Novembro de 2011 - Cidadão - Secretaria da Saúde ... · Epidemiologia da osteoporose No mundo...

Curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede MSHAOCIECS

TRABALHO DE CONCLUSAtildeO DE CURSO

TERIPARATIDA (HORMOcircNIO DA PARATIREOIDE RECOMBINANTE HUMANO - rc

PTH 1-34) NO TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE EM MULHERES POacuteS-

MENOPAUSA ATENDIDAS PELO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE - SUS

Ana Aparecida Sanches Bersusa Eliane Molina Psaltikidis

Mariacutelia Cristina Prado Louvison

Orientadora Andreacuteia Nascimento

Janeiro de 2012

2

Resumo

A osteoporose eacute uma doenccedila sistecircmica que se caracteriza por baixa massa oacutessea e deterioraccedilatildeo

micro-arquitetural do tecido oacutesseo Como consequecircncia aumenta a fragilidade oacutessea e a

suscetibilidade agrave fratura Entre os faacutermacos empregados para o tratamento haacute a teriparatida

que possui sequecircncia idecircntica aos aminoaacutecidos do hormocircnio da paratireoide humano sendo

obtida pela tecnologia do DNA recombinante e que atua estimulando a formaccedilatildeo de novo

tecido oacutesseo Em Satildeo Paulo a Assistecircncia Farmacecircutica do Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS

somente disponibiliza o medicamento por accedilatildeo judicial Com o objetivo de contribuir para o uso

racional desse faacutermaco esse documento foi elaborado a partir revisotildees sistemaacuteticas estudos

cliacutenicos e relatoacuterios de agecircncias de avaliaccedilotildees de tecnologia Foram incluiacutedos estudos

publicados a partir de 2008 em mulheres poacutes-menopausa com osteoporose tendo como

desfecho primaacuterio fraturas e desfecho secundaacuterio a Densidade Mineral Oacutessea (DMO) Mediante

a anaacutelise realizada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da teriparatida (rcPTH 1-34) em

relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas apenas em pacientes na poacutes-

menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para mulheres nos diferentes graus de

osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores resultados da teriparatida apenas quanto

agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto ao placebo A teriparatida deve ser

recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para mulheres na poacutes-menopausa

com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com insucesso do tratamento

convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos

Declaraccedilatildeo de conflito de interesse

Ana Aparecida Sanches Bersusa e Mariacutelia Cristina Prado Louvison atuam como pesquisadoras

do Centro de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Sauacutede - IS SES-SP e Eliane Molina Psaltikidis

atua como assistente teacutecnico no Hospital de Cliacutenicas da Universidade Estadual de Campinas-

UNICAMP e declaram natildeo possuiacuterem conflitos de interesse com a induacutestria farmacecircutica

3

1 INTRODUCcedilAtildeO

No Brasil as drogas disponibilizadas para os usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)

para o tratamento da osteoporose satildeo bifosfonatos (em especial o alendronato de soacutedio)

carbonato de caacutelcio colecalciferol e calcitriol que reduzem a taxa de perda oacutessea e

diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea Jaacute a teriparatida que estimula a formaccedilatildeo oacutessea pela accedilatildeo

dos osteoblastos natildeo eacute disponibilizada aos usuaacuterios do SUS de forma sistemaacutetica somente

por accedilotildees judiciais

O estudo de Chieff e Barata1 indica que em 2006 a Secretaria de Estado da Sauacutede de

Satildeo Paulo ndash SES-SP recebeu 380 accedilotildees judiciais de usuaacuterios pleiteando o tratamento da

osteoporose com teriparatida Essas accedilotildees tecircm aumentado consideravelmente nos uacuteltimos

anos fazendo com que a SES-SP dispenda elevados recursos financeiros para o

atendimento dessas demandas judiciais Tal situaccedilatildeo levou a Coordenadoria de Ciecircncia e

Tecnologia da SES-SP a pedir que o Centro de Tecnologias do Instituto de Sauacutede elaborasse

o presente parecer teacutecnico sobre o uso de teriparatida para usuaacuterios do SUS

11 Diagnoacutestico da osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que recebeu mais atenccedilatildeo a partir da deacutecada de 1960 e

pode-se afirmar que desde entatildeo tem se transformado em uma epidemia mundial devido

ao aumento da longevidade e agrave alteraccedilatildeo do perfil demograacutefico da populaccedilatildeo2

A doenccedila eacute definida como um distuacuterbio osteometaboacutelico caracterizado pela perda de massa

oacutessea e desarranjo de sua micro-arquitetura causando fragilidade oacutessea e aumento no

risco de fraturas3

O diagnoacutestico da osteoporose eacute feito por meio da mensuraccedilatildeo da DMO que reflete a

quantificaccedilatildeo de mineral em uma aacuterea do esqueleto expressa em gramas pela aacuterea de

volume medido A densitometria oacutessea eacute o exame realizado para a detecccedilatildeo da DMO e as

alteraccedilotildees em seus valores indicam as seguintes anormalidades

Osteopenia quando a perda eacute de 1 a 25 desvios padrotildees (DP) identificados

pelo exame

Osteoporose quando a perda eacute maior do que 25 desvios padrotildees (DP)

4

A osteoporose pode ser considerada grave quando aleacutem do criteacuterio da DMO jaacute existir uma

fratura2 decorrente de fragilidade oacutessea

12 Impacto do gecircnero e raccedila na osteoporose

No homem a osteoporose eacute negligenciada e natildeo haacute no Brasil estudos de prevalecircncia

Sabe-se no entanto que as mulheres possuem cerca de 40 a 50 de risco de apresentarem

fraturas osteoporoacuteticas em suas vidas e os homens cerca de 25 a 304 A testosterona

exerce um importante papel na integridade esqueleacutetica masculina contudo dados recentes

sugerem que os estroacutegenos satildeo de fato os hormocircnios dominantes na regulaccedilatildeo

esqueleacutetica em ambos os sexos3

Na mulher em poacutes-menopausa a deficiecircncia estrogecircnica eacute o principal fator

determinante da perda de massa oacutessea Com a diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo de estroacutegenos tem-

se como consequecircncia maior atividade metaboacutelica oacutessea (remodelaccedilatildeo)2

Aleacutem da influecircncia hormonal (estroacutegeno na mulher e testosterona no homem) outros

fatores podem ter accedilatildeo na cascata de remodelaccedilatildeo oacutessea sendo eles excesso hormonal

(cortisona tirotoxicose hiperparatireoidismo) imobilizaccedilatildeo tabagismo alcoolismo

tumores malignos (mieloma muacuteltiplo) medicamentos (vitamina D ou A em excesso de

heparina) defeitos geneacuteticos (siacutendrome de Marfan) doenccedila celiacuteaca anorexia nervosa

deficiecircncia de proteiacutenas hepatopatias artrite reumatoacuteide e diabetes mellitus

descompensado356

Os estudos mostram tambeacutem grande variaccedilatildeo de achados em relaccedilatildeo agrave osteoporose

e raccedila O estudo de Schuwartz et al7 aponta que a incidecircncia de fraturas osteoporoacuteticas eacute

maior em mulheres poacutes-menopausa brancas do que em negras No Brasil Volkmann e

Castro8 encontraram dados semelhantes

Na Ameacuterica do Norte haacute uma percepccedilatildeo de que mulheres de origem africana tecircm baixo

risco de fraturas em comparaccedilatildeo com as mulheres de pele clara como as caucasianas e

que as orientais satildeo tidas como de risco intermediaacuterio para fraturas Um estudo de base

populacional de 2005 com mulheres residentes em Cambridge com meacutedia de idade de

581 anos comprovou essa percepccedilatildeo verificando diferenccedilas entre a cor de pele e a DMO

5

mulheres de pele clara apresentaram valores mais baixos de DMO e as de pele mais escura

tiveram valores mais altos enquanto que as orientais apresentaram niacuteveis intermediaacuterios9

13 Epidemiologia da osteoporose

No mundo inteiro a osteoporose tem sido considerada um dos principais problemas de

sauacutede puacuteblica devido as suas repercussotildees na morbi-mortalidade causando diminuiccedilatildeo da

forccedila de trabalho e da qualidade de vida e aumento do risco de hospitalizaccedilotildees com

prejuiacutezo econocircmico individual e dos serviccedilos de sauacutede10

Aleacutem da morbidade e do custo financeiro gerado pelo tratamento das fraturas

osteoporoacuteticas os dados mais recentes indicam que essas fraturas tendem a ser

potencialmente graves associando-se a um aumento da mortalidade e tornando-se assim

um desafio para as autoridades de sauacutede puacuteblica11

Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) o nuacutemero de fraturas de

quadril devido agrave osteoporose em todo o mundo deve aumentar trecircs vezes passando de

17 milhotildees em 1990 para 63 milhotildees em 205012 No momento a maioria das fraturas de

quadril ocorre na Europa e Ameacuterica do Norte As mudanccedilas demograacuteficas futuras indicam

um aumento do nuacutemero de idosos na Aacutesia Aacutefrica e Ameacuterica do Sul Como resultado ateacute

75 de todas as fraturas de quadril teratildeo origem nos paiacuteses em desenvolvimento11

O Brasil tem poucos estudos transversais de base populacional sobre a prevalecircncia de

osteoporose assim pode-se tomar por base taxas de alguns paiacuteses principalmente de

regiotildees mais desenvolvidas Frazatildeo e Naveira13 em uma revisatildeo sistemaacutetica observaram

taxas de ocorrecircncia de osteoporose que variaram entre 04 em mulheres em preacute-

menopausa ateacute 40 naquelas com 70 anos ou mais As taxas de ocorrecircncia de osteoporose

foram mais elevadas em mulheres do que em homens com idade igual ou superior a 50

anos Nenhuma diferenccedila significativa foi observada entre as taxas de prevalecircncia de

osteoporose em coluna lombar e fecircmur em mulheres com idade inferior a 50 anos13

Cunha et al14 apontam que a fratura de quadril estaacute intimamente ligada agraves lesotildees

traumaacuteticas peculiares agrave idade avanccedilada representando em meacutedia 50 das internaccedilotildees

por trauma nos hospitais De todas as fraturas associadas agrave osteoporose as que

apresentam maiores consequecircncias para a qualidade de vida do indiviacuteduo satildeo as de

6

extremidade proximal do fecircmur com um iacutendice meacutedio de mortalidade de 30 nos

primeiros 6 meses apoacutes o trauma e perda da autonomia em 50 dos casos

14 Tratamento para osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila cujo tratamento preventivo deve ser iniciado o mais cedo

possiacutevel principalmente para as mulheres cuja prevalecircncia tem sido mais alta

O objetivo principal da prevenccedilatildeo eacute aumentar a massa oacutessea dando ecircnfase agrave fase de

formaccedilatildeo de seu pico entre os 20 e 30 anos O trabalho deve iniciar desde a infacircncia

chamando a atenccedilatildeo dos jovens para a nutriccedilatildeo adequada a praacutetica constante de exerciacutecios

fiacutesicos e uma ingesta apropriada de caacutelcio e vitamina D2 As fontes de vitamina D incluem

luz solar dieta e os suplementos Vale lembrar que o caraacuteter preventivo deve perdurar

mesmo que a doenccedila esteja instalada Garriguet15 fez um inqueacuterito com 35107 indiviacuteduos

do Canadaacute e observou que a ingesta de caacutelcio e vitamina D era insuficiente para o grupo de

50 anos e mais mesmo naqueles que sabidamente tinham o diagnoacutestico de osteoporose

A ingesta adequada de caacutelcio para um indiviacuteduo de 50 a 70 anos eacute de 800 mg podendo

chegar a necessitar de 2000 mg quando a osteoporose for mais grave

Os objetivos do tratamento farmacoloacutegico satildeo a prevenccedilatildeo de fratura e da

mortalidade poacutes-fratura o aumento da DMO e a reduccedilatildeo da dor vertebral e natildeo vertebral

poacutes-fratura16 Entre os faacutermacos empregados estatildeo a suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina

D os fitoestrogecircnios a reposiccedilatildeo hormonal os moduladores seletivos do receptor

estrogecircnico a calcitonina o ranelato de estrocircncio os bisfosfonatos e a teriparatida

