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PARECER CJ 257 / 2011

SOBRE: DECISO PARA LAVAGEM AURICULAR E ALGALIAO

1 - A questo colocada O membro solicita Ordem dos Enfermeiros (OE) um parecer sobre a deciso de proceder a lavagem auricular e realizar algaliao por iniciativa do enfermeiro. Concretiza: Sou enfermeira e trabalho nos cuidados de sade primrios posso recusar-me a efectuar lavagens auriculares por ser enfermeira generalista? posso recusar-me a efectuar uma lavagem auricular a crianas uma vez que tenho noo que so contra-indicadas mas o mdico insiste em faz-la?... posso algaliar um utente por ter lceras de presso no ccix sem o consentimento do mdico? cuidamos de um utente acamado com lcera de presso no ccix de grau II, mas que os mdicos recusaram a algaliao. O utente neste momento apresenta a ferida infectada e com aumento de dimetro, fiquei revoltada por no poder defender o utente e evitar o agravamento da situao. 2- Fundamentao 2.1- Enfermeiro, nos termos do n 2, do Art 4, do Regulamento do Exerccio Profissional do Enfermeiro (REPE), Decreto-Lei n161/ 96, de 4 de Setembro o profissional habilitado com um curso de enfermagem legalmente reconhecido, a quem foi atribudo um titulo profissional que lhe reconhece competncia cientfica, tcnica e humana para a prestao de cuidados de enfermagem gerais ao indivduo, famlia, grupos e comunidade, aos nveis da preveno primria, secundria e terciria. 2.2- Nos termos do Art 9, do REPE, as intervenes do enfermeiro so autnomas e interdependentes. Consideram-se intervenes autnomas as realizadas pelos enfermeiros, sob sua nica responsabilidade, de acordo cm as respectivas qualificaes profissionais, seja na prestao de cuidados, na gesto, no ensino, na formao ou na assessoria, com os contributos na investigao em enfermagem e interdependentes, as aces realizadas pelos enfermeiros de acordo com as respectivas qualificaes profissionais, em conjunto com outros tcnicos, para atingir um objectivo comum, decorrentes de planos de aco previamente definidos pelas equipas multidisciplinares em que esto integrados e das prescries ou orientaes previamente formalizadas. 2.3- Em ambos os tipos de intervenes de enfermagem, os enfermeiros, nos termos da alnea b) do n 4 do Art 9 do REPE, Decidem sobre tcnicas e meios a utilizar na prestao de cuidados de enfermagem, potenciando e rentabilizando os recursos existentes, criando a confiana e a participao activa do indivduo, famlia, grupos e comunidade, pelo que tm autonomia para decidir sobre a sua implementao, tendo por base os conhecimentos tcnico cientficos que detm, a identificao da problemtica do cliente, os benefcios, os riscos e problemas potenciais que da implementao podem advir, o consentimento livre e esclarecido, quando face a clientes competentes ou, caso contrrio, actuando com base no princpio de Beneficncia e no melhor interesse do cliente. 2.4 - autonomia corresponde e nos termos da alnea b), do Art 79, do Estatuto da Ordem dos Enfermeiros (EOE), Lei n111/2009 de 16 de Setembro, o dever do enfermeiro Responsabilizar-se pelas decises que toma e pelos actos que pratica ou delega, entendendo-se a responsabilidade como a capacidade de responder perante o prprio, o outro e a sociedade.

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2.5- Em termos tcnico-cientficos e conforme o parecer n 05/2010 do Conselho de Enfermagem: A lavagem auricular ou irrigao do ouvido o processo de lavagem do conduto auditivo externo com gua ou soluo salina estril. usada nos utentes que apresentam impactao de cermen ou que se queixam de corpo estranho no ouvido.

A cera do ouvido (cermen) pode obstruir o canal auditivo e provocar comicho, dor e uma perda temporria da audio.

As crianas podem meter toda a espcie de objectos estranhos no canal auditivo, particularmente pequenas bolas feitos de materiais diversos, peas minsculas de brinquedos e sementes. Os objectos que penetram no canal so mais difceis de tirar devido ao risco de lesionar o tmpano e os ossculos do ouvido mdio. Tambm, acontece por vezes, que alguns insectos podem entrar no canal auditivo.

