EVASÃO NO ENSINO À DISTÂNCIA: FORMAÇÃO CONTINUADA DOS AGENTES DE SEGURANÇA PÚBLICA - LIVRO
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA
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AN02FREV001/REV 4.0 45 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA. Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação
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AN02FREV001/REV 4.0
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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação
CURSO DE
PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA.
Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação
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CURSO DE
PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
MÓDULO II
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MÓDULO II
5 ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Não existe um quadro típico de esquizofrenia da infância. Trata-se
daquela que surge sob a base de uma personalidade em desenvolvimento.
Assim, os sintomas desta sofrem modificações em sua expressão clínica em
função do grau da evolução do aparelho psíquico da criança, bem como do
acesso do clínico ao sofrimento infantil por meio do exame mental.
5.1 HISTÓRICO
À luz da importante obra de Bleuler (1968) sobre as Esquizofrenias,
Potter (1933) descreveu um novo quadro psicopatológico, a Esquizofrenia
Infantil. Segundo o autor, as crianças, assim como os adultos, rompem
repentinamente o contato com a realidade, depois de um período de
desenvolvimento normal, e preservam uma vida interior fantasiosa e criativa,
porém privada e isolada.
Com os trabalhos posteriores de Bender (1947), Bradley (1941), e, em
especial, Léo Kanner (1954) – autor da Síndrome do Autismo Infantil Precoce –
a noção de autismo na vida infantil ganhou outra significação. Kanner, em
particular, estabeleceu uma distinção importante entre a Esquizofrenia Infantil e
o Autismo
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Infantil Precoce. Segundo ele, na Esquizofrenia Infantil o rompimento
com a realidade ocorre de forma insidiosa depois do terceiro ano de vida e é
acompanhado de pensamentos autísticos.
TABELA 1 – SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Emil Kraepelin Eugen e Manfred Bleuler
Alterações da vontade (perda do elã vital,
negativismo, impulsividade, etc.);
Embotamento afetivo;
Alterações da atenção e da compreensão;
Transtorno do pensamento, no sentido de
associações frouxas;
Alucinações, especialmente auditivas;
Sonorização do pensamento;
Vivências de influência sobre o
pensamento;
Evolução deteriorante (83% dos casos),
no sentido de um embotamento geral da
personalidade.
Alterações formais do pensamento, no
sentido de afrouxamento até dissociação
das associações;
Ambivalência afetiva – afetos contraditórios
vivenciados intensamente ao mesmo
tempo;
Autismo, como tendência a um isolamento
psíquico global em relação ao mundo, um
“ensimesmamento” radical;
Dissociação ideoafetiva, desarmonia
profunda entre as ideias e os afetos;
Evolução muito heterogênea, podendo em
muitos casos apresentar evolução benigna.
Karl Jaspers Kurt Schneider
Ideias delirantes primárias, não deriváveis
ou compreensíveis psicologicamente;
Humor delirante precedendo o delírio;
Alucinações verdadeiras primárias;
Vivências de influência, vivências do
“feito”;
Ocorrência ou intuição delirante;
Ocorre quebra na curva existencial,
instauram-se surtos ou o processo
insidioso que transforma radicalmente a
existência do doente.
Percepção delirante;
Vozes que comentam a ação;
Vozes que comandam a ação;
Eco ou sonorização do pensamento;
Difusão do pensamento;
Roubo do pensamento;
Vivências de influência no plano ideativo,
afetivo, volitivo e corporal.
FONTE: Dalgalarrondo, 2000.
5.2 DEFINIÇÃO
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A esquizofrenia com início na infância é um transtorno incomum e o
início na pré-puberdade é extremamente raro. Os critérios diagnósticos de
esquizofrenia são semelhantes, exceto pela idade de início – infância,
adolescência ou fase adulta. A esquizofrenia do tipo hebefrenia deveria
normalmente ser somente diagnosticada em adolescentes e em adultos jovens.
Psicoses mais comuns na infância e adolescência:
o Psicose psicogênica (histeria dissociativa);
o Transtorno afetivo bipolar (fase mista);
o Psicose secundária ao uso de drogas;
o Psicose secundária a doenças clínicas;
o Deficiente mental com conduta psicótica.
Esquizofrenia:
o A esquizofrenia quando aparece na infância é um quadro grave e
com mau prognóstico, na maioria dos casos;
o Incide em uma personalidade que ainda não está completamente
desenvolvida e bloqueia o processo do desenvolvimento dessa
personalidade. Por isto, considera-se que a gravidade da
esquizofrenia é menor quanto mais velha está a criança, pelas
defesas que já têm estruturadas.
TABELA 2 – DISTINÇÃO DA DOENÇA
CID-10 DSM-IV
Alteração das funções básicas que dão à
pessoa senso de individualidade,
unicidade e de direção de si mesmo;
Eco, inserção, irradiação ou roubo do
pensamento;
Delírios de influência, controle ou
passividade;
Vozes que comentam a ação;
Delírios persistentes culturalmente
Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a
5) devem estar presentes com duração
significativa, por período de pelo menos um
mês:
1. Delírios;
2. Alucinações;
3. Discurso desorganizado;
4. Comportamento amplamente
desorganizado ou catatônico;
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inapropriados;
Alucinações persistentes de qualquer
modalidade, sem claro conteúdo afetivo
(não catatímicas);
Intercepções ou bloqueios do
pensamento;
Comportamento catatônico, com
flexibilidade cerácea, negativismo,
mutismo, etc.;
Sintomas negativos (empobrecimento
afetivo, autonegligência, diminuição da
fluência verbal, etc.);
Alteração significativa na qualidade global
do comportamento pessoal, perda de
interesse, retração social.
Os sintomas devem estar presentes por pelo
menos um mês.
5. Sintomas negativos (embotamento
afetivo, alogia, avolição);
6. Disfunções sociais, no trabalho e/ou
no estudo, denotando perdas nas
habilidades interpessoais e
produtivas.
