obesid_cirurgia_bariatrica

8/14/2019 obesid_cirurgia_bariatrica

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Ano III n 5 | Setembro de 2008Boletim Brasileiro deAvaliao de Tecnologias em Sade

zRs

A obesidade tem alcanado propores epidmicas mun-dialmente e representa um dos principais problemas de sadepblica no momento. Sua abordagem deve ser integral, deorma a garantir acesso preveno e ao tratamento clnicoe cirrgico. Este ltimo, denominado cirurgia baritrica,somente deve ser indicado como ltima opo teraputicapara obesos mrbidos, estgio mais grave de obesidade. Acirurgia baritrica tem como nalidades induzir e manterperda de peso corporal, assim como reduzir ou eliminar asco-morbidades relacionadas obesidade. Embora seja umatecnologia amplamente diundida, ainda no h clareza comrelao aos resultados em longo prazo, o que leva necessi-dade de reviso das evidncias disponveis na literatura.

Com este objetivo, oi realizada busca por revises siste-mticas e relatrios de agncias de avaliao de tecnologiasem sade, que resultou na identicao de um estudo decoorte e uma reviso sistemtica, consideradas as melhoresevidncias disponveis sobre o tema.

O estudo de coorte, Swedish ObeseSubjects, um dos poucos estudos quecomparou os resultados da cirurgiabaritrica com o tratamento clnicopor um maior tempo de seguimento.

A cirurgia baritrica oi mais ecazque o tratamento clnico em reduziro peso corporal em obesos mrbidosacima de 40 Kg/m2 de IMC, reduziualgumas co-morbidades associadas obesidade, em especial o diabetes,e diminuiu o risco comparativo demorte em 29%.

Com relao segurana do procedimento, a taxa de mor-talidade associada cirurgia oi aproximadamente 0,5%,valor considerado baixo e aceitvel pela maioria dos autores.

Contudo, limitaes metodolgicas dos estudos primriossuscitam preocupao quanto inexistncia de evidnciarobusta com relao ocorrncia de outras complicaes,cirrgicas e clnicas, em especial as psiquitricas, em longoprazo. No Brasil, esta preocupao cresce ao se considerar

que so desconhecidas as condies de realizao e acom-panhamento de uma parte signicativa dos indivduossubmetidos ao procedimento.

importante destacar que a cirurgia no representa umacura para o problema da obesidade, e que o indivduo queopta por realiz-la deve ter o compromisso de adotar medi-das de mudana de estilo de vida e de um acompanhamentoclnico multidisciplinar pelo resto da vida. undamentalque o candidato cirurgia e sua amlia sejam adequada-mente inormados sobre os riscos e preparados para lidarcom as conseqncias do procedimento.

zTclaA cirurgia baritrica um procedimento de alta comple-

xidade, indicado para o tratamento da obesidade mrbida,que internacionalmente denida por um ndice de MassaCorporal (IMC) maior ou igual a 40 Kg/m2. A denio

pode tambm incluir pacientes comIMC entre 35 e 40 Kg/m2 associado aco-morbidades graves relacionadas obe-sidade1,2. O IMC calculado dividindo-se o peso corporal (P), em quilogramas,

pelo quadrado da altura (A), em metros(IMC = P/A).

Existem dierentes tcnicas para realizara cirurgia baritrica; entretanto, essas nosero consideradas individualmente nesteboletim. Uma breve descrio dos princi-

pais grupos de tcnicas eita a seguir1,2,3:

Tcnicas restritivas so as que reduzem a capacidade gstri-ca, levando sensao de saciedade com menor quantidadede alimento. Dentre elas, destacam-se:

Gastroplastia: inclui diversas tcnicas cirrgicas quereduzem o volume gstrico atravs de uma linha de gram-peamento, que pode ser vertical ou horizontal. A parte doestmago excluda do trnsito alimentar no amputada

A cirurgia baritrica no repre-senta uma cura para o proble-ma da obesidade, e o indivduoque opta por realiz-la deveadotar medidas de mudanade estilo de vida e um acom-panhamento clnico multidisci-plinar pelo resto da vida.

ISSN 1983-7003

CiRuRgiA BARiTRiCA no TRATAmenTo dA oBeSidAde mRBidA


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e permanece em seu stio anatmico. A tcnica de Masoncorresponde gastroplastia vertical com banda.

Banda gstrica ajustvel: consiste na colocao de umanel restritivo em torno da parte inicial do estmago, crian-do um pequeno reservatrio e uma estreita passagem para orestante do estmago. Esse anel pode ser insufado atravs deum dispositivo implantado embaixo da pele, aumentandoou diminuindo o grau de restrio.

