Aspectos Clínicos, Tratamento e Prognóstico do Carcinoma

Broncogênico

Disciplina de Cirurgia Torácica/ Cirurgia / FCM-UnicampIvan Felizardo C. Toro

2005

IntroduçãoIntrodução

Maior causa de óbito por câncer no Brasil.Maior causa de óbito por câncer no Brasil. 1.000.000 mortes em 2000 no mundo.1.000.000 mortes em 2000 no mundo. Tratamento cirúrgico é mais eficaz.Tratamento cirúrgico é mais eficaz. Sobrevida ao redor de 20% em 5 anos.Sobrevida ao redor de 20% em 5 anos. Métodos prognósticos são insuficientes.Métodos prognósticos são insuficientes.

Neoplasia PulmonarNeoplasia Pulmonar

Neoplasia PulmonarNeoplasia Pulmonar

Doença rara no início do século.Doença rara no início do século. Primeira pneumonectomia: 1933.Primeira pneumonectomia: 1933. No Brasil, 1ª cirurgia em 1943.No Brasil, 1ª cirurgia em 1943. Relação nítida com tabagismo.Relação nítida com tabagismo. Aumento da incidência em homens e mulheres.Aumento da incidência em homens e mulheres. Fator racial: inconcluso.Fator racial: inconcluso.

CÂNCER DO PULMÃ0Estimativa : Mundo

CÂNCER DO PULMÃ0Estimativa : Mundo

19121912 374 374

19741974 74.000 74.000

19801980 660.000 660.000

20002000 1.1.200.000200.000

22001515 22..5500.00000.000

19121912 374 374

19741974 74.000 74.000

19801980 660.000 660.000

20002000 1.1.200.000200.000

22001515 22..5500.00000.000

CCâncerâncer no Brasilno BrasilEstastisticas de Mortalidade Estastisticas de Mortalidade por Câncer nopor Câncer no Brasil Brasil

Instituto Nacional do Câncer-Instituto Nacional do Câncer- Minist Ministério da ério da Saúde Saúde 20012001

CCâncerâncer no Brasilno BrasilEstastisticas de Mortalidade Estastisticas de Mortalidade por Câncer nopor Câncer no Brasil Brasil

Instituto Nacional do Câncer-Instituto Nacional do Câncer- Minist Ministério da ério da Saúde Saúde 20012001

n=110.765

12,26

9,67

7,266,45 6,24

4,533,9 3,81

3,29

4,213,55

0

2

4

6

8

10

12

14

% óbitos

pulmão

estômago

mama

próstata

cólon, reto,ânusesôfago

s.n.c.

fígado e vias

leucemias

pâncreas

colo útero

Estados Unidos- 1997 : Estados Unidos- 1997 : causa líder de mortes por câncer tanto em causa líder de mortes por câncer tanto em homens quanto em mulhares.homens quanto em mulhares.

Ca. PulmãoCa. Pulmão MamaMama Prostata Câncer GeralProstata Câncer Geral

MortesMortes 160.400 160.400 (90%)(90%) 43.900 (24%)43.900 (24%) 41.800 (12%)41.800 (12%) 560.000 560.000

CasosCasos NovosNovos 178.100 178.100 180.200180.200 334.500334.500 1.382.4001.382.400

Estados Unidos- 1997 : Estados Unidos- 1997 : causa líder de mortes por câncer tanto em causa líder de mortes por câncer tanto em homens quanto em mulhares.homens quanto em mulhares.

Ca. PulmãoCa. Pulmão MamaMama Prostata Câncer GeralProstata Câncer Geral

MortesMortes 160.400 160.400 (90%)(90%) 43.900 (24%)43.900 (24%) 41.800 (12%)41.800 (12%) 560.000 560.000

CasosCasos NovosNovos 178.100 178.100 180.200180.200 334.500334.500 1.382.4001.382.400

CÂNCER CÂNCER dede PULMÃ0 PULMÃ0

Cancer Statistics, 1997. Parker S.L. et al. Ca Cancer J Clin 1997, 47:5-27Cancer Statistics, 1997. Parker S.L. et al. Ca Cancer J Clin 1997, 47:5-27

Update In Oncology, Ruckdeschel J.C., Ann.Intern.Med 1999, 131:760-67

CÂNCER CÂNCER dede PULMÃ0 PULMÃ0

Cancer Statistics, 1997. Parker S.L. et al. Ca Cancer J Clin 1997, 47:5-27Cancer Statistics, 1997. Parker S.L. et al. Ca Cancer J Clin 1997, 47:5-27