Indicaes para a lavagem auricular No servio de urgncia, a irrigao do ouvido uma tcnica de primeira linha na remoo de objectos estranhos do canal auditivo, por ser menos invasiva do que a extraco realizada pelo mdico com recurso a um instrumento, uma espcie de gancho sem ponta.

Alguns objectos estranhos podem ser removidos apenas com a irrigao, no entanto a maioria necessita de uma combinao da irrigao com o uso de instrumentos. Se um objecto estranho feito de matria vegetal (por exemplo, um feijo ou ervilha), a irrigao contra-indicada, porque a gua far com que o objecto inche aumentando de volume, complicando a sua extraco e, nestes casos, o mdico extrai os objectos com recurso ao uso de instrumentos.

Se o objecto um insecto vivo, antes da irrigao torna-se necessrio encher o canal auditivo externo com leo mineral para matar o insecto, o que d alvio imediato e facilita a sua extraco. S depois realizada a irrigao do ouvido para eliminar o insecto morto e os restos de gordura.

Apesar das situaes referidas anteriormente poderem ter indicao para irrigao do ouvido, esta tcnica mais frequentemente usada para limpeza do canal auditivo quando existe impactao de cermem. O recurso a esta tcnica para a remoo da cera deve ser considerada apenas quando os mtodos conservadores falharam (por exemplo, utilizao de amaciantes) (NHS Wales Nurse Protocols, 2009). Os utentes que realizam irrigao auricular devem receber educao e aconselhamento, para que possam reduzir os factores que conduzem necessidade da irrigao auricular (NHS Wales Nurse Protocols, 2009). Contra indicaes para a lavagem auricular A irrigao auricular no adequada para todas situaes. Est contra-indicada em presena de: corrimento anterior pelo ouvido (pode indicar uma perfurao diagnosticada nos ltimos 12 meses); dor de ouvido e febre (podem indicar uma infeco no ouvido interno); problemas com irrigao anterior; cirurgia anterior do ouvido (nos ltimos 8 meses); presena de tubos de ventilao do ouvido mdio (permite a passagem do liquido de irrigao at ao ouvido mdio); perfurao do tmpano nos ltimos 12 meses (a gua pode entrar no ouvido mdio e piorar uma infeco crnica). Quando o tmpano est perfurado, o mdico pode eliminar a cera com um instrumento sem ponta, um instrumento com uma extremidade curva ou um dispositivo de vcuo. Nestas situaes estes procedimentos so menos complicados e mais cmodos do que a irrigao (NHS Wales Nurse Protocols, 2009). Tambm, so impeditivas a ocorrncia de otite externa aguda (infeco do ouvido externo) recorrente, com um canal auditivo ou pavilho doloroso ou uma infeco do ouvido mdio nas ltimas seis semanas.

Acresce como contra-indicao, se o ouvido a ser irrigado o nico que ouve, porque h uma pequena possibilidade de a irrigao poder causar surdez permanente.

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Esta tcnica tambm no indicada nas crianas com fenda palatina (operada ou no).

Em crianas no colaborantes ou quando a remoo se torna particularmente difcil, no deve ser realizada irrigao. Nestes casos usada a anestesia geral para concretizar a remoo de cermen ou objecto estranho do ouvido com recurso a microscpio cirrgico e microestiletes. (Martelli, Mary Elizabeth, 2005; Santos, 2005)

Complicaes da lavagem auricular So raras, mas as mais comuns so perfurao da membrana do tmpano (devido presso elevada da irrigao), otite externa aguda difusa e lacerao traumtica da pele do canal auditivo externo Tambm podem ocorrer dor, nuseas, vertigem e zumbidos (relacionado com a presso elevada e temperatura fria da gua) (Blake et al.2008).

Cerca de 30% das complicaes associadas com o procedimento de irrigao do canal esto relacionadas com a ausncia de inspeco do canal auditivo ps irrigao para verificar se toda a cera foi removida e para secar suavemente o canal auditivo. Apesar desta prtica de inspeccionar minuciosamente o canal auditivo, reduzir as possibilidades de infeco do ouvido aps a irrigao, ela frequentemente ignorada (Deafness Research, 2008).

