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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação
CURSO DE
DISTÚRBIOS DO SONO
Aluno:
EaD - Educação a Distância Portal Educação
AN02FREV001/REV 4.0
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CURSO DE
DISTÚRBIOS DO SONO
INSÔNIA
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SUMÁRIO
1 INSÔNIA
1.1 INSÔNIAS COMUNS
2 AVALIAÇÃO DOS PACIENTES
2.1 TRATAMENTO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1 INSÔNIA
Insônia, ou agripnia, é a falta de sono no período quando, por convenção, o
indivíduo deveria estar dormindo. Em geral, a condição dura menos que três
semanas, é a insônia transitória. A insônia é relatada desde como um personagem
bíblico até como um elemento científico. Para muitos autores, a insônia é um
sintoma que inclui dificuldade para iniciar o sono, frequentes despertares noturnos,
pouco tempo de sono e sono não reparador. Pessoas com insônia têm dois ou mais
destes critérios.
A “Conferência Internacional de Consenso sobre a Insônia”, realizada em
Versailles, na França, de 13 a 15 de outubro de 1996, como uma atividade do
Projeto Sono e Saúde Mundial, sob os auspícios da OMS, com a colaboração da
WFSRS (Federação Mundial das Sociedades de Pesquisa do Sono), chegou ao
acordo de que a definição da insônia como um sintoma aproxima-se do conceito de
febre ou de dor de cabeça, nos quais, quando agudos, poderiam ser considerados
secundários e tratados de acordo, mas deveriam ser melhor entendidos, avaliados e
tratados quando crônicos.
Também a “Conferência de Consenso do Desenvolvimento”, organizada
pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), dos Estados Unidos, em 1983,
concluiu que a insônia é um sintoma; portanto, um diagnóstico diferencial acurado é
essencial para o manejo efetivo de pacientes com insônia.
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A evolução do sono acompanhou a evolução do homem? Como o sono
evoluiu? Estas perguntas podem esclarecer se o sono é necessário ou dispensável.
O Dr. Allan Rechtschaffen, pesquisador da Universidade de Chicago, disse que “se o
sono não desempenha uma função absolutamente vital, então, ele é a maior falha
do processo evolutivo”.
O tempo passado na cama reduz um terço da nossa vida ativa. Em outras
espécies, a perda é ainda maior: os gatos, por exemplo, dormem o dobro do tempo
que passam acordados. A evolução fez grandes esforços para preservar o sono. No
entanto, isso não comprova a sua necessidade.
Há algumas histórias de disputa do homem com o sono. Suas
consequências podem ser desastrosas, tanto física, mental e/ou socialmente. Em
1959, Peter Tripp, um discotecário da rádio WMG, de Nova York, durante uma
campanha de levantamento de fundos para instituições de caridade, ficou 201 horas
acordado em uma cabine de vidro colocada na Times Square, Manhattan, com
visitação pública. Porém, ao fim de seu intento, estava com sinais de deterioração
mental; com pensamentos cada vez mais confusos e períodos de irracionalidade;
VOCÊ SABIA?
A inabilidade para manter o sono sugere uma
fragmentação causada por agentes externos,
como o ruído ambiental, luminosidade excessiva,
temperatura ambiente muito quente ou muito
fria e um companheiro de cama impaciente ou
que ronca. (CULEBRAS, 1996). Na presente
pesquisa, a insônia é definida como um sintoma;
uma condição subjetivamente inadequada ou um
sono não, de duração até duas semanas.
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alucinações e distorções da visão; não conseguia diferenciar entre o que era
pesadelo e realidade.
Outras experiências foram e ainda estão sendo feitas. Liesbeth, uma
estudante competidora de uma gincana de perguntas e respostas na Universidade
de Leiden, Holanda, que desistiu do jogo após 65 horas sem dormir, com
dificuldades para andar e falar, demorava a responder as perguntas, que precisavam
ser repetidas várias vezes, mas acertava a maioria das respostas.
A privação de sono também tem sido relacionada com a diminuição da
temperatura corporal de animais de laboratório, levando-os à morte, como nas
experiências de extrema privação de sono do Dr. Allan Rechtschaffen, a mesma em
que funcionava o laboratório de Nathaniel Kleitman. Em humanos privados de sono,
observa-se aumento do apetite, com ganho de peso no início e perda após longos
períodos sem dormir. A temperatura corporal também diminui em torno de 0,5 grau
centígrado após dois ou três dias.
A privação de sono pode ser usada como tratamento para a depressão, ou
como tortura para obter falsas confissões e, quando prolongada, chega a fazer a
vítima crer que o que confessou é verdadeiro. O sono é necessário para manter o
contato mental com o mundo; quando privados de sono por muito tempo, pode-se
morrer devido a consequências físicas ainda desconhecidas. No caso de
trabalhadores em turnos, com privações contínuas de sono, elas podem levar risco
de vida a eles e a outrem. Como exemplo, médicos, motoristas de caminhão, de
ônibus ou pilotos de avião que aumentam o seu tempo de serviço em busca de
REFORÇANDO!
Ficar longos períodos de tempo sem dormir é prejudicial à saúde e
pode vir a desencadear até mesmo confusão
mental.
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melhores remunerações mensais e/ou para atender às exigências dos patrões.
Portanto, a insônia voluntária, não somente a involuntária, vem a ser um problema
de saúde pública.
Todas as pessoas já experimentaram algumas noites ocasionais de pouco
sono, quer sejam causadas por um estresse temporário ou eventos recentes de
maior aborrecimento ou estímulo. Estima-se que 35% da população em geral
sofrerão de insônia durante a sua vida e metade deste grupo irá considerar o
episódio sério o suficiente para consultar um médico.
Na clínica diária detecta-se, inúmeras vezes, a insônia por um acaso; ou,
então, negligencia-se o seu diagnóstico e a sua importância na vida do paciente,
talvez pela pouca preparação dos profissionais de saúde (médicos, psicólogos, entre
outros) sobre o sono e seus distúrbios, nos cursos de graduação.
As ocasionais noites mal-dormidas, em muitas circunstâncias, não levam a
consequências severas. Já a insônia persistente muitas vezes tem efeitos
prejudiciais profundos para a vida da pessoa. Os insones, frequentemente, queixam-
se de um funcionamento diário prejudicado, incluindo fadiga, irritabilidade, distúrbios
do humor, concentração diminuída, performance no trabalho reduzida e sonolência
diurna.
VOCÊ SABIA?
De todas as queixas relacionadas ao sono, a
insônia é a mais prevalente, afetando mais que 60
milhões dos adultos americanos a cada ano.
Aproximadamente 30 a 35% dos adultos se
referem à dificuldade para dormir e 10 a 15%
relatam problemas crônicos ou severos com o seu
sono. A Conferência de Consenso do
Desenvolvimento, 1983, do NIMH, relatou que
35% de uma amostra nacional dos Estados Unidos
queixaram-se de “problemas para dormir no ano
que passou”.
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Metade do grupo, 17%, considerou como um problema sério; 47% destes
indivíduos tinham níveis elevados de distúrbios psíquicos, ansiedade, depressão e
doenças médicas em geral, comparados com somente 11% de indivíduos
assintomáticos. Obviamente, a insônia não é somente uma queixa relativamente
comum, mas também pode estar associada a outros problemas.
Poucos são os estudos epidemiológicos para se detectar a prevalência da
insônia na população em geral. Os estudos já realizados se baseiam em amostras
pequenas ou não randomizadas e a inclusão de questões limitadas sobre sono
como apenas parte de um grande senso.
Na maioria destes estudos, somente a população adulta é estudada,
geralmente com 30 anos ou mais. Em estudos com pessoas com 18 anos ou mais,
as queixas relacionadas ao sono foram encontradas em um terço delas, baseados
em amostras de 1000 sujeitos. (KALES apud GUILLEMINAULT & LUGARESI,
1983), 1645 (KARACAN, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983) e 2347
(THORBY, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983).
Um estudo que permite alguma comparação entre idades incluiu sujeitos
menores de 18 anos, mas amostrou somente pessoas com 15 anos ou mais.
(McGHIE, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983). Os poucos estudos com
indivíduos menores têm também apresentado limitações, como o uso de amostras
pequenas e não randomizadas (HAURI, PRICE & ZEPELIN, apud GUILLEMINAULT
& LUGARESI, 1983), não permitindo assim a generalização de seus resultados.
Mais significante ainda é que estes estudos limitam-se a indivíduos somente
com 19 anos (HAURI, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983), somente
estudantes com 15 a 19 anos (PRICE, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983)
e 11 a 18 anos. (ZEPELIN,apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983). Não foi
encontrado nenhum estudo de follow-up incluindo indivíduos desde a infância até a
velhice.
Os fatores demográficos associados com a prevalência da insônia entre
adultos incluem a idade, o sexo, a situação socioeconômica e a conjugal. A
prevalência da insônia entre adultos aumenta com a idade (CHOKROVERTY, 1994);
entretanto, pesquisas mais recentes, com amostras mais representativas, têm
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sugerido que o aumento da insônia associado com a idade é menos dramático do
que muitas vezes é estabelecido. (CHOKROVERTY, 1994).
Lugaresi (1987) mostrou com um estudo consistente que os problemas de
sono aumentam com a idade em ambos os sexos. Gillin (apud CHOKROVERTY,
1994) e Feinberg & Carlsson (apud CHOKROVERTY, 1994), observaram que há
mudanças nos hábitos de sono com o aumento da idade, caracterizadas por uma
diminuição do tempo total de sono noturno e de sua eficiência, mais um aumento da
latência do sono e dos despertares durante a noite.
Mcghie & Russel (apud CHOKROVERTY, 1994) e Lugaresi et al. (apud
CHOKROVERTY, 1994) descobriram um aumento dos distúrbios do sono com a
idade, particularmente diferentes formas de insônia e especialmente entre as
mulheres. Karacan et al. (apud CHOKROVERTY, 1994) e Bergman et al. (apud
CHOKROVERTY, 1994) confirmaram esses dados com a constatação de uma
porcentagem grande de idosos usando drogas sedativo-hipnóticas.
As queixas de insônia são mais frequentes nas mulheres do que nos
homens, aproximadamente 40% e 30%, respectivamente. (CHOKROVERTY, 1994).
Gislason (apud CHOKROVERTY, 1994) constatou a prevalência maior de insônia
inicial entre os homens dos 75-79 anos e mulheres dos 70-74 anos. Quanto à
insônia intermediária ou de manutenção do sono, houve uma prevalência de 42,2%
dos homens entre 75-79 anos e 40,5% das mulheres entre 80-84 anos de idade. O
despertar precoce habitual foi apresentado por 16,7% do total e o ocasional por
19,9%.
Segundo Mellinger (1985), o aumento da insônia com a idade está mais
associado com o tipo insônia severa ou crônica do que com a transitória. Não se
sabe a prevalência relativa entre a insônia transitória e a persistente nos Estados
Unidos. (CHOKROVERTY, 1994). Há um estudo suíço (ANEST, apud
CHOKROVERTY, 1994) com pessoas de 20 a 21 anos, em que 15% tinham
episódios ocasionais de insônia transitória e 9% de insônia persistente.
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A incidência na população em geral é desconhecida, segundo a ASDA –
Associação Americana dos Distúrbios do Sono (1990). Esta é rara em crianças e
adolescentes, geralmente se iniciando entre os 20 ou 30 anos de idade e
gradualmente se exacerbando; pode haver uma predisposição familiar, sem uma
causa genética esclarecida; também é mais comum em mulheres. (ASDA, 1990;
APA, 1995).
Muito ainda há de se pesquisar sobre os diversos aspectos epidemiológicos
da insônia, em todas as faixas etárias; como também deverá se avaliar em que
esses dados poderão contribuir para programas preventivos, seja primários,
secundários ou terciários.
Há questões sociais e ambientais que interferem no sono. O horário de
verão, adotado hoje por vários países, foi citado pela primeira vez por Benjamin
Franklin, em 1784. Ele observou que se as pessoas adiantassem os relógios no
verão poderiam aproveitar mais horas de luz solar e ficar mais ricas, porque
economizariam o dinheiro gasto com velas. A sugestão só foi colocada em prática
VOCÊ SABIA?