Tcnicas mistas so as que combinam a reduo da capa-cidade gstrica com a disabsoro intestinal. A disabsoro provocada ao se desviar a passagem do alimento de umaparte do intestino delgado, reduzindo a rea de absoro dosalimentos. As tcnicas mistas subdividem-se em:

Tcnica mista com maior componente restritivo: desviogstrico ou bypassgstrico, na qual o estmago amputadoem mais de 90%, e o trnsito intestinal reconstrudo demodo a proporcionar uma pequena disabsoro. A maisutilizada a tcnica de Fobi-Capella (desvio gstrico comreconstruo em Y-de-Roux).

Tcnica mista com maior componente disabsortivo: deri-vao bilio-pancretica, na qual 60 a 70% do estmago retirado e o trnsito intestinal reconstrudo de orma a

proporcionar uma grande disabsoro intestinal. Entre elasesto as tcnicas de Scopinaro e a de duodenal switch.

As dierentes tcnicas em cirurgia baritrica podem serrealizadas por laparotomia (cirurgia aberta) ou por video-laparoscopia. As mais realizadas mundialmente so o desviogstrico, a banda gstrica ajustvel por videolaparoscopia e,em menor grau, a derivao bilio-pancretica3,4.

zSta Clca

A obesidade uma doena crnica, caracterizada peloexcesso de gordura corporal, que resulta de uma interaocomplexa de atores endcrino-metablicos, genticos, so-cioeconmicos, comportamentais, culturais e psicolgicos.Pode levar morte precocemente, induzir o aparecimentode outras doenas e agravar doenas preexistentes4.

A obesidade tem alcanado propores epidmicas nasltimas dcadas, sendo um dos principais problemas desade pblica na atualidade5. um ator de risco para do-enas cardiovasculares (principalmente doena coronariana

e acidente vascular cerebral), diabetes tipo 2, ormao declculos biliares, inertilidade, doenas osteomusculares, do-enas respiratrias, apnia obstrutiva do sono e alguns tiposde cncer, tais como prstata, clon e reto, no homem; e

endomtrio, vescula biliar, mama, colo do tero e ovrio namulher4,6. Tambm est associada diminuio da qualida-de de vida, visto que pacientes obesos costumam ter maiorestaxas de depresso, menor produtividade, menores chancesde trabalho e diminuio da auto-estima6,7.

Segundo a ltima estimativa de prevalncia da OrganizaoMundial da Sade (OMS), aproximadamente 1,6 bilhes deadultos, com idade superior a 15 anos, estariam com sobre-peso e pelo menos 400 milhes seriam obesos em 2005. Aestimativa mundial para 2015 de 2,3 bilhes de adultoscom sobrepeso e mais de 700 milhes com obesidade8.

No Brasil, segundo a Pesquisa de Oramentos Familiares(POF - 2002-2003)9, 40,6% da populao adulta apresenta

excesso de peso (IMC 25kg/m2) e 10,9% so obesos (IMC30kg/ m2 ). O problema aeta mais as reas urbanas do queas rurais. A pesquisa tambm revelou que a prevalncia daobesidade aumenta com a idade, atingindo seus valoresmximos para os homens na aixa de 45 a 54 anos (12,4%)e para as mulheres na aixa de 55 a 64 anos (21,8%). Dadosnacionais de prevalncia da obesidade mrbida no estodisponveis.

Para que se entenda em que contexto se insere a cirurgiabaritrica, az-se necessria uma viso geral do tratamento

da obesidade. Considera-se como primeira linha de cuidadoo tratamento clnico, que compreende medidas no medica-mentosas e medicamentosas. O primeiro passo da abordagemno medicamentosa baseia-se em trs pilares undamentais:dieta, atividade sica e terapia comportamental10. A dietapode se constituir de dierentes graus de restrio calrica ouse caracterizar por modicao da composio dos macronu-trientes (restrio de gorduras ou carboidratos)10. A ativida-de sica, denida como qualquer movimento corporal querequer consumo de energia, em nveis adequados, semprerecomendada por tratar-se de determinante undamental dogasto energtico8. A terapia comportamental pode ser um

ator coadjuvante na abordagem no medicamentosa, umavez que ajuda o indivduo obeso a identicar e modicarseus hbitos alimentares e de atividade sica. Quando essasmedidas no orem ecazes em atingir o desecho desejado,pode ser necessrio o uso de medicamentos, com o objetivode inibir o apetite ou dicultar a absoro de gorduras10.

