Pleurodese. Quando e Como?

Disciplina de Cirurgia Torácica - FMUSP

Ricardo M. Terra

Grupo de Doenças da Pleura

Serviço de Cirurgia Torácica – HCFMUSP

Pleurodese

• Sem conflitos de interesse

Pleurodese

• Definições• Indicação• Agente• Método de

administração• Perspectivas

“utilização de substâncias ou técnicas com o intuito de formar aderências entre os folhetos pleurais, evitando, dessa forma a recidiva do derrame pleural”

Pleurodese

Vargas FS. In: Derrame Pleural, 2004

Pleurodese

• Derrame pleural maligno recidivante

• Pneumotórax recorrente• Outras causas

• Quilotórax• ICC• Hepatopatia

Light RW. In: Pleural Diseases,2001.

Pleurodese

• Derrame pleural maligno recidivante

• Pneumotórax recorrente• Outras causas

• Quilotórax• ICC• Hepatopatia

Light RW. In: Pleural Diseases,2001.

HistóricoFem, 61 aDispnéia aos médios esforços há 15 diasDor torácica leveAsteniaEx-tabagista

Caso Clínico

Punção Pleural e Biópsia

TORACOCENTESE1600ml sero-hemáticoParou por dor e tosse

LÍQUIDO PLEURALExsudato linfocítico ADA: 18,1 NegativasBacterioscopiaCultura

Anatomia PatológicaAdenocarcinoma infiltrando pleura

Positiva para células neoplásicas

Estudo Cito-Patológico

Citologia Oncótica

Melhora da Dispnéia

Expansão Quase Completa

Radiografia Pós-Punção

Após 2 semanas:

•Retorno da dor e dispnéia

•Em avaliação pela oncologia

Evolução

CONDUTA

1. Toracocentese de alívio

2. Toracostomia com catéter

3. Pleurodese

4. Observação clínica

5. Quimioterapia apenas

CONDUTA

1. Toracocentese de alívio

2. Toracostomia com catéter

3. Pleurodese

4. Observação clínica

5. Quimioterapia apenas

Indicação:

• Derrame pleural maligno com diagnóstico

• Derrame pleural: Recidivante

Sintomático

• Pulmão expansível após punção esvaziadora

Pleurodese

Antunes G et al., Thorax, 2003

CONDUTA

1. Bleomicina

2. Nitrato de prata

3. Talco

4. Tetraciclina

5. Iodopovidine

Qual agente esclerosante?

CONDUTA

1. Bleomicina

2. Nitrato de prata

3. Talco

4. Tetraciclina

5. Iodopovidine

Qual agente esclerosante?

Qual o melhor agente? Metanálise Eficácia

Pleurodese - Agente

Shaw P. The Cochrane Library, 2004

TalcoBleomicina

Tetraciclina

Mustina

Drenagem 1,34 (IC95% 1,16 – 1,55)

1

• SARA (4 casos)

de Campos JRM et al., Lancet 1997.

• 1,3% dos pacientes (série de 614 pts)

de Campos JRM et al., CHEST, 2000.

Pleurodese - AgenteSegurança?

• Tamanho da partícula de talco

Maskell NA et al., Am J Resp Crit Care Med, 2004.

• Coorte prospectiva multicêntrica incluindo 558 pts• Pacientes com DPM → Pleurodese c/ talco graduado• Incidência de SARA• 0%

Janssen JP et al., Lancet, 2007.

Pleurodese - AgenteSegurança?

1. Videotoracoscopia

2. Toracotomia

3. Dreno pleural

4. Catéter pleural

5. Opções 1 e 3 têm resultado semelhante

Qual método para administração do talco?

Pleurodese - Método

1. Videotoracoscopia

2. Toracotomia

3. Dreno pleural

4. Catéter pleural

5. Opções 1 e 3 têm resultados semelhantes

Qual método de administração do talco?

Pleurodese - Método

Instilação de talco por dreno de tórax (DT)

Pleurodese - Administração

Videotoracoscopia com Insuflação de Talco (VT)

Pleurodese – Videotoracoscopia

Videotoracoscopia(VT)

Instilação de Talco(DT)

Sucesso daPleurodese 90,2% – 93,4% 77% – 100%

ComplicaçõesMaiores 2,8% – 12,2% 0% – 17%

Empiema 0% – 4% 0% – 5%

Insuf. Respiratória 0% – 1,3% 0% – 4%

Edema Pulmonar 0% – 2,2% 0%

SobrevidaMédia 6,4 – 6,7 meses 4,9 – 5,7 meses

Junqueira JJ, Terra RM,et al. Rev Med, 2007

Séries de Casos

Qual o melhor método

Estudo Prospectivo Randomizado N= 482 pacientes

Dresler CM, et al. CHEST, 2005

Pleurodese - Administração

DT (%) VT(%) pEleitos 57 64 0,177>90% 56 67 0,045

Pulmão/mama 55 69 0,026>90% 53 72 0,006

Complicações respiratórias (atelectasia, pneumonia e falência respiratória): VT (13,5%) vs. DT (5,6%), p = 0,007.

10º Pós-operatório

CONDUTA

1. Repetir Videotoracoscopia

2. Toracocentese de Alívio

3. Drenagem Pleural

4. Observação Clínica

5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese

CONDUTA

1. Repetir Videotoracoscopia

2. Toracocentese de Alívio

3. Drenagem Pleural

4. Observação Clínica

5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese

7o dia 1o mês 3o mês 6o mês

TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax

Aspectos Radiológicos pós-pleurodese

• 60 pacientes com DPM recidivante

Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

N=30

N=30

Total

Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )

Parcial

7o Dia

Resultados

Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

45%

55%

Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )

Inalterada

39.6%

7o Dia 3o Mês

Resultados

Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )

7o Dia

Resultados

Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )

Melhora

31%7o Dia 3o Mês

Resultados

Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

Falha Radiológica

Recidiva Clínica

Complicações

Expansão Pulmonar Imediata Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11

p 0.60 0.15 0.20

Resultados

Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

Falha Radiológica

Recidiva Clínica

Complicações

Expansão Pulmonar Imediata Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11

p 0.60 0.15 0.20

Resultados

Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

90º Pós-operatório

Métodos Ambulatoriais:• Catéteres de Longa Permanência (PleurX)

• Pleurodese Ambulatorial

Novos Agentes: Iodo e Nitrato

Perspectivas

PerspectivasDrenagem pleural prolongada em ambiente domiciliar:

- 223 pacientes submetidos a 250 drenagens

- 88,8% de remissão dos sintomas

- 26,8% de complicações

- 42,9% de pleurodese espontânea

- Tempo médio de permanência de 56 dias

Tremblay A. et al., Chest , 2006

• 45 cateteres (2 bilateral) n = 28

9.3 ± 1 dias

n = 9

n = 17

30 ± 7 dias

n =19

n = 17

Pleurodese Ambulatorial

Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007

9% 13% 10% 16%

Recidiva: 4 pacientes

(9%) Total

(13%) Vivos após 30d

Recidiva da pleurodese:

(10%) Total

(16%) Vivos após 30d

Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007

Pleurodese Ambulatorial

Ricardo M. Terra

rmterra@uol.com.br