Suplementaccedilatildeo de caacutelcio e vitamina D

As necessidades de caacutelcio sofrem profundas variaccedilotildees individuais e com a idade dos

pacientes sendo que o balanccedilo negativo de caacutelcio progressivamente leva agrave perda de

massa oacutessea A vitamina D eacute um nutriente importante na manutenccedilatildeo da sauacutede oacutessea

tanto pela regulaccedilatildeo da absorccedilatildeo intestinal de caacutelcio como pela estimulaccedilatildeo da reabsorccedilatildeo

oacutessea para a manutenccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de caacutelcio adequado Apesar da importacircncia do

caacutelcio como constituinte da matriz mineral oacutessea satildeo poucos os estudos que exploram os

efeitos da suplementaccedilatildeo de caacutelcio em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo de fraturas osteoporoacuteticas e vem

7

sendo utilizado como importante agente de prevenccedilatildeo ou adjuvante a outras drogas para o

tratamento da osteoporose 3 10

Fitoestrogecircnios

As isoflavonas conhecidas como fitoestrogecircnios apresentam estrutura molecular

similar agrave do estradiol Os fitoestrogecircnios satildeo encontrados em gratildeos de soja e produtos

derivados e seus dois tipos principais satildeo a genisteiacutena e a daidzeiacutena Inexistem estudos que

atestem o seu efeito na reduccedilatildeo de fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais3

Reposiccedilatildeo hormonal

O hipoestrogenismo poacutes-menopaacuteusico promove acelerada perda de massa oacutessea

particularmente nos primeiros anos desta etapa de vida da mulher que pode ser atenuada

com a administraccedilatildeo da terapecircutica de reposiccedilatildeo hormonal As diretrizes cliacutenicas para

tratamento de osteoporose do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil apontam que a eficaacutecia da

terapia de reposiccedilatildeo hormonal para a reduccedilatildeo do risco de fraturas de fragilidade no

tratamento da osteoporose estabelecida eacute incerta No entanto existe evidecircncia de sua

eficaacutecia na prevenccedilatildeo da doenccedila reduzindo o risco de fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais

incluindo as de colo do fecircmur Entretanto os efeitos beneacuteficos sobre a DMO satildeo mantidos

apenas pelo periacuteodo em que a terapia de reposiccedilatildeo hormonal eacute utilizada3 Assim seu uso

tem sido recomendado para a prevenccedilatildeo e como agente adjuvante em pacientes com alto

risco ou jaacute com presenccedila de fraturas oacutesseas

A terapia de reposiccedilatildeo hormonal aumenta o risco de tromboembolismo em cerca de

duas vezes particularmente no primeiro ano de tratamento3 Outro fator adverso

importante associado ao uso de estroacutegeno eacute a influecircncia deste hormocircnio para o

desenvolvimento de cacircncer de mama De longa data tem-se essa hipoacutetese do estroacutegeno ser

carcinogecircnico mas estudos epidemioloacutegicos e ensaios pouco precisos e reproduziacuteveis datildeo

um caraacuteter pouco avaliativo a esse tratamento Esses estudos embora fraacutegeis apontam

para uma influecircncia importante no desenvolvimento do cacircncer mamaacuterio limitando seu uso

para o tratamento especiacutefico da osteoporose1718

8

Moduladores seletivos do receptor estrogecircnico

Satildeo conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e

constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores

exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos O raloxifeno tido

como um SERM de segunda geraccedilatildeo possui efeito anti-reabsortivo oacutesseo Promove ganho

de massa oacutessea na coluna lombar e colo do fecircmur bem como reduccedilatildeo de fraturas

vertebrais Eacute recomendado para a prevenccedilatildeo e o tratamento da osteoporose da coluna

vertebral mas natildeo estaacute recomendado para a reduccedilatildeo de fraturas natildeo-vertebrais Natildeo deve

ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores pois pode aumentar o risco de

eventos tromboemboacutelicos 318

Calcitonina

Eacute um hormocircnio produzido pelas ceacutelulas C da glacircndula tireoide Atua como um

antagonista fisioloacutegico do paratormocircnio (PTH) impedindo que o caacutelcio se eleve acima dos

niacuteveis fisioloacutegicos Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e ceacutelulas

tubulares renais Inibe a reabsorccedilatildeo oacutessea e diminui a reabsorccedilatildeo tubular de caacutelcio no rim

Apresenta um efeito analgeacutesico que pode ser uacutetil em pacientes com fratura vertebral Pode

ser administrada tanto por injeccedilatildeo intramuscular subcutacircnea ou por aplicaccedilatildeo nasal Os

eventos adversos mais comuns satildeo naacuteuseas vocircmitos tonturas e rubores faciais que em

geral satildeo relacionados agrave dose de calcitonina empregada A forma de spray nasal pode

ocasionar em cerca de 20 dos casos um quadro de rinite215

Ranelato de estrocircncio

Atua na formaccedilatildeo e na reabsorccedilatildeo oacutessea Possui uma accedilatildeo concomitante e

independente nos osteoblastos e osteoclastos resultando em estimulaccedilatildeo dos osteoblastos

e reduccedilatildeo da funccedilatildeo osteoclaacutestica com ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo

do fecircmur Os principais efeitos adversos satildeo naacuteuseas e diarreia de ocorrecircncia apenas nos

primeiros meses de uso em um pequeno percentual de pacientes319

9

Bisfosfonatos

Satildeo faacutermacos que diminuem a reabsorccedilatildeo oacutessea por inibir os osteoclastos Alguns

estudos apontam para um aumento da DMO em 10 podendo reduzir o risco de fratura

vertebral e natildeo vertebral5 O alendronato o risedronato e o ibandronato satildeo administrados

por via oral o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais especialmente a

esofagite erosiva O zoledronato eacute administrado por infusatildeo endovenosa na dose de 50 mg

a cada ano

Os bisfosfonatos tecircm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a

osteoporose e vaacuterios destes faacutermacos reduzem significativamente o risco de fraturas

osteoporoacuteticas O alendronato risedronato ibandronato e aacutecido zoledrocircnico fornecem

proteccedilatildeo para os pacientes com fratura poacutes menopausa No entanto existem diferenccedilas

entre eles Por exemplo todos os quatro agentes tecircm demonstrado eficaacutecia na prevenccedilatildeo

de fraturas vertebrais mas apenas o aacutecido zoledrocircnico e risedronato reduzem

significativamente o risco de fraturas natildeo-vertebrais Aleacutem disso a reduccedilatildeo no risco de

fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato alendronato e aacutecido

zoledrocircnico20

Teriparatida (rc PTH 1-34)

A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequecircncia idecircntica aos 34 aminoaacutecidos N-

terminais do hormocircnio da paratireoide humano endoacutegeno (PTH) Eacute obtida atraveacutes da

tecnologia do DNA recombinante sendo a uacutenica droga para tratamento da osteoporose

essencialmente anaboacutelica Atua estimulando a formaccedilatildeo de osso novo possibilitando a

restauraccedilatildeo da micro-arquitetura oacutessea atenuaccedilatildeo do processo de osteoporose grave

ganho de massa oacutessea na coluna lombar e no colo do fecircmur e reduccedilatildeo do risco de fraturas

vertebrais e natildeo-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose tanto homens quanto

mulheres316

Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida satildeo aqueles que

apresentam59

Fraturas vertebrais preacutevias (compressivas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas) ou

Valores muito baixos de DMO ou

10

Natildeo responderam agraves alternativas terapecircuticas tais como alendronato

risedronato raloxifeno e ranelato de estrocircncio todos com benefiacutecio definido

na prevenccedilatildeo de fraturas

Apesar de sua eficaacutecia a teriparatida apresenta desvantagens tais como a

administraccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria a necessidade de estocagem sob refrigeraccedilatildeo o alto custo

e o monopoacutelio comercial3610 O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento

de perda oacutessea (osteoporose) em pessoas que tecircm um alto risco de sofrer fraturas Ela natildeo

eacute recomendada para uso em crianccedilas ou adultos jovens cujos ossos ainda estatildeo crescendo

21

Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida satildeo naacuteuseas dores de

cabeccedila tonturas catildeibras nas pernas e angioedemas Esses efeitos geralmente natildeo

impedem a continuidade do tratamento mas haacute um outro mais grave que eacute relacionado

ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser

o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevaccedilatildeo inexplicada da fosfatase

alcalina com doenccedila de Paget ou que foram submetidos agrave radiaccedilatildeo nos ossos1921 O

fabricante destaca nas orientaccedilotildees para o usuaacuterio este alerta de risco21

A teriparatida tambeacutem eacute contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e

hipercalcemia e natildeo pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg por um periacuteodo natildeo

excedente a 2 anos A seguranccedila e a eficaacutecia a longo prazo da droga natildeo foi avaliada aleacutem

desse periacuteodo1921

Segundo o fabricante nesta dose os estudos demonstraram reduccedilatildeo de fraturas

vertebrais em 67 e natildeo vertebrais em 38 aleacutem do aumento da DMO na coluna e no

fecircmur21 Em relaccedilatildeo agraves interaccedilotildees medicamentosas devem ser monitorados os pacientes

com uso concomitante de digoxina hidroclorotiazida e furosemida pois a teriparatida leva

ao aumento do caacutelcio seacuterico podendo interferir na atuaccedilatildeo dessas drogas21

A teriparatida eacute uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e segundo

o fabricante natildeo eacute recomendada para osteopenia visto que o paciente pode vir a precisar

dela futuramente e o periacuteodo de seu uso natildeo pode exceder a 2 anos21 A osteopenia exige

outra conduta com medidas natildeo medicamentosas tais como exerciacutecios e dieta alimentar

11

rica em caacutelcio e vitamina D aleacutem da exposiccedilatildeo ao sol e por vezes medicamentos que

ofereccedilam menos riscos e condiccedilotildees adversas10

Cabe ressaltar que a teriparatida eacute um faacutermaco injetaacutevel e que exige refrigeraccedilatildeo

para o acondicionamento3 Essas condiccedilotildees podem ser de certa forma restritivas ao uso

pois dependem de condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e culturais do paciente Assim a inclusatildeo do

tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condiccedilotildees para o

armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicaccedilatildeo corretamente

e de forma contiacutenua

Com relaccedilatildeo aos custos em pesquisa realizada pelos autores nas principais redes de

farmaacutecias da grande Satildeo Paulo em novembro de 2011 verifica-se que o preccedilo do

medicamento eacute atualmente em torno de R$270000 (US$ 1 50000) para 28 doses de

20mcg Assim um tratamento pelo periacuteodo recomendado de 2 anos poderaacute ser de

R$6480000 (US$ 36 00000)

A teriparatida em comparaccedilatildeo com todos os outros faacutermacos utilizados para o

tratamento da osteoporose eacute a mais custosa Poreacutem alguns estudos tecircm demonstrado ser

mais custo-efetiva como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de

mulheres suecas na poacutes-menopausa com uso de teriparatida e sem tratamento para

osteoporose Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas

pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43473 euro A teriparatida foi indicada

por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida Ao assumir nenhum

efeito de tratamento nas fraturas do quadril o custo por QALY ganho foi 88379 euro Assim a

teriparatida parece ser uma opccedilatildeo mais vantajosa quando comparado agrave ausecircncia de

tratamento

Outro estudo tambeacutem analisou os elevados custos com o tratamento da

osteoporose na Hungria Neste paiacutes a doenccedila afeta cerca de 9 de sua populaccedilatildeo

resultando em cerca de 100000 fraturas osteoporoacuteticas por ano e 35 dos acometidos

vatildeo a oacutebito quando a fratura eacute no quadril O custo-benefiacutecio do tratamento para a reduccedilatildeo

da perda oacutessea e risco de fratura adicionam natildeo apenas economia financeira para o paiacutes

mas melhoria na qualidade de vida da populaccedilatildeo Assim na Hungria por exemplo

preconiza-se a disponibilizaccedilatildeo de uma grande variedade de modalidades farmacoloacutegicas