Mesmo seguindo todos os passos previamente citados,o tratamento clnico pode no atingir a perda de peso e amelhora das co-morbidades esperadas, ou no manter estesresultados aps a sua interrupo3,11,12. nessa situao que

os indivduos obesos mrbidos podem considerar a cirur-gia baritrica como opo teraputica. Assim, a cirurgia considerada a ltima abordagem na linha de cuidado daobesidade mrbida.


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z icas Traptcas

No Brasil, o Ministrio da Sade (MS)13 e o ConselhoFederal de Medicina (CFM)1 estabeleceram os seguintes cri-trios para o tratamento cirrgico da obesidade mrbida:

obesidadeestvelhpelomenoscincoanos; tratamento clnico prvio com acompanhamento

regular e durao mnima de dois anos, sendo esteconsiderado no ecaz;

ndicedeMassaCorporal(IMC)maiorouiguala40Kg/m2 ou IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2 com co-mor-bidades (orgnicas ou psicossociais) desencadeadas ouagravadas pela obesidade e que ameacem a vida.

Os prrequisitos estabelecidos so:

idadeentre18e65anos;compreensoporpartedopacienteedafamliadeto-

dos os riscos e conseqncias do tratamento cirrgicoe ps-cirrgico;

suportefamiliarconstante.

O tratamento cirrgico est contra-indicado nos seguintescasos:

pacientes com obesidade decorrente de doenas end-crinas;jovens cujas epses dos ossos longos ainda no esto

consolidadas; indivduos com distrbios psicticos ou demenciais

graves ou moderados; indivduos com histria recente de tentativa de suic-

dio;dependentes qumicos (lcool e outras drogas).

zevcasA busca por evidncias de eccia e segurana da tecnolo-

gia resultou em cinco revises sistemticas na base eletrnicaMEDLINE12,22-25, uma reviso sistemtica na BibliotecaCochrane21 e onze relatrios de agncias de avaliao detecnologias em sade2-4,10,14-20.

Quanto eccia, grande parte das revises destacou oestudo Swedish Obese Subjects(SOS)7,26-28 como o de melhorqualidade metodolgica disponvel. Trata-se de uma coorteprospectiva, que compara a cirurgia baritrica (grupo inter-

veno) com o tratamento clnico (grupo controle). Foramincludos 2.010 indivduos no grupo interveno (submeti-dos a dierentes tcnicas cirrgicas) e 2.037 no grupo con-trole (dierentes condutas de tratamento clnico). O tempode seguimento mdio oi de 10 anos e, dentre os desechos

avaliados no estudo, considerou-se neste boletim os maisrelevantes: perda de peso, resoluo das co-morbidades ereduo da mortalidade.

Quanto s evidncias de segurana, oi utilizada a revisosistemtica de Maggard e colaboradores23 que, dentre ostrabalhos identicados, oi o nico que realizou metanlisedos estudos que apresentavam dados de eventos adversos datecnologia. A reviso incluiu ensaios clnicos controladoscom ou sem randomizao, estudos de coorte e sries decasos com 10 ou mais indivduos. Uma vez que o perl e areqncia de eventos adversos associam-se s modicaesanatmicas ocasionadas pelas dierentes tcnicas16,23, osachados da reviso so apresentados para quatro tcnicascirrgicas: gastroplastia vertical com banda, derivao bilio-

pancretica, banda gstrica ajustvel e desvio gstrico comY-de-Roux. Esta reviso no contempla a totalidade de even-tos adversos que podem estar relacionados ao procedimen-to, tais como suicdio e troca de compulso. Esses so, emgeral, relatados em sries de casos com tamanho de amostrapequeno o que no permite concluir sobre a associao entrea sua ocorrncia e a realizao da cirurgia.

evcas fcca

A perda de peso ocorreu nos dois primeiros anos em

ambos os grupos (interveno e controle), contudo oimaior nos indivduos submetidos cirurgia baritrica. Nosanos seguintes, observou-se um aumento de peso nos doisgrupos, sendo que, aps oito anos de seguimento, o grupointerveno apresentou tendncia estabilidade no peso,tendo o valor mdio variado conorme a tcnica (Tabela 1).No grupo controle a variao mdia do peso oi de 2%durante o perodo de observao. Assim, com 10 anos deseguimento, a dierena de perda de peso mdia entre osgrupos oi de 16,3% (IC 95%; 14,9 - 17,6%), avorecendoo grupo interveno7. A perda de peso mxima oi atingidaaos seis meses no grupo controle e entre um e dois anos no

grupo interveno.


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Tabela 1.Mdia da perda de peso percentual e desvio padro (DP) por tcnica, com 1, 10 e 15 anos de seguimento.