Update In Oncology, Ruckdeschel J.C., Ann.Intern.Med 1999, 131:760-67

Variação Variação IndividualIndividual

Macro Ambiente:Macro Ambiente:Agentes físicosAgentes físicosRadiaçãoRadiaçãoVirosesVirosesAgentes químicosAgentes químicos

Micro AmbienteMicro Ambiente::HormôniosHormôniosFatores de crescimentoFatores de crescimentoRadicais livresRadicais livres

Características Características Genéticas:Genéticas:

Reparo do DNA Reparo do DNA Metabolismo Metabolismo carcinogênicocarcinogênico

GenesGenes

Fatores de Controle Fatores de Controle Celular:Celular:Controle do ciclo celularControle do ciclo celularApoptoseApoptose

AmbienteAmbiente

CâncerCâncer

Caso clínico

Paciente masculino, 65 anos.

Queixa principal: escarro hemoptóico

Paciente refere escarro com sangue a 20 dias. Nega dor torácica, febre ou adinamia. Refere emagrecimento de 3 kilos em 06 meses e aumento da dispnéia aos esforços.

Nega outras patologias pulmonares anteriores. Refere hábito tabágico de 1 maço/dia por 40 anos.

Antecedente famíliar de neoplasia mamária em irmã.

Exame físico: corado, P.A. 13/08.

Ausculta pulmonar: diminuição do murmúrio bilateral, com roncos .

Exame físico restante: normal

Nódulo Pulmonar

Nódulo Pulmonar

Nódulo Pulmonar -T.C.

Apresentação Clínica

AssintomáticoAssintomático TosseTosse HemoptiseHemoptise DorDor DispnéiaDispnéia ChiadoChiado Perda de pesoPerda de peso

Suspeita Clínica e Diagnóstico

História de TabagismoHistória de Tabagismo IdadeIdade SintomasSintomas Exames Radiológicos de ImagemExames Radiológicos de Imagem BroncofibroscopiaBroncofibroscopia Material cito-histológicoMaterial cito-histológico

Neoplasia PulmonarNeoplasia Pulmonar

Histologia:Histologia: Carcinoma de células escamosasCarcinoma de células escamosas AdenocarcinomaAdenocarcinoma Carcinoma de grandes célulasCarcinoma de grandes células

CCNNPPCC

CPCCPCCarcinoma de pequenas célulasCarcinoma de pequenas células

Resultados : Tipos HistológicosResultados : Tipos Histológicos

59 % carcinoma epidermóide59 % carcinoma epidermóide 34,6% adenocarcinoma34,6% adenocarcinoma 5,1% carcinoma de grandes células5,1% carcinoma de grandes células 1,3% carcinoma adenoescamoso1,3% carcinoma adenoescamoso

Material cito-histológico

EscarroEscarro Lavado e escovado brônquicoLavado e escovado brônquico Biópsia broncoscópicaBiópsia broncoscópica Biópsia transparietalBiópsia transparietal Biópsia por mediastinostomiaBiópsia por mediastinostomia Toracotomia exploradoraToracotomia exploradora Biópsias de sítios extra-torácicosBiópsias de sítios extra-torácicos

Nódulo PulmonarCrescimento

Nódulo PulmonarCrescimento

Cancer de Pulmão

Tomografia por Emissão de Pósitron ( P.E.T.)

Goldsmith SJ, KostakogluL.Nuclear Medicine Imaging of Lung Cancer. Radiol. Clin. North Am. 38(3), 2000, p.5111-23

Cancer de Pulmão

Tomografia por Emissão de Pósitron ( P.E.T.)

Goldsmith SJ, KostakogluL.Nuclear Medicine Imaging of Lung Cancer. Radiol. Clin. North Am. 38(3), 2000, p.5111-23

Imagem gerada é funcional ou metabólica e não Imagem gerada é funcional ou metabólica e não anatômica.anatômica.

Radiofármaco normalmente utilizado é a Radiofármaco normalmente utilizado é a 1818FDG FDG ((1818F-FLUORDEOXIGLICOSE)F-FLUORDEOXIGLICOSE) com meia com meia vida de 2 horas. Entra na célula vida de 2 horas. Entra na célula cancerosa ávida por glicose mas não é cancerosa ávida por glicose mas não é matabolizada.matabolizada.

