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Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a
qualidade da assistência - Cardiologia
Região Metropolitana de São Paulo
Relatório final
PROJETO DE CENTRO COLABORADOR DA ANS
Fundação Getúlio Vargas – Escola de Administração de Empresas – GV Saúde
Pesquisadores principais: Ana Maria Malik; Denise Schout
Pesquisadores associados: Marisa Miyagi, Paulo David Scatena, Aline R. Andriolo,
Marly Mitiko Kawahara
São Paulo, Abril 2007
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Índice
Resumo ............................................................................................................................ 3
Introdução ....................................................................................................................... 4
Objetivos ....................................................................................................................... 24
Material e Métodos....................................................................................................... 25
Resultados ..................................................................................................................... 39
Comentários finais: achado, limitações e novas propostas de pesquisa.......................51
Referência bibliográficas ............................................................................................. 55
Anexos.............................................................................................................................58
3
Resumo
Na perspectiva de identificação de padrões assistenciais no setor de saúde suplementar,
o eixo metodológico do projeto foi desenvolvido de forma a descrever os itinerários
diagnósticos e terapêuticos para determinado sub-grupo de patologias marcadoras para o
processo assistencial e relevantes para o perfil de necessidades da população coberta
pela assistência suplementar. Foram selecionadas pela sua prevalência as doenças
isquêmicas do coração e, entre elas, o Infarto Agudo do Miocárdio como patologia
traçadora. A metodologia utilizada foi qualitativa, com aplicação de questionários semi-
estruturados a operadoras, médicos e pacientes por meio de entrevistas. Também foi
realizada análise de prontuários em prestadores hospitalares. Para selecionar os
prestadores, médicos e pacientes pesquisaram-se dois tipos de bancos de dados
secundários: base de dados de óbitos ocorridos no Município de São Paulo e banco de
dados da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo com as saídas hospitalares dos
prestadores privados (Boletim CIH). Cruzando-se essas bases foi extraída amostra de
pacientes internados com o diagnostico de Infarto Agudo do Miocárdio atendidos por
prestadores privados na região metropolitana de São Paulo para os anos de 2004 e 2005.
Foram revisados os prontuários médicos de amostra de pacientes em prestadores
escolhidos para caracterizar a assistência hospitalar nos casos de Infarto Agudo do
Miocárdio. Desta maneira, identificou-se padrões assistenciais para as patologias
selecionadas, formas de gestão das operadoras e quais os principais conflitos entre os
diversos atores no mercado suplementar de saúde da região metropolitana de São Paulo.
Unitermos: Planos de pré-pagamento em saúde. Setor privado. Administração de
serviços de saúde. Regulação pública. Integralidade da assistência. Linha de cuidado.
Pesquisa em serviços de saúde. Assistência médica. São Paulo.
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Introdução
A Constituição Federal de 1988 definiu os princípios de assistência à saúde pela
criação do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da Lei Orgânica de 1990, que se
propôs à universalidade, integralidade e eqüidade. O processo de regulamentação dos
Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde vem se desenrolando desde 1991
(portanto um ano depois do nascimento legal do SUS). Em função dele, o Congresso
Nacional aprovou a Lei 9656, em 03 de junho de 1998 (CARVALHO, 2003) e foi
criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2000. Com isto o tema
mercado privado de saúde foi introduzido na agenda governamental (BAHIA, 2001).
A lei 9.656/98 estabeleceu um novo patamar no processo de regulação;
entretanto há que se aprofundar a natureza dessa regulação, seus avanços e limites, a
dimensão da organização desse setor, o financiamento da oferta de serviços, as
modalidades assistenciais, suas redes e a complexidade dessas relações visando garantir
a assistência à saúde e a produção do cuidado. Desde o início da implantação da
regulamentação da assistência médica supletiva no país começaram a ser levantadas
questões referentes a sua qualidade, ao seu financiamento e ao real fundamento para sua
existência. Pode-se dizer que os setores, público e privado, sempre olharam um para o
outro com grande desconfiança, acusando-se mutuamente de oferecer serviços de baixa
qualidade e de realizar procedimentos desnecessários, utilizando sem necessidade
recursos limitados. Uma das premissas com as quais se tem lidado é a necessidade de
melhor controle da utilização de recursos pelo setor privado, tendo como objetivo o
resultado financeiro, eventualmente levando ao racionamento no acesso aos
procedimentos, mais do que a sua racionalização. Para a superação desse cenário
impõe-se um novo referencial, assentado no compromisso ético com a vida, com a
promoção e a recuperação da saúde (MALTA, 2004).
Assim, é de extrema relevância abordar a assistência de forma integrada,
articulando-se todos os passos na produção do cuidado e no restabelecimento da saúde.
A proposta do presente estudo é mapear a integralidade da assistência pelo
acompanhamento da linha do cuidado (projeto terapêutico instituído), como mecanismo
adequado para a análise do usuário no seu "percurso assistencial", buscando elementos
que revelem com mais clareza a assistência prestada, as interações ocorridas entre o
usuário, o prestador e a operadora.
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Olhando para o mercado em saúde no país, considerando seus participantes (os
prestadores individuais e organizacionais, o governo, os fornecedores, os financiadores,
as operadoras, a academia e os usuários), é possível perceber uma condição de
assimetria de informação. Não se trata de dizer que a posição de um dos atores é mais
correta que a do outro, mas sim de reconhecer que, de seus loci institucionais diferentes,
eles têm visões de mundo e objetivos distintos. Assim, é de se esperar que os
financiadores (no caso as empresas que compram os serviços das operadoras) olhem
para suas limitações orçamentárias concretas, quando tomam decisões sobre acesso e/ou
formas de financiamento. Não surpreende que os prestadores de assistência (clínicas,
hospitais e serviços de apoio) considerem seus custos e sua receita em relação aos
diferentes procedimentos que realizam. Parece normal que os profissionais envolvidos
diretamente na assistência direta se preocupem com a qualidade da sua atividade, que os
fornecedores de equipamentos se interessem pela realização de procedimentos
diagnósticos e de terapêutica e realizem estudos que justifiquem sua utilização. Da
mesma forma, as operadoras, que atuam como intermediários entre os financiadores e os
prestadores de serviços, queiram defender suas margens de ganho. Finalmente, é
esperado que os fornecedores de serviços de consultoria se esforcem para convencer os
seus clientes do acerto de suas sugestões e que os fornecedores de medicamentos
continuem a testar novas drogas em nome da busca constante de cada vez mais saúde e
bem estar dos seus usuários.
Quanto à academia, por um lado vem desenvolvendo estudos no sentido de
descobrir, disseminar e/ou justificar diretrizes de cuidados mais eficazes em relação a
cada uma das afecções sobre as quais se debruça, em nome da qualidade na assistência.
Por outro, muito mais raramente, busca estabelecer protocolos para levantamento de
custos e mudanças na cultura dos profissionais, ou ainda desenvolver pesquisas para
analisar o que ocorre nos serviços, tendo em vista seu aprimoramento, pois muito
recentemente passou a considerar este como um de seus papéis. O governo brasileiro
tem como um dos seus objetivos a universalização do acesso, de maneira a implantar
definitivamente o SUS. Uma de suas responsabilidades é o controle da qualidade
daquilo que é oferecido à população, seja com financiamento público seja privado.
Quanto aos usuários, eles têm seus interesses próprios, entre os quais está, no mínimo, o
acesso àquilo que consideram como satisfação de suas demandas, que podem ou não ser
definidas como necessidades.
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Esses referenciais visam à garantia do acesso aos cuidados necessários, o
vínculo, a responsabilização por parte da operadora e dos produtores de serviços, para
com o usuário, a integralidade da assistência e o monitoramento contínuo dos resultados
alcançados, por um processo de trabalho cuidador, e não por uma lógica indutora de
consumo (MYNAIO, 1993).
Torna-se um desafio para a saúde suplementar incorporar em seu processo
assistencial os debates colocados no processo de trabalho, estabelecendo novas
vertentes analíticas para avaliar a eficácia e a efetividade do seu papel na prestação de
atenção à saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem se proposto a
discutir novos mecanismos de macro e especialmente de micro-regulação e apontar para
o estabelecimento de novos formatos de intervenção (MALTA, 2004). A principio, a
principal preocupação dos estudos realizados ou financiados pela ANS era a
caracterização do setor de saúde suplementar (segmentação): características de cada
operadora e nichos de mercado explorados por cada uma delas. (ANS, 2005).
Outros estudos promovidos pela ANS (Modelos Assistenciais e Mecanismos de
Regulação) sugerem que a regulação assistencial da saúde suplementar tem grande
impacto no resultado final do serviço prestado (o atendimento das necessidades da
população beneficiária, de forma integral, resolutiva e com a qualidade necessária). À
partir dessa premissa, a Agência pretende realizar mudanças nos modelos assistenciais e
nos processos de gestão das operadoras, para torná-los produtores de saúde inseridos no
contexto do Sistema de Saúde brasileiro (ANS, 2005).
Embora esta ainda não seja uma prática comum, as operadoras podem ser
entendidas como gestoras da saúde dos seus beneficiários, ou seja, podem estabelecer
ações mais abrangentes, considerando a saúde como um todo, implicando não só a
promoção da saúde e a prevenção da doença, mas também a garantia do acesso e a
qualidade da assistência ofertada. Visando à garantia dessas práticas pelas operadoras, o
Estado precisa intervir na regulação operativa, regulando a relação entre operadora,
prestadores de serviços e beneficiários. A regulação do Estado nesse nível deverá ser
precedida por um processo de apreensão dessa dimensão, compreendendo como esses
mecanismos assistenciais ocorrem no cotidiano.
A compreensão e a regulação da assistência supletiva deve considerar as
experiências e modelagens produzidas no setor público, com o objetivo de compará-las
e assim estabelecer novos conhecimentos.
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Formas Atuais de Financiamento
A nova dinâmica social, produzida pela legislação vigente, trouxe à tona a falsa
estabilidade e o forte caráter fetichista existentes na chamada ‘assistência à saúde’ dos
planos privados, que enfatizam a assistência curativa. Este setor mergulhou numa
agenda de conflitos e reclamos relativos às disputas de interesses entre os diferentes
atores. Este cenário está hoje muito influenciado pela mobilização social, que passou a
exigir outro tratamento para a questão do sistema privado de atenção à saúde. (ACIOLE
et al., 2003).
Nesse contexto, é fundamental perceber que o modelo de atenção à saúde está
centrado na produção de procedimentos profissionais. Vale ressaltar que a forma de
financiamento no setor saúde, seja ele público ou privado, reforça esse modelo, uma vez
que remunera por procedimento, tipicamente no modelo fee for service. No setor
privado, este quadro é agravado pela utilização de uma tabela de pagamentos que
privilegia os procedimentos cirúrgicos. Essa conformação valoriza aqueles invasivos,
com utilização de equipamentos e materiais de alto custo. Portanto, o conjunto das
intervenções médicas ocupa um lugar central e estratégico entre os atos de cuidar, na
modelagem assistencial que atualmente predomina no setor suplementar.
Em relatório de pesquisa recentemente publicado (ANS, 2005), as operadoras
estudadas exercem pouco ou nenhum controle sobre as atividades dos profissionais,
notadamente nas linhas de cuidado investigadas (cardiologia e materno-infantil),
ficando as ações empreendidas essencialmente sob responsabilidade do médico
assistente.
Agentes do Sistema de Saúde Suplementar
A regulação pública dos planos privados de saúde busca a construção de novas
relações de compartilhamento de riscos envolvidos na prestação de assistência à saúde
entre Estado, operadoras de saúde, prestadores de serviço saúde, fornecedores, empresas
empregadoras e usuários. É necessário aperfeiçoar os instrumentos já implantados,
ampliar a sua efetividade e proceder aos ajustes decorrentes dos impactos do processo
na organização e gerenciamento do sistema, de forma a garantir uma melhoria constante
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e sustentável na assistência à saúde dos usuários, ressaltando que a expansão do setor é
requisito indispensável para sua viabilidade futura (BAHIA, 2001).
Operadoras de Planos de Saúde:
Operadoras de Planos de Assistência à Saúde são as empresas e entidades que
atuam no setor de saúde suplementar oferecendo aos consumidores os planos de
assistência à saúde. Na visão empreendedora, ao longo do seu processo de evolução, as
operadoras de planos de saúde prestaram um grande serviço à população brasileira,
permitindo o seu acesso aos serviços de saúde, uma vez que cobriram uma fatia do
espaço deixado pela ineficiência, pela ausência efetiva de determinação política e pela
incapacidade de financiamento do setor público.