12

sendo o bifosfonato a principal droga de escolha A teriparatida soacute eacute disponibilizada nos

casos mais graves23

2 Objetivo

Elaborar parecer teacutecnico sobre as evidecircncias da eficaacutecia do medicamento teriparatida

(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres poacutes menopausa com osteoporose atendidas pelo

SUS SP para a avaliaccedilatildeo de incorporaccedilatildeo do faacutermaco na relaccedilatildeo de medicamentos

especializados dispensados na rede puacuteblica de sauacutede

3 METODOLOGIA

Frente agraves demandas judiciais e agraves indicaccedilotildees do medicamento a populaccedilatildeo estabelecida

para a presente avaliaccedilatildeo foram mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose (perda

maior do que 25 desvios padrotildees na DMO) Natildeo foram consideradas anaacutelises referentes ao

uso do medicamento em homens pela carecircncia de estudos nesta populaccedilatildeo Tambeacutem natildeo

foram incluiacutedos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contiacutenuo de

corticosteroacuteide

A intervenccedilatildeo avaliada consiste na utilizaccedilatildeo de teriparatida (rc PTH 1-34) por via

subcutacircnea para tratamento de osteoporose tendo como comparador primaacuterio os

tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS

Adotou-se como comparador secundaacuterio o uso de placebo por constar da maior parte dos

estudos

O desfecho primaacuterio considerado foi reduccedilatildeo de fraturas vertebrais e natildeo vertebrais

devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes Como desfecho secundaacuterio foi utilizado o

aumento de DMO verificado por densitometria oacutessea Mediante essas premissas

estabeleceu-se a pergunta de investigaccedilatildeo para nortear a pesquisa nas fontes A estrateacutegia

adotada para elaboraccedilatildeo da pergunta foi a metodologia PICO na qual satildeo explicitados o

problema de sauacutede ao qual se aplica (P = populaccedilatildeo de interesse) a tecnologia a ser

avaliada (I = intervenccedilatildeo) as tecnologias alternativas de comparaccedilatildeo (C = comparador) e os

resultados ou desfechos em sauacutede de interesse (O = outcome) 24

13

Para o presente informe o PICO proposto foi

P - Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose I - Teriparatida C - Bifosfonatos (comparador primaacuterio) e placebo (comparador secundaacuterio) O- Reduccedilatildeo de fraturas (desfecho primaacuterio) e aumento da DMO (desfecho

secundaacuterio)

Foram definidos os criteacuterios de inclusatildeo dos estudos sobre teriparatida a serem

considerados na avaliaccedilatildeo de tecnologia

Tipos de estudos a serem incluiacutedos Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos

Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede incluindo

poliacuteticas de cobertura

Estudos sobre o uso de teriparatida por via subcutacircnea em mulheres poacutes-

menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfechos

fraturas eou DMO

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos com menor grau de evidecircncia ou de

qualidade metodoloacutegica inferior Tambeacutem foram excluiacutedos os estudos com publicaccedilatildeo

anterior a 2008 pois se adotou como referecircncia e ponto de partida para este informe a

revisatildeo sistemaacutetica de Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN

Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women

with osteoporosis systematic review Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR Satildeo Paulo

Med J 2008 126 (5)279-8425

CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO Tipos de estudo Revisotildees Sistemaacuteticas Ensaios Cliacutenicos Controlados Randomizados e Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede sobre teriparatida em mulheres poacutes-menopausa com diferentes graus de osteoporose tendo como desfecho fraturas e DMO CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO Estudos de menor grau de evidecircncia qualidade metodoloacutegica inferior ou estudo com publicaccedilatildeo anterior a 2008

Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos estatildeo apresentados na

Tabela 1

14

Tabela 1 Termos utilizados e resultado das buscas

FONTE TERMOS DE BUSCA ACHADOS EXCLUIacuteDOS SELECIONADOS PARA LEITURA DO RESUMO

TRIP DATABASE

Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures

13 sinopses de evidecircncia 21 revisotildees sistemaacuteticas 10 guidelines 11 ensaios cliacutenicos

Anterior a 2008 25 Natildeo relacionado 17 Repetido 2

11

COCHRANE LIBRARY


4 revisotildees sistemaacuteticas 97 ensaios controlados 7 resumos de ATS 5 avaliaccedilotildees econocircmicas


26

PUBMED CLINICAL QUERIES


5 ensaios cliacutenicos 4 revisotildees sistemaacuteticas

Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis

6 revisotildees sistemaacuteticas

Natildeo relacionado 6

0

CDR


4 ATS 3 avaliaccedilotildees econocircmicas


0

SUMSEARCH Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures

4 revisotildees sistemaacuteticas 9 guidelines 19 ensaios cliacutenicos


6

EMBASE


361 publicaccedilotildees Filtro 1 - revisotildees

sistemaacuteticas e guidelines

ge 2008 21

Filtro 2 - ensaios cliacutenicos

ge 2008 49


48

LILACS Osteoporosis and teriparatide

3 revisotildees sistemaacuteticas 1 ensaio cliacutenico 6 outros


2

GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI

Osteoporosis and teriparatide

3 Recomendaccedilotildees 3

SITES OFICIAIS BRASILEIROS (Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA ANS)

Osteoporose e teriparatida

7 revisotildees sistemaacuteticas ATS e legislaccedilatildeo

Anterior a 2008 2 Legislaccedilatildeo 1

4

TOTAL

103

Natildeo relacionado estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta

15

A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para exclusatildeo segundo a fonte e tipo dos estudos

Figura 1 Demonstrativo das etapas de exclusatildeo de estudos

RE

SU

MO

Le

itu

ra d

o te

xto

14

estu

do

s

Le

itu

ra d

o

resu

mo

30

estu

do

s

Criteacute

rio

s d

e

exclu

satilde

o

10

3 e

stu

do

s

Bu

sca

in

icia

l

31

2 e

stu

do

s

PUBMED CLINICAL QUERIES1 ensaio cliacutenico

1

LILACSAnterior 2008 4 Natildeo relacion 3Repetido 1

2

BANDOLERA via BSV6 revisotildees sistemaacuteticas

6

PUBMED CLINICAL QUERIES5 ensaios cliacutenicos4 revisotildees sistem

9

BANDOLERA via BSVNatildeo relacion 6

0

LILACS3 revis sistem1 ensaios cliacutenicos6 outros

10


3 ATC

3

SUMSEARCH

0

GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 ATS

3


2 ATC

2

EMBASE361 publicaccedilotildeesFiltro 1 = 21Filtro 2 = 49

70

COCHRANE LIBRARYAnterior a 2008 7 Natildeo relacionado 76

Repetido 4

26

TRIP DATABASE13 sinop evidecircnc21 revisotildees sistem10 guidelines11 ensaios cliacuten

55

PUBMED CLINICAL QUERIESAnterior a 2008 6

3

TRIP DATABASE2 ATS1 ensaio cliacutenico

3

LILACS

1 revisatildeo sistemaacutetica

1

CDR Anterior a 2008 5Natildeo relacion 1Repetido 1

0

PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 7 Revisatildeo sistemaacutetica ATS e legislaccedilatildeo

7

SUMSEARCH4 revisotildees sistem9 guidelines19 ensaios cliacutenicos

32

SUMSEARCHAnterior a 2008 5 Natildeo relacion 20 Repetido 1

6

COCHRANE LIBRARY4 revisotildees sistem97 ensaios controlados7 resumos de ATS5 avaliaccedilotildees econocircmicas

113

EMBASE2 revisotildees sistemaacuteticas1 ensaios cliacutenicos

3

EMBASE

21 revisotildees sistem27 ensaios cliacutenicos

48

PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS

1 ATS

1

PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS Anterior 2008 2Legislaccedilatildeo 1

4

LILACS2 revisotildees sistemaacuteticas

2

GOOGLE AVANCcedilADO E HTAI3 Recomendaccedilotildees

3

COCHRANE LIBRARY2 revisotildees sistem4 ensaios cliacutenicos

6

TRIP DATABASE1 revisatildeo sistem1 ensaio cliacutenico2 ATS

4


11

PUBLICACcedilOtildeES NACIONAIS 1 revisatildeo sistem1 ATS

2


1

TRIP DATABASEAnterior 2008 25 Natildeo relacion 17 Repetido 2

11

SUMSEARCH1 revisatildeo sistemaacutetica

1

CDR 4 ATS3 avaliaccedilotildees econocircmicas

7

4 REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS5 ENSAIOS CLIacuteNICOS

5 ATS

COCHRANE LIBRARY1 revisatildeo sistemaacutetica2 ensaios cliacutenicos

3

Natildeo relacionados estudo fora do escopo (PICO) para a avaliaccedilatildeo de tecnologia proposta

16

Foram selecionados 103 estudos para anaacutelise dos resumos que estatildeo relacionados

no Anexo 1 Apoacutes esta anaacutelise preliminar foram selecionados 30 estudos para leitura

completa (Anexo 2) sendo aplicada metodologia para avaliaccedilatildeo da qualidade de evidecircncia

conforme consta no quadro abaixo

PARA REVISOtildeES SISTEMAacuteTICAS E ENSAIOS CLIacuteNICOS Metodologia adaptada de GUYATT26 G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006 PARA AVALIACcedilOtildeES DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE Metodologia adaptada de Glujovsky27 D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaacuteria

A avaliaccedilatildeo de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua inclusatildeo ou

natildeo na elaboraccedilatildeo do informe Os motivos de exclusatildeo de estudos constam no Anexo 2

Apoacutes anaacutelise completa foram selecionados 4 revisotildees sistemaacuteticas 5 ensaios cliacutenicos e 5

avaliaccedilotildees de tecnologia resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2 3 e 4)

17

Tabela 2 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica das Revisotildees Sistemaacuteticas selecionadas para construccedilatildeo do informe

AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS COMPARADOR

PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA1 LIMITACcedilOtildeES

Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A Saconato H Atallah AN

25

Brazilian Cochrane CenterUNIFESP-BR 2008 Brasil

Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review

5 (Neer et al 2001 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Lindsay et al 1997 Finkelstein et al 1994)

Fratura e DMO Placebo e alendronato

A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (x )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( x )sim ( )natildeo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( x )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (x )sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo

Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA

28

Cad Sauacutede Publica 2008 Brasil

Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review 2008

2 estudos (Hodsman et al 2003 Body et al 2002)


A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( X )sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( X )sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( X )sim ( )natildeo Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( X )sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo (X)sim ( )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Todos os desfechos importantes foram considerados ( X )sim ( )natildeo

Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida

1 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed2006

26

18

AUTOR ANO PAIacuteS NOME Nordm ESTUDOS DESFECHOS

COMPARADOR PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA LIMITACcedilOtildeES

MacLean C Maglione SNM McMahon M Ranganath V Suttorp M Mojica W et al

29

Annals of Internal Medicine 2008 EUA

Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis

4 (Neer et al 2001 Orwoll et al 2003 Gallagher et al 2005 Stevenson et al 2005)

Fratura Placebo alendronato e outros medicamentos habituais

A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel ( )sim (x )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa ( )sim ( X )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim ( x )natildeo Natildeo eacute possiacutevel afirmar A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida ( )sim ( x )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (x )natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados adotando Risco Relativo Odds Ratio e Intervalo de Confianccedila para alguns dos desfechos considerados Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (X )natildeo

Natildeo eacute especiacutefico para a teriparatida Faltaram os dados completos de alguns estudos para justificar a conclusatildeo exposta

Gallacher SJDixonT30

Calcified Tissue International 2010 Reino Unido

Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review

8 estudos (Hodsman 2000 Neer et al 2001 Black 2003 Dobnig2005 Arlot2005 Keaveny 2007 Recker2009 Dobnig 2009)

Fratura DMO e outros Placebo alendronato e outros medicamentos habituais

A revisatildeo se baseou numa pergunta estruturada expliacutecita e sensiacutevel (X)sim ( )natildeo A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa (X)sim ( )natildeo Os estudos primaacuterios apresentavam alta qualidade metodoloacutegica ( )sim (X)natildeo ndash O relato no texto natildeo permite certeza A avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos pode ser reproduzida (X)sim ( )natildeo Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo ( )sim (X)natildeo Qual a precisatildeo dos resultados Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO e significacircncia estatiacutestica entre os resultados Natildeo apresentou Risco relativo e Intervalo de Confianccedila A forma de descriccedilatildeo dos resultados tendem a favorecer a teriparatida Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x )natildeo - O relato no texto natildeo permite certeza