A insônia parece ser mais comum em
pessoas de situação socioeconômica baixa,
como também em pessoas divorciadas,
viúvas ou separadas, em comparação com os
solteiros ou casados (CHOKROVERTY,
1994), mas a idade pode intervir, em parte,
com estas descobertas. Em centros de
distúrbios do sono, cerca de 15% a 25%
dos insones crônicos recebem o diagnóstico
de insônia psicofisiológica ASDA.
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no início da 1ª Guerra Mundial, pela Alemanha, Estados Unidos e Grã-Bretanha,
para economizarem energia. Na 2ª Guerra, a Inglaterra empregou o duplo horário de
verão, adiantando o relógio duas horas. (COREN, 1996).
Atualmente, trinta países adotam o horário de verão; cada qual escolheu
diferentes períodos para começar e terminar seus horários. Nos Estados Unidos,
começava no último domingo de abril e terminava no último domingo de outubro. Em
1987, ele começou a ser estendido do primeiro domingo de abril até o último
domingo de outubro. Na Grã-Bretanha, começa uma semana antes e, em alguns
países europeus, a volta à normalidade se dá no fim de setembro.
Nos países do hemisfério sul entra em vigor em meados de outubro e
termina em fevereiro ou março. No Brasil, começa em outubro e termina em
fevereiro. Monk & Folkard (1976 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999), da
Universidade de Sussex, Inglaterra, constataram que os padrões de sono dos seres
humanos podem sofrer perturbação imediatamente após a mudança de horário de
verão e continuar perturbados por cinco dias depois da volta à normalidade.
Nesta pesquisa partiu-se da ideia de que a mudança para o horário de verão
equivaleria à alteração de um fuso horário para leste ou para oeste, com ganho ou
perda de uma hora de sono. Coren (1996) relatou os resultados de sua pesquisa
com os atestados de óbito de 1986 a 1988, nos Estados Unidos, em que constatou
que nos quatro primeiros dias de horário de verão a perda de sono, embora
pequena, provocava um aumento de 6% no número de mortes acidentais,
comparando-se com a semana anterior e a semana seguinte.
Os dados mostravam que a perda adicional de sono é, sem dúvida, um fato
negativo, mas que o acréscimo não é necessariamente um benefício. Muitos males
trazidos pelo horário de verão não são considerados e medidos, como por exemplo,
pequenos acidentes em casa e no trabalho. Quantas peças defeituosas passaram
pelo supervisor sonolento? Quantos leucócitos deixaram de ser contados pelo
bioquímico com sono? Quantas informações deixaram de ser fixadas pelo aluno
sonolento?
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Há diversos distúrbios do sono descritos. A Classificação Internacional dos
Distúrbios do Sono de 1990 distingue três grandes categorias: dissonias, as quais
resultam em insônia ou sonolência excessiva; parassonias, isto é, comportamentos
anormais durante o sono, associados com distúrbios médicos ou psiquiátricos.
As dissonias são subdivididas em distúrbios intrínsecos do sono, distúrbios
extrínsecos do sono e distúrbios do ritmo circadiano. Cada uma destas categorias
inclui vários distúrbios que podem resultar em queixa de insônia. Existem os
Distúrbios Intrínsecos do Sono, como é o caso da insônia psicofisiológica ou insônia
primária do DSM-IV.
Sua característica essencial é uma queixa de dificuldade para iniciar ou
manter o sono, ou de um sono não reparador, que dura no mínimo um mês e causa
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo; não ocorre
VOCÊ SABIA?
Na clínica diária, observam-se pessoas que
demoram meses para se adaptar ao horário
de verão e se queixam de insônia e diminuição
de sua produtividade. Mais pesquisas devem
ser realizadas e providências tomadas para
se ponderar até que ponto o horário de verão
é vantajoso e quanto pode trazer de
prejuízos para a nossa saúde, em virtude,
principalmente, da insônia que ele pode vir a
causar, acompanhada de suas consequências
biopsicossociais e/ou ambientais.
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exclusivamente durante o curso de outro transtorno do sono ou de outro transtorno
mental, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma
condição médica geral. (APA, 1995).
A insônia psicofisiológica ocorre em aproximadamente 15% dos casos de
insônia vistos em Centros de Distúrbios do Sono entre 1970 e 1980. (COLEMAN
apud CHOKOVERTY, 1994). O exame de PSG revela objetivamente um período de
latência do sono (tempo até adormecer) prolongado, aumento de despertares depois
do início do sono e estágio um do sono aumentado.
Muitos indivíduos com Insônia Primária têm uma história de sono “leve” ou
facilmente perturbado antes do desenvolvimento de problemas de sono mais
persistentes. Os fatores que precipitam a Insônia Primária podem diferir dos que a
perpetuam. A maioria dos casos tem um início relativamente súbito, em um
momento de estresse psicológico, social ou médico.
A Insônia Primária frequentemente persiste por muito tempo após a
resolução dos fatores etiológicos, devido ao desenvolvimento de maior excitabilidade
e condicionamento negativo. (APA, 1995). É subdividida em intrínseca, quando
causada por fatores internos do corpo; extrínseca, causada por fatores externos ao
corpo; e as que são em consequência a distúrbios do ritmo circadiano. As insônias
primárias estão separadas do grande grupo de insônias que são secundárias a
distúrbios médicos, neurológicos ou psiquiátricos. (ICSD, 1990 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
A insônia psicofisiológica persistente é muitas vezes chamada de insônia
“aprendida” ou “comportamental”. Esta é diagnosticada em pacientes que se
queixam de insônia e diminuição de seu funcionamento em vigília, se o
comportamento destes sugere relações com a prevenção do sono. (HAURI apud
KRYGER, 1994). Em síntese, os critérios diagnósticos para Insônia Primária ou
Psicofisiológica do DSM-IV (APA, 1995) e ICSD (1990 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999) são: a queixa predominante é de dificuldade em iniciar ou
manter o sono, ou de sono não reparador, por pelo menos um mês. Há indicações
de comportamentos aprendidos de prevenção do sono, como:
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1) Duras tentativas para dormir, sugeridas por uma inabilidade de adormecer
quando com vontade, mas facilidade durante outras situações monótonas, como
assistir televisão ou ler;
2) Despertar condicionado ao quarto ou atividades relacionadas ao sono,
indicados por um dormir mal em casa, mas melhor fora de casa ou fora da rotina da
cama. Há evidência de aumento da tensão por somatização, exemplo: agitação,
tensão muscular, vasoconstrição aumentada. No exame de polissonografia, há um
aumento na latência do sono; uma redução da eficiência do sono; um aumento no
número e na duração dos despertares; o distúrbio do sono (ou fadiga diurna
associada) causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social ou ocupacional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Não há
evidências de outros distúrbios médicos ou psiquiátricos que poderiam causar os
distúrbios de sono. O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por exemplo: droga de abuso). Outros podem coexistir com a insônia,
por exemplo, higiene inadequada do sono, síndrome de apneia obstrutiva do sono,
entre outros.
A ICSD (1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999) classificou três graus
de severidade para os sintomas cardinais de insônia, como se segue:
Insônia leve: é uma queixa de sono insuficiente com um sentimento de
mal-estar, sem afetar as funções diurnas. Esta pode ser associada com ansiedade
leve, frustração e fadiga;
Insônia moderada: é a queixa de sono insuficiente com sentimentos de
mal-estar associados com prejuízo moderado do funcionamento. Esta sempre gera
irritabilidade, ansiedade e fadiga;
Insônia severa: envolve um sono insuficiente e sentimentos de mal-estar
com comprometimentos severos do funcionamento social e ocupacional. Está
associada com irritabilidade, ansiedade e fadiga.
Quanto à duração, a ICSD (1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999)
classificou a insônia em:
Aguda: duração de quatro semanas ou menos;
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Subaguda: duração de mais de quatro semanas, mas menos que seis
meses;
Crônica: duração de seis meses ou mais.
Há, também, a classificação da insônia quanto à duração como transitória,
crônica e intermitente. Assim como, quanto ao momento da noite em que se produz:
inicial, intermediária e terminal. (BUELA – CASAL, apud REIMÃO, 1996).
Algumas pessoas referem ter insônia, o que não é confirmado nas
gravações objetivas de seu sono. Em um estudo, a PSG indicou um período de
latência do sono menor que 15 minutos em 44% dos insones que referiam latência
do sono habitual de 60 minutos ou mais. (CARSKADON, apud CHOKROVERTY,
1994).
A causa da percepção inadequada do estado de sono é desconhecida. Uma
pesquisa descobriu que os portadores de percepção inadequada do estado de sono
têm sua vigilância diurna prejudicada, comparada com bons dormidores e com
outros insones (muitos deles provavelmente com insônia psicofisiológica).
(SUGERMAN, apud CHOKROVERTY, 1994).
O diagnóstico da percepção inadequada do estado de sono requer uma
queixa de insônia crônica confiável, evidência de sono normal na PSG (em termos
de latência, duração do sono e o número ou duração dos despertares) e a referência
REFORÇANDO!
Pessoas que percebem seu sono
da maneira diferente de como
ele realmente é, tem seu período
de vigília durante o dia
prejudicado.
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do paciente de um sono significantemente prejudicado nas noites dos estudos
polissonográficos.
Também, a percepção inadequada de sono não é diagnosticada em
pacientes portadores de distúrbio psiquiátrico ou distúrbio do sono (como a síndrome
das pernas inquietas) que poderiam resultar em uma percepção inadequada do
sono. A ICSD estima que menos de 5% dos pacientes que se apresentam com
insônia têm percepção inadequada do estado de sono.
Trinder (1988 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999) lançou dúvidas quanto à
validade dessa categoria diagnosticada. Ele argumenta que, como a insônia é,
muitas vezes, uma condição intermitente, as leis da probabilidade podem valer para
muitos ou todos os pacientes com uma queixa de insônia que dorme bem durante
um teste de laboratório. Entretanto, em muitos casos há uma discrepância marcante
entre o comprimento do sono definido eletroencefalograficamente (por exemplo, sete
horas) e a estimativa subjetiva pós-sono do tempo de sono (por exemplo, duas
horas), a qual implica grandemente em um distúrbio na percepção do sono ou uma
anormalidade do sono não detectada pelas técnicas de registro padronizadas.
(WALSH, apud CHOKROVERTY, 1994).
Os critérios diagnósticos do DSM-IV (APA, 1995) e ICSD (1990 apud
SOUZA & GUIMARÃES, 1999) para a Percepção inadequada do estado de sono,
em síntese, são:
A) O paciente tem uma queixa de insônia;
B) A duração e a qualidade do sono são normais;
C) A Polissonografia demonstra:
1) Latência normal de sono, um número normal de despertares, e a duração
normal de sono;
2) Um relato de latência de sono maior que 10 minutos.
D) Ausência de qualquer distúrbio médico ou psiquiátrico que pudessem
produzir a queixa;
E) Outros distúrbios do sono que produzem insônia não estão presentes a
ponto de explicarem a queixa do paciente.
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Os graus de severidade e de duração são os mesmos da Insônia
Psicofisiológica. Os pacientes com insônia idiopática têm histórias de dificuldade
para dormir desde a infância e, em alguns casos, desde o nascimento. Esta
classificação foi chamada previamente de Insônia de início na infância. (HAURI apud
CHOKROVERTY, 1994). É atribuída primariamente a fatores constitucionais, que
não têm sido ainda determinados.
Este tipo de insônia provavelmente resulta de vários mecanismos
fisiopatológicos. (REGESTEINS, apud CHOKROVERTY, 1994). Teoricamente, os
pacientes com este distúrbio podem simplesmente ter fracos mecanismos
neurofisiológicos ou neuroquímicos de sono. Alternativamente, uma lesão ou um
defeito no mecanismo de despertar poderiam estar envolvidos. Comparados com os
pacientes com outras formas de insônia, os portadores de insônia idiopática tendem
a ter distúrbios objetivos de sono mais severos, com latência de início do sono mais
longa e menor tempo de sono. (HAURI, 1980). Alguns pacientes com insônia
idiopática têm anormalidades marcantes na PSG, como um tempo de sono muito
curto, pouca eficiência do sono, ou pouca definição dos estágios daquele.