Na região sudeste, no início dos anos 80, havia cerca de 15 milhões de clientes
dos planos de saúde (exceto os de planos próprios), registrados pela Associação
Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e pela Federação das Unimeds. Esse
número revela a persistência e a consolidação das empresas de planos de saúde como
alternativa assistencial para os trabalhadores especializados dessa região (SILVA,
2003).
De um setor que atuava livremente sem qualquer interferência governamental,
exceto pelos incentivos dados pela compra de serviços pela Previdência Social e pela
renúncia fiscal das pessoas físicas e empresas que adquirem planos de saúde, a
regulação criou fortes barreiras à entrada e saída das empresas, retirando do mercado
cerca de 2.716 operadoras no período 2000 a junho de 2003. Em junho de 2003, 2.313
operadoras permaneciam ativas, porém, o mercado apresentava-se com uma dinâmica
de oligopólio, pois, 3,3% das operadoras detinham 52% dos beneficiários (NITÃO,
2004). Além disso, a regulamentação aumentou o acirramento da concorrência entre as
empresas do setor, pois as novas regras nivelaram os planos de saúde e trouxeram
maiores garantias assistenciais para os beneficiários (SILVA, 2003).
O número de beneficiários de planos de saúde permanece estável se
compararmos o número captado no cadastro de beneficiários da ANS (36,7 milhões) em
2003, com o suplemento saúde da pesquisa PNAD/IBGE, realizada em 1998 (38,7
milhões). Nesse período, os consumidores representaram o elo mais vulnerável, com
pouco controle sobre o acesso aos serviços de saúde e à qualidade da assistência
prestada.
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Respaldadas pela ótica dos direitos dos consumidores e defesa da autonomia
médica, as políticas governamentais se direcionam para também garantir os interesses
dos clientes dos planos, impedindo as restrições ao atendimento e, portanto, a negação
da utilização de procedimentos. As ações geradas por essa política diferem do controle
da seleção de riscos, que é até aceita pelos consumidores, desde que incluída com
clareza nos contratos (BAHIA, 2001).
Poder Público:
O Estado Brasileiro esteve afastado por muito tempo do seu papel regulador nas
atividades iniciais da saúde suplementar, devido ao seu envolvimento na evolução da
reforma do Sistema Público de Saúde.. Outro problema, pelo pouco desenvolvimento do
setor de saúde suplementar entre as políticas públicas do setor, é que os processos, as
informações, a análise econômica e, em especial, os resultados da qualidade da
assistência prestada eram muito pouco conhecidos pelo Ministério da Saúde (MS).
Dessa forma, uma grande parcela da base de dados e das informações do setor de saúde
no Brasil, até 2007, contemplam apenas os números e as correspondentes análises dos
serviços realizados pelo setor público, desconsiderando a situação e os resultados das
ações de saúde que são prestadas a aproximadamente um quarto da população brasileira
(NITÃO, 2004).
Os embates sobre a regulamentação pública se estenderam para dentro do
aparelho do Estado: enquanto o Ministério da Fazenda defendia uma regulação
governamental de menor intensidade apor meio da SUSEP, onde o centro era a
regulação econômica e financeira, o MS defendia uma ação mais efetiva do Estado,
colocando a regulação também sobre o aspecto assistencial. O modelo da regulação
bipartite, feita pela SUSEP e pelo MS, se arrastou até a criação da ANS, como um órgão
regulador único, saindo vitoriosa a tese do Ministério da Saúde (MALTA, 2004). A
Agência de Saúde Suplementar (ANS) foi criada com autonomia orçamentária e
decisória e se assemelha às demais agências reguladoras quanto à estrutura
organizacional e autonomia (MALTA, 2004).
Prestadores de Serviços:
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Atendidos nos seus interesses mais imediatos, notadamente pela progressiva
redução no número dos pacientes particulares (chamados out of pocket) e pela crescente
deterioração do seu relacionamento com a área pública, os prestadores de serviços
médicos buscaram compor uma associação forte e firme com as operadoras de planos de
saúde. Pesquisa desenvolvida pela Escola Nacional de Saúde Pública em 1995 aponta
que 75% a 90% dos médicos declararam depender diretamente dos convênios para
manter suas atividades em consultório (NITÃO, 2004).
É importante observar que nos contratos entre operadoras de planos de saúde e
prestadores de serviços os aspectos de qualidade assistencial não são o foco principal da
relação. O maior determinante sempre foi a capacidade de vendas que o credenciamento
de um prestador de serviços possa gerar para a operadora de planos de saúde e,
especialmente, a sua tabela de preços.
Por outro lado, a adoção do credenciamento dos mesmos provedores de serviços
como estratégia para a organização das sub-redes, para cada tipo de plano, tem como
conseqüência uma homogeneização dos produtos, determinada, na prática, pelos
provedores de serviços e não pelas operadoras.
Fornecedores:
Com base nas informações do Sistema de Informações de Produtos da ANS, o
poder dos fornecedores é maior nos planos individuais e nos coletivos por adesão do
que nos coletivos com patrocínio (nos quais o empregador arca com parcela ou com a
integralidade do pagamento dos custos do benefício). Ou seja, quanto mais livre a
utilização dos serviços maior o custo assistencial. O sistema de informações, no entanto,
não permite identificar o poder dos fornecedores em relação ao tipo de rede, se
contratada, terceirizada ou própria. O estímulo à formalização de contratos dos serviços
profissionais, da rede de diagnose e terapia e hospitalares aponta que os fornecedores
terão seu poder ampliado com a regulação da sua relação com as empresas, o que
contribuirá para o aperfeiçoamento da estruturação do setor, ao mesmo tempo em que
exigirá o desenvolvimento de novas habilidades gerenciais das empresas para mantê-las
lucrativas (NITÃO, 2004).
Organização da Categoria Médica
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A organização da corporação médica, no Brasil, data do século XIX. A
categoria tornou-se estruturada em múltiplas entidades, como sociedades científicas,
conselhos, associações, agremiações e sindicatos. Esta característica a torna uma
corporação especial dentro do segmento das profissões tidas como de origem liberal.
Várias são as razões e são vários os estudiosos (ALMEIDA, 1997; CAMPOS, 1988;
DONNANGELO, 1975; LUZ, 1979; SCHRAIBER, 1993), que já firmaram o
reconhecimento desta situação especial.
Esta categoria profissional, de evidente reconhecimento na trama social,
pertencente às elites e de imagem cultural associada à produção científica, técnica e
acadêmica, tem como perspectiva de trabalho a produção de um certo modo de cuidar
da vida e da saúde do ser humano. Ela tem ocupado, até o início do século XXI, um
lugar central na organização do processo de trabalho em saúde, dado principalmente
pelo seu poder prescricional e central, uma vez que delega parcela de suas atribuições a
outros profissionais do setor (este profissional tem o poder de atribuir tarefas a outras
categorias de trabalhadores neste campo, dentro dos processos de produção da
assistência à doença e da proteção à saúde).
A incorporação crescente de tecnologias nos processos produtivos em saúde, sob
a gestão médico-hegemônica, já havia delimitado uma transição significativa na
organização do trabalho em saúde em geral, e do médico em particular (SCHRAIBER,
1993). O trabalho médico já teve uma marca de passagem de uma medicina mais
mercantil e de um profissional mais liberal (DONNANGELO, 1975) para um modelo
mais organizado, e se começou a falar nos processos produtivos em saúde, que se
expressaram na qualificação dos profissionais cada vez mais em torno de núcleos
especializados, restringindo-os, num crescente, à produção de um procedimento
específico (um exame laboratorial, um ato clínico, etc.).
Autores ligados ao movimento sanitário brasileiro há muito vêm indicando essas
questões, com formulações bastante ricas. Apesar de sugerirem questões relevantes para
a compreensão dos processos, não chegam a propor outro entendimento para a micro-
política dos processos de trabalho em saúde. Por exemplo, Campos (1992) aponta a
capacidade do movimento sanitário de atuar no dia-a-dia dos serviços de saúde como
central, advogando que essa é uma das principais arenas para o confronto com os
projetos neoliberais presentes nos modos de gerir os serviços nos planos político e
produtivo. Indica como necessária a construção de um compromisso efetivo dos
trabalhadores de saúde com o mundo das necessidades dos usuários, que permita
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explorar de modo exaustivo o que as tecnologias em saúde detêm em termos de
efetividade, em um novo modo de operar a gestão do cuidado em saúde. O novo modelo
passa pela produção de novos coletivos de trabalhadores, comprometidos ético-
politicamente com a defesa da vida.
As análises sobre o ambiente médico assistencial têm demonstrado como o
confronto entre defensores do serviço público versus defensores do privado não
consegue dar conta da situação real vivida, de hegemonia do projeto neoliberal médico.
Este projeto se reproduz micro-politicamente em todos os lugares e momentos de
produção de atos em saúde, indicando que isto coloca os defensores da assistência à
saúde diante do desafio de saber operar a gestão dos estabelecimentos assistenciais de
saúde e dos processos de trabalho de uma outra maneira, procurando desenhar uma
alternativa à perspectiva hegemônica. Segundo Campos (1992), tal tarefa significa a
construção de um modelo tecno-assistencial, que não pode desprezar recursos
tecnológicos, clínicos e/ou sanitários para a sua ação. O trabalho médico ocupa lugar
estratégico neste modelo, ainda mais se comprometido e vinculado com os usuários,
individuais e coletivos, atuando dentro de equipes multiprofissionais, operadores de
conhecimentos multidisciplinares.
A chamada Atenção Gerenciada (managed care) aposta na produção de
tecnologias no campo da gestão de processos de trabalho em saúde, que possam
substituir a micro-decisão clínica pela administrativa, impondo uma nova forma
tecnológica de constituir o ato de cuidar e o modo de operar a sua gestão, tanto no
interior dos processos produtivos em saúde quanto no campo de organização do sistema.
O setor saúde tem uma lógica multi-convenial, ou seja, tem predominado o
formato ‘credenciamento’ como mecanismo de compra de serviços por parte da maioria
das empresas de autogestão, ou mesmo das cooperativas (para quais o serviço deve ser
prestado nos estabelecimentos dos seus cooperados: o consultório ou o laboratório
médicos). Em vista disso, dá-se o estabelecimento de uma prática mais ou menos
generalizada, qual seja, a do profissional médico se “conveniar/credenciar” junto a
várias operadoras simultaneamente, tendo o seu consultório como a base operacional na
qual obtém uma renda mensal no mercado. Aliás, autores que discutem há tempos a
questão do trabalho médico, como Campos (1989) e Schraiber (1992), identificam a
questão da autonomia como central na compreensão e na análise da reação dos médicos
às políticas de saúde, como na estruturação e organização do seu processo de trabalho,
em que o credenciamento (forma de inserção no mercado de trabalho) e o
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cooperativismo (forma de resistir ao empresariamento da medicina idealizada pelo
fundador da cooperativa médica) são as maneiras com que a categoria profissional foi
construindo sua resistência à perda da perspectiva liberal.
Credenciamento e cooperativismo estão entre as formas predominantes com as
quais o profissional consegue captar a clientela no mercado e preservar resquícios do
princípio da autonomia e da livre escolha, caros à perspectiva corporativo-liberal em
que vê inserido e legitimado o seu trabalho e que guarda na defesa de uma prática
autônoma, verdadeiro mecanismo singular com que vai operando sua adesão ao capital
(CAMPOS, 1989) ou definindo os limites de liberdade que asseguram a manutenção
dos valores ideológicos que recortam e significam o fato de ser médico (SCHRAIBER,
1990). Isto ocorre porque, com a perda do controle de seus meios de produção e com a
crescente invasão da iniciativa empresarial no mercado de produção e consumo de atos
e procedimentos médicos, este profissional encontra no credenciamento e/ou no
cooperativismo as formas mais expressivas de manter, em algum grau, a sobrevivência
do penúltimo bastião da cidadela liberal: a possibilidade da livre escolha pelo cliente, o
que lhe dá a falsa segurança de se sentir autônomo. Esta situação se mantém dos anos
1980 até 2007!
Segundo nota da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de São
Paulo (DIÁRIO DE NOTÍCIAS, 2007), o plano de saúde pode definir quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será estabelecido para seu
tratamento ou sua cura. O STJ destacou que deve ficar bem claro que o médico, e não o
plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica e que entender a questão de
modo diverso põe em risco a vida do consumidor.