Duração dos sintomas principais (de 1 a 5),
de pelo menos um mês, e do quadro
deficitário (sintomas negativos, deficit
funcional, etc.), por pelo menos seis meses.
FONTE: Dalgalarrondo, 2000.
5.3 PREVALÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da esquizofrenia com início na infância é relatada como
2% da prevalência da esquizofrenia na idade adulta (BEITCHMAN, 1985).
Rapport (1997) acredita que, nos anos pré-puberais, este seja mais incomum
do que o Autismo Infantil, que, para a maior parte dos pesquisadores, têm uma
prevalência da ordem de quatro casos por 10.000 crianças.
Outros estudos têm apontado que a prevalência de esquizofrenia em
crianças menores de 15 anos é 0,14 por 1.000 habitantes, quase 50 vezes
menor do que as amostras de início entre 15 e 54 anos (BEITCHMAN, 1985;
VOLKMAR, 1988), e que a prevalência de esquizofrenia na infância é menor
que 1 por 1.000 habitantes (BURD, 1987).
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5.4 ETIOPATOGENIA
Fatores Genéticos;
Neuroquímica;
Neurodesenvolvimento.
5.5 HISTÓRIA PRÉ-MÓRBIDA
Hollis (1995) descreveu que pacientes com início precoce da
esquizofrenia, ou seja, antes da idade dos 13 anos apresentam mais atrasos
no desenvolvimento e dificuldades pré-mórbidas nas áreas sociais, da
linguagem e motora, do que os pacientes com início tardio.
Esses pacientes apresentam pior desenvolvimento pré-mórbido
(CANNON, SPOOR, 1982), particularmente nas áreas do desenvolvimento
social e da linguagem (DONE, 1994; JONES, 1994), e pacientes com início
precoce da esquizofrenia indicam semelhantes anormalidades, porém mais
acentuadas (ALAGHBAND, 1995; HOLLIS, 1995).
5.6 SINTOMATOLOGIA
Descrições detalhadas de psicoses esquizofreniformes na infância
foram dadas por Jordan & Prugh (1971); seus estudos de 19 meninos e três
meninas entre cinco e 13 anos revelaram ideias de referência, identificação
com animais, delírios somáticos e uma inabilidade para diferenciar sonhos da
realidade, incluindo fantasias bizarras, com ideias paranoides e persecutórias.
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Transtornos do pensamento foram relatados, tais como inserção do
pensamento, retirada do pensamento e transmissão do mesmo em 20% das
crianças, sendo que 50% das crianças mostraram delírio persecutório (KOLVIN
e col., 1971). Na amostra de Russel (1994) havia ideação delirante em 63%
das crianças, onde o conteúdo e a complexidade dos delírios variavam de
acordo com a idade da criança, sendo que naquelas mais novas os delírios
eram mais simples e fixos.
Segundo Arboleda (1985), em crianças com menos de 10 anos se faz
necessário verificar os efeitos do desenvolvimento cognitivo, pois encontramos
distúrbios do pensamento mesmo em crianças normais. No trabalho de Kolvin
(1971), 60% dos casos apresentaram distúrbios nas associações do
pensamento no grupo com início tardio da esquizofrenia (5 a 15 anos) e 14%
no grupo com início precoce (antes três anos). O distúrbio do pensamento
apareceu mais frequentemente no grupo de início tardio.
As crianças, no início da esquizofrenia, vão perdendo o interesse e
isolam-se cada vez mais, permanecendo o maior período em seu quarto,
rompem o relacionamento com os amigos; param suas atividades esportivas e
culturais, além de recusarem-se a sair.
O isolamento afetivo que aparece nessas crianças leva a uma
indiferença e frieza no contato social. Em alguns casos, a criança apresenta,
por algum tempo, uma adaptação social superficial, mas observamos certas
modificações no comportamento, como uma fuga imotivada, crises de
agressividade e recusa alimentar (AJURIAGUERRA, 1991).
Relações entre as idades nas manifestações dos sintomas positivos,
negativos e de desorganização são pontuados por Kanner (1954), Rutter
(1972), Bettes e Walker (1987).
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TABELA 3 – RELAÇÃO ENTRE AS IDADES NAS MANIFESTAÇÕES DOS
SINTOMAS
Sintomas Negativos
(perda de funções psíquicas,
por um empobrecimento
global da vida psíquica e
social do indivíduo).
Sintomas Positivos
(manifestações novas,
floridas e produtivas do
processo).
Desorganização
(mental e comportamental).
Distanciamento afetivo;
Retração social;
Empobrecimento da
linguagem;
Diminuição da fluência
verbal;
Diminuição da vontade
(avolição);
Autonegligência;
Lentificação psicomotora.
Alucinações;
Ideias delirantes;
Comportamento bizarro;
Agitação psicomotora;
Ideias bizarras;
Produções linguísticas
novas como neologismos e
parafasias.
Pensamento
progressivamente
desorganizado;
Comportamentos
desorganizados e
incompreensíveis;
Afeto inadequado;
Afeto pueril.
FONTE: Dalgalarrondo, 2000.
Os sintomas de esquizofrenia observados em crianças pequenas são
primordialmente do tipo negativo, associados à desorganização do
pensamento. Pode até ocorrer atividade delirante e alucinações, mas na prática
são raras vezes identificados como tal. Podem assemelhar-se a sintomas
compulsivos inicialmente. Nota-se também o predomínio de alucinações visuais
em detrimento das alucinações auditivas.
Os sintomas positivos da esquizofrenia estão presentes com maior
visibilidade na fase aguda da doença. São sintomas positivos os delírios e as
alucinações, sendo mais frequentes as alucinações auditivas; pensamento e
discurso desorganizado, alterações do comportamento com ansiedade,
descontrole dos impulsos e agressividade.
