntroduçãoO surgimento de infecção pós-operatória no sítio cirúr-

gico de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é uma das complicações cirúrgicas mais frequentes que os pacientes po-dem sofrer, dificultando a continuidade do tratamento (Grin-baum, 1997; Abboud et al., 2004), pois representa um desafio ao apresentar uma alta taxa de morbidade e mortalidade, além do que pacientes com infecção pós-operatória da ferida cirúrgica permanecem um período maior hospitalizados, resultando em um aumento de gastos médico-hospitalares (Lissovoy et al., 2009).

A infecção do sítio cirúrgico é o processo pelo qual o micro-organismo penetra, se estabelece e se multiplica na incisão operatória (Gelape, 2007). A ferida mais comum é da região esternal que pode variar de infecção superficial, em que só a pele e o tecido subcutâneo são afetados (Guaragna et al., 2004; Dohmen et al., 2009), a uma infecção com maior profundidade, como a mediastinite pós-esternotomia (Souza et al., 2002), osteomielite esternal (Jonkers et al., 2003) e, no pior dos casos, septicemia (Filgueiras et al., 1997).

Os maiores fatores para cirurgia cardíaca que devem ser avaliados previamente são: idade, sexo, obesidade, diabetes mellitus (Zerr et al., 1997), etilismo (Rantala et al., 1997), hipertensão arterial, hiperlipidemia, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal crônica, desnutrição, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio e, quando houve, ci-rurgias cardíacas anteriores (Dohmen et al., 2009) e avaliação das condições dentárias (Deppe et al., 2007).

Os esforços para reduzir a taxa de infecção no sítio cirúr-gico em cirurgias cardíacas têm procurado tratar os fatores de risco antes do procedimento cirúrgico (Ridderstolpe et al., 2001) e adotar procedimentos preventivos, centrados na redução da contaminação bacteriana do sítio cirúrgico, administrando antibióticos profiláticos adequados (Cooke, 2007). Outro procedimento preventivo é a limpeza da pele do paciente no local da cirurgia com uma solução antisséptica antes de sua realização (Haas et al., 2005) que é reconheci-da como procedimento padrão. Enquanto esta última reduz substancialmente a microbiota da pele, muitos micro-orga-nismos permanecem nas profundezas dos folículos pilosos e glândulas sudoríparas (Grice et al., 2009) e persistem após a limpeza e assim a completa esterilização da pele não é possível (Dohmen et al., 2009).

O uso de antimicrobianos profiláticos em pacientes sub-metidos à cirurgia cardíaca eletiva tornou-se um consenso (Aparecida et al., 2002), com o objetivo de diminuir os riscos de uma infecção no sítio cirúrgico desses pacientes (Dohmen, 2008). Com a indicação de antibióticos profiláticos pretende-

se que a ferida cirúrgica pós-operatória não seja contaminada permanecendo classificada como limpa (Wilson, 2008), ou seja, isenta de micro-organismo favorecendo a recuperação clínica do paciente num menor período de internação e com diminuição de custos hospitalares (Lissovoy et al., 2009).

A assistência farmacêutica surgiu como uma proposta de uma prática cuja principal finalidade é melhorar a qua-lidade de vida do paciente, que faz uso dos medicamentos, e prevenir problemas relacionados ao seu uso (Renovato; Bagnato, 2007). Um exemplo é como o controle da dispen-sação dos antibióticos contribui com a prevenção de in-fecções hospitalares (Ibrahim et al., 2001) porque, embora as taxas de infecção do sítio cirúrgico tenham diminuído com o uso profilático de antibióticos, a inadequação da profilaxia antimicrobiana cirúrgica ainda é um problema (Aparecida et al., 2002). Há, portanto, a necessidade da implantação de uma rotina e de um protocolo (Gagliardi et al., 2009), o que enfatiza a contribuição do farmacêutico (Katayama et al., 2007).

O objetivo deste estudo foi demonstrar que a ação da as-sistência farmacêutica contribui com a prevenção de infecção hospitalar e, consequentemente, com a diminuição do tempo de internação dos pacientes, além de promover o uso racional de antibióticos prevenindo resistências bacterianas e redução dos custos.

MetodologiaEste estudo incluiu pacientes que realizaram cirurgia

cardíaca eletiva no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2008 pela equipe de cirurgia cardíaca do Hospital Pio XII, referência em cirurgias de alta complexidade na cidade de São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Foram avaliados 3.447 pacientes todos possuíam idade maior ou igual a 18 anos. A partir da internação, os pacientes foram acompanhados pela prescrição do antibiótico profilático por 48 horas contadas a partir da primeira dose administrada no centro cirúrgico. Os pacientes que apresentavam algum fator de risco predispondo a infecção no sítio cirúrgico pós-operatório foram avaliados quanto aos outros medicamentos prescritos, evitando intera-ções medicamentosas que pudessem alterar o efeito terapêu-tico do antibiótico profilático, a fim de prevenir complicações clínicas. A rotina contemplou a avaliação e o uso racional de antibióticos nos casos de infecção hospitalar. Esses foram selecionados de acordo com o antibiograma (resultados de hemoculturas) e nos casos de tratamentos empíricos (aguar-dando os resultados das culturas).