Prestação de Assistência no Âmbito da Medicina Supletiva
Vários organismos internacionais vêm realizando, desde os anos 1990,
investimentos para difundir a proposta da Atenção Gerenciada (managed care) nos
países latino americanos como um projeto “modernizante”. Isto contribui para produzir
uma agenda razoavelmente semelhante no continente, entre todos aqueles que vivem os
processos de reforma do estado, em geral, e dos sistemas de saúde, em particular
(PAGANINI, 1995) procurando, assim, constituir no plano imaginário um campo
comum que envolve a todos os que desejam e se relacionam com as reformas.
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O segmento privado de serviços de saúde constitui parte importante do sistema
de atenção à saúde no país. Abrange uma significativa parcela da população
economicamente ativa, enredando numa complexa cadeia de elos produtivos, relações
empresariais, comerciais e, principalmente, assistenciais, que envolvem quase dois
milhares de operadoras, centenas de milhares de médicos e serviços de saúde e quase
uma centena de milhões de usuários/beneficiários dos planos e seguros de saúde.
Bahia (2000), por exemplo, argumenta que o arcabouço legal desenvolvido a
partir da regulamentação dos planos e seguros se alicerça na ampliação e padronização
das coberturas. Estas regras estimulam mudanças nas relações entre provedores de
serviços e empresas de planos e seguros-saúde, uma vez que os produtos passam a ser
muito parecidos, configurando praticamente uma commodity, concentrando a
competição nos preços e nos modelos de regulação do acesso de clientes e médicos à
utilização de procedimentos e não mais em padrões diferenciados de cobertura. Pode-se
dizer que no Brasil, de 1998 até 2005, predominaram padronização e ampliação de
cobertura. Isto parece ser resultado do baixo grau de conhecimento sobre a realidade
deste mercado. Mesmo assim, faltam efeitos normativos que contemplem pressões de
grupos sociais, notadamente os mobilizados em torno da questão de defesa do
consumidor, (ACIOLE, 2003).
Cecílio et al. (2003) sugerem o modelo abaixo reproduzido para representar o
campo a ser regulado, abrindo a discussão de como atuar visando a transformação na
melhoria da atenção à saúde.
OPERADORAS PRESTADORES
USUÁRIOS
Nesse esquema, vale ressaltar a necessidade de inclusão do papel dos
fornecedores de materiais, medicamentos e equipamentos médico-hospitalares que
interferem, seja na oferta de novas tecnologias, em negociações com incentivos para os
prestadores médicos e hospitalares ou ainda em relações de parceria com as operadoras.
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O eixo prioritário de análise poderia ser a construção de informações
estruturadas e consistentes acerca de como se comportam as operadoras, cada uma delas
e em seu conjunto, nos modelos de regulação que estabelecem com os seus prestadores
e com os seus clientes, seja impondo limites a estes na efetivação da cobertura ou
restringindo os médicos no acesso a procedimentos ou intervenções.
Para Almeida (1998), a mudança na proteção ao consumidor, bem como a
garantia da estabilidade no mercado e questões relativas ao subsídio e incentivos ainda
estão em aberto. A autora sugere que, a partir do ainda recente estágio da
regulamentação no país, ocorrerá mudança no modelo de relacionamento que as
empresas mantêm com os prestadores, centrado no corte de custos e na contenção de
gastos, embora a adesão maciça ao managed care não tenha ocorrido com a velocidade
e a magnitude esperadas, principalmente por aqueles que não só defendem mas tentam
mimetizar o modelo assistencial dos EUA. Ocorre então desequilíbrio no território da
regulamentação, de tal modo que esta, se por um lado, aumenta a visibilidade de
práticas lesivas ao consumidor e amplia o debate em torno da padronização de
cobertura, por outro continua a manter frágeis os mecanismos estabelecidos entre os
vários atores do setor, lembrando que princípios da livre escolha do beneficiário e da
autonomia do profissional médico fazem parte dos princípios da defesa do consumidor
(BAHIA, 2000; ALMEIDA, 1998).
A regulação dos planos em favor dos grandes players e do managed care é
incompatível com as diretrizes do SUS; por isso, foi necessário um tipo de ação
regulatória em direção ao fortalecimento da esfera pública. Os possíveis caminhos da
ANS no enfrentamento da crise econômica dos planos de saúde, desfazem a ficção de
que o mercado, uma vez fortalecido, vai cooperar com o SUS, ao invés de contaminá-lo
no marco da desigualdade social crônica (REIS, 2002).
Segundo Iriart (2000), a atenção gerenciada se caracteriza pela organização de
serviços de atenção à saúde sob o controle administrativo de grandes organismos
privados, financiados pela captação de usuários. Estes organismos intermedeiam a
relação entre produtores de serviços e consumidores. O capital financeiro passa a ser um
ator fundamental. A atenção gerenciada representa o controle do ato médico, operando
a relação custo/efetividade, alterando a lógica de produção do cuidado (FRANCO,
2002). Torna-se um desafio construir outros referenciais, orientando a regulação a partir
da ótica do usuário.
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No Estado de São Paulo, a “Pesquisa de Condição de Vida – PCV”, conduzida
pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), desde 1990 a cada
quatro anos, revela que os beneficiários de convênio médico, na região metropolitana da
Grande São Paulo, representavam 43,3% em 1990, 43,5% em 1994 e 44,2% em 1998.
Portanto, o extrato populacional que dispõe desse recurso apresentou certa estabilidade
no período. No entanto, a parcela de titulares de convênios oferecidos por empresas
empregadoras caiu de 64,6% para 45,9%, ou seja, a manutenção da posse de convênio
até 1998 se deveu ao crescimento de titulares particulares (SEADE, 1998).
Esse setor sofreu mudanças significativas acompanhando o aumento do
desemprego e do número dos assalariados sem carteira assinada. Na região
metropolitana de São Paulo, os assalariados passaram de 67% para 64% entre 1994 e
1998, com redução importante dos postos de trabalho assalariado com carteira assinada
(SEADE, 1998). Uma vez que a extensão da assistência médica supletiva está
relacionada aos benefícios oferecidos pelas empresas aos trabalhadores, o crescimento
do mercado informal impacta o setor de forma significativa. Nos últimos anos, esse
quadro só se agravou, de forma que a busca de alternativas de controle de custos
tornou-se uma questão de sobrevivência para os serviços de saúde privados.
Acompanhando o modelo de atenção gerenciada, desenvolvido no sistema de
saúde americano, a implantação de diretrizes e sua tradução em protocolos clínicos
ganham grande importância como estratégias fundamentais para o controle de custos,
especialmente para a tentativa de previsão de custos no setor de saúde suplementar.
Dessa forma, consolida-se uma pressão crescente sobre os profissionais de saúde para a
diminuição da utilização de recursos na assistência médica oferecida. Assim, impõe-se
aos pacientes limitações no consumo de serviços e aumento, cada vez maior, das
contribuições, especialmente para aquelas faixas etárias com potencial aumento de
consumo dos serviços – idosos e pacientes com doenças crônicas.
Ressalte-se que esse movimento se insere num contexto hospitalar que passa por
intensas transformações. Entre elas, a preocupação com a padronização dos processos
assistenciais está presente tanto na rede pública quanto na privada.
Modalidades Empresariais de Planos e Seguros-Saúde
O surgimento do setor se deu a partir de meados da década de 1960, com o
denominado convênio-empresa entre a empresa empregadora e a empresa médica
17
(medicina de grupo). A Previdência Social repassava subsídios per capita pelos serviços
prestados, prática que foi decisiva no empresariamento da medicina (MÉDICI, 1992).
O sub-segmento comercial da saúde suplementar está integrado por
aproximadamente 1.200 empresas, sendo 800 empresas de medicina de grupo
(incluindo as filantrópicas), 360 cooperativas médicas (em sua imensa maioria as
Unimeds) e 30 seguradoras. Responde pela cobertura de 2/3 do total de clientes do
mercado de planos de saúde (BAHIA, 2001).
As medicinas de grupo, constituídas inicialmente por grupos médicos aliados ao
empresariado paulista, são desde o início do século XXI responsáveis por quase 40%
dos beneficiários da assistência médica supletiva. Esse segmento se organizou em torno
de proprietários/acionistas de hospitais, criando redes de serviços e credenciando
hospitais e laboratórios (BAHIA, 2001). As Unimeds possuem 25% dos clientes de
planos de saúde e se organizaram, a partir da iniciativa de médicos, com a argumentação
da ameaça de perda da autonomia da prática médica e da mercantilização da medicina
(BAHIA, 2001). As seguradoras, vinculadas ou não a bancos, representam a modalidade
empresarial mais recente no mercado de assistência médica suplementar e são
responsáveis pelos planos de 16% do contingente de pessoas cobertas por planos
privados de saúde (CORDEIRO, 1984; BAHIA et al., 1999 e ABRAMGE, 2000).
Todas as operadoras de grande porte do segmento comercial disponibilizam ao
mercado planos coletivos e individuais de tipo executivo, intermediário e básico.
Contudo apenas três medicinas de grupo, três cooperativas e quatro seguradoras
possuem acima de 300.000 clientes. A grande maioria das medicinas de grupo e
cooperativas é de pequeno porte e propicia coberturas contratualmente bastante
homogêneas utilizando redes de serviços bastante diferenciadas e localizadas. Mais que
60% dos planos de saúde registrados pela ANS restringem as coberturas para um único
município (11%) ou a um grupo de cidades vizinhas (51%) (BAHIA, 2001).
Um plano executivo de uma medicina de grupo é igual ao de uma seguradora, de
uma cooperativa médica e de uma empresa/entidade com plano próprio. Como a
definição do produto depende estritamente da presença/ausência dos provedores de
serviços na lista de credenciados das operadoras, aqueles considerados excelentes
adquirem alto poder de barganha por serem requisitados para compor a sub-rede de
serviços de todas as operadoras de grande porte. O mesmo ocorre no sentido contrário
para os serviços qualificados como básicos. Estes instrumentos de auto-regulação
18
introduzem fatores externos às meras relações quantitativas entre oferta e demanda e
certamente influenciam os valores dos prêmios e as formas de financiamento.
Um outro ponto que merece destaque é a questão do desempenho econômico do
setor. Apesar de ser veiculado pelas entidades de representação das empresas que o
setor está tendo perdas na sua lucratividade, não é esta realidade observada na análise
dos índices financeiros das 454 operadoras demonstradas pelo Projeto Info, 2004 da
ANS (NITÃO, 2004).
Autogestão são planos próprios, patrocinados ou não pelas empresas
empregadoras, constituindo o sub-segmento não comercial do mercado de planos e
seguros. As autogestões totalizam cerca de 300 empresas e aproximadamente 4,7
milhões de beneficiários. O grupo é heterogêneo, incluindo as grandes indústrias de
transformação, entidades sindicais, empresas públicas e até empresas com pequeno
número de associados (CIEFAS, 2000; BAHIA 2001). Aproximadamente metade dos
planos de autogestão é administrada por instituições sindicais ou por entidades jurídicas
paralelas às empresas empregadoras, como as caixas de assistência, caixas de
previdência e entidades fechadas de previdência, integradas por representantes dos
trabalhadores e da parte patronal. As demais empresas com planos próprios os
administram por meio de seus departamentos de benefícios/recursos humanos (CIEFAS,
1999; BAHIA et al., 1999 E ABRAMGE, 2000). Os planos de autogestão organizam
suas redes de serviços, fundamentalmente, mediante o credenciamento de provedores e
provêm, em geral, coberturas para muitos dos procedimentos de alto custo.
Regulamentação dos Planos Privados de Assistência à Saúde
As condições institucionais, para a montagem de um sistema regulatório com
maior capacidade de atuação, foram impulsionadas com a criação da ANS, em 1990, na
medida em que a Agência unificou as atividades de regulação em um único órgão e foi
constituída como autarquia em regime especial, com autonomia decisória e financeira.
As ações desenvolvidas pela ANS desde o início de sua existência, indicam a realização
de um grande esforço de normatização para definir as regras de funcionamento do
mercado de saúde suplementar, com destaque para as seguintes áreas: coberturas
assistenciais e condições de acesso; entrada, permanência e saída das operadoras;
reajuste de preços; fiscalização das atividades de operação e comercialização dos
planos; monitoramento dos contratos e ressarcimento ao SUS.