Os sintomas negativos da esquizofrenia refletem um estado deficitário
ao nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das
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relações interpessoais, como a falta de vontade ou de iniciativa; isolamento
social; apatia; indiferença emocional; pobreza do pensamento.
Na infância, quer seja aos quatro, sete ou onze anos de idade, a forma
predominante não se encontra descrita nos sistemas de classificação atuais.
Trata-se da forma pseudodeficiente (crianças inibidas, retraídas, apáticas e
tensas) descrita por Bender (1942), ao lado das formas pseudoneurótica e
pseudopsicopática. Na adolescência, o quadro típico da esquizofrenia é o
hebefrênico, que pode associar-se a alguns sintomas catatônicos e mais
raramente paranoides.
5.7 EVOLUÇÃO
Esta, quando em crianças, segundo Grünspun (1987) é um quadro
grave, com mau prognóstico, na maioria dos casos; incide numa personalidade
que ainda não está completamente desenvolvida e bloqueia o processo de
desenvolvimento dessa personalidade, por isto, considera-se que a gravidade é
menor quando mais “velha” está a criança, pelas defesas que já têm
estruturadas.
Os quadros esquizofrênicos de início agudo, quando surgem perto da
adolescência, têm prognóstico mais favorável, especialmente quando a
personalidade se desenvolveu de forma satisfatória. A esquizofrenia sempre
evolui das formas de melhor prognóstico para as formas de melhor prognóstico.
5.8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os sintomas psicóticos podem ocorrer numa série de transtornos na
infância, onde devemos considerar aspectos como:
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“Alucinações” em outros transtornos mentais, como transtornos da
ansiedade e da conduta;
Transtornos do Humor;
Transtorno Obsessivo-Compulsivo;
Transtorno de Asperger;
Transtorno Psicótico induzido por substâncias;
Transtorno Psicótico devido uma condição clínica geral.
FIGURA 7 - SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA
FONTE: MEDINE ESCICLOPEDIA MÉDICA: ESQUIZOFRENIA. Disponível em: <www.nlm.nih.gov>. Acesso em: 04 Dez. 2012.
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5.9 TRATAMENTO
Chegamos à conclusão final de que a esquizofrenia infantil é
exatamente a enfermidade com o mesmo cortejo psicopatológico, ocorrendo
em adolescentes ou adultos jovens, e tendo apenas que modificar,
superficialmente, os fatores patoplásticos da tenra idade em que aparece.
A esquizofrenia na infância e adolescência é uma doença mental rara e
apresenta um prognóstico muito grave. O quadro clínico pode mimetizar
quaisquer outros transtornos mentais, “até mesmo a esquizofrenia”.
6 TRANSTORNOS DO HUMOR
6.1 DEPRESSÃO
O reconhecimento de transtornos depressivos na infância ocorreu no
final da década de 60, quando surgiram então três conceitos:
Sintomas depressivos análogos aos dos adultos não existem;
A depressão manifesta-se por sintomas específicos nessa faixa etária;
A sintomatologia depressiva surge mascarada por outros sintomas ou
síndromes, tais como hiperatividade, enurese, encoprese, deficit de
aprendizagem e transtorno de conduta.
A depressão pode estar presente na forma de sintoma, síndrome,
estado ou transtorno. Há dois tipos de organização: a neurótica e a psicótica.
Não se utilizam atualmente a distinção útil e explicativa oferecida pelos termos
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“depressão neurótica” e “depressão psicótica” (melancolia). Existe uma forte
relação entre ansiedade e depressão.
A depressão infantil não se traduz, invariavelmente, por tristeza e
outros sintomas típicos. As alterações cognitivas são, principalmente,
relacionadas à atenção, raciocínio e memória, estas interferem sobremaneira
no rendimento escolar.
Em pré-escolares ocorre hiperatividade, agressividade; em escolares
há dificuldades escolares, agressividade e somatizações, principalmente dor na
barriga e dor de cabeça; em pré-adolescentes surge agressividade, distúrbios
das emoções e conduta.
Nas crianças e adolescentes é comum a depressão ser acompanhada
também de sintomas físicos, tais como fadiga, perda de apetite, diminuição da
atividade, queixas inespecíficas, tais como cefaleias, lombalgia, dor nas
pernas, náuseas, vômitos, cólicas intestinais, vista escura, tonturas, etc.
Na esfera do comportamento, a depressão na infância e adolescência
pode causar deterioração nas relações com os demais, familiares e colegas,
perda de interesse por pessoas e isolamento. Em adolescentes, a depressão
tem mais semelhança com o quadro clínico do adulto, há tendência
hipocondríaca, abuso de álcool e drogas.
Outra peculiaridade dos adolescentes é que a síndrome depressiva
nesta etapa da vida pode se associar ao início de doenças psicóticas, tais
como a esquizofrenia e o transtorno afetivo bipolar (TAB). As oscilações
normais do humor do adolescente podem ser confundidas com os transtornos
afetivos.
6.1.1 Diagnóstico
Um grande número de critérios diagnósticos tem sido utilizado nas
últimas décadas, buscando uma maior fidedignidade. Os mais importantes
talvez sejam o The Research Diagnostic Criteria (RDC) de Sptzer (PATAKI,
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1990), o DSM III (APA, 1980), o DSM III-R (APA, 1989) e, atualmente, o DSM
IV (APA, 1993) e a CID-10 (OMS, 1993).
Ao estudarmos a criança, nem sempre a encontramos referindo
sintomas que descrevam seu estado interno; com frequência, ela relata
somente tristeza ou solidão, de modo pouco claro e inespecífico, isso em
função da dependência do seu desenvolvimento cognitivo para a identificação
dos próprios sentimentos.
As súbitas mudanças de conduta da criança são de extrema
importância pelo caráter episódico, tendo que ser consideradas,
principalmente, quando são abruptas, e se ocorrem de modo inexplicável.