Os pacientes que foram analisados neste estudo tiveram sangue coletado para realização de culturas, para identifica-



89

ção do possível patógeno infeccioso, e tiveram seus resultados acompanhados pela farmacêutica que avaliou o tratamento antimicrobiano dispensado com o patógeno identificado. Em casos de inadequação do medicamento em relação ao micro-organismo, foi solicitada avaliação pelo médico infec-tologista. Todos os dados obtidos foram registrados em fichas individuais por pacientes e, posteriormente, em livros atas para arquivo caso houvesse necessidade de uma busca ativa de dados em internações posteriores, além disso, os dados foram disponibilizados em um software de logística do hospi-tal. Os dados estatísticos foram obtidos a partir dos pacientes avaliados até o momento da alta hospitalar e de pacientes que retornaram ao hospital apresentando sintomas de possível infecção no sítio cirúrgico.

O período em número de dias em que os pacientes perma-neceram hospitalizados sob regime de internação também foi avaliado neste estudo.

ResultadosEntre 2002 a 2008 foram coletados dados referentes a 3.447

cirurgias cardíacas identificadas como cirurgias eletivas. A média anual do número de cirurgias cardíacas permaneceu constante durante este período (Figura 1). Do total de proce-dimentos cirúrgicos, foi observada, a partir de junho de 2005 (ano de implantação das rotinas pela assistência farmacêutica), uma redução na média do número de infecções por ano (Figu-ra 2). Notou-se também que a partir do mesmo ano (2005) o número de dias em que os pacientes permaneceram internados após a realização das cirurgias cardíacas foi reduzido por causa

da diminuição da infecção hospitalar (Figura 3). A análise de variância das comparações cruzadas entre as médias de inter-nações de 2002 a 2008, realizadas pelos métodos de Bonfer-roni, Schefeys e Tukey, foram significantemente diferentes e resultaram a um nível de significância de 0,05 após o ano de 2006. Os micro-organismos mais prevalentes nas hemocul-turas positivas dos pacientes que apresentaram infecção no sítio cirúrgico foram Staphylococcus epidermidis (consideradas como provável contaminação das hemoculturas), Staphylococ-cus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli (Figura 4). Foi verificado que a média do número de micro-organismos se manteve constante durante os anos de 2006, 2007 e 2008, exceto para K. pneumoniae, cujo um aumento foi significativo no ano de 2008.

DiscussãoOs procedimentos (1) avaliação dos fatores de risco e seu

tratamento; (2) antibiótico profilaxia no ato da anestesia; e (3) cuidados com o sítio cirúrgico, foram determinantes para diminuição da taxa de infecção e redução do período de inter-nação no Hospital Pio XII.

O tratamento da infecção de ferida com presença de exsudação consiste na abertura da incisão cirúrgica e drenagem de secreções (Gelape, 2007). São procedimentos importantes a retirada manual dos tecidos necrosados, fios cirúrgicos, hematomas e coágulos (Ridderstolpe et al., 2001), e a administração de antimicrobianos adequa-dos (Dohmen, 2008) e que deve ser individualizado de acordo com o perfil da microbiota e resistência bacteria-

20020

10

20

30

40

50

2003 2004Período (ano)

Méd

ia d

e C

irirg

ias C

ardí

acas

2005 2006 2007

ns ns ns ns

ns

ns

2008

ns = valores não significativos (p > 0,05) método de Tukey-Kramer para significância de médias estatísticas comparadas com as médias do ano de 2002.

Figura 1 - Média do número de cirurgias cardíacas eletivas no período de 2002 a 2008

20020.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5


Méd

ia d

e Inf

ecçã

o

2005 2006 2007

ns

ns ns

ns ns

*

2008

Figura 2 - Média de infecção de sítios cirúrgicos de cirurgias cardíacas eletivas no período de 2002 a 2008