19
Pressionado por grandes seguradoras e entidades de defesa do consumidor, o
Ministério da Saúde desistiu da obrigatoriedade da adaptação dos contratos antigos às
inclusões das coberturas previstas pela legislação (Medida Provisória 1908-17). As
ameaças de elevação brutal dos preços dos prêmios perante os requerimentos de
ampliação de cobertura, exemplificadas para uma assistência médica suplementar
constituída exclusivamente por clientes de planos individuais tipo executivo,
legitimaram, na prática, o direito do consumidor de "optar" por manter-se vinculado a
um plano mais barato, com coberturas restritas.
Isso incidiu diretamente sobre outro pilar da regulamentação: o ressarcimento ao
SUS, concebido em 2000 para desestimular o atendimento de clientes de planos de
saúde em estabelecimentos da rede pública e privada conveniada. À ampliação de
cobertura deveria corresponder idealmente um "ressarcimento zero". Ainda existem
inúmeras dificuldades no processo de retorno do recurso desembolsado aos cofres
públicos, demonstradas pelos dados de desempenho do ressarcimento: dos 364.242
procedimentos identificados até dezembro de 2002, 193.014 haviam sido impugnados,
145.349 cobrados e apenas 33.935 efetivamente pagos (MALTA, 2004).
Impacto da Regulamentação no Setor
O setor de planos de saúde vive uma densa transformação desde o início da
vigência da Lei 9.656/98. Um exemplo importante das mudanças introduzidas pela Lei
foi a instituição da obrigatoriedade de disponibilidade e fornecimento de informações, o
que permite à ANS promover diversas análises e, em especial, acompanhar a evolução
dos custos, condição essencial para a autorização de aumento das mensalidades dos
planos individuais. A segurança do usuário de planos privados de assistência à saúde
aumentou com a regulamentação, pela ANS, de medidas necessárias à manutenção da
integridade das operadoras e da garantia da continuidade da prestação dos serviços de
assistência contratados.
Quando a regulação entra na dimensão econômico-financeira estabelecendo
condições de entrada, de permanência e de saída do setor, e com a exigência da
constituição de reservas e garantias, pretende-se dar segurança ao consumidor,
garantindo a capacidade econômico-financeira das operadoras para cumprir os contratos
firmados, além de assegurar a transparência e a competitividade no setor. A legislação
de saúde suplementar revela preocupação com os aspectos financeiros e patrimoniais
20
das operadoras, demonstrando, em particular, que há uma relação direta entre a
solvência de uma operadora e a manutenção e qualidade da prestação dos serviços de
assistência à saúde aos consumidores (BAHIA, 2001).
Os grandes embates posteriores à criação da ANS têm se dado em função da
ampliação da cobertura e ameaças de quebra das operadoras de menor porte, face às
exigências de demonstração de solvência (BAHIA, 2001). As críticas produzidas pelos
diversos atores variam conforme a sua origem, inserção social e defesa dos interesses
que representam. Assim, os órgãos de defesa dos consumidores, como o Instituto de
Defesa do Consumidor (IDEC), pontuam, por exemplo, a “armadilha aos idosos”,
apontada como a permissão da adoção de preços diferenciados entre os mais jovens e
mais velhos, e a permissão de não coberturas. Os órgãos de defesa do consumidor
conjuntamente com as entidades médicas, questionam a não cobertura de todas as
doenças, a autonomia na solicitação dos procedimentos, a remuneração dos
profissionais, dentre outros.
As cooperativas médicas questionam os prazos de adaptação às Leis, a
obrigatoriedade e constitucionalidade do ressarcimento, as dificuldades impostas aos
pequenos planos e empresas regionais, no que se refere às exigências de coberturas. As
medicinas de grupo pontuam os prazos de adaptação às Leis, a ilegalidade quanto à
retroatividade e as inúmeras exigências que levam ao aumento dos custos dos produtos.
As seguradoras criticam a expansão do modelo criado, com regras de difícil execução.
Pressionadas por esse cenário, as operadoras tiveram suas margens reduzidas. A
ANS centrou sua atuação no monitoramento das condições contratuais para o acesso aos
serviços de saúde, na política de preços e na solidez econômica das operadoras para
sustentação dos direitos dos usuários. Isso levou a mudanças no relacionamento das
operadoras com os prestadores, uma vez que sem os rendimentos do mercado financeiro
e sem a possibilidade de transferir a conta para os usuários, o foco da busca das
soluções ficou concentrado nos prestadores de serviços (SILVA, 2003).
A importância da caracterização das tendências no comportamento desses atores,
suas tensões e disputas, fundamentando uma nova intervenção do Estado, irá auxiliar na
construção da competência para exercer a regulação nesse campo instável e fortemente
auto-regulado, ou seja, atuar na micro-regulação do mercado de saúde.
21
Projeto Diretrizes / Melhores Práticas
Os hospitais privados buscam se diferenciar no mercado aderindo, por exemplo,
a sistemas de avaliação externa, como acreditação, nos quais é valorizado o controle dos
processos de trabalho. No Brasil, a Associação Médica Brasileira (AMB), em parceria
com o Conselho Federal de Medicina (CFM), patrocinou o desenvolvimento de um
esforço integrado denominado “Projeto Diretrizes” cujo principal objetivo foi
“...padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.”
(JATENE e CUTAIT, 2002), caracterizando também um tipo de controle de processos
de trabalho. A elaboração do projeto e sua implantação representaram uma iniciativa
conjunta das duas organizações ante o cenário internacional de intensa produção
científica, difícil de ser absorvida pelos profissionais. O crescimento do número de
diretrizes para várias enfermidades, associado à preocupação com a adequada
disseminação de “boas práticas” baseadas em evidências científicas para todos os
profissionais dispersos nas várias regiões brasileiras constituíram aspectos motivadores
desse tipo de estratégia. (JATENE et al., 2001).
O crescimento do número de escolas médicas, com qualidade questionável; a
dificuldade de acesso a sistemas nacionais de capacitação e educação permanente dos
profissionais, especialmente daqueles que atuam em regiões mais distantes dos grandes
centros de formação; a dificuldade dos especialistas em absorver as novas propostas
diagnósticas e terapêuticas, perante o volume e a velocidade de mudança na produção
científica especializada, o regime de trabalho dos profissionais médicos, assalariados e
com média de três a quatro empregos, reforçaram a premência de disseminação de
conhecimentos sobre boas práticas. Logo, considerou-se esse “Projeto Diretrizes” como
uma alternativa para suplantar essas dificuldades (JATENE et al., 2001). Outro aspecto
citado, e com extrema relevância para as Regiões Sudeste e Sul brasileiras, é a pressão
crescente dos financiadores do setor de assistência médica supletiva. É ingênuo
considerar que essas forças não representaram um dos elementos motivadores para que
as sociedades de especialistas, a convite da AMB e do CFM, participassem da
construção, em especial na seleção dos agravos a serem priorizados para iniciar esse
processo.
O processo de elaboração procurou seguir alguns dos passos propostos para o
desenvolvimento de diretrizes com alta qualidade. Foi organizada uma equipe,
especializada em metodologia epidemiológica, vinculada ao corpo de direção do
22
projeto, responsável pela sistematização da grade de evidências e de recomendações e
com o papel de auxiliar a recuperação e análise das referências científicas selecionadas,
em geral, pelo grupo de profissionais especialistas indicados por cada uma das
sociedades vinculadas à AMB (JATENE e CUTAIT, 2002).
A seleção dos temas ficou por conta das sociedades de especialistas. Essa talvez
seja uma das maiores fraquezas do projeto, uma vez que temas extremamente relevantes
no cenário epidemiológico brasileiro não foram contemplados enquanto outros, sem
grande significado, fizeram parte da lista de 90 diretrizes elaboradas. Este conjunto de
documentos está disponível na Internet e foi elaborado entre 1999 e 2001. A previsão
para atualização dos documentos, requisito essencial para diretrizes de boa qualidade,
não está registrada em qualquer texto inserido no portal ou no conteúdo das diretrizes.
Em 2005 o projeto foi retomado, com a revisão de alguns temas e introdução de novos.
O teor das diretrizes é diversificado, seja em relação ao tipo de doença,
gravidade, magnitude do problema ou nível de atenção. Estão incluídos desde temas
voltados para a promoção de saúde (como atividade física), exames diagnósticos (como,
por exemplo, eletroneuromiografia) e agravos considerados sentinela em geriatria
(como quedas em idosos) até doenças graves e bem delimitadas, tais como pneumonias
adquiridas em comunidade por adultos imunocompetentes, doença pulmonar obstrutiva
crônica, asma brônquica em adultos ou diagnóstico e tratamento de câncer de mama.
Dentro da área de cardiologia o único tema relacionado foi prevenção da
aterosclerose – dislipidemia. Na produção de diretrizes para este campo a Sociedade
Brasileira de Cardiologia foi pioneira. Seguindo as tendências internacionais, de
padronização de condutas para doenças isquêmicas do coração e para outras doenças
cardíacas, a Sociedade veio construindo documentos de consenso desde a primeira
metade da década de 1990. Os níveis de evidência e as grades de recomendação diferem
daquelas propostas pelo “Projeto Diretrizes”. As diretrizes para angina instável e infarto
agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (NICOLAU et al., 2001), para
dor torácica na sala de emergência (BASSAN et al., 2002), para pacientes com arritmias
cardíacas (SCANAVACCA et al., 2002) são exemplos desse esforço e correm em
paralelo ao trabalho coordenado pela AMB/CFM. Outras sociedades de especialistas
investiram nesse tipo de estratégia, mas é na cardiologia que se pode identificar maior
produção científica, inclusive com avaliações sobre o impacto da implantação de
diretrizes em hospital escola (BARRETTO et al., 2001).
23
Para repensar novas modelagens assistenciais, assentadas em diretrizes com a
integralidade do cuidado, há que se aprofundar o debate sobre novos fundamentos
teóricos, particularmente sobre a natureza do processo de trabalho, particularmente a
sua micropolítica e a sua importância na compreensão da organização da assistência à
saúde. Propostas alternativas para a organização dos serviços de saúde buscam
incorporar outros campos de saberes e práticas em saúde e configurar formas anti-
hegemônicas de organização da assistência. Estas ações diferenciadas na produção da
saúde operam tecnologias voltadas para a produção do cuidado, apostam em novas
relações entre trabalhadores e usuários, tentando construir um novo serviço de saúde,
centrado nos usuários e em suas necessidades e estabelecendo um contraponto à crise
vivida pela saúde (CECÍLIO, 2003).
24
Objetivos
Geral
Descrever e avaliar o modelo tecno-assistencial e a dinâmica de atores no mercado de
saúde suplementar na área de cardiologia na região metropolitana de São Paulo.
Específicos:
1. Estudar procedimentos diagnósticos e terapêuticos (hemodinâmica: cateterismo,
e angioplastia) empregados para os pacientes com Síndrome Coronariana Aguda
focando-se os casos com diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio. Os
aspectos a serem estudados foram:
a. indicações, fluxos dos pacientes, limitações no acesso, loci institucionais
e características dos prestadores, existência de diretrizes;
b. descrição dos registros clínicos existentes;
c. resultados: indicadores (oportunidade de tratamento, complicações,
mortalidade, razão angioplastia/revascularização, entre outros);
2. Descrever as formas de inserção dos médicos no mercado de saúde suplementar,
os requisitos para sua atuação, limitações para a prática e reivindicações dos
diferentes atores envolvidos no processo em relação à satisfação de suas
demandas e/ou necessidades.
3. Descrever os mecanismos existentes nas operadoras, na área de cardiologia para
gerenciar o cuidado, procurando identificar limitações de acesso aos recursos
diagnósticos e terapêuticos assim como gestão – critérios de credenciamento da
rede de serviços de saúde.
25
Material e Métodos
Para atingir os objetivos propostos foram selecionadas inicialmente duas formas
de aproximação para caracterizar a demanda, os prestadores hospitalares, médicos e
pacientes envolvidos na assistência em cardiologia.
Seleção de Prestadores e Pacientes
Considerando que as informações obtidas a partir dos atestados de óbito são
universais – para o conjunto da população – independente do local de atendimento e da
fonte de financiamento, pode-se assumir que são aquelas com melhor qualidade de
registro nas estatísticas de saúde, foram solicitadas à Secretaria Municipal de Saúde de
São Paulo as bases de dados de óbitos ocorridos no município durante o período de
2004 a 2005. Para análise dos municípios da região metropolitana seria necessária a
solicitação das bases de óbitos dos 38 municípios da Grande São Paulo. Para contornar
a dificuldade operacional e construir uma aproximação dos dados, optou-se por
trabalhar com a base de dados de óbitos segundo ocorrência no município de São Paulo.