Crianças antes adequadas e adaptadas socialmente passam a apresentar
irritabilidade, destrutividade e agressividade, com violação de regras sociais
anteriormente aceitas. Esse comportamento pode ser decorrente de alterações
de humor tipo disfórico e aparenta ser um dos sinais mais importantes para o
diagnóstico, uma vez que, pela sua heteronomia, a criança é levada ao
psiquiatra da infância muito mais por suas condutas do que por seu próprio
sofrimento.
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FIGURA 8 – COMPARAÇÃO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA
DEPRESSÃO MAIOR
FONTE: Dwivedi, 1997.
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As disforias podem ser descritas pelos pacientes como ansiedade,
irritabilidade, tristeza ou mesmo como uma combinação desses afetos. Nas
disforias encontradas no cotidiano, sem uma conotação psiquiátrica e como
resposta afetiva aos eventos diários, observou-se a brevidade do quadro e o
não comprometimento das condutas adaptativas, diversamente do que
encontramos nos quadros depressivos. Podemos, então, tentar estabelecer o
diagnóstico diferencial dessas disforias assim:
Disforia
o Eativa (reações de ajustamento, humor normal);
o Distimia;
o Ciclotimia;
o Síndromes afetivas orgânicas;
o Depressão maior;
o Unipolar-bipolar;
o Atípica bipolar;
o Outras doenças psiquiátricas (exemplo: transtornos ansiosos).
Para facilitar o reconhecimento dos quadros depressivos na infância e
na adolescência, podemos utilizar a seguinte sintomatologia, a ser pesquisada
durante a avaliação (KAUFMAN, 1997):
Falta de reatividade do humor depressivo ou irritável aos estímulos
positivos;
Diferença qualitativa entre humor disfórico e tristeza profunda;
Variação diurna do humor;
Distúrbios do sono;
Fadiga, falta de energia e cansaço.
Alterações cognitivas:
o Concentração, desatenção ou pensamento lentificado;
o Indecisão.
Apetite/peso:
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o Redução do apetite;
o Perda de peso;
o Aumento do apetite;
o Ganho de peso.
Distúrbios psicomotores:
o Agitação;
o Retardo psicomotor.
Autopercepção:
o Depreciação e autoimagem negativa;
o Culpa excessiva ou inapropriada;
o Desesperança, desamparo, desencorajamento e pessimismo;
o Sensação de rejeição.
Embora tenhamos descrito de modo claro o quadro clínico das
depressões, vale frisar que é evidente que elas são, muitas vezes, mal
diagnosticadas ou despercebidas. Tal fato ocorre pela sua pequena
especificidade na criança, pelo fato de seu diagnóstico diferencial incluir vários
problemas orgânicos, assim como outros quadros psiquiátricos (RUSH, 1990).
Da mesma maneira, o uso de determinadas drogas, utilizadas no tratamento de
algumas condições clínicas infantis, pode mimetizar quadros semelhantes.
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TABELA 4- CONDIÇÕES QUE MIMETIZAM A DEPRESSÃO NA
CRIANÇA E NO ADOLESCENTE
Infecciosas
Mononucleose infecciosa, encefalite,
influenza, sífilis, AIDS, hepatite, pneumonia,
tuberculose, endocardite.
Endócrina Diabetes, Doença de Cushing, hipo/
hipertireoidismo; hiperparatiroidismo,
hipopituitarismo.
Neurológicas/tumores
Epilepsia, pós-concussão, hemorriagia
subaracnóidea, Doença de Huntington,
esclerose múltipla, acidente
vasculoencefálico.
Medicamentos Anti-hipertensivos, esteroides,
anticonvulsivantes, digitálicos, diuréticos,
aminofilina, cimetidina, contraceptivos orais.
Outros
Abuso/abstinência de álcool, de cocaína, de
anfetaminas, alucinógenos, opiáceos,
anemia, hipocalemia, hiponatremia, lúpus,
uremia, porfiria, falha de desenvolvimento.
FONTE: Adaptado de Weller, 1991.
6.1.2 Formas Clínicas
Diante da dificuldade de classificar os quadros depressivos já no
paciente adulto, torna-se mais difícil ainda pensar nas crianças, uma vez que
essa ainda não pode ser avaliada, considerando-se atributos e características
de sua própria personalidade, ainda em desenvolvimento e em formação.
Unipolar-Bipolar:
o Descrita pela ausência de episódios hipomaníacos ou
maníacos, que requeiram tratamento e/ou hospitalização.
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Primária-Secundária:
o Tendo como base padrões causais compreensivos, estes se
caracterizam pelo conceito de depressão maior apresentado
pelo DSM III.
Endógeno-Reativo:
o Este se apresenta por meio de quadros de origem reativa,
psicologicamente compreensíveis na abordagem psicológica.
6.1.3 Um Mecanismo Compreensivo
A criança é um ser singular que gradativamente vai construindo um
mundo a partir de seu desenvolvimento afetivo, diretamente relacionado com a
interação que estabelece com os outros indivíduos e pessoas, e de seu
desenvolvimento cognitivo, que lhe fornece um instrumental adequado para
essas inter-relações. Dessa maneira, constrói gradativamente as noções de
Eu, realidade, espaço e tempo, pilares fundamentais da existência. Entretanto,
somente com o advento do pensamento formal, na adolescência, é que inicia a
construção de projetos existenciais que, embora ainda incipientes, já são
passíveis de orientar seu existir.
Na experiência depressiva podemos observar uma retração do Eu,
independentemente do momento da vida em que ela ocorre, devendo-se
somente levar em consideração o momento evolutivo, que delineará a
patoplastia e, em consequência, a compreensibilidade da sintomatologia. Com
essa retração, diminui-se o contato com o ambiente, manifesto por meio do
desinteresse, da falta de reatividade, da anedonia e da fadiga constantes.