Tem-se relatado que o movimento dos olhos durante o estágio REM é
menos frequente em portadores de insônia idiopática que em outros insones,
sugerindo que alguns insones idiopáticos podem ter defeitos neuroquímicos ou
anatômicos nas regiões cerebrais que controlam os movimentos dos olhos e
regulam o sono e a vigília. (HAURI, 1980).
Também os insones idiopáticos podem mostrar sinais neurológicos leves,
como dificuldades de atenção e concentração, dislexia e anormalidades
eletroencefalográficas difusas moderadas. (HAURI, 1980). Este distúrbio parece ser
raro; foi diagnosticado em somente 0,3% de 1214 casos de insônia em um centro de
estudo de sono. (COLEMAN, 1982 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
Os critérios diagnósticos para Insônia Idiopática do DSM-IV (APA, 1995) e
ICSD (1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999), em síntese, são:
A) Uma queixa de insônia, combinada com uma queixa de diminuição do
funcionamento durante a vigília;
B) A insônia é longa, tipicamente começando na primeira infância, se não no
nascimento;
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C) A insônia é inexorável, não variando nos períodos de boa ou ruim
adaptação emocional;
D) A polissonografia demonstra um ou mais dos seguintes:
1) Um aumento na latência do sono;
2) Uma diminuição da eficiência do sono;
3) Um aumento no número e duração dos despertares;
4) Muitas vezes um efeito invertido na primeira noite.
E) Nenhuma doença médica ou psiquiátrica pode explicar a insônia de início
precoce.
F) Outros distúrbios de sono que produzem insônia podem ocorrer
simultaneamente, por exemplo, distúrbio de ajustamento de sono.
Os critérios de severidade são os mesmos da Insônia Psicofisiológica; mas
os de duração têm uma característica peculiar: os de insônia aguda e subaguda não
são aplicados, e o de crônica tem duração de um ano ou mais.
Hauri (1994 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999) refere que a ICSD (1990
apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999) discute somente estes três subgrupos de
insônia: psicofisiológica, percepção inadequada do estado de sono e insônia
idiopática. Porém, como diz Walsh (1994 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999), as
outras dissonias incluem um número de distúrbios que podem resultar em queixa de
insônia. A seguir, discutir-se-á, brevemente, alguns destes distúrbios.
A narcolepsia é um distúrbio de etiologia genética (DEMENT, TAFTI &
MIRNOT, 1994), caracterizado por sonolência excessiva que, tipicamente, está
associada com cataplexia e outros fenômenos do sono REM, como a paralisia do
sono e as alucinações hipnagógicas (ao adormecer). A sonolência excessiva da
narcolepsia é caracterizada por episódios repetidos de cochilos ou lapsos no sono
de curta duração (usualmente menos que uma hora).
O sono sempre ocorre em situações nas quais o cansaço é comum, como em
uma viagem, uma reunião monótona que não requer uma participação ativa, ou
ouvindo um jogo, um concerto, cinema ou uma leitura desinteressante. O paciente
muitas vezes pode tolerar a sonolência se, com muito esforço e atenção, ele
consegue ficar acordado. (ISDA, 1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
AN02FREV001/REV 4.0
19
Há uma possibilidade de ocorrer ataques de sono repentinos e irresistíveis
em situações em que o sono normalmente nunca ocorre, como durante um exame;
em uma discussão interativa de negócios; durante a alimentação, caminhando ou
dirigindo; e quando conversando ativamente. (ISDA, 1990 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
Uma história de cataplexia é um aspecto característico e único de
narcolepsia. Esta é caracterizada por uma perda súbita de tônus muscular bilateral
provocada por uma forte emoção. A consciência permanece preservada, a memória
não é prejudicada e a respiração fica intacta. (ISDA, 1990 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999). A cataplexia frequentemente se desenvolve vários anos após o
início da sonolência diurna e ocorre em aproximadamente 70% dos indivíduos com o
transtorno.
A perda do tônus muscular com a cataplexia pode ser sutil, levando a uma
“queda” da mandíbula ou ao fechamento das pálpebras, perda do controle sobre os
movimentos da cabeça ou dos braços, imperceptíveis ao observador. A privação do
sono tipicamente aumenta a frequência e gravidade dos episódios. (APA, 1995).
Na PSG, observa-se, no Teste das Latências Múltiplas do Sono (TLMS),
uma latência média de sono inferior a cinco minutos e o aparecimento de sono REM
durante dois ou mais cochilos, em um TLMS de cinco cochilos. Outros achados
incluem despertares transitórios e frequentes, redução da eficiência do sono,
RESUMINDO
O indivíduo com narcolepsia
sente muito sono e pode
dormir em qualquer situação
até mesmo no trabalho ou
durante atividades de sua
vida diária.
AN02FREV001/REV 4.0
20
aumento do sono do estágio um, sono REM aumentado e maior frequência de
movimentos oculares dentro dos períodos REM.
A narcolepsia não é uma condição rara. Sua prevalência tem sido calculada
em 0,05% na área da Baía de São Francisco (DEMENT, 1972 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999) e 0,067% na área de Los Angeles. (DEMENT apud
CHOKROVERTY, 1994). Os homens são mais afetados que as mulheres. A idade
de início varia da infância até a quinta década e o pico é na segunda década.
Uma circunstância especial como uma troca abrupta do ritmo sono-vigília ou
um estresse psicológico severo – morte de um parente, divórcio – precede a
ocorrência do primeiro sintoma em metade dos casos. (BILLIARD, apud
CHOKROVERTY, 1994). Aproximadamente 25 a 50% dos parentes biológicos em
primeiro grau de indivíduos com narcolepsia têm outros transtornos caracterizados
por sonolência excessiva. (APA, 1995).
Os critérios diagnósticos do DSM-IV (APA, 1995) e da ISDA (1990 apud
SOUZA & GUIMARÃES, 1999) são em síntese:
A) Ataques irresistíveis de sono reparador ocorrendo diariamente ao longo
dos últimos três meses;
B) Presença de um ou ambos dos seguintes sintomas:
1) Cataplexia (episódios breves de perda bilateral súbita do tônus muscular,
mais frequentemente em associação com intensa emoção);
2) Intrusões recorrentes de elementos do sono de movimentos oculares
rápidos na transição entre o sono e a completa vigília, manifestadas por alucinações
hipnagógicas ou hipnopômpicas ou paralisia do sono, no início ou no final dos
episódios de sono.
C) O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância ou de uma condição médica geral.
A insônia causada por uma respiração prejudicada durante o sono é muito
mais comum em idosos. (KALES & ANCOLI-ISRAE apud CHOKROVERTY, 1994).
O mais comum distúrbio deste tipo é a Apneia Obstrutiva do Sono, sempre
associada com uma história de ronco e sonolência diurna. (GUILLEMINAULT, 1989
apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Entretanto, uma minoria dos pacientes se
AN02FREV001/REV 4.0
21
queixa predominantemente de sono prejudicado, especialmente dificuldades na
manutenção do sono.
Estes pacientes se referem a frequentes despertares que são, muitas vezes,
inexplicáveis, mas algumas vezes podem estar associados com dispneia, asfixia ou
uma sensação de resfôlego. (GUILLEMINAULT, 1989 apud SOUZA & GUIMARÃES,
1999).
A Apneia do Sono Central pode se apresentar com uma queixa de insônia
inicial ou de manutenção. (GUILLEMINAULT, 1973 apud SOUZA & GUIMARÃES,
1999). Pode ocorrer em uma forma idiopática ou pode estar associada com lesões
neurológicas ou distúrbios cardiovasculares, como uma insuficiência cardíaca
congestiva. (WHITE, 1989 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
Em síntese, os critérios diagnósticos do DSM-IV (APA, 1995) e da ISCD
(1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999), para Transtorno do Sono Relacionado à
Respiração, são:
A) Distúrbio do sono, levando à sonolência excessiva ou insônia,
considerado devido a uma condição respiratória relacionada ao sono (por exemplo,
a Síndrome de Apneia Obstrutiva ou Central do Sono ou Síndrome de
Hipoventilação Alveolar Central).
B) O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental, nem se
deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de outra condição médica
geral.
A identificação de distúrbios do sono relacionados à respiração, em
pacientes com queixa de insônia, é importante. O tratamento com medicação
hipnótica pode abrandar as respostas aos estímulos respiratórios do despertar e a
ventilação potencialmente intensa durante o sono. (ROBINSON, 1989 apud SOUZA
& GUIMARÃES, 1999). Os pacientes com o distúrbio dos movimentos periódicos
dos membros têm episódios repetitivos e estereotipados, movimentos periódicos dos
membros durante o sono, que, muitas vezes, resultam em breves despertares.
Tipicamente, consistem de extensões do hálux e dorsoflexão do tornozelo,
algumas vezes com flexões do joelho e quadril. Cada movimento dura 0,5 a 5,0
segundos e é sempre seguido por outro movimento dos membros em 20 a 40
AN02FREV001/REV 4.0
22
segundos. (MONTPLAISIR, 1985). Os movimentos podem ocorrer também nos
membros superiores, mas isto é muito menos comum. (LUGARESI, 1968).
A etiologia deste distúrbio é desconhecida, mas um número de fatores
causais tem sido postulado, incluindo o distúrbio crônico sono/despertar (COLEMAN,
1980 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999), perda da inibição supraespinhal dos
tratos piramidais durante o sono (SMITH, 1985 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999),
perfusão sanguínea periférica inadequada (ANCOLI – ISRAEL, 1986 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999), compressão do canal espinhal lombossacral (DZVONIK, 1986
apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999), anormalidades no sistema opioide endógeno
(WALTERS, 1986 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999) e alterações na transmissão
dopaminérgica central. (MONTPLAISIR, 1985).
Um diagnóstico de MPMS requer uma queixa de insônia (ou sonolência
excessiva diurna) e evidência de repetitivos e frequentes movimentos periódicos dos
membros, usualmente cinco ou mais por hora. O número de movimentos periódicos
dos membros pode variar de noite para noite. Muitas pessoas assintomáticas têm
movimentos periódicos dos membros, mas o diagnóstico de MPMS não é aplicado a
pessoas que não tenham queixas relacionadas ao sono. (WALSH, 1994).
O MPMS foi o diagnóstico primário para 13,3% dos pacientes com insônia
que se apresentaram em centros de distúrbios do sono (COLEMAN, 1983), mas a
sua prevalência na população em geral é desconhecida. Os movimentos periódicos
dos membros são muito comuns em idosos (ANCOLI-ISRAEL, 1989 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999) e parecem estar associados com um número de outros
distúrbios do sono. Eles ocorrem em quase todos os pacientes com Síndrome das
Pernas Inquietas, a qual parece ser uma variante mais séria do distúrbio MPMS.
(MONTPLAISIR, 1985).
Os pacientes com a Síndrome das Pernas Inquietas se queixam de uma
incômoda parestesia ou disestesia em suas pernas quando estão acordados, mas
inativos. Esta sensação é muitas vezes descrita como um rastejamento ou
formigamento nas pernas associado com um desejo irresistível de movê-las.
(EKBOM, 1960).
Quase todos os pacientes com a Síndrome das Pernas Inquietas têm,
também, os MPMS. São observados movimentos irregulares durante a vigília,
AN02FREV001/REV 4.0
23
enquanto o paciente está em repouso. (COCCAGNA, 1990 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
A Síndrome das Pernas Inquietas é muito menos comum que os MPMS,
mas os mecanismos fisiopatológicos das respectivas condições parecem estar
relacionados (MONTPLAISIR, 1985). Há, muitas vezes, uma história familiar de
Síndrome das Pernas Inquietas. Estudos genéticos têm indicado uma herança
autossômica dominante com penetrância incompleta. (MONTAGNA, 1983 apud
SOUZA & GUIMARÃES, 1999; MONTPLAISIR, 1985). As condições que têm sido
associadas com a Síndrome incluem a gravidez, anemia ferropriva e várias outras.