Tcnica cirrgica

1 ano 10 anos 15 anos

Mdia(DP) n Mdia(DP) n Mdia(DP) n

Banda gstrica 20 10 363 14 14 237 13 14 52Gastroplastia vertical 25 9 1298 16 11 746 18 11 108Desvio gstrico 32 8 245 25 11 58 27 12 10n=nmero de pacientes avaliadosFonte: adaptada de SOS28

O impacto da cirurgia baritrica nas co-morbidades relacionadas obesidade, dez anos aps sua realizao, refetiu-seem maiores taxas de remisso para todos os atores de risco cardiovasculares, exceto para o colesterol total27. Na Tabela 2 possvel observar que o eeito em longo prazo (10 anos) menor do que em curto prazo (2 anos), mas ainda assim de grande

magnitude, principalmente para os diabticos. Em relao prevalncia de apnia obstrutiva do sono, observou-se a reduono grupo interveno de 23% para 8%, dois anos aps a cirurgia, enquanto no grupo controle manteve-se estvel, resultandoem uma dierena signicativa (p< 0,001) entre os grupos.

Tabela 2. Razo de chance (RC) com Intervalo de Confana (IC 95%) para remisso das co-morbidades no grupocirrgico em relao ao grupo controle, nos seguimentos de 2 e 10 anos.

Co-morbidade2 anos

RC (IC 95%)10 anos

RC (IC 95%)Diabetes 8,42 (5,68-12,5) 3,45 (1,64-7,28)

Hipertenso 1,72 (1,40-2,12) 1,68 (1,09-2,58)Hiperuricemia 5,36 (4,23-6,78) 2,37 (1,61-3,47)

Hipertrigliceridemia 5,28 (4,29-6,49) 2,57 (1,85-3,57)HDL colesterol baixo 5,28 (3,85-7,23) 2,35 (1,44-3,84)Hipercolesterolemia 1,22 (0,98-1,51) 1,30 (0,92-1,83)

Fonte: adaptada de SOS27

Quanto ao impacto da cirurgia no desecho reduo da mortalidade, observou-se 6,3% de morte no grupo controle(129/2.037) e 5,0% no grupo interveno (101/2.010)28. A taxa de mortalidade cumulativa demonstrou que a realizao dacirurgia baritrica reduziu o risco de morte em 29%, estimativa obtida a partir do hazard ratio ajustado por gnero, idade eatores de risco. Assim, para evitar um bito, preciso que 77 indivduos sejam submetidos cirurgia baritrica. Devido slimitaes de poder estatstico do estudo, no pde ser avaliado o eeito da perda de peso na mortalidade total, separadamen-te para os dois grupos (controle e interveno). Portanto, no oi possvel determinar se a reduo da mortalidade ocorreu

devido perda de peso ou a outro eeito da cirurgia28.

evcas sraa

A proporo total de indivduos que apresentam even-tos adversos varia de 10 a 20%. Esses eventos podem serclassicados em cirrgicos, relacionados diretamente ao atooperatrio, ou clnicos. A ocorrncia dos eventos varia entreas dierentes tcnicas e vias de acesso, de acordo com asmodicaes anatmicas por elas ocasionadas16, 23.

A mortalidade cirrgica como evento adverso oi anali-sada por Maggard e colaboradores23, sendo subdividida emprecoce (at 30 dias ou assim denida pelo estudo primrio)ou tardia (acima de 30 dias ou assim denida pelo estudoprimrio). Os valores aqui apresentados oram obtidos dos

ensaios clnicos, com a taxa de mortalidade precoce variandode 0,2 a 1,0% e a de mortalidade tardia de 0,0 a 1,1%. Osdemais eventos adversos cirrgicos so semelhantes aos deuma cirurgia gstrica de grande porte em um paciente comco-morbidades clnicas importantes. Considerando todos ostipos de estudos (de ensaios controlados a srie de casos), aocorrncia de eventos adversos cirrgicos variou de 5,9 a

23,7%, incluindo os relacionados s anastomoses, eridaoperatria, sangramentos e reoperaes.

As complicaes clnicas mais usuais so os distrbiosnutricionais e eletrolticos, assim como os sintomas gas-


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Tabela 3. Produo e Mortalidade Hospitalar para a Cirurgia Baritrica no SUS no perodo dejaneiro de 2001 a junho de 2005 no Estado de So Paulo de acordo com o tipo de hospital.