No caso da criança, essas limitações são acentuadas, uma vez que
seu instrumento cognitivo já lhe permite um horizonte limitado, sem a
possibilidade de projetos futuros que caracterizam a transcendência. Assim,
seu mundo restrito basicamente à família e ao ambiente escolar perde o
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sentido, caracterizando o pessimismo e a visão pessimista de um futuro que, já
por dificuldades instrumentais, é imprevisto.
Entretanto, diferentes são as possibilidades de compreensão dos
quadros depressivos na criança, de acordo com o modelo de desenvolvimento
proposto por Dwivedi (1997):
FIGURA 9 – ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL E
SINTOMATOLOGIA
FONTE: Dwivedi, 1997.
6.1.4 Tratamento
A abordagem da depressão na criança e no adolescente é múltipla,
visando a uma compreensão do quadro e a uma intervenção sob o ponto de
vista biológico, psicológico e social. O plano de tratamento será, então,
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determinado pelas condições do paciente que, em presença de risco de
suicídio, será submetido à hospitalização.
Dentro dessa visão dos quadros depressivos na infância e
adolescência, podemos subdividir a abordagem terapêutica em:
Medicamentoso;
Biológicos;
Psicoterapia.
6.2 MANIA
6.2.1 Conceito
A euforia, ou alegria patológica, assim como a elação ou expansão do
“eu” constituem a base da síndrome maníaca. Além disso, é fundamental, e
quase sempre presente, a aceleração de todas as funções psíquicas
(taquipsiquismo), manifestando-se como agitação psicomotora, excitação,
logorreia e pensamento acelerado (CASSIDY e cols., 1988). De modo geral,
pode-se observar os seguintes sinais e sintomas:
Aumento da autoestima;
Elação;
Insônia;
Logorreia;
Pressão para falar;
Distraibilidade;
Agitação psicomotora;
Irritabilidade;
Arrogância;
Heteroagressividade;
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Desinibição social e sexual;
Tendência exagerada a comprar objetos ou a dar seus pertences;
Ideias de grandeza, de poder, de importância social;
Delírios de grandeza ou de poder;
Alucinações.
Este quadro na criança é grave, afeta seu relacionamento na família e
produz, usualmente, queda acentuada no rendimento escolar. Seu diagnóstico
não é feito se são diagnosticados delírios ou alucinações sem alterações
afetivas com duração de duas semanas, bem como se é estabelecido
diagnóstico de esquizofrenia, transtorno esquizoforme, delirante ou psicótico
sem outra especificação, como também o uso associado de drogas. Esses
episódios maníacos podem ser classificados leves, moderados ou graves,
devendo-se especificar presença ou ausência de sintomas psicóticos.
Sob o ponto de vista formal, podemos ainda pensar em:
Transtorno bipolar, tipo depressivo, no qual o episódio atual é
depressivo, havendo relato de um ou mais episódios anteriores de
mania;
Transtorno bipolar, episódio misto, em que encontramos uma
mistura de mania e depressão, constatando-se presença de
depressão por pelo menos um dia, alternado rapidamente com
mania;
Ciclotimia, quando observamos inúmeros episódios de hipomania
que ocorrem em períodos de, ao menos, um ano, podendo
encontrar-se nela vários episódios de humor deprimido ou perda
de interesse ou prazer, que não reúnem todos os critérios para
um episódio depressivo maior ou mais ao longo do mesmo
período de tempo;
Transtorno bipolar sem outra especificação, diagnosticando
transtornos com características maníacas, que não satisfazem os
critérios para qualquer outro transtorno bipolar específico
(CANTWELL, 1992).
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Entretanto, em crianças e adolescentes seu diagnóstico é difícil, com
Carlson (1984) referindo muitas razões para que esses pacientes sejam mal
diagnosticados, como, por exemplo:
Episódios de depressão e/ou hipomania leves sendo atribuídos a
transtornos de ajustamento;
Episódios precoces de transtornos do humor sendo confundidos
com ansiedade de separação, com recusa escolar, anorexia ou
transtorno de conduta, incluindo transtornos de deficit de atenção
e hiperatividade;
Episódios graves confundidos com esquizofrenia em função da
sintomatologia, como fuga de ideias, pensamento incoerente, bem
como ideias de conteúdo paranoide, irritabilidade, alucinações e
delírios secundários ao humor.
6.2.2 Epidemiologia
Valendo-se dos critérios do DSM III-R, Carlson e Kashani (1988)
encontraram cerca de 0,6% de adolescentes entre 14 e 16 anos preenchendo
os critérios diagnósticos para mania, ao passo que em população internada em
hospital psiquiátrico, Krasa e Tolbert (1994) encontraram 3,4% de pacientes
com diagnóstico de transtorno bipolar.
Em crianças, poucos são os estudos prospectivos de transtorno
bipolar, embora De Long (apud McCRACKEN, 1992) refira que possam se
apresentar como transtornos comportamentais crônicos, com hostilidade,
agressividade e distraibilidade.
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68
6.2.3 Evolução
O impacto da idade mais precoce no início dos transtornos bipolares
ainda não é claro, não se observando diferenças significativas, parecendo ser
seu curso similar àquele observado no adulto. Ao contrário, episódios de
alcoolismo, o uso de drogas e doenças neurológicas parece piorar esse
desenvolvimento, aparentando mistos e de ciclagem rápida (PATAKI, 1990).
6.2.4 Tratamento
Os transtornos do humor são, por definição, um complexo clínico
multifatorial e, sendo assim, sua terapêutica deve ser orientada.
7 SÍNDROMES MENTAIS ORGÂNICAS
7.1 INTRODUÇÃO
O estudo psiquiátrico das síndromes mentais orgânicas foi estabelecido
modernamente no começo do século XX, norteado pelos trabalhos de
Bonhöffer, que descreveu a “reação tipo endógena aguda” em quadros agudos
de psicopatologia exuberante, geralmente com rebaixamento de consciência.