A análise das informações de óbito segundo causa básica permitiu identificar todos os
óbitos por Infarto Agudo do Miocárdio registrados no período de análise, seu local de
ocorrência (prestadores com maior registro de óbitos dessa causa) e os médicos
responsáveis.
n° % n° %
Leste 22.881 30,4 21.510 30,2Sul 18.005 23,9 16.982 23,8Norte 13.642 18,1 12.943 18,1Oeste 6.560 8,7 6.519 9,1Centro 3.145 4,2 3.010 4,2Ignorado 1.101 1,5 979 1,4
65.334 86,8 61.943 86,8
7.565 10,1 7.108 10,01.543 2,1 1.497 2,1788 1,0 776 1,1
75.230 100,0 71.324 100,0
2005Local de residência
Ano
Tabela 1 - Distribuição dos óbitos não fetais ocorridos no
município de São Paulo segundo o local de residência - 2004 e
2005
Outros Estados ou Ignorado
TOTAL
2004
São Paulo - Capital
São Paulo - Capital - Total
Grande São PauloInterior São Paulo
Fonte: SMS
26
n° % n° % n° % n° % n° %
Circulatório 20.043 32,4 1.642 23,1 464 31,0 272 35,1 22.421 31,4Neoplasias 11.983 19,3 2.158 30,4 439 29,3 208 26,8 14.788 20,7Respiratório 7.562 12,2 644 9,1 109 7,3 52 6,7 8.367 11,7Causas externas 6.596 10,6 848 11,9 114 7,6 39 5,0 7.597 10,7Digestivo 3.701 6,0 389 5,5 72 4,8 36 4,6 4.198 5,9Moléstias Infecciosas 2.770 4,5 440 6,2 90 6,0 41 5,3 3.341 4,7Endócrino 2.515 4,1 181 2,5 32 2,1 9 1,2 2.737 3,8Geniturinário 1.406 2,3 170 2,4 36 2,4 10 1,3 1.622 2,3Sistema Nervoso 1.484 2,4 111 1,6 15 1,0 6 0,8 1.616 2,3Perinatal 1.276 2,1 189 2,7 32 2,1 2 0,3 1.499 2,1Sintomas 825 1,3 51 0,7 7 0,5 3 0,4 886 1,2Congênitas 534 0,9 160 2,3 60 4,0 85 11,0 839 1,2Mental 682 1,1 37 0,5 3 0,2 4 0,5 726 1,0Osteomuscular 215 0,3 40 0,6 9 0,6 1 0,1 265 0,4Sangue 190 0,3 36 0,5 12 0,8 6 0,8 244 0,3Pele 112 0,2 7 0,1 2 0,1 - - 121 0,2Gravidez 40 0,1 5 0,1 1 0,1 2 0,3 48 0,1Ouvido 8 0,0 - - - - - - 8 0,0Olhos e anexos 1 0,0 - - - - - - 1 0,0
TOTAL 61.943 100,0 7.108 100,0 1.497 100,0 776 100,0 71.324 100,0
Local de Residência
TOTALCausa básica de óbito
Tabela 2 - Distribuição dos óbitos ocorridos no município de São Paulo segundo o local de residência e
causa básica de óbito agrupado por capítulo CID (10ª Revisão) - 2004 e 2005
São Paulo -
Capital
Grande São
Paulo
Interior São
Paulo
Outros
Estados ou
Ign
n° % n° %
Doenças isquêmicas do coração 9.504 39,1 8.479 37,8Doenças cerebrovasculares 6.206 25,5 5.708 25,5Outras formas de doenças do coração 3.499 14,4 3.318 14,8Doenças hipertensivas 2.159 8,9 2.120 9,5Doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares
1.594 6,6 1.532 6,8
Doença cardíaca pulmonar e doenças da circulação pulmonar
787 3,2 735 3,3
Doenças reumáticas crônicas do coração 296 1,2 298 1,3
Doenças das veias, dos vasos linfáticos e dos glânglios linfáticos, NCOP
242 1,0 219 1,0
Febre reumática aguda 6 0,0 6 0,0Outros transtornos e os NE do aparelho circulatório
4 0,0 6 0,0
24.297 100,0 22.421 100,0
Tabela 3 - Distribuição dos óbitos não-fetais ocorridos no município de São Paulo segundo
a causa básica de óbito relacionado a doenças circulatórias - 2004 e 2005
2005
Ano
Capítulo Descrição topográfica
Circu
latório
TOTAL
Causa básica do óbito
2004
Entre as doenças isquêmicas do coração, 63% dos óbitos foram por Infarto
Agudo do Miocárdio (6031 em 2004 e 5367 em 2005) e 10 médicos responderam por
aproximadamente 27% dos óbitos. A grande maioria dos óbitos ocorreu nos hospitais
financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Conseqüentemente, os profissionais
que mais atestam o fazem nos serviços do SUS.
27
Entre os prestadores privados não SUS estão os hospitais: Beneficência
Portuguesa, Albert Einstein, São Camilo (unidade Pompéia, Ipiranga e Santana), Santa
Catarina, Sírio Libanês, Samaritano, Evaldo Foz, Alvorada, São Luiz, Nove de Julho,
do Coração, entre outros. A partir dessa base foi possível identificar prestadores
hospitalares privados com relevância na assistência cardiológica da região
metropolitana de São Paulo.
A Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo possui há muitos anos
(desde 1982) rotina de coleta mensal de dados de todas as saídas hospitalares dos
prestadores privados com informações de dados demográficos, dados da internação,
diagnóstico principal, procedimento (tabela SUS) e evolução. O envio desse relatório é
realizado por meio magnético porém a cobertura não é homogênea em todos os
municípios do Estado. Para a região metropolitana de São Paulo a base tem boa
cobertura (90% dos prestadores privados) e o nível regional da Secretaria Estadual de
Saúde (SES) supervisiona e armazena essas informações. Foi portanto solicitada à SES
a base de dados dos prestadores privados contendo essas informações para o período de
2004 e 2005 para o Estado. A SES forneceu os dados de 2004 e primeiro semestre de
2005, uma vez que no segundo semestre de 2005 foi alterada a sistemática de coleta
dificultando sua utilização para o período como um todo. A base possui 1.775.909
registros de internações hospitalares de prestadores privados do Estado de São Paulo,
dos quais 1.596.679 registros válidos. Quando foram analisados os dados segundo data
de saída, percebeu-se que a base continha registros de 2002 e 2003. Procedeu-se à
seleção das saídas com residência no Estado de São Paulo, que corresponderam a
1577.605 saídas.
28
DIR_RESID 2002 2003 2004 2005 Total %
DIR 01 - Capital 21 64.055 357.782 162.833 584.691 37,1DIR 22 - São José do Rio Preto 52 8.812 118.379 58.674 185.917 11,8DIR 12 - Campinas 2 473 80.721 39.663 120.859 7,7DIR 02 - Santo André 4 2.724 38.164 42.234 83.126 5,3DIR 23 - Sorocaba 3 3.717 39.481 24.400 67.601 4,3DIR 03 - Mogi das Cruzes 3 4.289 34.369 25.972 64.633 4,1DIR 10 - Bauru 2 2.996 33.236 26.529 62.763 4,0DIR 07 - Araraquara - 1.572 36.584 22.476 60.632 3,8DIR 05 - Osasco 9 5.607 27.707 12.676 45.999 2,9DIR 13 - Franca - 977 24.301 13.072 38.350 2,4DIR 19 - Santos 2 5.634 13.380 18.279 37.295 2,4DIR 20 - São João da Boa Vista 2 705 24.242 11.291 36.240 2,3DIR 14 - Marília - 480 21.575 12.457 34.512 2,2DIR 21 - São José dos Campos - 698 19.569 13.121 33.388 2,1DIR 09 - Barretos - 151 10.064 6.920 17.135 1,1DIR 11 - Botucatu 1 230 9.813 6.205 16.249 1,0DIR 18 - Ribeirão Preto - 165 12.288 2.452 14.905 0,9DIR 16 - Presidente Prudente 1 999 7.536 6.078 14.614 0,9DIR 04 - Franco da Rocha - 176 8.832 5.018 14.026 0,9DIR 15 - Piracicaba 1 198 8.530 4.088 12.817 0,8DIR 08 - Assis - 330 8.092 3.424 11.846 0,8DIR 06 - Araçatuba 131 1.983 5.690 1.973 9.777 0,6DIR 24 - Taubaté - 170 6.765 2.216 9.151 0,6DIR 17 - Registro - 27 646 406 1.079 0,1TOTAL 234 107.168 947.746 522.457 1.577.605 100,0
Tabela 4 - Distribuição das saídas hospitalares segundo área de abrangência da regional
(Secretaria Estadual de Saúde) de residência e ano da data da saída hospitalar - Boletim
CIH - SES - Estado de São Paulo
Esse volume de registros corresponde a 557 estabelecimentos de saúde privados.
A produção de alguns prestadores está muito abaixo da produção apresentada nos dados
do Cadastro Nacional de Estabelecimentos, o que evidencia que esta base apresenta
cobertura heterogênea para os prestadores e portanto precisa ser utilizada com
restrições. No entanto, vários prestadores identificados na base de óbitos estavam bem
representados nessa base o que permitiu a sua utilização para a região metropolitana da
grande São Paulo.
Analisando-se os diagnósticos de saída, segundo capítulo da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde 10ª revisão
(CID-10), pode-se identificar que aproximadamente 13% das internações registradas são
de Doenças do Aparelho Circulatório, correspondendo a 207.459.
29
Capítulo CID
nº % nº % nº % nº %
Gravidez 28 11,2 16.566 15,3 131.090 13,7 77.852 14,7Circulatório 40 16,1 13.977 12,9 126.201 13,1 67.241 12,7Geniturinário 39 15,7 11.002 10,2 98.940 10,3 57.983 11,0Digestivo 26 10,4 10.524 9,7 98.591 10,3 55.938 10,6Respiratório 31 12,4 11.169 10,3 109.728 11,4 53.840 10,2Neoplasias 8 3,2 7.292 6,7 68.013 7,1 35.561 6,7Lesões 11 4,4 7.144 6,6 65.201 6,8 35.288 6,7Sintomas 23 9,2 6.849 6,3 55.835 5,8 33.783 6,4Osteomuscular 4 1,6 4.289 4,0 42.643 4,4 24.682 4,7Moléstias Infecciosas 13 5,2 3.739 3,5 33.464 3,5 17.479 3,3Endócrino 8 3,2 3.463 3,2 31.706 3,3 16.513 3,1Sistema Nervoso 7 2,8 2.065 1,9 19.268 2,0 10.159 1,9Fatores 3 1,2 1.593 1,5 14.228 1,5 8.502 1,6Pele 1 0,4 1.615 1,5 12.069 1,3 6.991 1,3Olhos e anexos - - 1.570 1,5 14.817 1,5 5.994 1,1Perinatal - - 1.147 1,1 8.912 0,9 5.680 1,1Mental 4 1,6 953 0,9 8.382 0,9 4.965 0,9Congênitas 2 0,8 805 0,7 6.677 0,7 3.709 0,7Sangue 1 0,4 722 0,7 5.349 0,6 2.758 0,5Ouvido - - 508 0,5 5.443 0,6 2.663 0,5Causas externas - - 849 0,8 1.985 0,2 721 0,1Ignorado - - 284 0,3 1.271 0,1 190 0,0
Total 249 100,0 108.125 100,0 959.813 100,0 528.492 100,0*referem-se ao 1º semestre de 2005
Tabela 5 - Distribuição das saídas hospitalares segundo diagnóstico principal
agrupado por capítulo (CID 10ª revisão) e ano da data da saída hospitalar - Boletim
CIH - SES - Estado de São Paulo
2002 2003 2004 2005*
Os registros de 2002 foram desconsiderados, pela pequena representatividade.
Para detalhar a análise identificou-se o volume de saídas segundo localização dos
prestadores nas regionais da SES. Em relação às Doenças Isquêmicas do Coração,
observa-se grande volume de registros na DIR Capital e, entre as regionais da Grande
São Paulo, na regional de Santo André. Por isso foram analisados prestadores dessas
duas regionais.