Tipo de HospitalCirurgias

(N=2.613) N (%)Mortalidade

(N=10)N (%)universitrio 377 (14,43) 1 (0,27)

privado conveniado 1438 (55,03) 8 (0,56)pblico 798 (30,54) 1 (0,13)

Fonte : adaptada de Mesquita e colaboradores32

trointestinais. As decincias de nutrientes (erro, clcio,vitamina D, protenas e vitamina B12) ocorrem maisreqentemente aps as tcnicas com maior componentedisabsortivo29. Maggard e colaboradores23 mostraram umaocorrncia de 16,9% de distrbios nutricionais e eletrol-ticos aps desvio gstrico com derivao intestinal em Y deRoux, e de 2,5% aps gastroplastia vertical com banda. Ascomplicaes digestivas variaram de 7% aps banda gstricaajustvel, a 37,7% aps derivao bilio-pancretica23, sendoas mais reqentes: refuxo gastroesogico, vmito, disagia,sndrome de Dumpinge diarria persistente.

O tromboembolismo venoso e a ormao de stulas, ape-sar de menos reqentes, so de especial interesse devido

gravidade potencial desses eventos. A reqncia observadade tromboembolismo venoso, incluindo trombose venosaprounda, embolia pulmonar ou ambos, oscilou de 0,9 a1,0%, e a de stulas de 1,0% a 2,2%23.

zncssa fra-strtra, s-prt razacal acpaha-t pr ps-pratr

No mbito do SUS, o Ministrio da Sade instituiu asdiretrizes para a ateno sade, com vistas preveno eassistncia ao portador de obesidade por meio da PortariaGM/MS no 1569/0730. Essa portaria estabelece a necessi-

zdfs a tcla Brasl

De acordo com dados do Sistema nico de Sade (SUS)31, oram realizadas, em todoo Brasil, 6.155 cirurgias baritricas, com uma taxa de mortalidade hospitalar de 0,68%no perodo de janeiro de 2001 a junho de 2005. Destaca-se ainda, que 80,48% dessascirurgias oram realizadas nas regies Sul e Sudeste.

Mesquita e colaboradores32 realizaramum estudo comparando a diuso desseprocedimento no SUS e no setor privado(convnio de plano privado e particu-lar pessoa sica), no perodo de janeirode 2001 a junho de 2005, no Estado deSo Paulo. O estudo relata a produo

de 8.869 cirurgias baritricas, das quais2.613 ocorreram no SUS, e 6.256 nosetor privado. O grco ao lado apre-senta a srie histrica desta produo,na qual se observa que o setor privadoapresentou uma produo 2,5 maior doque a do SUS.

O percentual de mortalidade hospitalar oi de 0,38% para o SUS e de 0,30% para o setorprivado. Esse percentual no SUS diere de acordo com o tipo de hospital que realizou oprocedimento, sendo maior nos hospitais privados conveniados (Tabela 3). Observa-seque aproximadamente 80% das cirurgias oram realizadas em mulheres, tanto no SUSquanto no setor privado. No setor privado, somente 33,3% das cirurgias ocorreram emhospitais cadastrados como servios especializados em cirurgia baritrica, enquanto noSUS, todas as cirurgias ocorreram nesses servios.

cirurgias

2001-1 2001-2 2002-1 2002-2 2003-1 2003-2 2004-1 2004-2 2005-1

2000

1500

1000

500

0

ano/semestre

privado

SUS


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dade de critrios tcnicos mnimos para o uncionamentoe avaliao dos servios que realizam cirurgia baritrica,bem como de mecanismos para o seu monitoramento, coma nalidade de diminuir os riscos aos quais ca exposto opaciente. As diretrizes devem ser operacionalizadas a partirdos trs nveis de ateno: bsica, mdia e alta complexida-de. O tratamento cirrgico (alta complexidade) dever serrealizado apenas em hospitais credenciados como Unidadesde Assistncia de Alta Complexidade ao Portador de Obesi-dade Grave, denidas na Portaria SAS/MS no 492/0713.

Com relao aos critrios tcnicos mnimos para a reali-zao da cirurgia baritrica, a unidade prestadora de serviodeve dispor de:

instalaeseequipamentosadaptadosaoperlespec-co dos pacientes em questo;

equipemultidisciplinar experiente na avaliao pr-operatria, manejo das co-morbidades e cuidadosps-operatrios, incluindo avaliao da necessidadede cirurgia plstica aps a maior perda de peso2,4;

cirurgio capacitado em programa de treinamentosupervisionado2.

Um dos dierenciais da cirurgia baritrica a ase pr-operatria, que exige a participao de especialistas de vrias

reas de ormao e um tempo para atingir as melhorescondies clnicas e conscientizao do paciente com rela-o s conseqncias da cirurgia. Nessa ase, os candidatos cirurgia so classicados em grupos de risco de acordo como nmero e a gravidade das co-morbidades. Alm de buscara estabilidade clnica dos pacientes, objetiva melhorar ocondicionamento sico e psicolgico, e uma boa orientaonutricional, visando a reeducao alimentar13. O tempomnimo de durao dessa ase ainda no est bem estabele-cido. Em comunicao pessoal com membro da equipe deCirurgia Baritrica do Hospital Universitrio ClementinoFraga Filho da UFRJ*, nos oi inormado que essa prepara-

o pode demandar em torno de 6 meses. Destaca ainda queeste tempo de preparo do paciente est associado a menorestaxas de complicaes ps-operatrias.