Utiliza estudos com diversos desfechos tem conflito de interesse natildeo detalha os resultados dos EC

19

Tabela 3 Descriccedilatildeo e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica dos Ensaios Cliacutenicos selecionados para construccedilatildeo do informe

AUTOR ANO PAIacuteS

NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO

INTERVENCcedilAtildeO AVALIADA

DESFECHOS PARAcircMETROS DE AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE ENSAIOS CLIacuteNICOS

2

LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO

Panico AABDE Lupoli GADE Marciello FC Lupoli RB Cacciapuoti ME Martinelli AF Granieri LF Iacono DB Lupoli G

31

2011 Itaacutelia

Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life

Ensaio Cliacutenico 3

prospectivo randomizad Mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose severa (DMO lendash25 e 2 fraturas vertebrais) tratamento preacutevio para osteoporose

Teriparatida 20mcgdia SC x bifosfonato 70 mgsemana

Marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea DMO Fraturas vertebrais Qualidade de vida Eventos adversos

O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo Consiste em estudo de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos Natildeo descreve o meacutetodo de randomizaccedilatildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa ( )sim (x)natildeo O texto natildeo descreve a forma de alocaccedilatildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( )sim (x)natildeo O texto natildeo deixa claro Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x)sim ( )natildeo O estudo foi cego ( )sim (x)natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x)sim ( )natildeo Foram acompanhados por 18 meses com avaliaccedilotildees parciais em 3 12 e 18 meses Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento

Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea qualidade de vida e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x)sim ( )natildeo Avaliou fratura dor qualidade de vida DMO e eventos adversos

Estudo de coorte Natildeo deixa clara a forma de randomizaccedilatildeo Natildeo se tratou de estudo controlado e cego portanto os achados podem ter vieacutes Amostra pequena Natildeo deixa clara a ausecircncia de conflito de interesses

2 Adaptado de GUYATT G RENNIE D Diretrizes para Utilizaccedilatildeo de Literatura Meacutedica ndash Fundamentos para a Praacutetica Cliacutenica da Medicina Baseada em Evidecircncias Porto Alegre Artmed 2006

26

3 Autores do estudo o descrevem estudo de coorte No entanto pela anaacutelise da metodologia do estudo e para fins deste informe foi classificado como

ensaio cliacutenico visto comparar tratamentos de forma randomizada e prospectiva

20

AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32

The Journal of the Association of Physicians of India 2008 Jun 56 418-24 2008 Iacutendia

Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis- an Indian experience

Avaliar a eficaacutecia da teriparatida no aumento da densidade mineral oacutessea (DMO) em mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose Estudo randomizado prospectivo multicecircntrico aberto estudo controlado foi conduzido em 82 mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose estabelecida Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos controle e teriparatida cada grupo composto de 41 pacientes Todas as pacientes foram suplementadas com 1000 mg de caacutelcio elementar e 500 UI de vitamina D durante todo o periacuteodo de estudo de 180 dias

Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea

DMO da Coluna lombar colo femoral e total foram medidos por dupla energia X-ray absorptiometry (DXA) no iniacutecio e no final de 6 meses de tratamento Biomarcadores oacutesseos tais como fosfatase alcalina especiacutefica (BSAP) e osteocalcina seacuterica (OC) que representam a formaccedilatildeo oacutessea e desoxipiridino-lina urinaacuteria (DPD) representando a reabsorccedilatildeo oacutessea foram avaliados no iniacutecio e aos 3 e 6 meses de tratamento

O estudo eacute randomizado (x)sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente ( x)sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Demonstrou diferenccedilas importantes dos desfechos no grupo com teriparatida Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento Apresentou resultados medindo a incidecircncia de fraturas melhora na DMO marcadores oacutesseos e a significacircncia estatiacutestica entre os resultados O acompanhamento foi completo ( x )sim ( )natildeo Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( )sim (x ) natildeo

Durante o periacuteodo

do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33

Current medical research and opinion 2009 Apr 25 4 921-8 2009 EUA

Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment

A maioria dos estudos para medicamentos de osteoporose utilizam uma combinaccedilatildeo de morfometria quantitativa (QM) e leitura semi-quantitativa visual (SQ) para definir fraturas vertebrais No Prevention Trial teriparatida Fracture (Neer 2001) as fraturas vertebrais foram previamente definidas apenas pela metodologia SQ O objetivo deste estudo foi definir o efeito da teriparatida sobre a incidecircncia de fraturas vertebrais definidas por QM acrescido de uma avaliaccedilatildeo SQ Utilizou a mesma populaccedilatildeo do estudo multicecircntrico de Neer reavaliando os desfechos

Teriparatida x placebo

DMO e Fraturas (meacutetodo semi quantitativo e quantitativo)

O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos ( x)sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( )natildeo O acompanhamento foi completo (x )sim ( )natildeo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Melhores resultados da teriparatida em relaccedilatildeo ao placebo mesmo utilizando dois meacutetodos diferentes de identificaccedilatildeo de fraturas Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento

Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados

Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse ( x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados (x )sim ( )natildeo

22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34

J Bone Joint Surg Am 2009 Jun91 (6)1329-38 2009 EUA

Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials

Estudo cliacutenico randomizado com grupos de mulheres poacutes menopausa com ou sem fraturas vertebrais preacutevias com DMO 25 desvios-padratildeo com uso de teriparatida versus placebo outro grupo estudou raloxifeno versus placebo

Verificar quais das duas drogas (teriparatida e raloxifeno) tem melhor accedilatildeo na prevenccedilatildeo de fraturas vertebrais e de fraturas adjacentes

Fraturas vertebrais com ou sem deformidade Nuacutemero localizaccedilatildeo e gravidade de fratura vertebral

O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x)sim ( )natildeo Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados ( x)sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x )sim ( ) natildeo Suplemento de caacutelcio 500mg sem fratura e 1000 com fratura vertebral preacute existente e de 400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200 com fratura O acompanhamento foi completo ( )sim (x)natildeo Natildeo mencionado no artigo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as fraturas vertebrais Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento

Apresentou resultados adotando Risco Relativo Reduccedilatildeo do Risco Relativo e Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados Os pacientes do estudo satildeo semelhantes aos de interesse (x )sim ( )natildeo Todos os desfechos importantes foram considerados ( x)sim ( )natildeo

Estudo financiado pela Lilly (fabricante da teriparatida)

23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35

J Bone Miner Res 2011 Mar 26(3)503-11 Doi101002 jbmr238 2011 EUA

Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis

Estudo cliacutenico multicecircntrico com 412 mulheres poacutes-menopausa com osteoporose com DMO maior que 25 entre 45 e 89 anos sem uso anterior de PTH ou bifosfonatos randomizadas em 3 grupos e acompanhadas em um ano 1 - para uma uacutenica infusatildeo de aacutecido zoledrocircnico 5mg mais teriparatida subcutacircnea diaacuteria 20mcg (n=137) 2 - o aacutecido zoledrocircnico sozinho (n=137) 3 - teriparatida mais placebo (n =138)

Aacutecido zoledrocircnico 5mg + teriparatida 20mcg Apenas aacutecido zoledrocircnico e teriparatida mais placebo

Verificaccedilatildeo da DMO (trocanter de fecircmur e quadril) e fraturas depois de 52 semanas comparando com o iniacutecio do tratamento

O estudo eacute randomizado (x )sim ( )natildeo A alocaccedilatildeo dos pacientes nos grupos foi sigilosa (x )sim ( ) Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados (x )sim ( )natildeo Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relaccedilatildeo a fatores de prognoacutestico previamente conhecidos (x )sim ( )natildeo Mulheres poacutes-menopausa com DMO maior que 25 O estudo foi cego (x )sim ( )natildeo Duplo cego embora quem recebeu somente o aacutecido zoledrocircnico natildeo recebeu placebo subcutacircneo Para esse grupo natildeo foi cego Fora a intervenccedilatildeo experimental os grupos foram tratados igualmente (x)sim ()natildeo Com vitamina D e caacutelcio O acompanhamento foi completo ( )sim (x )natildeo Colocado como um limitaccedilatildeo do estudo Quatildeo significativo foi o efeito do tratamento O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o sitio da osteoporose Quatildeo precisos foram os efeitos do tratamento

Apresentou resultados medindo a aacuterea sob a curva de DMO e marcadores de renovaccedilatildeo oacutessea com Intervalo de Confianccedila para desfechos considerados

O estudo teve acompanhamento somente de 52 semanas Os dados achados poderiam sofrer alteraccedilotildees em medidas de tempo diferente

24

Tabela 4 Avaliaccedilotildees de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construccedilatildeo do informe

AUTOR ANO NOME DESENHO DO ESTUDO POPULACcedilAtildeO PAIacuteS

AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS4

ANS36

2011 Brasil

Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento

Revisatildeo bibliograacutefica de artigos cientiacuteficos produzido pela AMB e ANSBrasil

Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x)sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x)instituiccedilatildeo (x) autores ( ) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x) conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo 1ordf versatildeo em 2009

CADTH37

2010 Canadaacute

Severe Osteoporosis in Women

Recomendaccedilatildeo para o uso da teriparatida mulheres com osteoporoseCanadaacute

Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x )sim ( )natildeo A razatildeo principal adotada eacute o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de duraccedilatildeo do tratamento Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou (x )sim ( )natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x) autores (x)resumo (x)contexto clinicointroduccedilatildeo (x ) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x ) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Indicou que um membro do comitecirc Canadense para recomendaccedilatildeo de drogas natildeo votou por ter um explicito conflito de interesse Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo

4 Adaptado de Glujovsky D A realizaccedilatildeo do informe de ATS 5ordm aula do curso de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria

27

25


AVALIACcedilAtildeO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDACcedilAtildeO EM ATS

AETNA 38

ndash USA 2010

Clinical Policy BulletinTeriparatide

Boletim AETNA analisando 6 estudos (Rehman et al 2003 Marcus et al 2003 Body et al 2002 Orwoll et al 2003 Saag et al 2007 Losada et al 2009)

Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia ( )sim (x)natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo ( ) autores ( ) resumo (x)contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse ( )sim (x)natildeo Tem atualizaccedilotildees (x)sim ( )natildeo

Blue Cross BlueShield of Alabama

39 ndash

USA 2011

Prior Authorization Coverage Criteria

Recomendaccedilatildeo USA Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo Estudo de recomendaccedilatildeo realizado em Alabama USA Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x)sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x)sim ( )natildeo (x)tiacutetulo (x )instituiccedilatildeo (x ) autores (x)resumo (x )contexto clinicointroduccedilatildeo (x)objetivo (x)descriccedilatildeo da tecnologia meacutetodos (x) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x)sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x )sim ( )natildeo 1ordm revisatildeo 2008 2ordm 20093ordm 2010 4ordm abril de 2011

26



NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)

40

2011 Reino Unido

Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)

Recomendaccedilatildeomulheres poacutes-menopausa Londres

Determina a razatildeo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada (x)sim ( )natildeo O trabalho apresentado eacute de orientaccedilatildeo dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos profissionais de sauacutede prescritores de drogas para osteoporose Especifica o problema a avaliar (x)sim ( )natildeo Sim define a orientaccedilatildeo indicando os grupo de inclusatildeo e exclusatildeo Especifica os tipos de recursos de informaccedilatildeo que utilizou ( )sim (x)natildeo Faz anaacutelise e siacutentese da evidecircncia (x )sim ( )natildeo Segue as seccedilotildees de um relatoacuterio de ATS (x) sim ( )natildeo (x) tiacutetulo (x ) instituiccedilatildeo (x) autores (x) resumo (x) contexto cliacutenicointroduccedilatildeo (x) objetivo (x) descriccedilatildeo da tecnologiameacutetodos( ) resultados (x)conclusatildeo (x) referecircncia bibliograacutefica Explicita conflito de interesse (x) sim ( )natildeo Tem atualizaccedilotildees (x) sim ( )natildeo Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011