Estas complicaes ocorrem principalmente devido ao uso de tcnicas inadequadas por pessoas no habilitadas ou inexperientes. 2.6- Na procura da excelncia do exerccio profissional o enfermeiro assume os deveres de, nos termos das alneas b) e c) do Art 88 do EOE, Procurar adequar as normas de qualidade dos cuidados s necessidades concretas das pessoas e Manter a actualizao contnua dos seus conhecimentos e utilizar de forma competente as tecnologias, sem esquecer a formao permanente e aprofundada das cincias humanas, respectivamente. 2.7- Como membro da equipa de sade o enfermeiro, nos termos das alneas a) e b), do Art 91, do EOE, assume o dever de Actuar responsavelmente na sua rea de competncia e reconhecer a especificidade das outras profisses de sade, respeitando os limites impostos pela rea de competncia de cada uma e Trabalhar em articulao e complementaridade com os restantes profissionais de sade, mantendo, nos termos do n3 do Art 8 do REPE, idntico nvel de dignidade e autonomia de exerccio profissional. Assim, em situao de discordncia acerca de intervenes interdependentes a serem desenvolvidas pelos enfermeiros devem empreender-se medidas, no sentido de uma tomada de deciso consensual, fundamentada cientificamente, e sem descurar os valores da profisso e os direitos dos enfermeiros e dos clientes. 2.8 - Na rea da Sade e dada a diversidade de profisses existentes, deparamo-nos com actos / intervenes que dada a sua natureza, finalidade, circunstncias e contextos onde sero desenvolvidos so por vezes de difcil delimitao no que concerne a quem os deve prescrever ou executar. exemplo a algaliao, que tanto pode ser uma interveno autnoma como interdependente do enfermeiro, dependendo, sobretudo, da sua finalidade. Se tem uma finalidade teraputica, como nas situaes de administrao medicamentosa enquadra-se no domnio das intervenes interdependentes. Se tem uma finalidade de promover a eliminao, o conforto, evitar risco de infeco ou promover a cicatrizao do domnio das intervenes autnomas do enfermeiro, pelo que o consentimento do doente e a deciso do enfermeiro. 2.9- A recusa de qualquer acto ou interveno de enfermagem s ter legitimidade quando se fundamenta na recusa de um cliente competente (capacidade de compreenso da informao facultada, capacidade de raciocnio sobre a mesma e capacidade de deciso resultante deste processo), na falta de condies mnimas para uma prtica segura (por exemplo, no domnio das competncias prprias para a realizao de uma

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determinada interveno ou por existir ameaa integridade do enfermeiro por parte de um cliente que no corre risco de vida) ou na objeco de conscincia, conforme parecer do Conselho Jurisdicional. 1 3 Concluso Tendo em ateno o exposto, os membros do Conselho Jurisdicional consideram que: 3.1- De acordo com o parecer n 05/2010 do Conselho de Enfermagem: A lavagem auricular uma tcnica indicada na remoo da impactao de cermen, quando o tratamento convencional no resulta. Tem indicaes e contra-indicaes. 3.2- Os enfermeiros exercem livremente a profisso, sem qualquer tipo de limitaes a no ser as decorrentes do Cdigo Deontolgico, das leis vigentes e do regulamento do exerccio da enfermagem. Neste sentido, ser sempre o enfermeiro a decidir, considerando o seu nvel de competncia e o consentimento do cliente quando competente para tal ou no melhor interesse deste, se implementa uma interveno, neste caso lavagem auricular ou algaliao. Face deciso tomada o enfermeiro assume a inerente responsabilidade. 3.3- discordncia acerca de uma interveno, neste caso a lavagem auricular, legtima e constitui-se como um dever nas situaes de contra-indicao referidas no ponto 2.5 deste parecer. Nas outras situaes, as mesmas devem ser esclarecidas, fundamentadamente, pelos diferentes intervenientes, no sentido de que o cliente no fique privado de uma interveno e o enfermeiro no se sinta forado na sua implementao. Foi relatora Mercia Bettencourt.

Foi discutido e aprovado por unanimidade na reunio plenria de 12 de Maro de 2011.

Pel' O Conselho Jurisdicional

Enf. Srgio Deodato Presidente

1 CONSELHO JURISDICIONAL Analisando as possibilidades de recusa do enfermeiro na prestao de cuidados. Revista da Ordem dos Enfermeiros ISSN 1646-2629. N 17 (Julho 2005). P. 21-24.