O indivduo submetido cirurgia baritrica deve serorientado a manter o acompanhamento ps-operatrio portoda a vida2. Esse deve ser mais reqente no primeiro ano,quando ocorre a perda de peso mais relevante, e a partir dosegundo ano pode ser anual13. No perodo ps-operatrio,so undamentais os acompanhamentos clnico, nutricionale psicolgico. O monitoramento do estado nutricional deve

incluir orientao sobre a dieta adequada tcnica cirrgicaa que oi submetido o indivduo2. importante a realizaode exames laboratoriais, pois se as decincias nutricionaisno orem diagnosticadas e tratadas adequadamente podem

*Comunicao pessoal com Dr Vinicius Gomes da Silveira, ProfessorAdjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Riode Janeiro. Data: 11/06/2008.

ter conseqncias graves e irreparveis30. O indivduo devecontar com suporte psicolgico que o ajude a aderir s mu-danas de hbitos necessrias aps a realizao da cirurgia2.

zdscss

A literatura indica que a cirurgia baritrica mais ecazque o tratamento clnico em reduzir e manter o peso cor-poral em obesos mrbidos (acima de 40 Kg/m2 de IMC), epode reduzir algumas co-morbidades associadas obesida-de23. Contudo, existem poucas evidncias robustas quantos conseqncias da cirurgia baritrica em longo prazo24,incluindo o impacto da sua realizao na reduo de des-echos como inarto agudo do miocrdio, acidente vascular

cerebral e cncer

27

.Quanto aos critrios de indicao da cirurgia, alguns

autores1-4,10,13-15,18 recomendam a cirurgia na aixa de IMCentre 35 e 39,9 Kg/m2, quando associada a co-morbidades,sem enatizar a necessidade de apresentar co-morbidadegrave, ou denir claramente os critrios de gravidade. Noentanto, os resultados dos estudos ainda no so conclusivose questiona-se a indicao da cirurgia baritrica para essegrupo23.

O eeito da cirurgia baritrica na reduo das co-mor-

bidades relacionadas obesidade oi avaliado em relao hipertenso, ao diabetes, dislipidemia e apnia do sono,por serem considerados os desechos de sade mais impor-tantes23. Entre as co-morbidades, o diabetes apresentou amaior reduo na incidncia, assim como maior probabili-dade de remisso da doena. Estes resultados avorveis po-dem ter motivado a indicao de tratamento cirrgico parao diabetes tipo 2, mesmo em indivduos com peso dentroda normalidade (cirurgia metablica). Destaca-se que essacirurgia ainda considerada experimental, no havendo evi-dncias que permitam a sua realizao ora de um contexto

de pesquisa clnica*.Quanto aos aspectos de qualidade de vida dos indiv-

duos submetidos cirurgia, no estudo SOS observou-sediminuio do nmero de casos de depresso aps o ema-grecimento. Porm, a prevalncia da doena s se manteve

A presena de equipe multidisciplinar expe-riente na avaliao pr-operatria, manejodas co-morbidades e cuidados ps-operat-rios, incluindo a avaliao da necessidadede cirurgia plstica aps a fase de ema-grecimento mximo, um critrio tcnicofundamental para a realizao da cirurgiabaritrica.


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baixa no grupo de indivduos que perderam mais de 25%do seu peso inicial7. Contudo, os aspectos de qualidade devida relacionada sade (do ingls, health-related quality oflife) so diceis de serem dimensionados no contexto desseestudo, uma vez que os indivduos que tm uma percepomais negativa da obesidade tendem a optar pelo tratamentocirrgico e, conseqentemente, relatar melhora aps umacirurgia bem sucedida. Dessa orma, o grupo cirrgico podeapresentar dierenas quanto a estes aspectos no momen-to de incluso nos estudos, o que pode comprometer osachados23. Contudo, devido importncia desse desecho,recomenda-se a realizao de estudos planejados de orma aminimizar a tendenciosidade na seleo dos indivduos.