27

4 Resultados e Discussatildeo

A revisatildeo Cochrane publicada em 200825 identificou em sua conclusatildeo um benefiacutecio da

teriparatida em relaccedilatildeo agrave reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas vertebrais e natildeo vertebrais

e aumento da densidade mineral oacutessea lombar e femural quando comparada com o

placebo Eacute importante considerar no entanto que dada a escassez de estudos

relacionados esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41 Natildeo

haacute metanaacutelises nas revisotildees sistemaacuteticas analisadas e portanto as conclusotildees natildeo

apresentam medidas siacutentese de risco que possam ser identificadas

Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporoacuteticas num estudo multicecircntrico duplo

cego controlado e com 1637 pacientes que utilizaram a teriparatida comparada apenas

com placebo Comparou o nuacutemero de fraturas vertebrais em mulheres na poacutes-menopausa

com histoacuteria de fratura de fecircmur entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que

utilizaram auto-injeccedilatildeo subcutacircnea diaacuteria de teriparatida um utilizando 20 mcg e o outro

40 mcg que receberam suplemento de caacutelcio e vitamina D Concluiu que o tratamento da

osteoporose poacutes-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e

natildeo vertebrais aumentou a DMO vertebral femural e de todo o corpo sendo que a dose

de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO natildeo demonstrando impacto na reduccedilatildeo

do risco de fraturas e ainda apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5)

Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparaccedilatildeo ao

placebo desse estudo foram dor de cabeccedila (RR 14 IC95103 ndash 191) naacuteuseas (RR 234

IC95138 ndash 325) coacutelicas (RR 322 IC95119 to 872) e hipercalcemia (RR 973 IC95 535 ndash

1767) e formaccedilatildeo de anticorpos anti PTH (RR 1742 IC95 1239 ndash 12681) Cabe considerar

que o estudo foi interrompido apoacutes 21 meses porque um estudo mostrou o

desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida Marcus et al43

publicou estudo originado do mesmo ensaio cliacutenico mas avaliou resultados diferentes jaacute

que os pacientes incluiacutedos foram subdivididos em trecircs grupos segundo a faixa etaacuteria

(menos de 65 anos de 65 a 75 anos e mais de 75 anos) natildeo encontrando diferenccedilas entre

eles

28

Os outros trecircs ensaios cliacutenicos relacionados na revisatildeo sistemaacutetica mencionada

tratam de comparaccedilotildees com o alendronato foco desta anaacutelise da associaccedilatildeo com terapia

hormonal e com a nafarelina

Body et al 44 publicou estudo duplo cego randomizado incluindo 146 pacientes na

poacutes-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade com DMO no quadril e coluna

vertebral menor do que 25 desvios-padratildeo abaixo da meacutedia com seis meses de

seguimento e comparou a eficaacutecia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg Os

desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia novas fraturas marcadores

bioquiacutemicos e efeitos adversos Os resultados estatildeo descritos na tabela 5 que sumariza

todos os resultados observados nesse dois ensaios cliacutenicos e nos identificados

posteriormente relacionando-os por comparadores e desfechos As outras revisotildees

sitemaacuteticas estudadas natildeo indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste

estudo e que natildeo tivessem sido relatados portanto natildeo foram relacionados

Na comparaccedilatildeo com o alendronato os efeitos adversos mais frequentes no grupo da

teriparatida foram catildeibras (RR 1300 IC95075 - 22662) caacutelcio seacuterico elevado em pelo

menos uma ocasiatildeo (RR 1404 IC95 1397 - 4959) e em pelo menos duas ocasiotildees (RR

1874 IC95111 - 31615) e elevaccedilatildeo do caacutelcio na urina (RR 966 IC95057 - 16319) A

piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 029 com IC95 010 - 083)

O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes por 36 meses comparando

teriparatida 25mcg por dia associada agrave reposiccedilatildeo hormonal com apenas a reposiccedilatildeo

hormonal que indicou um aumento de 13 na DMO da coluna vertebral 27 para fecircmur e

78 na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrogecircnio sem alteraccedilatildeo no grupo

estrogecircnio em nenhum dos locais mencionados O estudo de Finkelstein et al46

acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos com histoacuterico de endometriose e

analisou a nafarelina em comparaccedilatildeo agrave nafarelina com teriparatida o que difere da

populaccedilatildeo em estudo na presente anaacutelise

29

Tabela 5 ndash Resultados identificados nos ensaios cliacutenicos incluiacutedos para anaacutelise

AUTOR ANO PAIacuteS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR

DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho

Trevisani VFM et al

200825

(EC de Neer et al 2001 e

Body et al 2002)

Aumento da DMO corporal - RR 31 (IC95 165

- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)

para 40 mg aumento da DMO lombar - RR 96

(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95

1162 - 1358) para 40 mcg) aumento da DMO

do fecircmur (RR 36 IC95 275-445) para 20

mcg e RR 46 (IC95 371-549) para 40 mcg

Ocorrecircncia de 14 de novas fraturas vertebrais no grupo

placebo e 5 e 4 respectivamente nos grupos de teriparatida

de 20mcg e 40 mcg Reduccedilatildeo da incidecircncia de fraturas

vertebrais (67) e fraturas natildeo-vertebrais (38) Reduccedilatildeo do

nuacutemero de novas fraturas vertebrais - (RR) 035 (IC95 022 -

055) para 20 mcg e RR 029 (IC95 018 - 048) para 40 mcg

reduccedilatildeo do nuacutemero de novas fraturas natildeo-vertebrais - RR

054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg

Na comparaccedilatildeo com

alendronato houve aumento

de massa oacutessea da coluna

lombar a partir dos valores

basais para ambos os grupos

66 para o grupo alendronato

e 1515 para o grupo

teriparatide (plt0001)

Na comparaccedilatildeo com alendronato natildeo

houve diferenccedila estatiacutestica em relaccedilatildeo

agrave incidecircncia de novas fraturas

vertebrais e natildeo-vertebrais (RR 03

IC95com IC 009 - 105)

Sethi BK et al 200832 O percentual de aumento da DMO foi

significativamente (P lt0001) maior no grupo

teriparatida comparado ao do grupo controle

(658 vs 106)

Prevrhal S et al 200933 O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo

com relaccedilatildeo agrave teriparatida em 84 (RR=016 plt0001) e o

risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambeacutem foi

significativamente reduzido em 94 (RR = 006 p thinsplt0001)

Bouxsein 200934 O tratamento com teriparatida reduziu

os riscos de qualquer fratura vertebral (nova adjacente)

fraturas vertebrais em 72 e 75 respectivamente

O tratamento com raloxifeno

reduziu os riscos de qualquer fratura

vertebral em 54 tanto para nova

como para adjacente

Cosman et al 201135 Teriparatida combinada com

aacutecido zoledrocircnico aumentou a

DMO 75

teriparatida e placebo

aumentou 70

e aacutecido zoledrocircnico 44

Incidecircncia de fraturas foi

significativamente menor no grupo da

combinaccedilatildeo do que no aacutecido

zoledrocircnico mas natildeo foi

significativamente diferente para a

combinaccedilatildeo

contra teriparatida sozinha

Panico et al 201131

No grupo tratado com teriparatida

ocorreu uma nova fratura vertebral

(24) enquanto que seis novas fraturas

vertebrais ocorreram no grupo tratado

com bifosfonatos (157)

30

41 Revisotildees sistemaacuteticas publicadas apoacutes 2008

Das outras revisotildees sistemaacuteticas analisadas natildeo se identificou resultados siacutentese por

metanaacutelise pois nenhuma delas era especiacutefica para teriparatida Brandatildeo et al28 identifica

apenas os estudos jaacute citados entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o

o alendronato MacLean29 selecionou trecircs estudos aleacutem do Neer et al 41 um relacionado ao

megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de

fraturas tanto quanto os outros medicamentos mas os dados natildeo satildeo suficientes para

determinar a eficaacutecia e seguranccedila relativa no tratamento da osteoporose assim como a

supremacia de qualquer um deles sobre os outros Gallacher30 tambeacutem baseado apenas

em estudos jaacute anteriormente identificados considerou que haacute eficaacutecia da teriparatida na

melhora da resistecircncia oacutessea e na reduccedilatildeo dos fatores de risco de fratura

42 Ensaios cliacutenicos publicados apoacutes 2008

Nestes estudos foram identificados alguns novos resultados que no entanto reforccedilam

os anteriormente descritos tambeacutem relacionados na Tabela 5 Dois destes estudos

compararam a eficaacutecia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que natildeo

alendronato como o aacutecido zoledrocircnico e o raloxifeno com a teriparatida Bouxsein et al34

identificou em estudo randomizado que em mulheres poacutes-menopausa o tratamento com

teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72 e 75 respectivamente para

fratura nova e adjacente enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de

qualquer fratura vertebral em 54 tanto para fratura nova quanto adjacente Ambos

estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela induacutestria farmacecircutica

Cosmam35 identificou em estudo comparando o aacutecido zoledrocircnico agrave teriparatida (em

monoterapia ou associados) que apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na

coluna o aacutecido zoledrocircnico em monoterapia tem melhor accedilatildeo no quadril Isso pode trazer

indicaccedilotildees de que o siacutetio das fraturas pode estar relacionado agrave eficaacutecia dos medicamentos

A incidecircncia de fraturas cliacutenicas foi significativamente menor no grupo da

combinaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao grupo com aacutecido zoledrocircnico mas natildeo foi significativamente

diferente para a combinaccedilatildeo contra teriparatida sozinha Sethi32 na Iacutendia demonstrou

que a teriparatida eacute um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO sendo mais

31

uma opccedilatildeo terapecircutica para pacientes em poacutes-menopausa com osteoporose e com alto

risco de fratura Prevrhal33 utiliza o mesmo ldquomegatrialrdquo de Nerr41 e propotildee uma

identificaccedilatildeo de fraturas por meacutetodos mais especiacuteficos quantitativos natildeo encontrando

diferenccedila com relaccedilatildeo ao que jaacute havia sido publicado

Um estudo realizado na Itaacutelia e publicado por Panico31 chama agrave atenccedilatildeo pois foi o

uacutenico localizado que utiliza o alendronato como comparador aleacutem do estudo de Body44 e

indica que a teriparatida eacute eficaz e bem tolerada em mulheres poacutes-menopausa com

osteoporose graves previamente tratadas O estudo tinha como desfecho primaacuterio a

qualidade de vida e foram incluiacutedas pacientes com osteoporose com T-score le -25 em

coluna lombar ou colo do fecircmur presenccedila de 2 fraturas vertebrais osteoporoacuteticas

tratamento preacutevio para osteoporos e histoacuterico de dor ou seja pacientes mais graves que

nos estudos anteriormente relacionados Observou uma reduccedilatildeo nas fraturas e sintomas de

dor reduzindo a necessidade de terapia analgeacutesica e melhorando a qualidade de vida no

grupo tratado com teriparatida quando comparado com pacientes tratados com

bifosfonatos (alendronato 70mg semanal) Ao final de 18 meses apenas uma nova fratura

vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (24) enquanto que seis novas

fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (157)

43 Informes de avaliaccedilatildeo de tecnologia e poliacuteticas de cobertura

Dentre os informes diretrizes e coberturas propostas nenhum deles apresenta revisatildeo

sistemaacutetica eou metanaacutelise que indiquem novos resultados natildeo relacionados

anteriormente O documento brasileiro das Diretrizes Cliacutenicas da Sauacutede Suplementar3

recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres poacutes-menopausa

que satildeo de alto risco para fraturas vertebrais e natildeo-vertebrais A dose recomendada eacute de 20

mcgdia por via subcutacircnea e o tempo de tratamento natildeo deve exceder aos dois anos

A agecircncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe

publicado em 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres

recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que natildeo podem tolerar por

via oral os bifosfonatos

32

Em 2011 a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)40 comparou

Alendronato etidronato risedronato raloxifeno ranelato de estrocircncio e teriparatida para

prevenccedilatildeo secundaacuteria de fragilidade e fraturas oacutesseas para mulheres na poacutes-menopausa