(MONTPLAISIR, 1985; COCCAGNA, 1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
A insônia pode ser precipitada ou perpetuada por comportamentos
inconsistentes com um bom sono. A prática de um ritmo sono-vigília irregular (como
levantar mais tarde que o usual e dormir na manhã seguinte) é um comportamento
comum que leva à insônia. Outros comportamentos que prejudicam o sono são:
cochilos diurnos; tempo excessivo na cama; uso excessivo de cafeína, álcool ou
nicotina; exercícios forçados ou atividade mental próximos ao deitar; uso habitual do
quarto para atividades da vigília e uma manutenção inadequada do ambiente de
dormir (temperatura, luminosidade e ruído).
O diagnóstico de higiene inadequada do sono é aplicado quando um ou
mais dos comportamentos incompatíveis com o sono são a causa predominante da
insônia. (ICSD, 1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Há, ainda, a insônia
devido à dependência a hipnóticos, estimulantes ou álcool. A insônia associada com
dependência a drogas ou álcool corresponde a aproximadamente 10% dos casos de
insônia em centros de distúrbios do sono de 1978 a 1982 (COLEMAN, 1983), mas a
prevalência deste tipo de insônia na população geral é desconhecida.
Deve-se pontuar que a insônia pode ser um efeito colateral adverso de
várias medicações, além dos hipnóticos e estimulantes, como: betabloqueadores
(como o propanolol); anticonvulsivantes (como a fenitoína); xantinas (como a
teofilina); L-dopa; X-metildopa; reserpina; clonidina; agentes simpaticomiméticos
(como a pseudoenfedrina); e corticoesteroides. (BUYSSE, 1990 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
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24
Desde a década de 70, a insônia vem sendo tratada, predominantemente,
com drogas benzodiazepínicas. (MENDELSON, 1987 apud SOUZA & GUIMARÃES,
1999). Antes destas, a insônia vinha sendo tratada com barbitúricos e outros
hipnóticos de ação rápida. Estes agentes resultavam em tolerância e produziam
dependência.
A abstinência de benzodiazepínicos produz, em certos pacientes, uma ou
duas noites de insônia de rebote, isto é, uma insônia mais severa que aquela de
antes do tratamento. Há uma assertiva de que alguns pacientes tornar-se-iam
dependentes de hipnóticos enquanto tentam evitar a insônia de rebote. (KALES,
1983 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999; GILLIN, 1989 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
O risco da insônia de rebote durante a abstinência da droga parece ser
maior com doses altas e com hipnóticos de ação curta, e este pode ser reduzido
pela diminuição gradativa da dose por algumas noites. A insônia por dependência a
hipnóticos é diagnosticada em pacientes que têm usado um hipnótico diariamente,
ou quase, nas últimas três semanas, e que tem vivenciado uma exacerbação séria
da insônia, quando eles se abstêm da droga hipnótica. (ISCD, 1990 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
Durante o dia, os pacientes podem ter sintomas da abstinência de hipnótico,
com uma ansiedade aumentada, tensão muscular, náusea e dores. O diagnóstico
REFORÇANDO!
Podemos dizer que uma pessoa
desenvolve a insônia a partir
do uso de algum medicamento
que pode vir e interferir
diretamente no sono.
AN02FREV001/REV 4.0
25
não é feito se outros distúrbios médicos ou psiquiátricos podem estar causando a
insônia. Muitas vezes, a insônia persiste além dos períodos de abstinência dos
hipnóticos e os fatores causais que levam ao uso da droga precisam ser
determinados. (WALSH, 1994).
Várias substâncias são estimulantes do Sistema Nervoso Central, como
cafeína, teofilina, nicotina, drogas simpaticomiméticas, anfetaminas, metilfenidato,
pemoline e cocaína. O uso médico dos estimulantes inclui a supressão do apetite,
tratamento do distúrbio do déficit de atenção, descongestão e broncodilatação. Os
efeitos dos estimulantes no sono incluem o aumento da latência do sono, a
diminuição do tempo de sono, o aumento do número de despertares durante o sono
e alterações nos estágios do sono, particularmente diminuição no tempo de sono
REM. (KAY, 1988 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
O diagnóstico da insônia por dependência a estimulantes depende da
determinação de uma associação temporal entre os sintomas da insônia e o uso de
um estimulante. Também, a abstinência do estimulante pode estar associada com
sintomas de sonolência excessiva. O abuso dos estimulantes pode causar, também,
sintomas psiquiátricos, como períodos de hipomania, ideação paranoide e
alucinações. (WALSH, 1994).
A intoxicação aguda com álcool induz ao sono e é seguida pelos efeitos da
abstinência e pela insônia, na segunda metade da noite. O alcoolismo crônico
desintegra a arquitetura do sono, enquanto que a abstinência do beber causa ondas
lentas no sono e reação no sono REM. O alcoolismo inveterado e severo pode
causar uma alteração permanente do sono em geral. (ICSD, 1979 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
Muitas pessoas ingerem álcool ocasionalmente para terem sono. (GALLUP
ORGANIZATION, 1991 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999; ADDISON, 1991 apud
SOUZA & GUIMARÃES, 1999). O uso crônico de álcool, como um hipnótico,
rapidamente leva à tolerância de seus efeitos indutores de sono. Quando o consumo
de álcool é diminuído ou encerrado, os efeitos da abstinência incluem um sono
fragmentado e despertares com sonhos que são lembrados vividamente, dor de
cabeça e boca seca.
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Uma insônia severa pode ocorrer se um usuário crônico de álcool como
indutor do sono interromper o seu uso abruptamente. (WALSH, 1994). O diagnóstico
da insônia por dependência ao álcool é aplicado a pessoas com uma queixa de sono
que têm consumido álcool para dormir, por uma noite ou mais no último mês. (ISCD,
1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). O diagnóstico não é feito se o paciente
preenche os critérios padronizados para alcoolismo. O distúrbio de ajustamento do
sono se refere a uma queixa de insônia que é, temporariamente, associada com um
estresse agudo, conflitos e trocas ambientais que causam angústia e despertar. A
insônia deve se desenvolver em associação com o estressor e é resolvida se o
estressor acaba ou se o nível de adaptação da pessoa a ele se equilibra. Muitas
experimentam uma ou duas noites deste distúrbio algumas vezes em sua vida.
Outras têm vários episódios por ano, com duração de poucos dias a poucas
semanas.
O distúrbio ambiental do sono refere-se a uma queixa de insônia que é
temporária, devido a estímulos físicos ou circunstâncias ambientais. A remoção da
condição ambiental resulta na redução da insônia e eventual restauração do sono.
Uma variedade de condições ambientais pode causar insônia, como ruído,
luminosidade e temperaturas não confortáveis, hospitalização, atividade do parceiro
de cama, responsabilidade com um recém-nascido ou um inválido e uma situação
que é percebida como potencialmente perigosa. (WALSH, 1994).
1.1 INSÔNIAS COMUNS
A insônia da altitude;
A insônia por alergia alimentar;
Na insônia associada com fatores tóxicos;
A insônia associada com distúrbios psiquiátricos;
Outras doenças neurológicas associadas à insônia.
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A insônia da altitude: é uma condição aguda que ocorre em associação
com a subida a altas altitudes (usualmente acima de 4.000 m). A insônia pode estar
coligada a outros sintomas que ocorrem em altas altitudes, como cefaleia, náusea,
taquicardia e fadiga. Esta condição é causada por uma respiração periódica durante
o sono, a qual resulta da instabilidade no controle da respiração devido à hipoxemia
e hipocapnia da alta altitude. Os despertares ocorrem durante a fase hiperpneica da
ventilação. (WALSH, 1994).
A insônia por alergia alimentar: é comum em crianças. Insônia do início e
manutenção do sono por resposta a alérgenos alimentares. Podem coexistir
agitação, letargia diurna e outras manifestações alérgicas cutâneas, respiratórias,
entre outras. (REIMÃO, 1996).
Na insônia associada com fatores tóxicos: há interferência no início e na
continuidade do sono. Quando removida a causa, o sono se restaura. (ICSD, 1979
apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Alguns fatores tóxicos que interferem no sono
são: arsênio, mercúrio, cobre, metais pesados, monóxido de carbono, radiação e
tabaco. (CULEBRAS, 1996).
A insônia pode ser um sintoma dos vários distúrbios do ritmo circadiano,
incluindo a síndrome de mudança rápida de fuso horário (jet lag), trabalho em
turnos, padrão irregular sono-vigília, síndrome de atraso da fase de sono, síndrome
de avanço da fase de sono e síndrome de padrão sono-vigília não de 24 horas.
(ISCD, 1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Será detalhada a Síndrome de
Atraso e de Avanço de Fase, uma vez que elas são importantes considerações a
serem feitas no diagnóstico da insônia crônica.
Pacientes com Síndrome de Atraso se referem à dificuldade em adormecer e
de despertar quando desejado. Estas dificuldades ocorrem porque as fases de sono
do ritmo endógeno de sono-vigília começam horas depois do deitar e termina horas
depois do despertar desejado. Quando os pacientes ficam na cama por muitas horas
e dormem até despertarem espontaneamente, o sono é essencialmente normal.
Esta síndrome é mais comum em adolescentes e adultos jovens.
O tratamento com luz intensa pela manhã (ROSENTHAL, 1990 apud
SOUZA & GUIMARÃES, 1999) e cromoterapia (CZEISLER, 1981 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999) têm sido tratamentos efetivos para este distúrbio. Os pacientes
AN02FREV001/REV 4.0
28
com Síndrome de Avanço se queixam de dificuldade em permanecer despertos com
o avançar da noite e de inabilidade para dormir nas primeiras horas da manhã.
Em contraste com a Síndrome de Atraso, a fase do ritmo circadiano ocorre
mais cedo em relação às horas desejadas para dormir. É importante se diferenciar
os despertares mais cedo pela manhã da Síndrome de Avanço daqueles causados
pela depressão, na qual os despertares ocorrem, geralmente, três a cinco horas
depois do início do sono, indiferente da hora de deitar. A Síndrome de Avanço é um
distúrbio raro, mais comum em idosos. Também a terapia com luz brilhante à noite
pode ajudar a atrasar a fase de sono do ritmo circadiano. (ALLEN, 1991 apud
SOUZA & GUIMARÃES, 1999). A cronoterapia reversa também tem sido proposta
para o tratamento da Síndrome de Avanço (MOLDOFSKY, 1986 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999), entretanto, nenhum tratamento foi validado
experimentalmente.
Quando a insônia é um sintoma de doenças médicas, esta frequentemente é
causada por fatores não específicos, como dor ou dificuldades respiratórias.
Também fatores não específicos estão relacionados à insônia associada a distúrbios
neurológicos, mas a possibilidade de anormalidades ou lesões nos mecanismos de
sono-vigília do SNC deve ser considerada.
A insônia associada com distúrbios psiquiátricos: é comum, ocorrendo
em aproximadamente um terço de pacientes vistos em centros de distúrbios do
sono. (COLEMAN, 1983). O tipo de insônia pode refletir os mecanismos de sono
alterados e causados pela mesma fisiopatologia da doença psiquiátrica em questão.
(REYNOLDS, 1988 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999; HEALY, 1987 apud SOUZA
& GUIMARÃES, 1999).
AN02FREV001/REV 4.0
29
Outras doenças neurológicas associadas à insônia: demência, insônia
familiar fatal, parkinsonismo, epilepsias e cefaleias. Outras doenças médicas:
isquemia cardíaca noturna, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, refluxo
gastroesofágico e fibromialgia. (ISCD, 1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Há
de se considerar, também, que algumas parassonias podem causar insônia, como o
sonambulismo e terror noturno, com despertares parciais (ISCD, 1990), podendo
levar à insônia intermediária.
2 AVALIAÇÃO DOS PACIENTES
VOCÊ SABIA?