CustoCusto alto e dificuldades técnicas: Liberado em alto e dificuldades técnicas: Liberado em 1999 pelo governo americano e aceito pelos seguros 1999 pelo governo americano e aceito pelos seguros de saúde para avaliação do câncer. Diminuição de de saúde para avaliação do câncer. Diminuição de custos e “popularização” do aparelho.custos e “popularização” do aparelho.

Estudos promissores.Estudos promissores.

Imagem gerada é funcional ou metabólica e não Imagem gerada é funcional ou metabólica e não anatômica.anatômica.

Radiofármaco normalmente utilizado é a Radiofármaco normalmente utilizado é a 1818FDG FDG ((1818F-FLUORDEOXIGLICOSE)F-FLUORDEOXIGLICOSE) com meia com meia vida de 2 horas. Entra na célula vida de 2 horas. Entra na célula cancerosa ávida por glicose mas não é cancerosa ávida por glicose mas não é matabolizada.matabolizada.

CustoCusto alto e dificuldades técnicas: Liberado em alto e dificuldades técnicas: Liberado em 1999 pelo governo americano e aceito pelos seguros 1999 pelo governo americano e aceito pelos seguros de saúde para avaliação do câncer. Diminuição de de saúde para avaliação do câncer. Diminuição de custos e “popularização” do aparelho.custos e “popularização” do aparelho.

Estudos promissores.Estudos promissores.

Biópsia Transparietal

Estadio I-A

Estadio I-B

Estadio II-A

Estadio II-B

Estadio III-A

Estadiamento TMN X Tratamento

Estadio I IA- T1 N0 M0 Estadio I IA- T1 N0 M0 CirurgiaCirurgia

IB- T2 N0 M0 IB- T2 N0 M0 CirurgiaCirurgia

Estadio II II-A T1N1M0 Estadio II II-A T1N1M0 CirurgiaCirurgia

II-B T2N1M0 II-B T2N1M0 CirCir + + QT + RTQT + RT

T3N0M0 T3N0M0 Cir Cir + + QT + RTQT + RT

Estadiamento TMN X Tratamento

Estadio III III-A Estadio III III-A

T1 N2 M0 T1 N2 M0 Cirurgia +Cirurgia + T2 N2 M0 T2 N2 M0 Qt +Qt + T3 N2 M0 T3 N2 M0 RtxRtx T3 N1 M0T3 N1 M0

Estadio III-B

Nódulo de PulmãoNódulo de PulmãoCaptação Positiva na Tomografia Helicoidal e no P.E.T. Captação Positiva na Tomografia Helicoidal e no P.E.T.

1818FDGFDG

Nódulo de PulmãoNódulo de PulmãoCaptação Positiva na Tomografia Helicoidal e no P.E.T. Captação Positiva na Tomografia Helicoidal e no P.E.T.

1818FDGFDG

Estadiamento TMN X Tratamento

Estadio III-BEstadio III-B T4 Nx M0 T4 Nx M0

QT + RTXQT + RTX Tx N3 M0Tx N3 M0

Estadio IV Estadio IV Tx Nx M1Tx Nx M1 QT? –RTX?QT? –RTX?

Manifestações da doença localmente avançada

RouquidãoRouquidão DisfagiaDisfagia Paralisia do FrênicoParalisia do Frênico EstridorEstridor Obstrução da Veia Cava SuperiorObstrução da Veia Cava Superior Derrame pleuralDerrame pleural Síndrome de PancoastSíndrome de Pancoast

Tumor de Pancoast

Tumor de Pancoast

Metástases

Sistema Nervoso CentralSistema Nervoso Central OssosOssos FígadoFígado AdrenalAdrenal Outros sítios: pele, tireóide, pâncreas, etc.Outros sítios: pele, tireóide, pâncreas, etc.