90

na do hospital (Abboud, 2001; Lissovoy et al., 2009). O tratamento antimicrobiano inicial geralmente é empírico (Abboud, 2001; Richtmann, 2005) e esse esquema pode ser adequado posteriormente, de acordo com os resulta-dos das culturas das amostras coletadas do paciente, com o objetivo de prevenir e ou tratar uma infecção e de não causar alterações no perfil de sensibilidade dos micro-organismos, prevenindo possíveis resistências (Aparecida et al., 2002; Katayama, 2007). Devido ao fato de a pele estar muitas vezes envolvida na origem desse tipo de infecção, os estafilococos tornam-se os micro-organismos mais fre-quentes (evidenciado na Figura 2) e esperados nesse tipo de infecção (Guaragna et al., 2004; Dohmen et al., 2009). As bactérias mais prevalentes identificadas nesse estudo foram Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureaus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Escheri-chia coli, que também são mencionadas por outros autores

20020

10

20

30

40

50

60


Méd

ia d

e Int

erna

ção

(dia

s)

2005 2006 2007

ns

ns

ns

*****

***

2008

Figura 3 - Média de internação em dias dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva no período de 2002 a 2008


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

200620072008

Núm

ero

de m

icro

-org

anism

os (h

emoc

ultu

ras p

ositi

vas)

Acinetobacter baumanti

Enterococcus faecallis

Citobacter freundii

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas stutzeri

Enterobacter sakasakii

Enterobactercloacae

Pseudonomas aeruginosa

Staphylococcus aureaus

Staphylococcus epidermis

Escherichia coli

Serratia Marcescens

Staphyococcus bovis

Serratia liquefaciens

Streptococcus viridans

Citrobacter diversus

Enterobacter aerogenes

Proteus mirabilis

Espécies de microorganismos

Figura 4 - Resultados das hemoculturas positivas de pacientes com infecção no sitio cirúrgico de cirurgia cardíaca no período de 2006 a 2008



91

como prevalentes nesses tipos de infecções (Gelape, 2007; Dohmen et al., 2009; Reitzel et al., 2009).

A rotina criada teve como objetivo a prevenção da infecção de sítio cirúrgico, avaliando os possíveis riscos associados ao paciente e os relacionados à infraestrutura do hospital (Reitzel et al., 2009). O uso do antimicrobiano, aproximadamente uma hora antes do início da cirurgia ou na indução anestésica, até 48 horas do pós-operatório (Abboud, 2001; Richtmann, 2005) também compõe o protocolo estabelecido pelo farmacêutico junto ao serviço de controle de infecção hospitalar (Gagliardi et al., 2009). Nessa situação, as cefalosporinas de primeira geração são, na maioria dos casos, as que melhor se enqua-dram na profilaxia (Richtmann, 2005; Dohmen et al., 2009; Reitzel et al., 2009). Quando o farmacêutico rastreia o uso das drogas antimicrobianas avaliando suas indicações clínicas (Aparecida et al., 2002; Katayama, 2007; Lissovoy et al., 2009), bem como o tratamento farmacoterapêutico contribuirá na

prevenção das infecções hospitalares, principalmente, como profissional multidisciplinar (Cooke, 2007).

ConclusãoA ação da assistência farmacêutica reduziu a taxa de in-

fecção no sítio cirúrgico de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva ao controlar o uso de antimicrobianos, preve-nindo e corrigindo seu uso inadequado.

A avaliação dos procedimentos invasivos e o cuidado com a ferida cirúrgica no pós-operatório também reduziu infec-ção por micro-organismos da própria microbiota da pele dos pacientes.

A assistência farmacêutica compõe a prática da farmaco-logia clínica e, para sua aplicação, rotinas e protocolos, que permitam a busca ativa de dados e o acompanhamento destes tendo como foco o paciente, devem ser estabelecidos.

Referências

Abboud, C. S. Infecção em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Revista da Sociedade de Cardiologia, São Paulo, v. 11, p. 915-921, 2001.

Abboud, C. S.; Wey, S. B.; Baltar, V. T. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery. Annals of Thoracic Surgery, v. 77, n. 2, p. 676-683, 2004.

Aparecida, M.; Lima, M. P. J. S.; et al. The implementation of a surgical antibiotic prophylaxis program: the pivotal contribution of the hospital pharmacy. American Journal of Infection Control, v. 30, n. 1, p. 49-56, 2002.

Cooke, J. Report of the prescribing subgroup of the Specialist Advisory Committee on Antimicrobial Resistance (SACAR). Journal of Antimicrobial Chemotherapy, v. 60, suppl. 1, p. 9-13, 2007.

Deppe, H.; Auer-Bahrs, J.; Kolk, A.; Hall, D.; Wagenpfeil, S. Need for dental treatment following cardiac valve surgery: a clinical study. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, v. 35, n. 6-7, p. 293-301, 2007.

Dohmen, P. M. Antibiotic resistance in common pathogens reinforces the need to minimize surgical site infections. Journal of Hospital Infection, v. 68, p. 14-18, 2008.