Os pacientes com depressão têm um padrão de
sono caracterizado por um início fácil, despertar
precoce pela manhã e latência de sono REM
curta. Na mania, há uma insônia inicial e sono
curto. Em pacientes com psicoses agudas e
crônicas, o início e a continuidade do sono são
seriamente prejudicados por sentimentos de
ansiedade, medo, culpa, suspeita e pressão para
pensar. (ISCD, 1979 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999). Também os distúrbios de
ansiedade, como desordens do pânico, podem
causar insônia, geralmente do tipo inicial. (ISCD,
1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
AN02FREV001/REV 4.0
30
Há de se considerar a melhor e a mais completa avaliação da insônia aquela
em que o paciente é visto como único, por meio de uma visão individualizada do
mesmo. A idade é o fator que mais influi no ritmo sono-vigília. Determina o tempo
total de duração de cada estado, da porcentagem de cada estágio de sono e o
período de cada ciclo, podendo ser um ritmo monofásico (próprio do adulto) ou
polifásico (na infância).
Quando se avalia a dimensão temporal do sono há de se considerar o fator
idade. (BUELA–CASAL, 1996 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Além disso,
muitos outros fatores, a seguir, são importantes na avaliação da insônia, assim como
a percepção própria do indivíduo. Na prática diária, constata-se que uma visão mais
eclética possível do paciente torna-se necessária, levando-se em conta que ele é um
ser biopsicossocioambiental e histórico-cultural. (SOUZA, 1997).
Na avaliação psicológica ou comportamental devem-se utilizar várias
medidas, como a entrevista com o paciente, com seu companheiro de quarto, diários
de sono, questionários de sono de autopreenchimento ou por terceiros e
psicodiagnóstico (BUELA-CASAL 1996), sumariadas a seguir:
a) Entrevista com o paciente:
Utilizada para se levantar a biografia (anamnese) do indivíduo, com sua
história de vida pessoal e familiar, com os dados físicos, psicológicos, sociais e
ambientais dele e dos familiares e o seu exame do estado mental (SOUZA, 1997).
Deve-se esclarecer os seguintes pontos. (BUELA–CASAL, 1996 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999):
Momento e contexto em que surgiu o problema de sono;
Como evoluiu o sono desde a infância até a atualidade;
Estado de humor e nível de atuação durante o dia;
Estilo de vida do indivíduo: sedentário, ativo, prática desportiva;
Valorização subjetiva de seu problema;
Tratamento que seguiu ou que segue;
Drogas e estimulantes que consome.
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31
b) Entrevista com o companheiro:
A pessoa que dorme com o paciente, na mesma cama, no mesmo quarto
e/ou na mesma casa pode fornecer informações de suma importância para a
avaliação do sono, como se constata na prática clínica e em pesquisas de campo.
(SOUZA, REIMÃO & ALMIRÃO apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
Este tipo de entrevista permite elaborar a informação relativa aos hábitos de
dormir, possíveis problemas psicológicos, psicossomáticos ou respiratórios. É
necessário e mais fidedigno fazer as mesmas perguntas ao paciente (anamnese
subjetiva) e ao cônjuge (anamnese objetiva) e comparar os resultados. (SOUZA,
1997). Além disso, consegue-se, assim, comprovar a concordância de sua
valorização subjetiva com a do paciente, sobre o distúrbio e seu contexto. (BUELA-
CASAL, 1996 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
c) Diários de sono:
São registros que o próprio paciente preenche a cada manhã depois de se
levantar. Deve ser feito durante um período de pelo menos duas semanas e,
baseando-se neles, o examinador fará uma média. Como o próprio nome diz, todos
os dias, o paciente relata, entre outras coisas, a hora de deitar, levantar, a latência
do sono, vigília noturna (quantos despertares e nível de dificuldade para voltar a
adormecer), estado de ânimo ao se deitar e levantar, influência ou não do sono na
vigília diária.
Há a preferência por registros com respostas fechadas, ou seja, as
respostas não devem estar em função da arbitrariedade do indivíduo ao responder.
(BUELA-CASAL, 1996 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Porém, na prática
clínica diária, pode-se observar que alguns pacientes, em geral com nível de
instrução de 2º ou 3º grau completos, preferem e são mais suscetíveis a questões
tanto abertas como fechadas em seu diário de sono, com discussões mais
esclarecedoras com o examinador.
d) Questionários de sono:
Estes são formas bastante fidedignas para avaliar os hábitos de sono, o
AN02FREV001/REV 4.0
32
sono normal e seus distúrbios. (GÍGLIO, 1988 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999;
SOUZA, 1996). Este instrumento serve para avaliar as estimativas que o próprio
paciente faz sobre os parâmetros de sono, respondendo de forma genérica sobre o
que é habitual e atual. Deve-se diferenciar os períodos de trabalho e lazer. Há de se
quantificar a latência do sono, tempo total de sono, vigílias noturnas e duração, hora
de deitar e levantar, sonolência se incluir outros pontos que permitam valorizar
questões qualitativas do sono, como dormir no período diurno, setas, entre outros.
Também há estados de humor ao levantar e deitar, relacionamentos sociais,
acadêmicos, eficiência do sono. (GIGLIO, 1988 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999;
SANTIBAÑEZ, 1994 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999; SOUZA, 1996; KAPLAN,
SADOCK & GREBB, 1997; REIMÃO, 1998 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
É muito importante que o questionário tenha o formato de resposta fechada
e que as categorias de respostas coincidam ou tenham alguma equivalência com
questões colocadas nos diários de sono, pois do contrário ficaria mais difícil
comparar ambas as avaliações. (BUELA-CASAL, 1996 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
e) Diagnóstico psicológico:
Convém avaliar a presença de possíveis distúrbios associados à insônia:
distúrbios de personalidade, depressão, ansiedade, alcoolismo, psicoses,
transtornos neuróticos e psicossomáticos, entre outros. Estes podem ser a etiologia
e/ou fator de manutenção da insônia. (BUELA-CASAL, 1996 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
Na clínica psicológica diária, vários instrumentos podem ser utilizados como
avaliações complementares às anamneses objetiva e subjetiva, como exemplo o
questionário de depressão de Beck, escalas de ansiedade e de depressão de
Hamilton, a escala de ansiedade manifesta, o questionário de traços de ansiedade,
testes projetivos como o Psicodiagnóstico de Rorschach, entre outros.
É necessário um exame físico completo, desde os sinais vitais (Pressão
Arterial, Frequência Cardíaca e Respiratória, Temperatura Basal), a fim de se
detectar alguma doença associada à insônia, como causa ou fator de manutenção
da mesma. Os indivíduos com insônia primária podem parecer cansados ou
AN02FREV001/REV 4.0
33
tresnoitados, mas não apresentam outras anormalidades características ao exame
físico. Pode haver uma incidência de fatores psicofisiológicos relacionados ao
estresse (como cefaleias tensionais, maior tensão muscular, indisposição gástrica,
entre outros). (APA, 1995).
De acordo com o exame físico, pode haver ou não a necessidade de algum
exame complementar, como um eletrocardiograma, um hemograma completo, uma
tomografia computadorizada ou por emissão de pósitrons, uma ressonância nuclear
magnética, entre outros.
Deve-se considerar a PSG para pacientes com um problema primário e
persistente de manutenção do sono, especialmente se existirem sintomas ou fatores
de risco para Apneia de Sono ou Movimentos Periódicos dos Membros durante o
sono. Em geral, a PSG produz informações clinicamente úteis em adultos de meia-
idade e mais velhos (EDINGER, HOELSCHER & WEBB, apud CHOKROVERTY,
1994), em parte porque os distúrbios primários do sono são mais comuns nesta faixa
etária. (ANCOLI-ISRAEL, 1989 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
A presença de sintomas de sonolência excessiva diurna também deveria ser
considerada uma indicação para PSG. (WALSH, HARTMAN & KOWALL, 1994). A
avaliação polifisiológica durante a vigília permite determinar a ritmicidade biológica
dos fatores relacionados com o sono. É imprescindível nos casos de insônia
produzida por uma alteração do ritmo normal sono-vigília. Aqui devem ser
registrados os parâmetros fisiológicos indicadores do nível de ativação, como:
pressão arterial, ECG, temperatura, EMG frontal e atividade eletrodérmica.
Para detectar o ritmo de ativação devem-se realizar os registros várias vezes
ao dia (por exemplo, na primeira hora da manhã, à primeira hora da tarde e à última
hora da tarde). Nos casos de insônia por ativação fisiológica, tal tipo de exame tem
mais valor para saber qual padrão fisiológico se encontra ativado e, em
consequência, deve ser tratado com uma técnica psicofisiológica como a
biorretroalimentação. (BUELA-CASAL, 1996 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
Há de se levar sempre em conta os fatores sociais, culturais e ambientais no
contexto em que se dorme. O ambiente físico propriamente dito tem uma
interferência direta no sono, por meio de fatores como a temperatura do quarto
(MUZET & LIBERT, 1984 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999), os ruídos (VALLET,
AN02FREV001/REV 4.0
34
GAGNEUX & BLANCHET, 1981 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999), o tipo de
travesseiro, de dormitório e de cama. (DEMING, 1977 apud SOUZA & GUIMARÃES,
1999; LOPES & GOLDENBERG, 1986 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Isto
tudo deve ser avaliado nas entrevistas e nos questionários de sono, ou por
constatações pelo próprio examinador.
Algumas sociedades convivem com problemas político-sociais e tendem a
se adaptar aos mesmos, como as guerrilhas e conflitos religiosos da Irlanda. Outras
circunstâncias, como a sesta pós-prandial, são de costume cultural de alguns países
latinos; como também o de dormir junto (co-sleeping) em populações indígenas.
(REIMÃO, SOUZA & MEDEIROS, 1998).
2.1 TRATAMENTO
O tratamento da insônia, assim como a sua avaliação, há de ser integral,
com uma visão individualizada do paciente como ser biológico, psicológico, social,
ambiental e histórico. A eficácia do tratamento para insônia é determinada por
melhorias no sono e no funcionamento diário. Quando possível, o tratamento para
insônia deverá ser direcionado para reverter sua causa subjacente, a qual indica a
importância de um diagnóstico acurado.
As estratégias de tratamento também variam de acordo com a duração da
insônia. A maior distinção que deve ser feita é entre a insônia transitória ou de curta
duração e a insônia persistente. (WALSH, HARTMAN & KOWALL, 1994). Também
há de se classificar o tipo de insônia, além de sua duração.
Muitos são os meios possíveis de se tratar a insônia, desde medicações
populares (REIMÃO & SOUZA, 1998), técnicas comportamentais, fármacos, higiene
do sono, psicoterapias, entre outros, como se verá a seguir. Weyerer e Dilling (1991)
constataram que um terço dos pacientes com insônia é tratado com hipnóticos e/ou
drogas psicotrópicas e que o uso destas drogas entre insones moderados/severos é
significativamente maior em comparação com os com insônia leve. Entre as pessoas
pesquisadas que consumiam hipnóticos e/ou drogas psicotrópicas (n=190), 52,6%
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35
sofriam de insônia moderada a severa, 24,7% referiam a insônia leve e 22,6% não
tinham insônia.
Muitos pesquisadores concordam que as medicações hipnóticas não
deveriam ser a única forma de tratamento para a grande maioria dos pacientes com
insônia crônica. (NIMH, apud CHOKROVERTY, 1994). Entretanto, há condições de
insônia incomuns nas quais a terapia hipnótica em longo prazo causa um alívio
significante (por exemplo, a insônia idiopática e a Síndrome das Pernas Inquietas),
se nenhuma alternativa está disponível. (REGESTEIN et al., 1987; MONTPLAISIR &
GODBOUT, 1989 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
Para muitas insônias crônicas, as medicações hipnóticas têm um papel
coadjuvante e o tratamento dos fatores etiológicos subjacentes é a terapêutica
primária. As pessoas com uma anamnese que sugira fatores que condicionem à
ansiedade podem se beneficiar de um uso breve de hipnóticos, os quais podem
interromper um ciclo vicioso de insônia e reduzir fatores perpetuadores importantes.
Os hipnóticos são mais apropriados para a insônia crônica intermitente que
não respondeu à higiene do sono ou outras abordagens comportamentais. Esta
insônia, muitas vezes, toma a forma de um distúrbio de ajustamento do sono; isto é,
uma pessoa suscetível, devido a fatores constitucionais, apresenta insônia em
períodos de estresse ou agitação.