A cirurgia baritrica um procedimento de grande porte,

com risco de morbidades precoces e tardias signicativas, ede mortalidade perioperatria21. A mortalidade relacionadaao procedimento depende de uma srie de atores, taiscomo: inra-estrutura disponvel na instituio, incluindoa presena de equipe multidisciplinar experiente; indicaocorreta da cirurgia; e presena de co-morbidades importan-tes3,25. A literatura internacional apresenta percentual demortalidade precoce variando de 0,02 a 1,0%. No Brasil, soi possvel obter os dados relativos mortalidade hospitalar,considerando um perodo mdio de internao de sete diaspara o SUS. Os percentuais encontrados oram de 0,38%

no SUS e 0,30% no setor privado

32

. Esses valores, apesarde semelhantes aos descritos na literatura internacional, nopermitem uma comparao direta, j que esto relacionadosa um menor tempo de observao.

Adams e colaboradores33 relatam que a taxa de mortalidadepor causas externas, incluindo suicdios, envenenamentos eacidentes no relacionados a drogas, parece aumentar nosindivduos submetidos cirurgia. Assim, especula-se queum aumento nas taxas de suicdio poderia ocorrer nessesindivduos. Um estudo de base populacional34 reviu as taxasde mortalidade de todos os 16.683 indivduos submetidos

cirurgia baritrica no Estado da Pensilvnia (EstadosUnidos da Amrica), entre 1995 e 2004. Dentre as causasexternas, ocorreram 16 mortes por suicdio no total de 440bitos, valor bem superior taxa de suicdio na populao,que de 7 a cada 100.000 para as mulheres brancas e de25 a cada 100.000 para os homens brancos. Esses achadosrevelam a necessidade de acompanhamento cuidadoso dessapopulao, com especial ateno deteco e ao tratamentoprecoce da depresso.

Em relao aos outros eventos adversos que no a mor-

talidade, esses so descritos em sries de casos de maneirano padronizada, e tendem a ser subestimados23. Contudo,com a ampla diuso do procedimento, a reqncia desseseventos tende a aumentar, podendo traduzir-se em umnmero signicativo de casos. Essas consideraes sugeremque a relao risco-benecio da cirurgia baritrica pode ser

menos avorvel na vida real do que no cenrio controladodos ensaios clnicos e das sries de casos publicadas10.

Os estudos que se dedicaram a comparar os desechosentre as dierentes tcnicas ainda no permitiram concluirse h superioridade de alguma delas. Isto ocorre devido variedade de contextos e de pers de pacientes inseridos nosestudos, e ausncia de estudos observacionais controladosde qualidade3,4,21. A escolha da tcnica cirrgica ainda de-pende, em grande parte, das preerncias do cirurgio e docandidato cirurgia3, como tambm das condies scio-econmicas e hbitos alimentares do indivduo.

O balo intragstrico no uma tcnica cirrgica e simum procedimento adjuvante no preparo pr-operatrio do

indivduo com superobesidade (IMC acima de 50 Kg/m2)1. importante enatizar que no est indicado como medidade reeducao alimentar e, sendo um mtodo provisrio,deve ser retirado no prazo mximo de seis meses*.

Em relao escolha do acesso cirrgico, laparotmico(cirurgia aberta) ou videolaparoscpico, ainda no h evi-dncias sucientes da superioridade de um deles. Achadosna literatura23 associam o acesso videolaparoscpico a umnmero menor de complicaes relacionadas erida ope-ratria, contudo apresenta as seguintes desvantagens: curva

de aprendizado mais longa; maior custo; maiores taxas decomplicaes graves, inclusive com maior taxa de reopera-o; e maior complexidade na realizao da cirurgia plsticareparadora no abdmen*.

O crescimento mais expressivo da realizao de cirurgiabaritrica no setor privado pode ter como causas: limitaode acesso ao procedimento no SUS; existncia de dierentesprotocolos de indicao da cirurgia nos servios; e crena deque a cirurgia por si ir resolver o problema da obesidademrbida. O ato da maioria das cirurgias baritricas, no se-tor privado, ser realizada em centros no cadastrados como

servios especializados, levanta o questionamento quanto garantia das condies mnimas para a execuo do procedi-mento13. A indicao de cirurgia plstica reparadora, aps aase de emagrecimento mximo, um ator relevante, umavez que um mesmo paciente pode necessitar de mltiplosprocedimentos. Isso gera uma grande demanda por serviosde cirurgia plstica. O SUS oerece os procedimentos paraabdmen, mamas, membros superiores e ineriores13, en-quanto a Sade Suplementar oeree cobertura obrigatriapara o procedimento no abdmen35. Isso reora a impor-tncia de se estabelecer um registro nacional que possibilite

o acompanhamento em mdio e, principalmente, em longoprazo dos indivduos submetidos cirurgia baritrica.

*Comunicao pessoal com Dr Vinicius Gomes da Silveira, ProfessorAdjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Riode Janeiro. Data: 11/06/2008.