30
2003 2004 2005DIR 01 - Capital 2.166 11.714 4.413 18.293 41,58
DIR 22 - São José do Rio Preto 349 5.843 2.714 8.906 20,24
DIR 12 - Campinas 8 1.875 1.065 2.948 6,70
DIR 02 - Santo André 57 809 1.092 1.958 4,45
DIR 10 - Bauru 95 789 750 1.634 3,71
DIR 07 - Araraquara 27 963 563 1.553 3,53
DIR 19 - Santos 238 458 714 1.410 3,20
DIR 23 - Sorocaba 81 811 440 1.332 3,03
DIR 21 - São José dos Campos 1 543 391 935 2,13
DIR 03 - Mogi das Cruzes 60 389 350 799 1,82
DIR 14 - Marília 8 420 253 681 1,55
DIR 20 - São João da Boa Vista 17 451 181 649 1,48
DIR 13 - Franca 15 378 216 609 1,38
DIR 16 - Presidente Prudente 16 157 160 333 0,76
DIR 15 - Piracicaba 6 258 65 329 0,75
DIR 05 - Osasco 47 185 63 295 0,67
DIR 11 - Botucatu 3 119 133 255 0,58
DIR 18 - Ribeirão Preto 2 197 34 233 0,53
DIR 04 - Franco da Rocha - 148 82 230 0,52
DIR 08 - Assis 7 123 60 190 0,43
DIR 09 - Barretos - 94 81 175 0,40
DIR 24 - Taubaté 1 120 27 148 0,34
DIR 06 - Araçatuba 19 63 3 85 0,19
DIR 17 - Registro - 3 1 4 0,01
Ignorado 8 7 - 15 0,03
Total geral 3.231 26.917 13.851 43.999 100,00
Tabela 6 - Distribuição anual das saídas hospitalares de Doenças
isquêmicas do Coração segundo DIR-Hospital - Hospitais Privados -
2003 a 2005
ANO SAIDATotal geralDIR_HOSP
No município de São Paulo (DIR-São Paulo) os prestadores com maior volume
de registros para doenças isquêmicas do coração e mais especificamente Infarto Agudo
do Miocárdio estão apresentados na tabela abaixo.
31
2003 20041º sem
2005FUNDACAO EJ ZERBINI 25 160 67 252 8,7
HOSP MAT SAO CAMILOSANTANA 33 113 43 189 6,6
HOSP 9 DE JULHO 19 81 35 135 4,7
HOSP METROPOLITANO 8 73 40 121 4,2
HOSP PAULISTANO - 86 29 115 4,0
HOSP BENEFICENCIA PORTUGUESA SAO JOAQUIM - 93 21 114 4,0
HOSPITAL SIRIO LIBANES 5 73 28 106 3,7
HOSP AVICCENA 46 45 13 104 3,6
HOSP SAO LUIZUNIDADE I 9 46 41 96 3,3
HOSP MAT VOLUNTARIOS 24 71 - 95 3,3
HOSP MAT SAO CRISTOVAO 8 62 20 90 3,1
HOSPITAL SANTA VIRGÍNIA 7 60 18 85 2,9
ASSOCIACAO DO SANATORIO SIRIO HOSPITAL DO CORACAO 35 44 - 79 2,7
HOSP ALVORADA - 61 17 78 2,7
HOSP MAT SAO CAMILO - POMPEIA 8 52 9 69 2,4
HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA MARIA CRUZ AZUL 6 49 10 65 2,3
HOSP BOSQUE DA SAUDE 9 42 13 64 2,2
HOSP SAMARITANO 11 40 12 63 2,2
HOSP E MAT NSA SRA DE LOURDES 2 38 17 57 2,0
HOSP NSRA DE LOURDES 13 23 19 55 1,9
HOSP VASCO DA GAMA 5 35 15 55 1,9
HOSP MAT SAO CAMILO - IPIRANGA 39 12 - 51 1,8
HOSPITAL OSWALDO CRUZ - 40 9 49 1,7
HOSP DA PENHA 3 24 16 43 1,5
HOSP MAT ALVORADA STO AMARO 12 24 6 42 1,5
HOSP EDMUNDO VASCONCELOS - 31 10 41 1,4
HOSP MAT DOM ANTONIO DE ALVARENGA - 32 8 40 1,4
HOSP BANDEIRANTES - 33 5 38 1,3
HOSP NIPO BRASILEIRO 6 22 10 38 1,3
HOSP MAT VIDAS 2 25 9 36 1,2
SANTA CASA DE SAO PAULO 2 21 11 34 1,2
Hospital Santa Cecília 5 18 10 33 1,1
HOSP STA CRUZ 8 21 2 31 1,1
INTERCLINICAS SERV MED HOSP LTDA - 17 12 29 1,0
SAMHO - INTERMEDICA SISTEMA DE SAUDE LTDA 2 20 7 29 1,0
HOSP STA PAULA - 27 1 28 1,0
HOSP IGESP - 17 4 21 0,7
SANTA MARINA HOSPITAL GERAL E MATERNIDADE - 8 12 20 0,7
HOSPITAL SANTA HELENA 1 14 5 20 0,7
HOSP FUND OSWALDO RAMOS - 13 2 15 0,5
INTERMEDICA - SISTEMA DE SAUDE LIMITADA 3 4 7 14 0,5
HOSP STA CATARINA 1 6 6 13 0,5
HOSP ADVENTISTA DE SAO PAULO - 10 2 12 0,4
INSTITUTO GERAL DE ASSISTENCIA SOCIAL EVANGELICA IGASE 5 7 - 12 0,4
HOSP DE ERMELINO MATARAZZO-DAY 1 8 - 9 0,3
HOSP STA RITA 1 4 3 8 0,3
HOSP DE CLINICAS J HELENA - 7 1 8 0,3
HOSP PRESIDENTE - 8 - 8 0,3
HOSPITAL UNIVERSITARIO DA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO1 7 - 8 0,3
COMPLEXO HOSPITALAR PAULISTA - 4 3 7 0,2
HOSP MAT STA MARTA - 7 - 7 0,2
HOSP SOROCABANA - 7 - 7 0,2
SOCIEDADE PAULISTA PARA O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA/UNIFESP- 3 3 6 0,2
CLÍNICAS BEBEDOURO LTDA - 4 2 6 0,2
HOSP PS COMUNITARIO V IOLANDA - 4 1 5 0,2
HOSPITAL SBC - 4 1 5 0,2
INSTITUTO DANTE PAZANESE DE CARDIOLOGIA - 2 2 4 0,1
HOSP MAT CASA VERDE - 3 - 3 0,1
PRONTO SOCORRO ITAMARATY 2 - - 2 0,1
HOSP STA MARCELINA - - 2 2 0,1
HOSPITAL IGUATEMI - 1 1 2 0,1
HOSPITAL SAO LUCAS-SAO PAULO 2 - - 2 0,1
HOSP MAT PRO SAUDE 2 - - 2 0,1
MEDIAL SAUDE S/A - 2 - 2 0,1
HOSP ALBERT EINSTEIN - 1 - 1 0,0
HOSP DA CRIANCA 1 - - 1 0,0
CLINICA DE REPOUSO HORTO FLORESTAL - 1 - 1 0,0
Total geral 372 1.870 640 2.882 100,0
Tabela 7 - Distribuição anual das saídas hospitalares de Infarto Agudo do
Miocardio segundo estabelecimento - Hospitais Privados - DIR Capital -dez
2003 a jun 2005
Estabelecimento
ANO SAIDA
Total geral
32
Para a DIR de Santo André, observou-se que o hospital com maior volume de
registros de doenças isquêmicas do coração apresentava menor proporção de casos de
Infarto Agudo do Miocárdio, o que poderia indicar inadequação de registros.
2003 20041º sem
2005
HOSPITAL SAO BERNARDO S/A 4 35 28 67 12,4
HOSPITAL SAUDE SÃO BERNARDO - 18 46 64 11,9
HOSPITAL BARTIRA - 20 41 61 11,3
HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL - 24 26 50 9,3
HOSPITAL E MATERNIDADE CENTRAL SAO CAETANO DE SUL - 17 29 46 8,5GAMA - 18 22 40 7,4HOSPITAL E MATERNIDADE SAUDE SANTO ANDRE - 12 20 32 5,9HOSPITAL NOSSA SENHORA DE FATIMA - 12 18 30 5,6
HOSPITAL SAO CAETANO - 13 17 30 5,6
HOSPITAL ABC AMICO - 10 18 28 5,2
HOSPITAL E MATERNIDADE SAUDE SAO BERNARDO 4 21 - 25 4,6
HOSPITAL RIBEIRAO PIRES LTDA - 12 3 15 2,8
HOSPITAL E MATERNIDADE BENEFICIENCIA PORTUGUESA - 6 8 14 2,6
SANTA CASA DE MAUA - 3 7 10 1,9
HOSPITAL CORACAO DE JESUS - 3 6 9 1,7
HOSPITAL SANTA HELENA ASSISTENCIA MEDICA - SB DO CAMPO 7 1 - 8 1,5
HOSPITAL E MATERNIDADE ASSUNCAO - 1 5 6 1,1
HOSPITAL SAO LUCAS DE DIADEMA LTDA. - 1 1 2 0,4
HOSPITAL DAS NACOES - 2 - 2 0,4
Total geral 15 229 295 539 100,0
Tabela 8 - Distribuição anual das saídas hospitalares de Infarto Agudo do
Miocardio segundo estabelecimento - Hospitais Privados - DIR Santo André -
dez 2003 a 1º sem 2005
Estabelecimento
ANO SAIDA
Total geral
O cruzamento das informações da base de óbitos com os dados do Boletim CIH
permitiu selecionar prestadores privados com maior demanda de doenças isquêmicas e
infarto agudo do miocárdio, de forma a caracterizar melhor aqueles prestadores privados
com grande demanda cardiológica no setor supletivo na região metropolitana de São
Paulo.
A escolha dos hospitais seguiu critério de importância, facilidade operacional e
representatividade frente às fontes de financiamento. Seguindo esta distribuição,
solicitamos prontuários para serem analisados nas organizações: Hospital Beneficência
Portuguesa, Hospital 9 de Julho, Hospital Alvorada, Hospital e Maternidade São Camilo
– Pompéia, Hospital Paulistano, Hospital Santa Catarina e Hospital Sírio Libanês no
município de São Paulo e Hospital Brasil em Santo André. O hospital Beneficência
33
Portuguesa não conseguiu tornar os prontuários disponíveis em tempo hábil, de forma
que foi excluído da investigação. Em todos os prestadores foi exigida, para permitir a
consulta aos prontuários, a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa. O projeto foi
aprovado pela comissão de ética em pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa do
Hospital Sírio Libanês em julho de 2006. Os hospitais foram formalmente contatados e
esclarecidos por telefone sobre os propósitos da pesquisa e não houve recusa de dispor
os prontuários. No entanto, alguns demoraram mais de um mês para colocar os
prontuários selecionados à disposição da equipe de pesquisadores, justificando a demora
pelo custo do envio dos prontuários das empresas terceirizadas que armazenam os
prontuários. Além disso, o espaço físico para consulta, mesmo que para dois
pesquisadores foi outra dificuldade, uma vez que os serviços de arquivo médico eram,
na maior parte dos hospitais, locais com pouco espaço para receberem pesquisadores.
Com as unidades hospitalares definidas, foi iniciado o processo de seleção de
quais prontuários seriam analisados. Desta forma, foi selecionada amostra aleatória dos
pacientes e respectivas passagens no período entre dezembro de 2003 e junho de 2005
nos hospitais citados. Foram encaminhados os pedidos para análise dos prontuários e as
respostas obtidas de cada hospital foram as seguintes:
Estabelecimento Analisados Excluídos
Não
disponíveis
Total
solicitados
HOSPITAL SIRIO LIBANES 97 7 0 104
HOSP 9 DE JULHO 44 4 2 50
HOSP ALVORADA 42 6 2 50
HOSP MAT SAO CAMILO - POMPEIA 24 1 0 25
HOSP PAULISTANO 22 1 2 25
HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL 22 0 3 25
HOSP STA CATARINA 10 1 2 13
261 20 11 292
89,4 6,8 3,8 100,0Total - %
Tabela 9 - Distribuiçao dos prontuários selecionados segundo
estabelecimento e situação no levantamento - dez 2003 a jun 2005
Os prontuários excluídos foram analisados, mas por não se enquadrarem na
definição de caso, não foram incluídos no estudo. Alguns casos extraídos do banco de
dados como IAM eram complicações e ocorrências diversas que levaram o paciente à
morte como por ex: Doença de Alzheimer, Queda e Trauma crânio-encefálico,
conforme dados do prontuário. Nesses casos, a codificação do SAME seguiu a causa
34
básica e não o motivo de internação. Estes casos foram excluídos da pesquisa. Os
prontuários não disponíveis não foram encontrados nas instituições por dificuldades
operacionais dos prestadores no arquivamento dos prontuários.