Neste a teriparatida eacute recomendada como uma opccedilatildeo de tratamento alternativo para a

prevenccedilatildeo secundaacuteria de fraturas por fragilidade osteoporoacuteticas em mulheres poacutes-

menopaacuteusicas com contraindicaccedilatildeo ou falecircncia agraves terapecircuticas primaacuterias com idade de 65

anos ou mais e tendo T-score de le -40 DP ou um T-score de le -35 DP e aleacutem de mais de

duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de le -4 DP e aleacutem de mais de duas

fraturas

A AETNA (2010)38 em seu boletim recomenda injeccedilatildeo diaacuteria de teriparatida para

mulheres poacutes-menopaacuteusicas com osteoporose e que estatildeo em alto risco de fratura quando

ambos os criteacuterios a seguir forem atendidos T-score inferior a -25 e fratura de compressatildeo

vertebral osteoporoacutetica anterior com falha de tratamento (perda oacutessea documentada

persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo

do receptor de estrogecircnio - SERM) O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida

para pacientes com diagnoacutestico de osteoporose (T-score le -25 e fratura preacute-existente) ou

pacientes com muito baixa densidade mineral oacutessea (T-score le -35 SD) ou ainda pacientes

com osteoporose ou fraturas por fragilidade que natildeo tiveram uma resposta adequada agrave

primeira linha terapecircutica

44 Avaliaccedilotildees econocircmicas

Segundo Borba e Mantildehas47 a teriparatida eacute um medicamento caro mas que deve

ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou

em pacientes para os quais o meacutedico natildeo estaacute satisfeito com a eficaacutecia de outros

tratamentos realizados ou ainda para os que sofrem uma fratura na vigecircncia de terapia

Outro autor48 em estudo especiacutefico de avaliaccedilatildeo econocircmica que natildeo fez parte do escopo

principal deste estudo identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de

mulheres osteoporoacuteticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade O uso de

teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que

o alendronato Segundo o mesmo autor tratamento com teriparatida seguido por

33

alendronato eacute uma estrateacutegia que pode ser mais custo-efetiva com a restriccedilatildeo do uso em

mulheres excepcionalmente de alto risco

Frente a literatura consultada e analisada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da

teriparatida (rcPTH 1-34) em relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas

apenas em pacientes na poacutes menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para

mulheres nos diferentes graus de osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores

resultados da teriparatida apenas quanto agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto

ao placebo

Efeitos adversos no entanto em especial a possibilidade de osteossarcoma

restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34 A posologia recomendada eacute de 20mcgdia por

via subcutacircnea com periacuteodo natildeo excedente a dois anos Haacute tambeacutem necessidade de

conservaccedilatildeo do medicamento sob refrigeraccedilatildeo Estes fatores satildeo complicadores para a

logiacutestica de dispensaccedilatildeo e de adesatildeo do paciente agrave terapecircutica Os custos da rcPTH 1-34

satildeo significativamente superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para

tratamento da osteoporose

Este conjunto de aspectos justificariam a restriccedilatildeo do uso da teriparatida (rcPTH 1-

34) para casos de mulheres em poacutes-menopausa com osteoporose evidenciada por baixa

densidade mineral oacutessea (DMO) com fraturas vertebrais ou natildeo vertebrais e que

apresentaram falecircncia terapecircutica ou intoleracircncia aos bifosfonatos ou ranelato de

estrocircncio Cabe destacar que a teriparatida eacute contraindicada para pacientes com

predisposiccedilatildeo a malignidade esqueleacutetica (hierparatireoidismo doenccedila de Paget e com

elevaccedilotildees inexplicadas de fosfatase alcalina)

5 Conclusatildeo

A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para

mulheres na poacutes-menopausa com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com

insucesso do tratamento convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos

34

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37- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Teriparatide ACP Submission (Forteo

ndash Eli Lilly Canada Inc) Indication Severe Osteoporosis in Women 2010 [acesso 15 dez2011]

Disponiacutevel em httpwwwcadthcamediacdrcompletecdr_complete_Forteo-ACP_March-

17-2010pdf

38- AETNA Clinical Policy Bulletin Teriparatide (Forteo) 2011 [acesso 15dez 2011] Disponiacutevel

em httpwwwaetnacomcpbmedicaldata600_6990666html

39- Blue Cross Blue Shield of Alabama Forteoreg (teriparatide) Prior Authorization Coverage

Criteria 2011 [acesso 15 dez 2011] Disponiacutevel em

httpwwwbcbsalorgproviderspharmPoliciesfinal0179pdf

40- National Institute for Health and Clinical Excellence lendronate etidronate risedronate

raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic

fragility fractures in postmenopausal women2011 [acesso em 15 dez 2011] Disponiacutevel em

httpguidanceniceorgukTA161

41- Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures

and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001

344(19)1434-41

42- Vahle JL Sato M Long GG et al Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injection

of recombinant human parathyroid hormone (rc1-34) for 2 years and relevance to human

safety Toxicol Pathol 2002 30 312-321

43- Marcus R Wang O Satterwhite J Mitlak B The skeletal response to teriparatide is largely

independent of age initial bone mineral density and prevalent vertebral fractures in

postmenopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res 2003 18(1)18-23

38

44- Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized double-blind trial to compare the

efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in

postmenopausal women with osteoporosis J Clin Endocrinol Metab 2002 87(10)4528-35

45- Lindsay R Nieves J Formica C et al Randomised controlled study of effect of parathyroid

hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on

estrogen with osteoporosis Lancet 1997 350(9077)550-5

46 - Finkelstein JS Klibanski A Schaefer EH Hornstein MD Schiff I Neer RM Parathyroid

hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency N Engl J Med 1994

331(24)1618-23

47- Borba VZ C Mantildeas NCP The use of PTH in the treatment of osteoporosis Arq Bras

Endocrinol Metabol 2010 54(2)213-19

48- Liu H Michaud K Nayak S Karpf DB Owens DK Garber AM The cost-effectiveness of

therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis Arch Intern

Med 2006 166(11)1209-17

Anexo 1 Estudos selecionados para anaacutelise dos resumos segundo o ano de

publicaccedilatildeo

NOME DO TRABALHO AUTORES ANO PUBLIC

TIPO ESTUDO

1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose

Ivanoto HS 2011 Rev Sist

39

2 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women

Wells George A et al

2011 Rev Sist

3 Managing osteoporosis in primary care Highlights from osteoporosis Canada guidelines

Klassen L 2011 Guideline

4 Adherence to osteoporosis treatment Josse RG 2011 Guideline

5 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA 2011 Recomendaccedilatildeo

6 Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis

Cosman F et al

2011 E Cliacutenico

7 Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis a local perspective

Raef H et al

2011 E Cliacutenico

8 A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment

Unnanuntana A 2011 Ensaio Cliacutenico

9 An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic fractuires An exploratory study

Horowitz BS 2011 Ensaio Cliacutenico

10 Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis at Different Ages and Levels of Life Expectancy

Pham AN 2011 Ensaio Cliacutenico


osman F 2011 Ensaio Cliacutenico

12 Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis

Kraenzlin ME 2011 Ensaio Cliacutenico

13 Patient preferences for osteoporosis in Spain A discrete choice experiment

Darbagrave J 2011 Ensaio Cliacutenico

14 PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide Tsujimoto M 2011 Ensaio Cliacutenico 15 Regional differences in treatment for osteoporosis The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)

Diacuteez-Peacuterez A 2011 Ensaio Cliacutenico

16 Secondary prevention program for osteoporotic fractures and long-term adherence to bisphosphonates

Ojeda-Bruno S 2011 Ensaio Cliacutenico

17 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life

Panico A 2011 Ensaio Cliacutenico

18 The waning of teriparatide effect on bone formation markers in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing serum levels of DKK1

Gatti D 2011 Ensaio Cliacutenico

19 Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide escalating vs constant dose teriparatide (PTH 1-34) in osteoporotic women

Yu EW 2011 Ensaio Cliacutenico

20 Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos

Chieff AL Barata R de CB

2010 Estudo descritivo

21 Formulaacuterio terapecircutico Nacional Rename 2010 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos-Departamento de assistecircncia Farmacecircutica e Insumos Estrateacutegicos

2010 Legislaccedilatildeo


TIPO ESTUDO

22 Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis (bisphosphonates parathyroid hormone strontium ranelate and denosumab) on bone quality A systematic review

Gallacher SJ 2010 Rev Sist

23 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada Summary

Papaioannou A 2010 Guideline

40

24 American Association of Clinical Endocrinologists medical guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Executive summary of recommendations

Watts NB 2010 Guideline

25 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ 2010 Rev Sist

26 Osteoporosis - Diagnosis therapy and prevention Fassbender WJ 2010 Guideline

27 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R 2010 Rev Sist

28 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA 2010 Recomendaccedilatildeo

29 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California

2010 Recomendaccedilatildeo

30 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP

2010 Rev Sist

31 Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway

Devold HM et al

2010 Rev Sist

32 Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in women

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

2010 ATS

33 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ et al 2010 Rev Sist

34 Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities consensus recommendations for fracture prevention

MJA Clinical Guidelines

2010 Guideline

35 Assessment of the relationship between age and the effect of risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis a pooled analysis of four studies

Boonen S 2010 Ensaio Cliacutenico

36 Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy

Sellmeyer DE 2010 Ensaio Cliacutenico

37 Bone density consequences of initiation and compliance with therapy for osteoporosis

Yood RA 2010 Ensaio Cliacutenico

38 Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral density in postmenopausal women

Cosman F 2010 Ensaio Cliacutenico

39 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases

Miyauchi A 2010 Ensaio Cliacutenico

40 Effects of teriparatide alendronate or both in women with postmenopausal osteoporosis

Finkelstein JS 2010 Ensaio Cliacutenico

41 Histomorphometric changes by teriparatide in alendronate-pretreated women with osteoporosis

Stepan JJ 2010 Ensaio Cliacutenico

42 Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture

Jennings LA 2010 Ensaio Cliacutenico


Devold HM 2010 Ensaio Cliacutenico

44 Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults NHANES 2005-2006 compared with NHANES III

Looker AC 2010 Ensaio Cliacutenico


TIPO ESTUDO

45 Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis development in rheumatology

Haugeberg G 2010 Ensaio Cliacutenico

46 Skeletal integrity and visceral transplantation Resnick J 2010 Ensaio Cliacutenico

41

47 Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans a prospective randomized double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures

Aspenberg P 2010 Ensaio Cliacutenico

48 Who to treat when to start what drug and how long Sambrook P 2010 Ensaio Cliacutenico

49 Diretrizes Cliacutenicas na Sauacutede Suplementar Osteoporose Tratamento

Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar

2009 ATS

50 Osteoporosis in older women Pham AN 2009 Rev Sist

51 Evidence-based medicine clinical practice guidelines and common sense in the management of osteoporosis

Lewiecki EM 2009 Guideline

52 The National Osteoporosis Guideline Groups new guidelines What is new

Bukhari M 2009 Guideline

53 Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK

Compston J 2009 Guideline

54 Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe

Siris ES 2009 Rev Sist

55 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis an analysis by gender and menopausal status

Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico

56 Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis (glucocorticoid induced)


2009 ATS

57 Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis

NHS Economic Evaluation Database

2009 Aval Econ

58 Changes of the quality-of-life under the treatment of severe senile osteoporosis with teriparatide

Maugeri D 2009 Ensaio Cliacutenico

59 Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene differences between stopping and continuing the antiresorptive agent


60 Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women


61 Factors influencing fracture risk T score and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the consortium of rheumatology researchers of north america (CORRONA) registry

Coulson KA 2009 Ensaio Cliacutenico

62 Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment

Palacios S 2009 Ensaio Cliacutenico

63 No difference between strontium ranelate (SR) and calciumvitamin D on bone turnover markers in women with established osteoporosis previously treated with teriparatide a randomized controlled trial

Anastasilakis AD 2009 Ensaio Cliacutenico

64 Prevalence and features of osteoporosis in the French general population The Instant study

Lespessailles E 2009 Ensaio Cliacutenico


TIPO ESTUDO

65 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS)

Langdahl BL 2009 Ensaio Cliacutenico

42

66 Relationship between duration of teriparatide therapy and clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis

Lindsay R 2009 Ensaio Cliacutenico

67 Retreatment with teriparatide one year after the first teriparatide course in patients on continued long-term alendronate