Igualmente Bleuler, que descreveu a “psicossíndrome orgânica”, que abrangia
quadros crônicos, de evolução deficitária (ALONSO-FERNANDEZ, 1979).
Na nosologia atual, fortemente influenciada pelo pragmatismo norte-
americano, a polaridade agudo-crônica tem em um polo o delirium, que define
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69
quadros agudos com prejuízo da atenção voluntária, pensamento e funções
cognitivas (APA, 1993; LIPOWSKI, 1990) e, no outro, os quadros demenciais,
apontando para quadros crônicos, insidiosos, com prejuízo mnésico e
deterioração progressiva das capacidades intelectuais e da resposta afetiva
(HORVATH, 1989), na mais pura tradição das síndromes psico-orgânicas
agudas (com prejuízo da consciência) e crônicas (com prejuízo de memória).
Na psiquiatria infantil, definir uma síndrome delirante, alucinatória ou
diagnosticar o delirium, nas suas fases iniciais e prévias a um rebaixamento
mais grosseiro do nível de vigilância, é difícil.
7.2 DEFINIÇÃO – CONSCIÊNCIA
Na visão da Neuropsicologia a consciência é vista no sentido de estado
vigil, que de certa forma iguala a consciência ao grau de clareza do sensório,
aqui ela é fundamentalmente o estado de estar desperto, acordado, vigil,
lúcido. A definição psicológica conceitua como a somatória das experiências
conscientes de um indivíduo em um determinado momento; é a dimensão
subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se volta para a realidade.
E, segundo a ética filosófica, que se utiliza mais frequentemente no
campo da ética, da filosofia, do direito ou da teologia; o termo consciência
refere-se aqui à capacidade de tomar ciência dos deveres éticos e assumir as
responsabilidades, os direitos e deveres concernentes a essa ética
(DALGALARRONDO, 2000).
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70
7.3 PERÍODO SENSORIOMOTOR (DE 0 A 18/24 MESES)
Consciência-Cognitiva (PIAGET, 1974; LEFÈVRE, 1990; CHESS
apud GREENSPAN, 1989; SPITZ, 1966; SARTRE, 1985; WALLON apud
AJURIAGUERRA, 1980).
o 1° estágio:
1° mês;
“exercícios reflexos” – ponto de partida do
desenvolvimento;
Assimilação de novos objetos.
o 2° estágio:
1 a 3 meses;
Primeiros hábitos reais de assimilação e acomodação;
Controle visual dos movimentos;
Linguagem expressiva e receptiva – reconhecimento da
voz da mãe, imitação e produção de sons;
Vocalização;
Primeiras formas de orientação referente ao mundo –
fase de objeto intermediário.
o 3° estágio:
6 a 8-9 meses;
Formação de intenções a partir da estruturação de um
esquema de persistência de objeto;
Pega ativamente os objetos;
Esquema de causalidade;
Imita a fala dos adultos;
Vocaliza sílabas;
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71
Entende quando chamada pelo nome;
Compreensão do “sinalizado não”;
Fase objetal (Spitz);
Posição depressiva (Klein);
Período do espelho (Lacan).
o 4° estágio:
8 a 12 meses;
Coordenação de esquemas secundários para situações
novas – antecipação e planejamento;
Melhor desenvolvimento da fala – compreensão de
ordens simples;
Deambulação;
Processo de socialização familiar;
Início da estruturação real da consciência (Wallon).
o 5° e 6° estágio:
12 a 24 meses;
Aparecimento da reversibilidade;
Atitudes dirigidas a metas sem a distraibilidade –
atenção voluntária;
Organizações causais e espaciais e as relações
continente-conteúdo;
Início da inteligência pré-lógica, porém ainda não
mediada pela linguagem;
Ampliação do vocabulário;
Função semiótica;
Capacidade de representação.
Sensopercepção e Comportamento Motor
o 3° estágio:
Coordenação entre visão e movimentos da mão;
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72
Reconhecimento tátil e a preensão diferenciada dos
objetos;
Percepção em profundidade, não mais restrita aos
objetos próximos;
Formação de novos esquemas motores e novos hábitos
a partir dos próprios reflexos;
Preensão-sucção, preensão comandada pela visão e a
preensão fora do campo visual.
o 4° estágio:
Exploração tátil mais ativa;
Ampliação da acomodação auditiva;
Início da percepção das funções espaciais;
Intencionalidade no comportamento motor;
Os movimentos exploratórios se amplificam e se
relacionam com o objeto.
o 5° estágio:
Primeiros atos inteligentes – noção de permanência dos
objetos;
Organização acústica;
Adequação da função visual permitindo a categorização
dos objetos;
Início da função simbólica.
o 6° estágio:
Utilização de objetos e espaço de maneira mais
elaborada;
Organização acústica – representação conceitual e
esquemas abstratos.
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73
Funções Afetivas
o 1° e 2° estágio:
Resposta afetiva basicamente homeostática,
determinada pelas sensações de prazer-desprazer
corpóreo.
o 3° e 4° estágio:
Início da vinculação com o mundo externo, com
investimento rico no mundo animado, especialmente
nas pessoas que cuidam da criança.
o 5° estágio:
Organização da resposta afetiva, por meio dos padrões
emocionais, tornando-se mais integrado e mais
propositado em padrões causa-efeito.
7.4 PERÍODO PRÉ-CONCEITUAL (DE 2 AOS 4 ANOS)
Consciência-Cognitiva (LURIA apud LEFÈVRE, 1990; LURIA, 1987,
1987a.; PIAGET apud LEFÈVRE, 1990):
o Alta distraibilidade por estímulos acessórios;
o Tendência inercial das praxias até os 3 anos e meio;
o Desenvolvimento da memória frente a fatos e coisas;
o Evocação de objetos não presentes – sinal do sinal (Piaget);
o Início do estabelecimento da estrutura sintática.