A pesquisa dos prontuários foi realizada entre os meses de novembro de 2006 e
janeiro de 2007, com aplicação de formulário estruturado para os 261 prontuários
incluídos no estudo. A partir das pesquisas dos prontuários foi identificada a fonte de
financiamento dos casos e referendados os profissionais médicos envolvidos no
atendimento, com vistas a posterior seleção para entrevista. Também foi possível
identificar os endereços e telefones atualizados dos pacientes para viabilizar a realização
das entrevistas.
Formulários Semi-estruturados
Foram confeccionados quatro tipos de formulários para coleta de dados do
itinerário terapêutico em Infarto Agudo do Miocárdio: coleta de dados do prontuário;
entrevista com o médico assistente; entrevista com a operadora; e para entrevista com o
paciente.
a) Prontuários Hospitalares (ANEXO 1)
O formulário para coleta de dados do prontuário baseou-se na revisão dos
critérios extraídos das principais diretrizes nacionais e internacionais para manejo dos
pacientes com síndrome coronariana aguda, assim como identificar o perfil clínico dos
pacientes atendidos com esse diagnóstico.
a) Identificação do paciente: nome, número do prontuário, data de internação,
data da saída, tipo de saída, idade, sexo, nome da operadora, tipo de plano, nome
do hospital, endereço e telefone do paciente, nome do médico assistente, número
do CRM, endereço e telefone do médico.
b) Procedimentos diagnósticos: data do início dos sintomas, descrição de
sintomas, data do diagnóstico.
c) Antecedentes pessoais: existência de: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes
mellitus, doença arterial periférica, eventos vasculares prévios.
d) Exames subsidiários: data e resultado de: eletrocardiograma, dosagem de
CKMB, dosagem de troponina, cineangiocoronariografia por cateterismo, outros
a especificar.
35
e) Procedimentos terapêuticos: data e descrição de: fibrinólise, angioplastia
coronária, colocação de Stent, internação em UTI, outros a especificar.
f) Evolução: existência de: complicações cirúrgicas, infecção hospitalar, óbito na
internação por procedimento cirúrgico, outro a especificar.
b) Prestadores Médicos (Anexo 2)
Selecionaram-se os profissionais que prestaram atendimento aos pacientes
selecionados com Infarto Agudo do Miocárdio. O formulário para coleta de dados por
entrevistas com médicos foi baseado no fluxo e na gestão do sistema de saúde privada.
Levou-se em consideração o manejo esperado para essas afecções, procurando
identificar as dificuldades em conseguir autorizações das operadoras, conforme o
detalhamento a seguir:
a) Identificação do entrevistado: nome, número do CRM, e-mail, idade, tempo de
formado, especialidade, título de especialista, locais de trabalho.
b) Informações gerais do relacionamento médico – operadoras: menção dos
convênios pelos quais o consultório do médico é credenciado, se realiza
procedimentos para a operadora, para quais operadoras e quais procedimentos.
c) Macrofluxo do usuário: descrição do médico do fluxo mais freqüente em
Doença Isquêmica do Coração (investigação e/ ou condução clínica) para cada
operadora com que trabalha e descrição das principais diferenças entre essas
operadoras no que refere aos macrofluxos descritos.
d) Acesso ao atendimento eletivo e urgência: rotinas estabelecidas para
agendamento das consultas ambulatoriais e de emergência e se existem regras
impostas pelas operadoras; se a operadora estabelece regras em relação à
produtividade (número de consultas por determinado período).
e) Dificuldades recentes na urgência: nos últimos seis meses, caso tenha se
defrontado com uma situação de urgência cardiológica, se encontrou dificuldade
para encaminhar o paciente para internação.
f) Controle sobre solicitação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos
36
g) Continuidade do cuidado: procura caracterizar dificuldades de
encaminhamento para outras especialidades e para procedimentos de
reabilitação.
h) Existência de programas de acompanhamento para grupos específicos/de
risco (Exemplo acompanhamento de infartados, reabilitação cardiovascular).
i) Conflitos envolvendo os vários atores do mercado: médico e paciente; médico
e hospital; médico e operadora; paciente e operadora; hospital e operadora.
Foram identificados e selecionados para serem entrevistados 8 médicos
cardiologistas. O critério de escolha foi volume e diversidade de operadoras
identificadas na análise dos prontuários. Todos foram contatados, mas além da
dificuldade de agenda, cinco deles se recusaram a participar de entrevista. Foi possível
realizar entrevistas com apenas três médicos cardiologistas.
c) Operadoras (Anexo 3)
O formulário para coleta de dados por entrevistas com gestores das operadoras
foi elaborado para identificar o fluxo da atenção para cardiologia, em especial para IAM
e quais os mecanismos de gestão do sistema para esse grupo de pacientes e prestadores.
Levou-se em consideração exame e tratamento específico e se inquiriu sobre o modo ou
critério de autorização e o tempo de resposta das operadoras perante as solicitações dos
prestadores.
a) Identificação da operadora: nome, cidade, estado, classificação da operadora,
nome do interlocutor, cargo do interlocutor, telefone, e-mail.
b) Características gerais da operadora e de seu relacionamento com usuário:
existência de sistema de informação e sua descrição; existência de mecanismos
de comunicação entre a operadora e o beneficiário e sua descrição.
c) Regras de acesso e de utilização para gerenciar procedimentos diagnósticos e
terapêuticos em cardiologia: referenciamento (critérios para referenciar os
beneficiários para os prestadores em Cardiologia); instrumentos utilizados pela
operadora para informar como os beneficiários devem proceder nos
atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/
emergência; regras para acesso do beneficiário à autorização para realização de
eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico, cintilografia de
37
miocárdio, cineangiocoronariografia diagnóstica (cateterismo),
cineangiocoronariografia terapêutica (angioplastia), implante de “stent”, cirurgia
de revascularização de miocárdio; regras em situações de urgência e emergência
Cardiológica.
d) Programas de gestão assistencial: existência e organização, na operadora, de
programas de acompanhamento de grupos de doença Cardiológica (case
management); protocolos clínicos para orientar ou definir conduta clinica, tipo e
número de procedimentos, fluxo ou referenciamento do beneficiário, outro a
especificar.
e) Divergências com prestadores: descrição de divergências (médicas,
administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os serviços de saúde, em
relação aos procedimentos realizados; descrição de divergências (médicas,
administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os médicos, em relação aos
procedimentos realizados; premiação por baixa utilização (médicos e paciente).
f) Modelo de gerenciamento do cuidado: existência de mecanismo de
identificação e controle do beneficiário atendido em serviços de emergência
cardiológica, visando ao seu acompanhamento futuro; acompanhamento para
grupos especiais visando práticas de promoção/ prevenção à saúde em
tabagistas, idosos, hipertensos, anginosos, pós IAM, pós-cirurgia de
revascularização cardíaca, diabéticos, outros; outros benefícios oferecidos pela
operadora além da cobertura mínima obrigatória pela Lei 9656; programa de
benefício farmacêutico.
g) Política da operadora para regular a qualidade dos serviços prestados:
promoção da saúde; junto aos médicos que solicitam mais exames que a média,
novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
d) Pacientes (Anexo 4)
Os formulários para coleta de dados por entrevistas com pacientes foram
baseados no itinerário terapêutico tradicional. Procura-se saber se o paciente teve
dificuldade em ter autorizado e realizado o exame ou tratamento para a sua doença
específica.
38
a) Identificação do paciente/familiar: nome, idade, sexo, operadora, tipo de
plano, data de início da cobertura, serviço de saúde, quem respondeu a pesquisa
e seu grau de parentesco.
b) Procedimentos diagnósticos: data de início dos sintomas, tipo de sintomas, data
do diagnóstico.
c) Antecedentes pessoais: presença de tabagismo, hipertensão arterial, diabetes
mellitus, doença arterial periférica, eventos vasculares prévios.
d) Fluxo de atendimento e seguimento: motivo de procura, se trocou de médico e
por que; avaliação do atendimento prestado pela operadora.
e) Atuação dos profissionais: responsável(is) pelo cuidado; quem cuida
atualmente e como cuida.
f) Avaliação dos atendimentos realizados: pontos positivos, problemas de
acesso, segurança técnica. Satisfação com o atendimento dado pela operadora e
presença de problemas para realizar algum procedimento solicitado, qual
problema e em qual procedimento.
39
Resultados
Análise dos Prontuários de pacientes com diagnóstico de Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM)
Foram pesquisados prontuários do Hospital Sírio Libanês, Hospital Alvorada,
Hospital Santa Catarina, Hospital São Camilo Pompéia, Hospital Paulistano e Hospital e
Maternidade Brasil de Santo André. A lista de hospitais e dos prontuários foi elaborada
a partir das bases de dados secundárias – Base de óbitos e CIH do Estado de São Paulo.
O conhecimento dos diretores dos hospitais pelos profissionais do GV Saúde facilitou o
acesso aos prontuários. Alguns hospitais submeteram a solicitação à apreciação da sua
área jurídica, o que em geral dificultou o acesso, impondo demora para liberação dos
prontuários para consulta.
Em relação aos achados indiretos sobre a qualidade do conteúdo e dos registros
dos prontuários, pode-se observar que: os prontuários foram solicitados, organizados
por data de internação, sendo disponibilizada apenas a internação referida. O Hospital
Sírio Libanês foi o único que apresentou para consulta todas as internações ocorridas do
mesmo paciente até o dia da pesquisa, o que possibilitou identificar óbitos ocorridos
após o diagnóstico e seguimento dos pacientes.
Na maioria dos hospitais a organização do prontuário esteve adequada, em geral
organizada por documento e data. Apenas em um hospital o prontuário pode ser
considerado mal organizado. Todos os hospitais pesquisados adotam formulários padrão
para cada documento exigido do prontuário, por ex: folha de admissão, prescrição,
evolução, solicitação de exames, descrição de cirurgia. Esses documentos são
freqüentemente diferenciados por setor (como Unidades de Terapia Intensiva (UTI)) e
por profissional (como médico, enfermagem, fisioterapeuta). Os setores que
apresentavam prescrição e evolução realizada no computador tinham maior legibilidade,
facilitando a leitura e obtenção de dados relevantes. Em geral, isto ocorreu nas UTIs de
alguns hospitais. Muitos prontuários continham apenas a história das complicações do
momento ou o relato do procedimento que motivou a internação em estudo, o que não
permitiu uma visão completa do itinerário terapêutico do paciente. Em alguns
prontuários foi possível verificar que o paciente trocou de médico, de operadora e ou de
hospital, mas raramente o motivo desta ocorrência estava descrito. Muitas vezes não foi
encontrado o relatório dos exames solicitados, trazidos pelo paciente ou entregues a ele,
40
nem a transcrição destes no prontuário. Com relação aos hábitos e fatores de risco
envolvidos na doença do paciente, raramente foi descrito pelos médicos. Na maioria dos
hospitais, este dado estava registrado na entrevista da enfermagem, mas pelo tipo de
anotação restou a dúvida quanto a se, na ausência do registro, tinha sido ou não
perguntado ao paciente. Pela característica da doença em estudo foi freqüente a
indicação de internação diretamente a partir do Pronto Atendimento (PA) ou Pronto
Socorro (PS), porém os dados anotados nestes serviços foram no geral muito pobres,
especialmente no que diz respeito aos exames solicitados e resultados respectivos. Em
alguns casos não foi possível saber se o paciente foi internado pelo serviço de urgência,
devido à ausência desta informação no prontuário. Um dos indicadores muito utilizados
na literatura internacional para avaliação da oportunidade de tratamento de IAM é o
tempo porta-balão, que depende dos registros de atendimento do PA/PS. Nos casos em
que ocorreu a transferência do paciente de outro hospital para o serviço pesquisado
havia carta de encaminhamento com os dados relevantes sobre a indicação de
transferência. Quando da transferência do paciente do hospital pesquisado para outro, a
anotação em prontuário foi mais pobre.