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Existe, atualmente, uma enorme presso social para oacesso cirurgia baritrica; contudo, o esclarecimento e aconscientizao da sociedade quanto s indicaes e riscosassociados cirurgia so necessrios para evitar seu uso in-discriminado. Nesse sentido, de undamental importnciaa organizao dos servios, de orma que oeream umaassistncia integral e otimizada ao indivduo obeso. Essaabordagem poderia reduzir o nmero de cirurgias e prepararadequadamente os candidatos ao procedimento.

zCsras fas

Acirurgiabaritricanorepresentaa curadaobesidademrbida, sendo a ltima opo na linha de cuidado.

Aindicaodoprocedimentodeveobedeceraoscritriosdo Ministrio da Sade e do Conselho Federal de Medici-na.

Oprocedimentosdeveserrealizadoapsapreparaoeconscientizao do paciente e sua amlia sobre os riscos dacirurgia, uturas limitaes e mudanas de hbitos necess-rias.

Equipemultidisciplinardeveavaliarosindivduosnopr-

operatrio e acompanh-los no ps-operatrio pelo resto davida.

Asmelhoresevidnciasdisponveisdemonstramreduodo peso e melhora das co-morbidades nos indivduos comIMC maior que 40 Kg/m2 submetidos ao procedimento.

No existe evidncia que comprove a superioridade deuma determinada tcnica ou acesso cirrgico.

So necessrios estudos de efetividade da utilizao doprocedimento nas dierentes realidades do sistema de sade

do Pas, para que se possa conhecer o real impacto do proce-dimento na sade da populao.

Agradecimento

Ao Dr Vinicius Gomes da Silveira, Professor Adjunto daFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Ja-neiro, pela reviso tcnica do texto e esclarecimentos relevantesao tema.

zRfrcas

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BRATS Boletim Brasileiro de Avaliao deTecnologias em Sadeze staq

zexptEquipe TcnicaAlexandre Lemgruber Portugal dOliveiraAline Monte de MesquitaEnrique Antonio Silva MouraMarcus Tolentino SilvaMaria Clara Schmidt LyraMisani Akiko Kanamota RonchiniRosimary Terezinha de AlmeidaSuzana Yumi Fujimoto

Ncleo Editorial ExecutivoAgncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISAAgncia Nacional de Sade Suplementar - ANSSecretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos - SCTIE/MS

Conselho ConsultivoAdolfo RubinsteinAfrnio Lineu KritskyCarlos Jos Coelho de AndradeCid Manso de Mello ViannaCludia Garcia Serpa Osrio de CastroGicomo Balbinotto NetoHillegonda Maria Dutilh NovaesLenita WannmacherLuis Guilherme Costa LyraRonir Raggio LuizSebastio LoureiroThais Queluz

Endereo: SEPN Quadra 515, Bloco B, Ed. megaBraslia-DF CEP 70770-502Telefone: (61) 3448-1468

www.anvisa.gov.brwww.ans.gov.brwww.saude.gov.br/sctie

ApoioOrganizao Pan-Americana da Sade - OPAS

Secretaria de Cincia,Tecnologiae Insumos Estratgicos

Envie sugestes de temas e comentrios sobre o BRATS para o e-mail: [email protected]

R$ 12,5 lhs para vs sts psqsa clca ATS

Em 2007, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Cincia e Tecnologia destinaram aproximadamente R$ 12,5milhes para estudos de avaliao de tecnologias em sade e pesquisas clnicas. Para a realizao desses estudos, oieita uma chamada pblica que selecionou nove projetos sobre trs assuntos: a eetividade das tcnicas cirrgicas paraobesidade mrbida, o custo-eetividade de insulinas anlogas humana para diabetes tipo I e a eccia das terapiasdisponveis para as leishmanioses visceral e tegumentar.

Um dos temas que recebeu maior investimento para pesquisa clnica oi a obesidade. O recurso para os trs estudosselecionados oi de cerca de R$ 5 milhes. A doena atinge mais de 300 milhes de adultos no mundo, segundo dadosda Organizao Mundial de Sade (OMS). No Brasil, a questo j tratada como um problema de sade pblica.

Pesquisa realizada pela Universidade de Braslia indica que existiam, em 2003, 609 mil brasileiros acima de 20 anosacometidos pela obesidade mrbida, orma mais grave da doena. E que, nas ltimas trs dcadas, a incidncia daobesidade mrbida na populao brasileira nessa aixa etria aumentou 255%. Em 1974/1975, havia 0,18% de pessoasobesas mrbidas, j em 2002/2003, essa proporo aumentou para 0,64%.

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