Sensopercepção e Comportamento Motor:
o Reconhecimento de objetos familiares evoluindo para o
reconhecimento de formas tapológicas;
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74
o Imitação de gestos simétricos simples.
Funções Afetivas:
o Humor mais linear e não tão reativo a estímulos imediatos ou
sensações de prazer-desprazer;
o Relações de apego e negativismo são direcionadas às
pessoas mais próximas;
o Respostas às frustrações menos explosivas;
o Interesse exploratório do mundo circundante;
o Período mais fácil de observar alterações mentais orgânicas.
7.5 PERÍODO INTUITIVO (DOS 4 AOS 6/7 ANOS)
Consciência-Cognitiva:
o Sua fala começa a desempenhar seu papel regulador de
forma mais estável, consequentemente a criança mantém-se
mais atenta;
o Bom desempenho na identificação de figuras familiares e no
estabelecimento das funções dos objetos e suas definições;
o Aperfeiçoamento da memória;
o O nível de consciência pode ser avaliado nessa fase por
testes mais precisos de atenção voluntária.
Sensopercepção e Comportamento Motor:
o Estabelecimento das sínteses espaciais;
o Sua organização acústica permite distinguir ritmo e repeti-lo;
o Processamento sensitivo mais acurado;
o Desenvolvimento de movimentos compostos e desempenho
adequado das praxias complexas.
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Funções Afetivas:
o Humor estabiliza-se;
o Organização de sentimentos complexos;
o Maior tolerância à frustração;
o O egocentrismo cede lugar a um contato afetivo mais real,
com menor tendência ao negativismo e à impulsividade;
o Sentimentos mais complexos – culpa;
o O diagnóstico das alterações do nível da consciência vai cada
vez mais se aproximando ao dos adultos, com a organização
da atenção, orientação temporoespacial e memória.
7.6 FATORES PREDISPONENTES E ETIOLÓGICOS
Nas faixas etárias até os sete anos, podemos observar como principais
fatores as lesões prévias do Sistema Nervoso Central, encefalopatias tóxico-
metabólicas, uso de drogas, como antipsicóticos, antidepressivos,
anticonvulsivantes ou outras drogas psiquiátricas, como benzodiazepínicos,
convulsões (KAUFFMAN, 1995), distúrbios do desenvolvimento, retardo metal.
Rubinstein (1985) aponta como fatores importantes para pesquisa a história
prévia de trauma craniano seguido de perda da consciência, doenças
perinatais, infecções bacterianas e virais e tumores do SNC, desnutrição, erros
inatos do metabolismo e tratamento polifarmacológico.
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76
FIGURA 10 – SÍNDROMES NEUROPSIQUIÁTRICAS E
PSEUDONEUROPSIQUIÁTRICAS
FONTE: Adaptado de Krener, 1994.
7.7 TRATAMENTO
O tratamento orientado classicamente é o da correção da causa de
base, com manutenção das funções vitais e do estado nutricional,
concomitantemente. O psiquiatra consultor pode recomendar o uso moderado
de drogas com ação do SNC, principalmente os de ação sedativa, no sentido
de proteger um parâmetro clínico importantíssimo, que é o nível de
consciência.
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8 TDAH
8.1 INTRODUÇÃO
As primeiras referências aos transtornos hipercinéticos na literatura
médica apareceram no meio do século XIX. Entretanto, o quadro clínico
começou a ser descrito de uma maneira mais sistemática somente no início do
século XX (BARBOSA, 1995). O impacto dessa síndrome na sociedade é
enorme, considerando-se seu alto custo financeiro, estresse nas famílias,
prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos
na autoestima das crianças e adolescentes. Estudos têm demonstrado que
crianças com o transtorno apresentam um risco aumentado de desenvolverem
outras doenças psiquiátricas na infância, na adolescência e na idade adulta;
incluindo comportamentos antissociais, problemas com uso de drogas lícitas e
ilícitas e transtornos do humor e de ansiedade (BIEDERMAN, 1996).
A síndrome vem sofrendo alterações contínuas na sua nomenclatura.
Na década de 30, Strauss e colaboradores (1947) descreveram hiperatividade,
distratibilidade, labilidade emocional e perseveração em um grupo de
sobreviventes de encefalite letárgica. Os autores propuseram técnicas
educacionais especiais para crianças com esses problemas, fornecendo a base
para a maioria dos programas de educação especial ainda existentes.
Segundo Strauss, a ideia para comportamentos alterados nessas
crianças sugeria evidências de alguma lesão cerebral, mesmo quando não
houvesse lesão conhecida. Neste período, apesar de já reconhecida
anteriormente, na década de 1940 surgiu a denominação “lesão cerebral
mínima”. A partir de 1962, passou a ser utilizado o termo “disfunção cerebral
mínima”, reconhecendo-se que as alterações características do transtorno
relacionam-se mais com as disfunções em vias nervosas do que propriamente
a lesões nas mesmas (BARBOSA, 1995).
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Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10
(OMS, 1993) e DSM-IV (APA, 1994), apresentam mais similaridades do que
diferenças nas diretrizes diagnósticas para o transtorno, embora utilizem
nomenclaturas diferentes (transtorno de deficit de atenção/hiperatividade, no
DSM-IV, e transtornos hipercinéticos, na CID-10).
8.2 EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de um dos transtornos mentais mais frequentes nas crianças
em idade escolar, atingindo 3 a 5% delas. Apesar disto, o TDAH continua
sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da
educação e mesmo entre os profissionais de saúde. Falta ainda muita
informação sobre esse problema (APA, 1994).
8.3 ETIOLOGIA
O TDAH é uma síndrome heterogênea; logo, a etiologia é multifatorial,
dependendo de:
Fatores Genético-Familiares;
Adversidades Biológicas;
Adversidades Psicossociais.