68 Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide final results of the randomized controlled European Study of Forsteo (EUROFORS)

Eastell R 2009 Ensaio Cliacutenico

69 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials

Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico

70 Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis An analysis by gender and menopausal status


71 Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment

Prevrhal S 2009 Ensaio Cliacutenico

72 Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women Analysis of a large insurance claims database 2000-2005

Islam S 2009 Ensaio Cliacutenico

73 Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide treatment

Watts NB 2009 Ensaio Cliacutenico

74 Improvement in health-related quality of life in osteoporosis patients treated with teriparatide

Lau NA et al

2008 E Cliacutenico

75 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review

Trevisani V et al

2008 Rev Sist

76 Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis Opening the anabolic window

Bilezikian JP 2008 Guideline

77 Parathyroid hormone for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis A systematic review

Chu J-C 2008 Rev Sist

78 Guidelines for the management of osteoporosis Pfeilschifter J 2008 Guideline

79 Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures A clinical practice guideline from the American College of Physicians

Qaseem A 2008 Guideline

80 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women

Kanis JA 2008 Rev Sist

81 Systematic review Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis

MacLean C 2008 Rev Sist

82 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women a systematic review

Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist

83 Alendronate etidronate risedronate raloxifene strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women

National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals

2008 Rev Sist

84 Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at increased risk of fracture

Scottish Medicines Consortium

2008 Rev Sist

85 Alendronate etidronate risedronate raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women


2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO

86 Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy for postmenopausal osteoporosis


2008 Aval Econ

43

87 Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK

National Library of Guidelines (UK)

2008 Guideline

88 Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach effort

Olegario R 2008 Ensaio Cliacutenico


Mueller D 2008 Ensaio Cliacutenico

90 Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after therapy with alendronate or risedronate

Miller PD 2008 Ensaio Cliacutenico

91 Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis

Adami S 2008 Ensaio Cliacutenico

92 Effect of teriparatide on bone mineral density and biochemical markers in Japanese women with postmenopausal osteoporosis A 6-month dose-response study


93 Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis


94 Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with raloxifene or alendronate

Wermers RA 2008 Ensaio Cliacutenico

95 Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment

Obermayer-Pietsch BM

2008 Ensaio Cliacutenico

96 Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience

Sethi BK 2008 Ensaio Cliacutenico

97 Head-to-head comparison of risedronate vs teriparatide on bone turnover markers in women with postmenopausal osteoporosis a randomised trial



Lau AN 2008 Ensaio Cliacutenico

99 Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis

Chavassieux P 2008 Ensaio Cliacutenico

100 New horizons for zoledronic acid Results of the HORIZON trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip fracture

Donggrell SA 2008 Ensaio Cliacutenico

101 Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US ambulatory care clinics Opportunities for multidisciplinary interventions

Teschemaker A 2008 Ensaio Cliacutenico

102 Relationship between duration of compliant bisphosphonate use and the risk of osteoporotic fractures

Meijer WM 2008 Ensaio Cliacutenico

103 The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture

Bessette L 2008 Ensaio Cliacutenico

44

Anexo 2 Estudos selecionados para leitura completa e motivo de exclusatildeo segundo o ano de publicaccedilatildeo


TIPO ESTUDO MOTIVO DE EXCLUSAtildeO

1 Eficaacutecia e seguranccedila da teriparatida (rhPTH Forteacuteo) na osteoporose Ivanoto HS Rev Acta Meacutedica Misericordia 2011 Rev Sist Revisatildeo narrativa


Wells George A Cranney Ann Peterson Joan Boucher Michel Shea Beverley Welch Vivian Coyle Doug Tugwell Peter 2011 Rev Sist

Natildeo aborda rc PTH 1-34

3 Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria Blueshield- USA Alabama atualizado em 1342011 2011 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO

4 Teriparatide vs alendronate as a treatment for osteoporosis Changes in biochemical markers of bone turnover BMD and quality of life Panico A et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO


Cosman F et al 2011 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO


Gallacher SJ Calcified Tissue International 876 2010 Rev Sist SELECIONADO

7 PTH analogues and osteoporotic fractures Verhaar HJ Expert Opinion on Biological Therapy 109 2010 Rev Sist Artigo de opiniatildeo

8 Management of the oldest old with osteoporosis Rizzoli R European Geriatric Medicine 11 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa

9 Clinical Policy BulletinTeriparatide (Forteo) AETNA- USA atualizado em 22102010 2010 Recomendaccedilatildeo SELECIONADO

10 Parathyroid Hormone for Osteoporosis Blueshield- USA California atualizado em 10112010 2010 Recomendaccedilatildeo

Orientaccedilotildees para pacientes

11 The use of PTH in the treatment of osteoporosis Borba VZ C Mantildeas NCP Arq Bras Endocrinol Metabol 54(2) 213-219 2010 Rev Sist Revisatildeo narrativa


Devold HM Doung GM Tverdal A Furu K Meyer HE Falch JA Sogaard AJ Eur J Clin Pharmacol 2010 Rev Sist

Estudo de prevalecircncia

45




Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2010 2010 ATS SELECIONADO

14 Effect of osteoporosis treatment on mortality a meta-analysis Bolland MJ Grey AB Gamble GD Reid IR 2010 Rev Sist

Natildeo avaliou rc PTH 1-34

15 Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study 12-Month randomized placebo-controlled double-blind and 12-month open-label phases Miyauchi A et al 2010 Ensaio Cliacutenico

Estudo incluiu homens


Cosman F et al 2010 Ensaio Cliacutenico Comparaccedilatildeo entre vias de administraccedilatildeo


Federaccedilatildeo Brasileira das Associaccedilotildees de Ginecologia e Obstetricia e Sociedade Brasileira de Reumatologia Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar 2009 ATS SELECIONADO

18 Osteoporosis in older women Pham AN Clinical Geriatrics 1710 2009 Rev Sist Artigo de opiniatildeo


Siris ES American Journal of Medicine 1222 2009 Rev Sist

Natildeo avalia osteoporose

20 Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis Results from two randomized controlled trials Bouxsein ML 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO

21 Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS) Langdahl BL et al 2009 Ensaio Cliacutenico Estudo observacional


Watts NB et al 2009 Ensaio Cliacutenico

Anaacutelise de casos que natildeo responderam agrave

terapecircutica

46




Prevrhal S et al 2009 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO

24 Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women with osteoporosis systematic review Trevisani VFM Riera R Mizusaki Imoto A

Saconato H Atallah A N 2008 Rev Sist SELECIONADO


Chu J-C Chinese Journal of Evidence-Based Medicine 810 2008 Rev Sist

Texto em Mandarim

26 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA Osteoporosis International 194 2008 Rev Sist

Natildeo inclui rc PTH 1-34


MacLean C Annals of Internal Medicine1483 (197-213 2008 Rev Sist SELECIONADO


Brandatildeo CMR Lima MG Silva AL Silva GD Guerra Juacutenior AA Acuacutercio FA Cad Saude Publica 24(supl4) s592-s606 2008 Rev Sist SELECIONADO


National Institute for Health and Clinical Excellence - Technology Appraisals 2008 ATS SELECIONADO


Sethi BK et al 2008 Ensaio Cliacutenico SELECIONADO

2

Resumo

A osteoporose eacute uma doenccedila sistecircmica que se caracteriza por baixa massa oacutessea e deterioraccedilatildeo

micro-arquitetural do tecido oacutesseo Como consequecircncia aumenta a fragilidade oacutessea e a

suscetibilidade agrave fratura Entre os faacutermacos empregados para o tratamento haacute a teriparatida

que possui sequecircncia idecircntica aos aminoaacutecidos do hormocircnio da paratireoide humano sendo

obtida pela tecnologia do DNA recombinante e que atua estimulando a formaccedilatildeo de novo

tecido oacutesseo Em Satildeo Paulo a Assistecircncia Farmacecircutica do Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS

somente disponibiliza o medicamento por accedilatildeo judicial Com o objetivo de contribuir para o uso

racional desse faacutermaco esse documento foi elaborado a partir revisotildees sistemaacuteticas estudos

cliacutenicos e relatoacuterios de agecircncias de avaliaccedilotildees de tecnologia Foram incluiacutedos estudos

publicados a partir de 2008 em mulheres poacutes-menopausa com osteoporose tendo como

desfecho primaacuterio fraturas e desfecho secundaacuterio a Densidade Mineral Oacutessea (DMO) Mediante

a anaacutelise realizada as evidecircncias indicam eficaacutecia superior da teriparatida (rcPTH 1-34) em

relaccedilatildeo ao alendronato considerando a reduccedilatildeo de fraturas apenas em pacientes na poacutes-

menopausa com osteoporose grave e fraturas preacutevias Para mulheres nos diferentes graus de

osteoporose no entanto haacute evidecircncias de melhores resultados da teriparatida apenas quanto

agrave DMO tanto em relaccedilatildeo ao alendronato quanto ao placebo A teriparatida deve ser

recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para mulheres na poacutes-menopausa

com osteoporose grave poacutes-fraturas osteoporoacuteticas ou com insucesso do tratamento

convencional pelo periacuteodo maacuteximo de 2 anos

Declaraccedilatildeo de conflito de interesse

Ana Aparecida Sanches Bersusa e Mariacutelia Cristina Prado Louvison atuam como pesquisadoras

do Centro de Tecnologia em Sauacutede do Instituto de Sauacutede - IS SES-SP e Eliane Molina Psaltikidis

atua como assistente teacutecnico no Hospital de Cliacutenicas da Universidade Estadual de Campinas-

UNICAMP e declaram natildeo possuiacuterem conflitos de interesse com a induacutestria farmacecircutica

3





















risco de fraturas3






pelo exame


4



















descompensado356










5






























6





























7



Fitoestrogecircnios

























8











Calcitonina
















9

Bisfosfonatos






a cada ano









zoledrocircnico20









mulheres316


apresentam59



10









21





















11













R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

itu

ra d

o te

xto

14

estu

do

s

Le

itu

ra d

o

resu

mo

30

estu

do

s

Criteacute

rio

s d

e

exclu

satilde

o

10

3 e

stu

do

s

Bu

sca

in

icia

l

31

2 e

stu

do

s


1


2


6


9


0


10


3 ATC

3

SUMSEARCH

0


3


2 ATC

2


70


Repetido 4

26


55


3


3

LILACS


1


0


7


32


6


113


3

EMBASE


48


1 ATS

1


4


2


3


6


4


11


2


1


11


1


7


5 ATS


3


16










17





25







28








26

18




29














19


AUTOR ANO PAIacuteS




2



31

2011 Itaacutelia










26



20

AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

25



AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

37









tratamentopdf




17-2010pdf












344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



39



2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




41






2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



42


















Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

43



2008 Guideline


































44























45






















terapecircutica

46









Texto em Mandarim











3





















risco de fraturas3






pelo exame


4



















descompensado356










5






























6





























7



Fitoestrogecircnios

























8











Calcitonina
















9

Bisfosfonatos






a cada ano









zoledrocircnico20









mulheres316


apresentam59



10









21





















11













R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

itu

ra d

o te

xto

14

estu

do

s

Le

itu

ra d

o

resu

mo

30

estu

do

s

Criteacute

rio

s d

e

exclu

satilde

o

10

3 e

stu

do

s

Bu

sca

in

icia

l

31

2 e

stu

do

s


1


2


6


9


0


10


3 ATC

3

SUMSEARCH

0


3


2 ATC

2


70


Repetido 4

26


55


3


3

LILACS


1


0


7


32


6


113


3

EMBASE


48


1 ATS

1


4


2


3


6


4


11


2


1


11


1


7


5 ATS


3


16










17





25







28








26

18




29














19


AUTOR ANO PAIacuteS




2



31

2011 Itaacutelia










26



20

AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

25



AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

37









tratamentopdf




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344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