Dohmen, P. M.; Gabbieri, D.; Weymann, A.; Linneweber, J.; Konertz, W. Reduction in surgical site infection in patients treated with microbial sealant prior to coronary artery bypass graft surgery: a case-control study. Journal of Hospital Infection, v. 72, p. 119-126, 2009.

Filgueiras, C. L.; Pascoal, A. T.; Carvalho, H. F.; Nunes, J. A. Cirurgia na endocardite infecciosa. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 12, n. 1, p. 10-16, 1997.

Gagliardi, A. R.; Eskicioglu, C.; McKenzie M, Fenech D.; Nathens A.; McLeod R. Identifying opportunities for quality improvement in surgical site infection prevention. American Journal of Infection Control, v. 37, p. 398-402, 2009.

Gelape, C. L. Infecção do sítio operatório em cirurgia cardíaca. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 89, p. e3-e9, 2007.

Grice, E. A.; Kong, H. H.; Conlan S.; Deming, C. B.; Davis, J.; Young, A. C. Topographical and temporal diversity of the human skin microbiome. Science, v. 324, p. 1190-1192, 2009.

Grinbaum, R. S. Infecções do sítio cirúrgico e antibioticoprofilaxia em cirurgia. In: Rodrigues, E. A.; Mendonça, J. S. (Ed.). Infecções Hospitalares: prevenção e controle. São Paulo: Sarvier, 1997. Infecções do sítio cirúrgico e antibioticoprofilaxia em cirurgia, p. 149-161

Guaragna, J. C.; Facchi, L. M.; Baião, C. G.; Cruz, I. B. M.; Bodanese, L. C.; Albuquerque, L.; et al. Preditores de mediastinite em cirurgia cardíaca. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 19, n. 2, p. 165-170, 2004.

Haas, J. P.; Evans, A. M.; Preston, K. E.; Larson, E. L. Risk factors for surgical site infections after cardiac surgery: the role of endogenous flora. Heart Lung, v. 34, n. 2, p. 108-114, 2005.

Ibrahim, K. H.; Gunderson, B.; Rotschafer, J. C. Intensive care unit antimicrobial resistance and the role of the pharmacist. Critical Care Medicine, v. 29, suppl. 4, p. 108-113. 2001.

Jonkers, D.; Elenbaas, T.; Terporten, P.; Nieman, F.; Stobberingh, E. Prevalence of 90-days postoperative wound infections after cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, v. 23, p. 97-102, 2003.

Katayama, T. Necessity of pharmacist promotion to contribute for infection control and building patient safety. Journal of the Pharmaceutical Society of Japan, v. 127, p. 1789-1795, 2007.

Lissovoy, G.; Fraeman, K.; Hutchins, V.; Murphy, D.; Song, D.; Vaughn, B. B. Surgical site infection: Incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. American Journal of Infection Control, v. 37, n. 5, p. 387-397, 2009.

Rantala, A.; Lehtonen, O. P.; Niinikoski, J. Alcohol abuse: a risk factor for surgical wound infections? American Journal of Infection Control, v. 25, n. 5, p. 381-386, 1997.

Reitzel, R. A.; Dvorak, T. L.; Hachem, R. Y.; Fang, X.; Jiang, Y.; Raad, I. Efficacy of novel antimicrobial gloves impregnated with antiseptic dyes in preventing the adherence of multidrug-resistant nosocomial pathogens. American Journal of Infection Control, v. 37, p. 294-300, 2009.

Renovato, R. D.; Bagnato, M. H. S. Atenção farmacêutica: do medicamento ao ser humano. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 153-162, 2007.



92

Richtmann, R. Guia Prático de Controle de Infecção Hospitalar. São Paulo: Soriak Comércio e Promoções S.A., 2005.

Ridderstolpe, L.; Gill, H.; Granfeldt, H.; Ahlfeldt, H.; Rutberg, H. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, v. 20, n. 6, p. 1168-1175, 2001.

Souza, V. C.; Freire, A. N. M.; Tavares Neto, J. Mediastinite pós-esternotomia longitudinal para cirurgia cardíaca: 10 anos de análise. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 17, n. 3, p. 266-270, 2002.

Wilson, S. E. Bacterial sealing: a new approach to reducing contamination. Journal of Hospital Infection, v. 70, suppl. 2, p.11-14, 2008.

Zerr, K. J., Furnary, A. P.; Grunkemeier, G. L.; Bookin, S.; Kanhere, V.; Starr, A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Annals of Thoracic Surgery, v. 63, n. 2, p. 356-361, 1997.

Recebido em: 08/10/2010 Aprovado em: 07/02/2011

Prevenção de infecção hospitalar em pacientes submetidos à ...

Documents

Transcript of Prevenção de infecção hospitalar em pacientes submetidos à ...