8.4 SUBSTRATO NEUROBIOLÓGICO
Os dados sobre o substrato neurobiológico deste transtorno derivam de
estudos neuropsicológicos, de neuroimagem e de neurotransmissores. Com
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79
relação à Neuropsicologia podemos afirmar que as principais alterações
encontradas nesse são prejuízos em testes de atenção, de aquisição e de
função executiva. Assim, tem-se sugerido que o TDAH envolve um deficit do
comportamento inibitório e de funções executivas relacionadas a ele
(BARKLEY, 1997).
A neuroimagem, por meio de estudos estruturais, funcionais e
eletroencefalográficos, corrobora a ideia de envolvimento de alterações no
sistema frontossubcortical na fisiopatologia do TDAH; porém pesquisas mais
recentes apontam a região do córtex pré-fontal, do caudado e do globus
pallidus (HENDREN, 2000; SEMRUD-CLIKEMAN, 2000).
E finalmente os sistemas de neurotransmissores apontam o
envolvimento das catecolaminas, sugerindo que um baixo turnover de
dopamina e/ou noradrenalina possa estar relacionado com a fisiopatologia
desse transtorno; além da possibilidade de receptores nicotínicos estarem
envolvidos. Mas podemos pontuar que nenhuma alteração em um único
sistema pode ser responsável por uma síndrome tão heterogênea quanto essa.
8.5 QUADRO CLÍNICO
A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-se por
desatenção, hiperatividade e impulsividade. Independente do sistema
classificatório utilizado.
Desatenção:
o Dificuldade de prestar atenção em detalhes ou errar por
descuido em atividades escolares e de trabalho;
o Dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades
lúdicas;
o Parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra;
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80
o Não seguir instruções e não terminar tarefas escolares,
domésticas ou deveres profissionais;
o Dificuldade em organizar tarefas e atividades;
o Evitar ou relutar se envolver em tarefas que exijam esforço
mental constante;
o Perder coisas necessárias para tarefas ou atividades;
o Ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa e
apresentar esquecimentos em atividades diárias.
Hiperatividade:
o Agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira;
o Abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras
situações nas quais se espera que permaneça sentado;
o Correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto
é inapropriado;
o Dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em
atividades de lazer;
o Estar frequentemente “a mil” ou muitas vezes agir como se
estivesse “a todo vapor”;
o Falar em demasia.
Impulsividade:
o Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as
perguntas terem sido completadas;
o Tem dificuldade para aguardar sua vez;
o Interrompe ou se mete em assuntos de outros (APA, 1994).
O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos:
TDAH, com predomínio de sintomas de desatenção;
TDAH, com predomínio de sintomas de
hiperatividade/impulsividade;
TDAH, combinado (APA, 1994).
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O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais comum no
sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma
taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. Willcutt e colaboradores (1999)
demonstraram que sintomas de desatenção estão associados com baixo
quociente de inteligência (QI) e altos níveis de depressão, enquanto sintomas
de hiperatividade-impulsividade estão associados com sintomas de transtorno
opositor desafiante e transtorno de conduta.
Embora todos os tipos estejam mais relacionados com transtornos
disruptivos do que os de controles, o tipo combinado está mais fortemente
associado a estes transtornos. Além disso, apresenta também um maior
prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos.
As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de
hiperatividade/impulsividade são, por outro lado, mais agressivas e impulsivas
do que os outros dois tipos e tendem a apresentar altas taxas de rejeição pelos
colegas e de impopularidade (SCHMITZ, 2000).
8.6 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseando-se em
critérios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas
classificatórios como o DSM-IV (já apresentado anteriormente), ou a CID-10
(tabela abaixo).
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TABELA 5 - CONDIÇÕES QUE MIMETIZAM A HIPERATIVIDADE NA
CRIANÇA E NO ADOLESCENTE
Infecciosas Encefalite, influenza, sífilis, AIDS;
Endócrina Hipertireoidismo;
Neurológicas/tumores Convulsão, trauma craniano, esclerose
múltipla, acidente vasculoencefálico, Doença
de Wilson;
Talâmicos, gliomas, meningeomas;
Medicamentos Esteroides, isoniazida, simpaticomiméticos;
Outros Abuso de álcool, de anfetaminas,
alucinógenos, anemia, hemodiálise.
FONTE: Adaptado de Weller, 1991.
Com os pais é fundamental a avaliação cuidadosa de todos os
sistemas, bem como onde, quando, com quem acontecem e em que
intensidade. Como em qualquer avaliação da história do desenvolvimento,
médica, escolar, familiar, social e psiquiátrica da criança ou do adolescente
deve ser colhida com os pais.
Com relação às avaliações complementares, normalmente se sugere:
Encaminhamentos, para a escola, de escalas objetivas que possam
ser facilmente preenchidas pelos professores;
Avaliação neurológica;
Testagem psicológica.
No que tange à testagem psicológica, o teste que fornece mais
informações relevantes clinicamente é a Wechsler Intelligence Scale for
Children (WECHSLER, 1991). Os subtestes (WISC-III) que compõem o fator de
resistência à distraibilidade avaliam atenção e concentração e podem ser
importantes para reforçar a hipótese diagnóstica desse (GUARDIOLA, 1994;
WECHSLER, 1991). Além disso, no diagnóstico diferencial da síndrome é
preciso descartar a presença de Retardo Mental, visto que esta patologia pode
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causar problemas de atenção, hiperatividade e impulsividade, e este
instrumento pode auxiliar neste processo.
8.7 EVOLUÇÃO
Antigamente, acreditava-se que todas as crianças com o transtorno
superavam os sintomas com a chegada da puberdade, porém os estudos mais
recentes mostram uma persistência do diagnóstico em cerca de 70-85% dos
casos da adolescência inicial à intermediária. Atualmente, cada vez mais,
admite-se a existência do TDA-H em adultos (ROHDE, 1998).
8.8 TRATAMENTO
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando
intervenções psicossociais e psicofarmacológicas (SPENCER, 1996).
FIM DO MÓDULO II