39



2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




41






2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



42


















Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

43



2008 Guideline


































44























45






















terapecircutica

46









Texto em Mandarim











4



















descompensado356










5






























6





























7



Fitoestrogecircnios

























8











Calcitonina
















9

Bisfosfonatos






a cada ano









zoledrocircnico20









mulheres316


apresentam59



10









21





















11













R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

itu

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xto

14

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30

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10

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10


3 ATC

3

SUMSEARCH

0


3


2 ATC

2


70


Repetido 4

26


55


3


3

LILACS


1


0


7


32


6


113


3

EMBASE


48


1 ATS

1


4


2


3


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11


2


1


11


1


7


5 ATS


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26

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AUTOR ANO PAIacuteS




2



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2011 Itaacutelia










26



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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

25



AETNA 38

ndash USA 2010





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USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

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e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

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tratamentopdf




17-2010pdf












344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



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2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




41






2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



42


















Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

43



2008 Guideline


































44























45






















terapecircutica

46









Texto em Mandarim











5






























6





























7



Fitoestrogecircnios

























8











Calcitonina
















9

Bisfosfonatos






a cada ano









zoledrocircnico20









mulheres316


apresentam59



10









21





















11













R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

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3 ATC

3

SUMSEARCH

0


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2


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Repetido 4

26


55


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LILACS


1


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EMBASE


48


1 ATS

1


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5 ATS


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AUTOR ANO PAIacuteS




2



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2011 Itaacutelia










26



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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

25



AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

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tratamentopdf




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344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



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2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




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2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



42


















Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

43



2008 Guideline


































44























45






















terapecircutica

46









Texto em Mandarim











6





























7



Fitoestrogecircnios

























8











Calcitonina
















9

Bisfosfonatos






a cada ano









zoledrocircnico20









mulheres316


apresentam59



10









21





















11













R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

itu

ra d

o te

xto

14

estu

do

s

Le

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30

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1


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0


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3 ATC

3

SUMSEARCH

0


3


2 ATC

2


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Repetido 4

26


55


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3

LILACS


1


0


7


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6


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3

EMBASE


48


1 ATS

1


4


2


3


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11


2


1


11


1


7


5 ATS


3


16










17





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26

18




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AUTOR ANO PAIacuteS




2



31

2011 Itaacutelia










26



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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

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AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

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344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



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2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




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2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



42


















Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

43



2008 Guideline


































44























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terapecircutica

46









Texto em Mandarim











7



Fitoestrogecircnios

























8











Calcitonina
















9

Bisfosfonatos






a cada ano









zoledrocircnico20









mulheres316


apresentam59



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R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

itu

ra d

o te

xto

14

estu

do

s

Le

itu

ra d

o

resu

mo

30

estu

do

s

Criteacute

rio

s d

e

exclu

satilde

o

10

3 e

stu

do

s

Bu

sca

in

icia

l

31

2 e

stu

do

s


1


2


6


9


0


10


3 ATC

3

SUMSEARCH

0


3


2 ATC

2


70


Repetido 4

26


55


3


3

LILACS


1


0


7


32


6


113


3

EMBASE


48


1 ATS

1


4


2


3


6


4


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2


1


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1


7


5 ATS


3


16










17





25







28








26

18




29














19


AUTOR ANO PAIacuteS




2



31

2011 Itaacutelia










26



20

AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

25



AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

37









tratamentopdf




17-2010pdf












344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



39



2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




41






2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



42


















Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

43



2008 Guideline


































44























45






















terapecircutica

46









Texto em Mandarim











8











Calcitonina
















9

Bisfosfonatos






a cada ano









zoledrocircnico20









mulheres316


apresentam59



10









21





















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R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

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xto

14

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30

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Bu

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1


2


6


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0


10


3 ATC

3

SUMSEARCH

0


3


2 ATC

2


70


Repetido 4

26


55


3


3

LILACS


1


0


7


32


6


113


3

EMBASE


48


1 ATS

1


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11


2


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11


1


7


5 ATS


3


16










17





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AUTOR ANO PAIacuteS




2



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2011 Itaacutelia










26



20

AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

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AETNA 38

ndash USA 2010





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USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

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tratamentopdf




17-2010pdf












344(19)1434-41







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331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



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2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





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Devold HM et al

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TIPO ESTUDO




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Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



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TIPO ESTUDO



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Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

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2008 Guideline


































44























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terapecircutica

46









Texto em Mandarim











9

Bisfosfonatos






a cada ano









zoledrocircnico20









mulheres316


apresentam59



10









21





















11













R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

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MO

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Repetido 4

26


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LILACS


1


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EMBASE


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1 ATS

1


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AUTOR ANO PAIacuteS




2



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2011 Itaacutelia










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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

25



AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























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32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

37









tratamentopdf




17-2010pdf












344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



39



2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





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2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




41






2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



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Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

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2008 Guideline


































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terapecircutica

46









Texto em Mandarim











10









21





















11













R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

itu

ra d

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xto

14

estu

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30

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Criteacute

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3 ATC

3

SUMSEARCH

0


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2 ATC

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Repetido 4

26


55


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LILACS


1


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7


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113


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EMBASE


48


1 ATS

1


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11


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5 ATS


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19


AUTOR ANO PAIacuteS




2



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2011 Itaacutelia










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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





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AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























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fraturas





















33








ao placebo















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34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

37









tratamentopdf




17-2010pdf












344(19)1434-41







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331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



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2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





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2010 Rev Sist


Devold HM et al

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2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




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2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



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Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

43



2008 Guideline


































44























45






















terapecircutica

46









Texto em Mandarim











11













R$6480000 (US$ 36 00000)










tratamento








12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




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6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


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TOTAL

103


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Repetido 4

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1


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1 ATS

1


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2


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1


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5 ATS


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19


AUTOR ANO PAIacuteS




2



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2011 Itaacutelia










26



20

AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

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AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

37









tratamentopdf




17-2010pdf












344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



39



2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




41






2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



42


















Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

43



2008 Guideline


































44























45






















terapecircutica

46









Texto em Mandarim











12


casos mais graves23

2 Objetivo





3 METODOLOGIA











estudos









13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

itu

ra d

o te

xto

14

estu

do

s

Le

itu

ra d

o

resu

mo

30

estu

do

s

Criteacute

rio

s d

e

exclu

satilde

o

10

3 e

stu

do

s

Bu

sca

in

icia

l

31

2 e

stu

do

s


1


2


6


9


0


10


3 ATC

3

SUMSEARCH

0


3


2 ATC

2


70


Repetido 4

26


55


3


3

LILACS


1


0


7


32


6


113


3

EMBASE


48


1 ATS

1


4


2


3


6


4


11


2


1


11


1


7


5 ATS


3


16










17





25







28








26

18




29














19


AUTOR ANO PAIacuteS




2



31

2011 Itaacutelia










26



20

AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

25



AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




40

2011 Reino Unido




27




























eles

28



























29




Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

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tratamentopdf




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344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



39



2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




41






2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



42


















Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

43



2008 Guideline


































44























45






















terapecircutica

46









Texto em Mandarim











13



secundaacuterio)








fraturas eou DMO







Med J 2008 126 (5)279-8425



Tabela 1

14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

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xto

14

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30

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10

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1


2


6


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0


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3 ATC

3

SUMSEARCH

0


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2 ATC

2


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Repetido 4

26


55


3


3

LILACS


1


0


7


32


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113


3

EMBASE


48


1 ATS

1


4


2


3


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11


2


1


11


1


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5 ATS


3


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AUTOR ANO PAIacuteS




2



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2011 Itaacutelia










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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

25



AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




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2011 Reino Unido




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Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























31





























32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

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344(19)1434-41







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Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



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2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




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2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



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Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

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2008 Guideline


































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terapecircutica

46









Texto em Mandarim











14



TRIP DATABASE




11

COCHRANE LIBRARY




26




Anterior a 2008 6

3

BANDOLERA via BSV

Osteoporosis



0

CDR




0




6

EMBASE




ge 2008 21


ge 2008 49


48




2








4

TOTAL

103


15



RE

SU

MO

Le

itu

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xto

14

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Le

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30

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2 ATC

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Repetido 4

26


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LILACS


1


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EMBASE


48


1 ATS

1


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AUTOR ANO PAIacuteS




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2011 Itaacutelia










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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

25



AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



26




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2011 Reino Unido




27




























eles

28



























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Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























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32









fraturas





















33








ao placebo















5 Conclusatildeo




34













5-12


















1999enpr99-58html

35


20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

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344(19)1434-41







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Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



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2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





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2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




41






2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



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Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

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2008 Guideline


































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terapecircutica

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Texto em Mandarim











15



RE

SU

MO

Le

itu

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3 ATC

3

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0


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2 ATC

2


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Repetido 4

26


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LILACS


1


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EMBASE


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1 ATS

1


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AUTOR ANO PAIacuteS




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2011 Itaacutelia










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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





27

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AETNA 38

ndash USA 2010





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USA 2011



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2011 Reino Unido




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Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






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fraturas





















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ao placebo















5 Conclusatildeo




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20069(2)206-14



















2011104(4)281-300





201013(3)381-392


Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

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TIPO ESTUDO



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Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

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Devold HM et al

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2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



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TIPO ESTUDO



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Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

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terapecircutica

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Texto em Mandarim











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AUTOR ANO PAIacuteS




2



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2011 Itaacutelia










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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

21

AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









22

AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









23

AUTOR ANO PAIacuteS





Cosman F et al35









24




ANS36

2011 Brasil




CADTH37

2010 Canadaacute





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AETNA 38

ndash USA 2010





39 ndash

USA 2011



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Trevisani VFM et al

200825


Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


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e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









Panico et al 201131






30






























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fraturas





















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Raef H et al

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Devold HM et al

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Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



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Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













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AUTOR ANO PAIacuteS




2



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AUTOR ANO PAIacuteS





Sethi BK et al32




Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

20 mcg de

teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

pacientes (11)

foram perdidos

para follow-up - 6

no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

como desfecho

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AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









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AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









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AUTOR ANO PAIacuteS





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2011 Brasil




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Body et al 2002)


- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


(IC95 779 - 941) para 20 mcg e RR 126 (IC95











054 (IC95 037 - 079) para 20 mcg e RR 05 (IC95 034 - 074)

para 40 mcg







e 1515 para o grupo






IC95com IC 009 - 105)




(658 vs 106)











como para adjacente



DMO 75


aumentou 70









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AUTOR ANO PAIacuteS





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Nas pacientes do

grupo teriparatida

foram

administrados

diariamente

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teriparatida por

via subcutacircnea




do estudo nove

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foram perdidos

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no grupo controle

(73) e 3 em

teriparatida grupo

(37) Natildeo

utilizou fratura

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AUTOR ANO PAIacuteS





Prevrhal S et al33









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AUTOR ANO PAIacuteS





Bouxsein ML34









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- 455) para 20 mcg e RR 45 (IC95 278 - 622)


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e 1515 para o grupo






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administrados

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foram perdidos

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(73) e 3 em

teriparatida grupo

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utilizou fratura

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foram perdidos

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Hetil 2011 152 (33) 1320-1326



36










(sup4)592-606




148(3) 197-213







17(8)442-448










91(6)1329-38

37









tratamentopdf




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344(19)1434-41







38









331(24)1618-23





Med 2006 166(11)1209-17




TIPO ESTUDO



39



2011 Rev Sist






Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























TIPO ESTUDO





40










2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




2010 Guideline






















TIPO ESTUDO




41






2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



2009 Aval Econ
















TIPO ESTUDO



42


















Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist


TIPO ESTUDO



2008 Aval Econ

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2008 Guideline


































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terapecircutica

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Texto em Mandarim











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(sup4)592-606




148(3) 197-213







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91(6)1329-38

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Med 2006 166(11)1209-17




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Cosman F et al

2011 E Cliacutenico


Raef H et al

2011 E Cliacutenico





























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2010 Rev Sist


Devold HM et al

2010 Rev Sist



2010 ATS




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TIPO ESTUDO




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2009 ATS











Langdahl BL et al

2009 E Cliacutenico



2009 ATS



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Lau NA et al

2008 E Cliacutenico


Trevisani V et al

2008 Rev Sist













Brandatildeo CMR

2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



2008 Rev Sist



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Cosman F et al

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Raef H et al

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Lau NA et al

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Trevisani V et al

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Trevisani V et al

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Raef H et al

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Lau NA et al

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Trevisani V et al

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Trevisani V et al

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Novembro de 2011 - Cidadão - Secretaria da Saúde ... · Epidemiologia da osteoporose No mundo...

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