Há evidências de que a maioria das pessoas com insônia persistente tem
um padrão intermitente. (GALLUP ORGANIZATION, 1991 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999). Para estas, o uso de um hipnótico por poucas noites, poucas
semanas, parece muito útil. Entretanto, constata-se que a maioria dos usuários de
hipnóticos o usa periodicamente, por meses ou anos e não por noites.
(MELLINGER, BALTER & UHLENHUTH, 1985).
Segundo a Conferência Internacional de Consenso sobre a Insônia (1996),
há poucos dados sobre as consequências causadas pela insônia não tratada e pelo
uso prolongado de hipnóticos. Um número de questões importantes deve ser
avaliado criticamente pelo médico (que na maioria das vezes não é um psiquiatra
nem um neurologista) que irá tratar o paciente insone: quando um hipnótico é
prescrito, o que determina a sua eficácia? O sono está, realmente, sendo
“normalizado” com os hipnóticos ou os efeitos de um hipnótico nos estágios do sono
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36
são uma questão relevante? Os hipnóticos não causaram sucesso primariamente
porque aliviaram a ansiedade do paciente, por não serem capazes de dormir? E, por
fim, a Conferência questiona que se os especialistas em sono continuarem a
desencorajar a comunidade médica quanto à farmacoterapia crônica, não seria
possível que as consequências desta ação fossem piores, como o risco da
automedicação com álcool ou outras substâncias?
Na prática clínica, tem-se que ter conhecimento quanto à posologia,
indicações, contraindicações, reações adversas e efeitos colaterais dos hipnóticos.
Há de se considerar também a idade, desde que não se aborde a insônia da mesma
maneira em idosos e crianças. Portanto, o médico especialista, ou não deverá definir
se está sendo consultado como cuidado de saúde primária para uma insônia que
dura um período curto, ou se o distúrbio de sono deste paciente já foi tratado
extensivamente.
Em idosos, o aconselhamento é necessário, mas é difícil mudar hábitos de
muitos anos; a psicoterapia teria os seus limites, pois implicaria numa revisão crítica
de escolhas feitas, pelo menos para alguns deles, até 60 anos atrás. Tais pontos
devem ser mantidos em mente, porque implicam na possibilidade de dependência
de algumas drogas. Drogas hipnóticas de ação longa podem ser indicadas em
insônia transitória somente nos casos com problemas emocionais severos, nos
quais a sedação residual diminuiria a ansiedade diurna.
Dois problemas devem ser pensados frente a insones idosos ou não: os
efeitos residuais durante o dia e suas consequências para as atividades diurnas e o
potencial de dependência, ou seja, se o paciente será capaz de suprimir a
medicação uma vez que começar a utilizá-la. (DREYFUS, 1994 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999). É necessário avaliar e ponderar com o paciente os efeitos
benéficos e maléficos da terapia hipnótica, assim como os seus custos.
Os dois sinais de dependência, o aumento da dose e da frequência de uso,
não são comuns em muitos dos usuários de hipnóticos benzodiazepínicos. Isto
sugere que o risco de dependência está mais relacionado às características
individuais do paciente do que à medicação em si. Também, de todos os usuários de
hipnóticos, somente 10% usam estas drogas toda noite por mais que um mês.
(WALSH, HARTMAN & KOWALL, 1994).
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37
Algumas recomendações e precauções são necessárias quando se
prescreve um hipnótico, seja ele de qual grupo farmacológico for:
a) Iniciar com uma dose pequena e manter a dose a menor possível;
b) Tomar o comprimido 30 minutos antes de se deitar, em jejum para uma
melhor absorção;
c) Tomar somente nas noites recomendadas e só a dose prescrita.
Sempre que possível, não se deve combinar múltiplos benzodiazepínicos
como hipnóticos e ansiolíticos. Observar contraindicações como história de ronco ou
apneia do sono, gravidez, situações que requerem estado de alerta após acordar
durante a noite e uma história de abuso de substâncias. Há risco de uso em
portadores de doença pulmonar severa, que pode piorar com a sedação, e em
pacientes psiquiátricos, particularmente os psicóticos. (WALSH, HARTMAN &
KOWALL, 1994).
Deve-se tomar as devidas precauções contra a chamada insônia de rebote,
que pode surgir quando há uma interrupção abrupta da medicação hipnótica.
(KALES et al., apud CHOKROVERTY, 1994). Isto é mais comum com dosagens
altas e, talvez, com o uso contínuo de agentes de ação curta. Os efeitos da retirada
podem ser, geralmente, evitados com o uso de doses baixas e a diminuição deve
ser gradativa. (GREENBLATT, HARMATZ & ZINNY, 1987 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
Dependendo da causa da insônia, como já foi bem discutido, outros
medicamentos podem vir a ser usados no seu tratamento, psicotrópicos ou não,
como antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos, estabilizadores de humor,
analgésicos, relaxantes musculares, anti-inflamatórios, entre outros, de linha
alopática ou homeopática, desde que com os devidos cuidados clínicos e éticos.
A chamada psicoterapia é um nome genérico no tratamento da insônia,
englobando dois tipos de técnicas (para o paciente e/ou seus familiares):
1) As diversas linhas psicoterápicas têm sua indicação de acordo com o
distúrbio emocional básico que causa ou mantém a insônia. Também há de se
considerar as condições socioeconômicas e culturais do paciente assim como a sua
disponibilidade para o tratamento;
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2) Técnicas específicas para o sono, como o relaxamento biofeedback,
condicionando o sono quando o próprio fato de entrar no quarto de dormir já provoca
uma resposta de insônia. A técnica comportamental visando ao recondicionamento
da cama como um instrumento de prazer é utilizada para auxiliar a aliviar as
tensões. A cama passa a ser o único lugar em que se fica quando se quer dormir,
mas só se o sono ocorrer imediatamente. (DREYFUS, 1994 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
Além destas, outras recomendações como leituras especializadas têm sido
feitas na prática clínica, como autoajuda e/ou esclarecimentos científicos sobre a
insônia. Como exemplo, o livro “Vencendo a insônia” (do original No More Sleepless
Nights), Editora Objetiva, 1995 (1ª edição em 1990), do Dr. Peter Hauri, PhD, Diretor
do Programa de Pesquisas e Tratamento da Insônia da Mayo Clinic – EUA e da Dr.ª
Shirley Linde, Ph.D.
Neste livro, os autores apresentam técnicas naturais para o tratamento da
insônia sem o uso de medicamento, técnicas de redução e controle do estresse,
autoanálise de seu sono, dietas, exercícios e conselhos para um sono melhor. O
livro “não traz apenas generalidades vagas sobre relaxamento. Ao contrário,
convoca o leitor a ser seu próprio terapeuta. A percorrer as etapas específicas para
descobrir os problemas que causam a insônia e, em seguida, trilhar os caminhos da
cura” . Porém, na “nota do editor”, há o esclarecimento de que este livro destina-se a
fornecer informações exatas e autorizadas acerca do assunto abordado. É posto à
venda com o entendimento de que os autores e a editora não estão prestando
serviços médicos ou profissionais de qualquer tipo. Se houver necessidade de
conselhos médicos ou outra assistência especializada, devem ser procurados os
serviços de profissionais competentes.
O grande risco deste tipo de literatura é que se o leitor não ler as notas
iniciais do livro ou mesmo a “nota do editor”, busque o autodiagnóstico da insônia e,
o que pode ser pior, o seu autotratamento (como exemplo a automedicação). A
mesma crítica cabe às técnicas alternativas como florais, cromoterapia (terapia por
meio das cores), aparelhos de estimulação cerebral (luminosos e/ou auditivos), entre
outras técnicas não providas de comprovação científica para o tratamento da
insônia.
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Os programas de tratamento comportamental têm sido indicados mais
apropriadamente aos pacientes com insônia primária. Pelo novo sistema de
classificação, a insônia primária corresponde a quatro categorias: insônia
psicofisiológica, higiene inadequada do sono, insônia idiopática e percepção
inadequada do sono. (ICSD, 1990 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Já nas
insônias secundárias, embora o tratamento vise ao distúrbio médico ou psiquiátrico
subjacente, o tratamento comportamental poderia servir como um coadjuvante.
(STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994).
Dos tratamentos comportamentais existentes, destacam-se a higiene do
sono, a terapia de controle de estímulo, a terapia de restrição do sono, de
relaxamento, biorretroalimentação, medicação, exercícios de respiração profunda,
imagem conduzida e relaxamento progressivo dos músculos.
O controle de estímulos não está baseado em teoria, mas em observações
práticas com pacientes feitas por Jacobson, em 1938. Hoje em dia, este tratamento
se inclui na higiene do sono. A terapia de controle de estímulos foi formalmente
descrita por Bootzin, em 1978 (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994) e é uma
técnica que visa promover a associação do comportamento no quarto com o sono ao
invés da vigília.
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40
A terapia de restrição do sono é uma técnica que limita o tempo na cama,
criando um grau de privação do sono. Esta técnica foi descrita por Spielman (1987
apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999) e está embasada na concepção de que a
privação parcial do sono resulta em um sono mais profundo e mais contínuo, o que
ajuda a reverter os fatores condicionantes negativos que perpetuam a insônia e é
algo mais restaurador.
Os insones primeiro são submetidos aos diários do sono e, com estes dados
em mãos, são instruídos a limitar seu tempo na cama a uma média da quantidade
de sono que eles subjetivamente estimam que obtêm cada noite, não menos que
cinco horas. A eficiência do sono – ES (total de tempo dormido/total de tempo na
VOCÊ SABIA?
As instruções essenciais para prevenir a inibição do sono
incluem o deitar na cama apenas quando sonolento e
levantar se o sono não aparecer em 10 a 20 minutos, tanto
no início da noite como durante os despertares no meio da
noite. Os pacientes são instruídos a se engajarem em
atividades inexpressivas e sem utilidade e a voltarem para
a cama somente quando sentirem sono. Este procedimento
é repetido no decorrer da noite quantas vezes forem
necessárias até quando o paciente tiver capacidade de
adormecer rapidamente, ao deitar-se. O horário de
levantar pela manhã deve ser sempre o mesmo,
independente da quantidade de sono que ocorreu.
(BOOTZIN, 1991 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999;
WALSH, HARTMAN, & KOWALL, 1994).
AN02FREV001/REV 4.0
41
cama) é estimada subjetivamente cada noite.
Quando a ES subir acima de 90%, o tempo na cama é lentamente
aumentado, geralmente com aumentos de 15 a 30 minutos. Isto é repetido cada vez
que a ES subir acima de 90%, por várias noites consecutivas. Uma desvantagem
desta terapia pode ser a sonolência excessiva diurna, que pode ocorrer quando o
tempo na cama for significativamente reduzido. (WALSH, HARTMAN & KOWALL,
1994).
As técnicas de relaxamento progressivo para o tratamento da insônia vêm
sendo formuladas há 50 anos, embora a maioria dos estudos controlados deste tipo
de tratamento vem sendo conduzida desde 1970. Um de seus pioneiros foi o Dr.
Edmundo Jacobson, 1938. (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994). Este
tratamento ensina o paciente a reconhecer as tensões fisiológicas e a controlá-las. É
treinada uma série de exercícios que consiste primeiro em tensionar e depois relaxar
cada grupo de músculos de forma sistemática.
O relaxamento progressivo é inicialmente ensinado em sessão de uma hora
de treinamento; sessões adicionais são realizadas, se necessário. Os pacientes
devem praticar os exercícios duas vezes por dia, sendo a segunda sessão antes de
se deitar. (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994).
Outro tratamento que produz relaxamento fisiológico é a EMG, que pode
medir a tensão do músculo frontal. (HAURI, 1981 apud SOUZA & GUIMARÃES,
1999). Os pacientes são instruídos para técnicas de relaxamento, como a respiração
profunda, para detectar os comportamentos que induzem ao relaxamento ou
aumentam a tensão. (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994).