Câncer de Pulmão Tumor Central e Metástase em Coluna

Câncer de Pulmão Tumor Central e Metástase em Coluna

ResultadosResultados

Estadiamento X SobrevidaEstadiamento X Sobrevida (Mediana de três anos):(Mediana de três anos):

I-AI-A ???? I-BI-B 73,4%73,4% II-AII-A 66,7%66,7% II-BII-B 40,6%40,6% III-AIII-A18,5%18,5%

Tipos de Ressecções Cirúrgicas

NodulectomiaNodulectomia SegmentectomiaSegmentectomia LobectomiaLobectomia Bi-lobectomiaBi-lobectomia PneumectomiaPneumectomia

Esvaziamento ganglionar+

0 20 40 60 80 100

0

20

40

60

80

100 cirurg lobectomia bilobectomia pneumectomia

so

bre

vive

nte

s (

%)

sobrevida em meses

Tipos de CirurgiaTipos de Cirurgia

Neoplasia PulmonarNeoplasia Pulmonar

Histologia:Histologia:

Carcinoma de pequenas Carcinoma de pequenas células:células:

Tratamento: Tratamento: Quimioterapia/radioterapiaQuimioterapia/radioterapia

Cirurgia?Cirurgia?

Prognóstico

Estadiamento TMNEstadiamento TMN Perfomance StatusPerfomance Status Sintomas (estadios iniciais)Sintomas (estadios iniciais) Tamanho do Tumor (estadio I)Tamanho do Tumor (estadio I) Acometimento da pleura visceralAcometimento da pleura visceral

Prognóstico

Número de linfáticos acometidosNúmero de linfáticos acometidos Tipo histológico Tipo histológico Diferenciação celularDiferenciação celular Invasão vascularInvasão vascular Micrometástases em linfonodosMicrometástases em linfonodos

0 20 40 60 80 100

0

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40

60

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100 ca epid adenoca ca grand cel

so

bre

viv

ente

s (

%)

sobreviventes em meses

p= 0,04543p= 0,04543

Biologia Molecular Biologia Molecular Diagnóstico precoceDiagnóstico precoce

Biologia Molecular Biologia Molecular Diagnóstico precoceDiagnóstico precoce

•Valor da biologia molecularValor da biologia molecular • São necessários novos estudos para São necessários novos estudos para definir um conjunto de alterações definir um conjunto de alterações genéticas precoces que poderiam ser genéticas precoces que poderiam ser úteis na busca lesões pré-neoplasicas úteis na busca lesões pré-neoplasicas principalmente nos grupos de risco para principalmente nos grupos de risco para câncer de pulmãocâncer de pulmão

•Valor da biologia molecularValor da biologia molecular • São necessários novos estudos para São necessários novos estudos para definir um conjunto de alterações definir um conjunto de alterações genéticas precoces que poderiam ser genéticas precoces que poderiam ser úteis na busca lesões pré-neoplasicas úteis na busca lesões pré-neoplasicas principalmente nos grupos de risco para principalmente nos grupos de risco para câncer de pulmãocâncer de pulmão

Curva de sobrevida globalCurva de sobrevida global

Mediana 25,9 meses

0 20 40 60 80 100

0

20

40

60

80

100

sobr

eviv

ente

s (%

)

sobrevida em meses

Câncer do PulmãoCâncer do Pulmão Não Pequenas Células Não Pequenas Células Estadiamento e SobrevidaEstadiamento e Sobrevida

Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer.Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111:1710-17. Chest 1997; 111:1710-17.

Câncer do PulmãoCâncer do Pulmão Não Pequenas Células Não Pequenas Células Estadiamento e SobrevidaEstadiamento e Sobrevida

Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer.Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111:1710-17. Chest 1997; 111:1710-17.

13

67

23

57

1

55

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39

10

2320

5

27

10

10

20

30

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70

Ia Ib IIa IIB IIIa IIIb IV

% CasosSobrevida 5 anos

13

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Ia Ib IIa IIB IIIa IIIb IV

% CasosSobrevida 5 anos

Câncer do PulmãoCâncer do Pulmão Não Pequenas Células Não Pequenas Células Comparação EstadioComparação Estadio na Chegada da Onco-pneumologia na Chegada da Onco-pneumologia

Unicamp \ Unicamp \ Mountain.Mountain.

Câncer do PulmãoCâncer do Pulmão Não Pequenas Células Não Pequenas Células Comparação EstadioComparação Estadio na Chegada da Onco-pneumologia na Chegada da Onco-pneumologia

Unicamp \ Unicamp \ Mountain.Mountain.

36

138

3

10

1720

35

2732

0

5

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15

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40

I II IIIa IIIb IV

%Mountain Unicamp

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%Mountain Unicamp

OBRIGADOOBRIGADO