O estímulo cognitivo, por meio de pensamentos ou preocupações, tem
também sido associado ao sono ruim em insones. A premissa neste caso é que se o
paciente aprender a controlar os seus pensamentos, o início do sono pode
acontecer normalmente. A meditação, a imagem induzida e o reforço cognitivo são
técnicas que produzem um objetivo neutro e agradável, o qual focaliza o processo
do pensamento.
Estas técnicas são aprendidas em sessões de treinamento e então
praticadas pelo paciente, em sua casa, em períodos de 20 minutos diariamente.
Apresentam restrições naqueles estudos que tentam isolar um mecanismo
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específico de ação para estes tratamentos, mas oferecem auxílio na clínica diária,
quando a causa do despertar for desconhecida. (STEPANSKI, apud KRYGER et al.,
1994).
Outras abordagens comportamentais são conhecidas, como é o caso da
retroalimentação do ritmo sensório-motor, que produz ondas cerebrais na frequência
dos fusos de sono. Os elementos deste tratamento são os mesmos da EMG, porém
com o EEG. Outra técnica é a da terapia da luz brilhante para as causas circadianas
da insônia. Esta pode ser efetiva no controle de distúrbios de fase do sono, como o
distúrbio do atraso do sono (muitas vezes caracterizados como uma insônia inicial e
dificuldade de levantar num dia normal de trabalho), entre outros.
Entretanto, esta técnica pode vir a prejudicar o ritmo circadiano em relação
ao ritmo da temperatura corporal (CZEISLER, ALLAN & STROGATZ, 1986 apud
SOUZA & GUIMARÃES, 1999) e o início da secreção noturna de melatonina.
(SINGER & LEWY, 1989 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Este tratamento tem
sido promissor, especialmente para indivíduos idosos que experimentam insônia
terminal proeminente, apesar de mais investigações clínicas ainda serem
necessárias.
Esta técnica também pode ser útil nos distúrbios do padrão sono-vigília em
idosos demenciados. (CAMPBELL, SATLIN & VOLICER, 1991 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999). Novos e amplos estudos científicos devem ser realizados com
este tipo de técnica terapêutica para a insônia (TERMAN, apud KRYGER et al.,
1994), assim como para as outras abordagens comportamentais, que não
demonstram o mesmo nível de sucesso nos resultados dos estudos comparativos
com o tratamento farmacológico, o qual tem muito mais estudos padronizados já
realizados. (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994).
Algumas causas socioambientais da insônia, como ruídos externos e
internos do quarto, luminosidade e temperatura, entre outras, devem ser tratadas
pelos devidos órgãos competentes; se no lar, os familiares; porém, se fora do lar,
pela prefeitura, associação de bairro ou órgão responsável. O tratamento vai além
dos limites do especialista em distúrbios do sono; torna-se uma abordagem
transdisciplinar. (SOUZA, 1997). As questões culturais também devem ser
abordadas com cautela pelo especialista, respeitando os critérios de diferenciação
AN02FREV001/REV 4.0
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do que vem a ser o normal e o patológico para o paciente, no contexto de sua
cultura. (SOUZA, 1997).
Em pesquisas com populações indígenas, por exemplo, tem-se evidenciado
a dificuldade em se avaliar os hábitos e distúrbios do sono nestas culturas.
Provavelmente, qualquer mudança ou tratamento que venha a ocorrer futuramente
terá dificuldade para ser instituído, devido a costumes culturais já arraigados.
A insônia transitória ou de curta duração são distúrbios temporários do sono
que estão geralmente associados com situações estressantes agudas ou com uma
mudança súbita no ritmo sono-vigília e, por definição, estes se resolvem
espontaneamente em menos de um mês. Assim, eles não justificam um tratamento,
a menos que os episódios tornem-se recorrentes.
Entretanto, se o distúrbio psíquico for significante ou ocorrerem prejuízos
diurnos, o tratamento pode ser necessário. As insônias transitórias podem ser
tratadas com medicação hipnótica ou abordagem comportamental. Se a insônia
persistir, mesmo com o tratamento, os fatores causais devem ser reavaliados no
contexto de uma insônia persistente. (WALSH, HARTMAN & KOWALL: 1994).
O tratamento da insônia persistente depende da precisão do processo
diagnóstico. Uma vez feito o diagnóstico, uma terapia específica objetivará reverter a
causa subjacente da insônia. Falar em prevenção da insônia é algo inovador e ao
mesmo tempo de alta complexidade, em vista das contingências socioeconômicas e
culturais atuais, como a globalização, o avanço tecnológico, a inversão de valores
morais e éticos, o desemprego, entre outros aspectos. O ser humano está tendo que
suportar tudo isso, e muito mais, e ainda "teria" que dormir bem.
Inicialmente, cada pessoa deve conhecer qual o seu ritmo sono-vigília, no
que se refere à quantidade de horas que lhe são suficientes para acordar bem e
disposta biopsico e socialmente (relacionamentos). Para isso, basta confeccionar o
seu próprio "diário do sono”; é importante delimitar os seus horários de trabalho,
lazer, estudo, atividades em geral de modo que não interfira no ritmo sono-vigília.
O relógio biológico específico do sono precisa ser programado. Só assim é
possível dormir num determinado horário e ter uma noite realmente relaxante. Se
uma pessoa quer dormir às 22 horas, como exemplo, é essencial que ela vá para
cama sempre neste mesmo horário. Quem dorme cada noite numa hora não
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44
consegue criar uma "disciplina”. Já o horário de acordar é um regulador muito
importante do relógio biológico.
É essencial que se escolha o horário de dormir em função da hora de
acordar. Há de se sintonizar o relógio biológico com o relógio social. (REIMÃO &
RANGEL, 1997 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). Na prática, vê-se que há de se
fazer um acordo entre os parceiros do mesmo quarto e/ou da mesma cama, pois
uma pessoa pode interferir na sintonização dos "relógios" de outra.
A higiene do sono também pode ser usada na prevenção primária da insônia
(em pessoas que nunca tiveram este distúrbio) ou na prevenção secundária (em
pessoas que já tiveram insônia e não a querem mais para si). Entende-se por
Higiene do Sono:
As condições e práticas para promover o sono contínuo e eficaz, que incluem regularidade e hora de despertar; adequação do tempo que fica na cama em relação ao tempo necessário para manter o sono adequado para cada indivíduo, ou seja, tempo total suficiente para evitar a sonolência quando acordado; restrição de álcool e cafeína nos períodos antes da hora de adormecer; emprego de exercício, nutrição e fatores do meio ambiente que aumentam o sono repousante. (REIMÃO, 1996).
Uma importância maior dada à Higiene do Sono vem acontecendo nas
últimas duas décadas, com o desenvolvimento da Medicina dos Distúrbios do Sono.
(ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). A seguir, delimitar-se-ão
alguns tópicos de suma importância na Higiene do Sono.
Há uma variação considerável na duração do sono dos indivíduos normais;
não está relacionada às características de personalidade. A média do tempo de
sono de adultos jovens é sete horas, com uma variação de uma hora. Isto significa
que algumas pessoas podem precisar de seis horas ou menos, ou oito horas ou
mais de sono por noite.
A tendência ao sono é bifásica, com outro pico de sonolência
aproximadamente oito horas depois do término da consolidação do período de sono
longo. Cochilos de 10 a 15 minutos durante este pico podem causar efeitos
deletérios no sono do próximo período de sono longo; e cochilar 10 a 12 horas
depois do período maior de sono prejudica o sono noturno subsequente.
(ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
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45
Há poucos estudos sistemáticos sobre a variação normal do tempo de
dormir em relação ao ciclo luminosidade/escuridão. Como nas doenças afetivas
sazonais (LEWY, apud KRYGER, 1987) há a possibilidade de uma variação normal
no tempo de sono entre as pessoas que moram ao norte do paralelo 350 e de estas
terem alguns efeitos no seu rendimento diário e no seu humor. Em adição a estes
fatores circadianos e sazonais, há outros efeitos do tempo e ocupação do período de
sono no dia de 24 horas.
Taub e Berger (1976 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999) relataram que o
tempo de sono definitivamente afeta o humor e o rendimento diário,
independentemente da duração. Um ritmo menor que três horas pode resultar em
um rendimento diminuído. Também, o tempo de exposição à Lua é obviamente
significante, particularmente nas latitudes norte e sul. Possivelmente, uma fase
atrasada pode ser compensada pela administração de meia hora a duas horas de
2500 lux de luzes brilhantes no tempo apropriado no período de 24 horas, que é na
primeira hora da manhã. (TERMAN, apud KRYGER, 1994).
Uma fase avançada do período de sono, como adormecer mais cedo e
acordar mais cedo, pode responder à luz no início da noite para avançar a curva de
fase-resposta do homem para achar um período de sono mais normativo e aceito
socialmente. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
As pessoas com idade acima dos 40 anos precisam ser aconselhadas sobre
as trocas fisiológicas normais que ocorrem no sono com o avançar da idade. A
eficiência do sono e o número de despertares, e os minutos despertos após o início
do sono, diminuem e aumentam precipitadamente, ao mesmo tempo, por volta dos
45 anos. (MILES & DEMENT, 1980 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999;
REYNOLDS, KUPFER & TASKA, 1985 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
A capacidade fisiológica de iniciar o sono a qualquer momento nas 24 horas
do dia é grandemente diminuída após os 25 anos de idade. Embora não haja
nenhum estudo sistemático sobre a perda da capacidade de avançar a fase do sono
ou a reposição do sono perdido nas noites subsequentes, isso provavelmente teria a
ver com a perda da capacidade de elaborar as ondas lentas, que ocorre muitas
vezes na segunda década de vida.
Os indivíduos comumente referem irritação com o fato de que no passado
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podiam dormir ou avançar sua fase de sono a qualquer momento em relação ao
relógio de 24 horas e agora não. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARÃES,
1999). Há muitos fatores que condicionam ao despertar no cenário do sono, como
têm sido relatados em vários estudos. (COATES & TIIORESEN, 1977 apud SOUZA
& GUIMARÃES, 1999; HAURI, 1982 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999; KIRMIL-
GRAY et al., 1985 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999; INSTITUTE OF MEDICINE,
1979 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
Muitos deles estão relacionados a “estressores psicológicos", como exames,
crises econômicas e conjugais. Tal a importância de se estar atento a um equilíbrio
emocional. Alguns deles são simples hábitos que não estão relacionados a nenhum
episódio particular de estresse psicológico, como é o caso de alguns indivíduos que
prolongam o seu horário de trabalho ou de estudo para além do momento habitual
de apagar as luzes e ir para a cama dormir.
Outro exemplo são aquelas pessoas que continuam refletindo na cama
sobre os eventos do dia anterior ou planejando as ações do dia seguinte. São
hábitos que deveriam ser descontinuados. O quarto deve ser escuro e silencioso,
sem fatores de distração, como televisão, animais de estimação, entre outros. Todos
os possíveis estímulos devem ser removidos do quarto, que deve ser usado apenas
para dormir.
A atividade sexual, dependendo do indivíduo, pode ser sedativa ou
estimulante. Caso seja estimulante, convém ser praticada em outro lugar que não o
quarto de dormir ou talvez em um horário diferente daquele do maior período de
sono. Outro fator estimulante é um relógio às vistas da pessoa, que, se preocupada
com o horário de começar ou continuar o sono, apenas intensificará o estado de
vigília. O tempo e o tipo de refeição e a quantidade de líquidos ingeridos podem ser
fatores importantes, particularmente para a manutenção do sono. (ZARCONE, 1994
apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
Eis alguns efeitos da cafeína, etanol e nicotina no sono:
Cafeína: um trabalho que revisou muitos estudos sobre os efeitos da cafeína
no sono sintetizou que a mesma tem efeitos deletérios no sono (CURATOLO &
ROBERTSON, 1983 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999), que compete com os
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receptores adenosínicos e, como a adenosina é um neurotransmissor inibitório, há
uma rede perdida de inibição depois de seu uso. (PHIÍLLIS & WU, 1982 apud
SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
A cafeína produz um aumento da vigília e diminui o tempo total de sono
durante a noite. A sensibilidade aos efeitos da cafeína pode durar de oito a 14 horas.
Há relatos de casos de pessoas que são sensíveis a apenas três xícaras de café.
(LUCAS, SCHEVING & HALBERBG, 1982 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). A
média é de 100 mg de cafeína por xícara de café; uma xícara grande contém 200
mg; os chás e as bebidas com cola contêm entre 50 mg e 75 mg de cafeína,
dependendo do tipo.
Uma pessoa que consome 500 mg ou mais de cafeína por dia deveria ser
encorajada a descontinuar este hábito para se ver quais efeitos seriam obtidos no
seu sono noturno subsequente e na ansiedade diurna associada à ingestão de
cafeína. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
Etanol: muitas pessoas comumente bebem, em grandes quantidades, para
iniciar o seu sono; isto cria dificuldades na manutenção do sono. Isto é verdade para
doses socialmente aceitas de etanol, porque os efeitos dessa substância no sono de
alcoólicos crônicos são muito mais profundos. (ZARCONE, 1982 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999). O uso de etanol pode diminuir o tempo de latência do sono e
causar despertares de sonhos intensos com pavor e dor de cabeça. Estes
despertares são parte da secreção de catecolaminas depois de doses até
moderadas de etanol consumidas próximo à hora de deitar.
O etanol é metabolizado na dose aproximada de uma dose por hora. O
etanol é prejudicial aos portadores de problemas respiratórios com repercussões no
sono, como a Apneia do Sono; assim como nos homens de meia-idade e nas
mulheres na pós-menopausa, nos quais o etanol pode ter efeitos importantes na
ventilação.
Pessoas que roncam profundamente, independente da idade e do sexo, ou
mesmo da causa do ronco, devem limitar a sua ingestão de álcool ou outro hipnótico
sedativo e prestar a atenção ao tempo da ingestão e do metabolismo da droga em
relação ao seu período de sono. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARÃES,
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1999).
Nicotina: muitos estudos de laboratório e populacionais têm indicado que a
nicotina tem os mesmos efeitos da cafeína no sono noturno e no rendimento diário
subsequente. (BALE & WHITE, 1982 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999;
SOLDATOS, KALES & SCHARF, 1980 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999). A
nicotina tem um efeito bifásico: em baixas concentrações no sangue é produzida
uma sedação leve e relaxamento; em concentrações maiores, o efeito no mesmo
mecanismo colinérgico é a produção do despertar.
Estes efeitos podem ocorrer em uma sequência tão rápida ao ponto que
quando se fuma durante o período de sono há um despertar ao invés de uma
sedação desejada. A combinação de nicotina com cafeína desperta e com etanol
seda; ambas, obviamente, prejudicam o sono noturno subsequente. Quando o
etanol é finalmente metabolizado e os níveis sanguíneos de nicotina e cafeína estão
ainda altos, há uma interação de três estados de vigília. A interação pode alterar
profundamente a manutenção do sono, particularmente nas pessoas com mais de
45 anos de idade. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARÃES, 1999).
O sono, como já discutido anteriormente, pode ser influenciado por fatores
ambientais, tais como luminosidade, temperatura, ruídos, fusos horários, trabalhos
em turnos, entre outros. A regularização destes fatores transpõe a atividade dos
profissionais de saúde, cabendo a autoridades competentes que, muitas vezes, não
dispõem de assessores técnicos na área de saúde pública.
Falar em saúde pública e sono no Brasil é algo ainda muito recente e
precário, sem um devido controle político eficaz, capaz de orientar e exigir das
empresas públicas e privadas horários fixos de trabalhos, ou quando alternados que
sejam de forma regular e com intervalos de descanso com o dobro de horas no
mínimo; assim como, com o devido apoio técnico aos empregados para que
realmente descansem nos períodos destinados a tal.
Por vezes, a mídia noticia acidentes de trânsito ou aéreos e de trabalho
provocados pela sonolência dos envolvidos (por exigência dos patrões, por
necessidade financeira ou por solidariedade a algum colega, ou qualquer outro
motivo). Há de se exigir dos funcionários a devida prudência quanto aos horários de
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trabalho dobrados e coibir ao máximo esta prática, principalmente quando coloca em
risco a vida do empregado e/ou de outrem.
Os arquitetos, projetistas, engenheiros civis e ambientais, entre outros
profissionais, devem estar atentos aos aspectos relacionados à luminosidade,
temperatura e ruídos dos quartos das casas e apartamentos que serão construídos.
É fundamental ter um quarto com condições mínimas para propiciar o sono. Em
primeiro lugar, o local deve ser escuro. Se o indivíduo gosta de claridade, convém
dispor de uma luz em um corredor ao lado de seu quarto.
A temperatura deve ser mantida nem muito fria nem muito quente, entre 15 e
25ºC; caso contrário, a pessoa pode acordar com uma terrível sensação de
incômodo. Se necessário, pode-se dispor de um ar-condicionado ou ventilador no
verão e um aquecedor no frio. (REIMÃO & RANGEL, 1997 apud SOUZA &
GUIMARÃES, 1999).
Quanto aos ruídos internos e externos da casa, os quartos devem estar
localizados longe dos mesmos. Se for preciso, para diminuir o barulho no quarto,
pode-se colocar abafadores de som (vidro duplo ou espuma) nas janelas ou portas.
Isto funciona como uma barreira para o ruído externo (carros na rua, vizinhos,
cachorros, estação de trem por perto, rodovias de grande fluxo, boates por perto,
entre outros) e interno (conversas em outros aposentos, crianças chorando, ruído
das panelas, entre outros).
Cabe aqui ressaltar que a prefeitura municipal é o órgão que, teoricamente,
deveria normatizar e fiscalizar os locais adequados para a instalação de boates,
casas de shows, entre outros locais públicos que produzem ruídos capazes de
atrapalhar o bom sono dos vizinhos. Por fim, a escolha da peça fundamental para
uma boa noite de sono, a cama, deve ter a participação do arquiteto e do decorador,
a fim de se ter escolhido a sua melhor localização no quarto; esta não deve ser nem
macia nem dura demais, nem com ruído. (REIMÃO & RANGEL, 1997 apud SOUZA
& GUIMARÃES, 1999).
Outro aspecto importante que depende em parte do indivíduo são as
constantes viagens com mudança de fuso horário, que prejudicam o ritmo sono-
vígília das pessoas, provocando privações de sono ou um fenômeno mundialmente
conhecido como jet lag. A seguir, algumas regras básicas que ajudam a pessoa a se
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adequar ao novo horário em qualquer parte do mundo, evitando assim, a insônia ou
outro distúrbio do ritmo sono-vigília:
1) Logo que se entrar no avião ou no navio, ou em outro meio de transporte,
deve-se arrumar o relógio de acordo com o horário do local para onde se está
viajando. Quanto mais rápida for a mudança, mais rápida será a adaptação;
2) Informe-se se a companhia de transporte já não faz a mudança logo na
partida. Ou seja, serve refeições e deixa os passageiros dormirem e acordarem a
bordo como se já tivessem chegado ao seu destino;
3) “Não se deve ingerir álcool nem refeições pesadas” durante a viagem,
para não boicotar ainda mais o sono;
4) Logo que chegar, deve-se tentar dormir e acordar no ritmo dos anfitriões;
5) Não se devem marcar compromissos importantes no primeiro dia, pois se
estará um tanto cansado para tal, com necessidade de cochilar;
6) No primeiro dia, deve-se evitar passeios cansativos ou visitas demoradas,
pelo mesmo motivo do item 5;
7) Se a pessoa viaja para competições, os cuidados devem ser redobrados.
Não se deve entrar em jogos nos primeiros dois dias, pelo menos, devido ao mesmo
motivo do item 5;
8) Quando já no destino, deve-se evitar dormir prolongadamente. Isto
dificulta o sono noturno no novo horário. Se estiver cansado da viagem, procura-se
dormir no máximo duas horas, com a ajuda de um despertador;
9) Convém se expor à luz solar, no primeiro dia, pois ela inibe a produção de
melatonina (hormônio responsável pelo sono). Pode-se fazer um passeio ao ar livre
para se ajustar o relógio biológico em seu novo horário. Não convém usar a
melatonina sintética, pois o seu uso ainda não está aprovado.
10) Deve-se se alimentar de forma regular e com comidas leves (frutas e
verduras). Viagens de longa distância alteram os ritmos circadianos da alimentação
e digestão, podendo provocar distúrbios gastrointestinais, enjoos, diarreia ou
obstipação intestinal. (REIMÃO & RANGEL, 1997 apud SOUZA & GUIMARÃES,
1999).
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
APA (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV). 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. ASDA. The international classification of sleep disorders. Lawrence: ASDA, 1990. COREN, S. Ladrões de sono: um alerta sobre o risco de contrariar nosso relógio biológico. São Paulo: Cultura, 1996. COLEMAN, R. M. Diagnosis, Treatment, and Follow-up of About 8000 Sleep/Wake Disorders Patientes. In: GUILLEMINAULT, C.; LUGARESI, E. Sleep/Wake Disorders: Natural History, Epidemiology and Long-Term Evolution. New York: Raven Press, 1983. p. 87-97. CULEBRAS, A. Clinical Handbook of Sleep Disorders. Boston: Butterworth-Heinemann, 1996. p. 119-154. CHOKROVERTY, S. Sleep Disorders Medicine: Basic Science Considerations, and Clinical Aspects. Washington-USA: Butterworth-Heinemann, 1994. GUILLEMINAULT, C. & LUGARESI, E. Sleep/Wake Disorders: Natural History, Epidemiology and Long-Term Evolution. New York: Raven Press, 1983. DEMENT, W. C.; TAFTI, M.; MIRNOT, E. Génétique moléculaire et sommeil: Le sommeil normal et pathologique. Paris: Masson, 1994. p. 53-66. HAURI, H. P.; QUARONI, A.; ISSELBACHER, K. J. Monoclonal antibodies to sucrase/isomaltase: probes for the study of postnatal development and biogenesis of the intestinal microvillus membrane. Proc Natl Acad Sci U S A, v. 77, n. 11, 1980. KRYGER, M. H.; ROTH, T.; DEMENT, W. C. Principles and practice of sleep medicine. 2. ed. Philadelphia, U.S.A.: W. B. Saunders Company, 1994. p. 1067.
AN02FREV001/REV 4.0
52
LUGARESI, E. Restless Legs Syndrome and nocturnal myiclonus, 1987. MELLINGER, G. D.; BALTER, M. B.; UHLENHUTH, E. H. Insomnia and Its Treatment. Arch Gen Psychiatry, v. 42, n. 225-232, 1985. MONTPLAISIR, The Effects of L-Dopa on Periodic Leg Movements and Sleep Organization in Narcolepsy. 1985 REIMÃO, R. Sono: estudo abrangente. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 1996. 442 p. REIMÃO, R. & SOUZA, J. C. Brazilian folk for the treatment of insomnia: the use of medical plants as hypnotics in CampoGrande, state of Mato Grosso do Sul. Rev Bras Neurol Psiquiatr, v. 2, n. 3, p. 107-110, 1998. SOUZA, J. C. Psicopatologia: proposta de aprendizagem participativa. Campo Grande: Só Livros, 1997. SOUZA, J. C.; GUIMARÃES, L. A. M. Insônia e qualidade de vida. Campo Grande: UCDB, 1999. 194 p. WALSH, J. K.; HARTMAN, P. G.; KOWALL, J. P. Insomnia. In: CHOKROVERTY, S. Sleep Disorders Medicine: Basic Science Considerations and Clinical Aspects. Washington-USA: Butterworth-Heinemann, 1994. p. 219-240. WEYERER, S.; DILLING, H. Prevalence and Treatment of Insomnia in the Community: Results from the Upper Bavarian Field Study. Sleep, v. 14, n. 5, p. 392-398, 1991.
![Auto Estima Como Aprender A Gostar De Si Mesmo [Nathaniel Branden]](https://static.fdocumentos.tips/doc/165x107/557df6e2d8b42af2728b4fbc/auto-estima-como-aprender-a-gostar-de-si-mesmo-nathaniel-branden.jpg)