Nos 261 prontuários analisados a idade média dos pacientes observada foi de 64
anos. Entre os prontuários analisados 39% são de pacientes cobertos por seguradoras,
33% por medicina de grupo, 15% particulares, 9% auto-gestão e 5% cooperativas
conforme tabela abaixo.
dez/03 2004
1º sem
2005 nº %
Seguradora 4 73 24 101 38,7
Medicina de grupo 1 64 21 86 33,0
Particular 2 24 12 38 14,6
Autogestão 1 15 8 24 9,2
Cooperativas 2 7 3 12 4,6
Total geral 10 183 68 261 100,0
ANO SAIDA
Tipo de Operadora
Total geral
Tabela 10 - Distribuição dos porntuários analisados
segundo tipo de operadora e período de atendimento do
paciente
A composição etária dos pacientes selecionados foi diferente entre as
operadoras, como pode ser visto no gráfico abaixo. Os casos cobertos por seguradoras e
41
medicinas de grupo estiveram concentrados em faixas mais velhas – 60 a 74 anos.
Gráfico 1 - Distribuição dos casos com prontuários analisados com diagnóstico de Infarto
Agudo do Miocárdio segundo faixa etária e tipo de operadora - dez 2003 a jun 2005
0
5
10
15
20
25
30
35
Seguradora Medicina de grupo Particular Autogestão Cooperativas
Tipo
Nº de casos
30 a 44 anos
45 a 59 anos
60 a 74 anos
> ou = 75 anos
Em relação ao tempo de permanência os casos apresentaram média de 8,4 dias,
com desvio padrão de 11,9 dias, evidenciando portanto grande variabilidade. Entre as
operadoras as que demonstraram maior média de dias de permanência foram as
seguradoras, seguidas das medicinas de grupo, como pode ser visto na tabela abaixo.
Tipo de Operadora
Média dos dias de
permanência
Desvio padrão dos
dias de
permanência
Seguradora 9,2 14,7Medicina de grupo 8,9 12,4Autogestão 6,8 5,3Cooperativas 6,8 5,7Particular 6,6 4,2Total 8,4 11,9
Tabela 11 - Distribuição da média e desvio padrão dos
dias de permanência de Infarto Agudo do Miocárdio
segundo tipo de operadora - dez 2003 a jun 2005
Do ponto de vista da assistência (tabela 12) pode-se detectar que dos 261
pacientes estudados, foi possível identificar informação sobre quadro clínico inicial em
42
97% dos casos. 87% apresentavam sintomas no momento do atendimento, em sua
maioria dor torácica isolada ou acompanhada de outros comemorativos. Em outros
sintomas predominaram dispnéia e alterações neurológicas. 6% dos pacientes tinham
IAM prévio.
A informação de tabagismo está presente em apenas 63% dos casos, no entanto
chama atenção prevalência de tabagismo (40%). Nas comorbidades, ainda que não seja
possível recuperar informações em 28% dos prontuários, 57% tinham registro de
hipertensão arterial. Diabetes aparece muito menos registrada, mas vale ressaltar que 53
pacientes eram hipertensos e diabéticos na amostra analisada (correspondendo a 20%
dos prontuários). Os eventos vasculares prévios também aparecem com baixo índice de
registro. No entanto, a referência de que 71 pacientes (27%) tiveram antecedentes
vasculares prévios evidencia a complexidade dos casos apresentados por esses pacientes
e a oportunidade de ações de prevenção secundária e terciária (prevenção de
incapacidades e atividades de reabilitação) que poderiam minimizar os eventos
observados.
Quanto aos procedimentos diagnósticos, aquilo que está considerado como não
realizado pode ser decorrente de falha nos registros clínicos, mas isso parece ser de
pequena relevância. Foi possível recuperar a realização de ECG em 82% dos casos
sendo que em 208 (97%) desses casos pode-se resgatar a descrição do achado do exame.
A realização de angiografia foi identificada em 79% dos casos com todos os resultados
registrados nos prontuários. Ou seja, nos 208 casos em que foi feita a angiografia, o
laudo estava disponível no prontuário. Entre os 55 casos em que não se identificou
realização de angiografia, 25 realizaram outros exames para avaliação, em geral
ecocardiograma, cintilografia e teste ergométrico. O ecocardiograma foi realizado em
95 casos (36%).
Em 79% dos casos ocorreu internação em unidades de terapia intensiva. Quanto
ao tratamento, aproximadamente 40% realizaram angioplastia, sendo que a grande
maioria colocou stent. Em apenas 6% dos casos realizou-se fibrinólise.
O registro de complicações foi recuperado em 92% dos casos, sendo que 13%
tiveram complicações, a grande maioria destas infecções hospitalares.
A maioria dos pacientes teve alta, porém 26 casos foram a óbito (18 durante a
internação e 8 em internações posteriores ao diagnóstico, correspondendo a 10% de
letalidade na casuística estudada). 3% dos casos foram transferidos. Os dados estão
apresentados na tabela abaixo.
43
nº %
IAM prévio 16 6,1
Dor torácica 199 76,2
Outros sintomas 28 10,7Sem registro no protnuário 18 6,9
Sim 105 40,2Não 60 23,0Sem registro no protnuário 96 36,8
Sim 149 57,1Não 40 15,3Sem registro no protnuário 72 27,6
Sim 72 27,6Não 76 29,1Sem registro no protnuário 113 43,3
Sim 71 27,2Não 4 1,5Sem registro no protnuário 186 71,3
Sim 215 82,4Não 46 17,6
Sim 195 74,7Não 66 25,3
Sim 134 51,3Não 127 48,7
Sim 206 78,9Não 55 21,1
Sim 15 5,7Não 246 94,3
Sim 129 39,5Não 132 60,5
Sim 114 43,7Não 147 56,3
Sim 205 78,5Não 56 21,5
Sim 33 12,6Não 207 79,3Sem registro no protnuário 21 8,0
Óbito 26 10,0Alta 228 87,4Trasnferências 7 2,7
Tabela 12 - Distribuição dos prontuários de IAM segundo as
variáveis selecionadas - dez 2003 a jun 2005
Total
261 prontuários de Infarto Agudo do Miocárdio
Colocação de STENT
Internação UTI
Diabetes
Eventos vasculares prévios
ECG
CK_MB
Sintomas
Tabagismo
Hipertensão
Complicações
Evolução
Troponina
Angiografia
Fibrinólise
Angioplastia
44
Análise das entrevistas com os Médicos Cardiologistas
Foram entrevistados três (03) médicos cardiologistas com formação em
cardiologia e terapia intensiva. O tempo de formado variou de 22 a 35 anos. Todos
possuíam título de especialista.
A utilização de convênios de saúde nos consultórios dos três médicos
entrevistados é muito pequena. Dois deles não atendem pacientes de convênio no
consultório, sendo que um deles só o fez, por curto período, em outro serviço e o outro
ainda atende, mas no ambulatório de dois hospitais privados. O terceiro médico atende
apenas Cabesp (uma autogestão), e baixo número de atendimentos. O faturamento
maior dos três médicos vem de consultas particulares. Não foi citado qualquer tipo de
desconto para os pacientes que possuem cobertura de convênios. Os profissionais
referem não ter interesse em ter cadastro/credenciamento com os convênios no
consultório, principalmente porque consideram a remuneração muito inadequada. Eles
são remunerados pelos convênios quando atendem pacientes internados nos hospitais e,
eventualmente, nos ambulatórios desses serviços, quando existem.
As operadoras citadas com maior freqüência como aquelas que cobrem
pacientes/ internações atendidos pelos médicos entrevistado são: convênios próprios dos
hospitais Nove de Julho e Igesp, seguradoras Sul América, Itaú, Bradesco, medicina de
grupo Avicena-Trasmontano, e autogestões Cesp, Cabesp e Cassi.
Todos parecem ter uma relação médico-paciente mais distante, não querendo
participar muito dos problemas do paciente em relação aos convênios. O acesso dos
pacientes ao consultório se dá por demanda espontânea, encaminhamento de colegas ou
pós internação quando foi o médico assistente do caso. Os médicos referem que
procuram garantir que todos os trâmites para o diagnostico e tratamento dos pacientes
sejam ágeis e chegam a interferir no processo para que tal ocorra. Não sentem
cerceamento por parte das operadoras em relação ao atendimento de consultas, até
porque a maior parte dos agendamentos é feita nos ambulatórios dos hospitais. Em
geral, os pacientes podem marcar seus atendimentos nos horários mais convenientes e
na quantidade que quiserem. Durante as internações, os médicos têm a sua disposição
uma lista de procedimentos e exames que necessitam de relatórios para sua autorização.
Além disso, a própria enfermagem lhes recorda a necessidade de preencher os papéis.
No caso de serviços auxiliares, como fisioterapia, freqüentemente os fisioterapeutas se
encarregam da burocracia.
45
O macrofluxo do usuário é igual para os três médicos. Todos os casos agudos
que ligarem para marcar consulta são orientados a procurar o pronto socorro
diretamente, preferentemente no serviço a que o convênio dá direito ou com o qual o
médico tem maior afinidade. No caso da cardiologia o tempo é considerado um fator
crítico. Ao chegar no pronto socorro o paciente é avaliado pelo plantonista, que toma
todas as condutas inclusive as burocráticas. Quando o paciente refere ser paciente de
algum profissional, a rotina é que este receba uma ligação para informá-lo que seu
paciente se encontra no pronto socorro. Os procedimentos estabelecidos recomendam a
realização de ECG, enzimas cardíacas, cateterismo cardíaco e angioplastia, se for o
caso.
Nos hospitais citados pelos médicos (Sírio Libanês, Nove de Julho, Albert
Einstein, INCOR, Oswaldo Cruz e do Coração) a internação dos pacientes nas UTIs é
rápida. Os médicos entrevistados referem não ter problemas em conseguir vagas na UTI
ou para agilizar os exames e procedimentos. Foi referido que em um dos serviços existe
acordo do corpo clinico com a direção do hospital permitindo a realização dos
procedimentos de urgência, incluindo colocação de stent quando necessário, deixando
para um segundo momento a solução das questões da operadora. Às vezes, ela não
aceita a internação e transfere para outro serviço. Tudo depende do convênio e do plano
a que o beneficiário tem direito. Por exemplo, o plano básico da Sul América dá direito
apenas à enfermaria. Nunca acontecem transferências com os convênios da Cassi ou
Cabesp porque não há diferenciação de plano. No caso da AMIL a transferência é
freqüente e se dá a partir da unidade de urgência (PA ou PS). Quando o paciente já está
internado, alguns hospitais criam dificuldades para permitir a transferência, entre outros
motivos para reduzir os riscos para os pacientes.
Em relação aos exames complementares e procedimentos terapêuticos é
necessário fazer relatório para autorização de Eco, Holter, tomografia, ressonância
magnética, MIB, cateterismo cardíaco, angioplastia, uso de stent, revascularização do
miocárdio, angioressonância. Algumas operadoras exigem, além do relatório, o
preenchimento de formulário próprio. Outras não autorizam qualquer procedimento se
não for solicitado por um medico “da casa”. Então o paciente precisa marcar consulta
com o médico do convênio para trocar a guia. Alguns médicos só fazem o relatório
quando este é solicitado. Procuram não se envolver com as questões do convênio.
O médico que atende os convênios próprios dos hospitais refere que nunca foi
glosado, porque existem os auditores do hospital que fazem a avaliação para evitar as
46
glosas ou resolvê-las. Às vezes é necessário refazer algum relatório, para colocar mais
detalhes. Alguns auditores dos convênios pedem mais informações, por telefone ou
pessoalmente. Entre os auditores mais exigentes estão os da Golden Cross e da Amesp.
Com a Medial não há grandes problemas.
Em geral, os médicos encaminham os pacientes para os profissionais e serviços
que conhece e nos quais confia. Somente nos casos em que o convênio é muito
restritivo orienta o paciente a procurar prestadores do rol da operadora. Um dos médicos
diz não se interessar em saber qual o convênio a que o paciente tem direito, mas verifica
dentre os laboratórios ou prestadores disponíveis, quais os de melhor qualidade e orienta
o paciente. Caso contrário, não aceita o exame e manda refazer em local de sua
confiança. Faz relatório, se necessário, ou pede para seus assistentes fazerem. Outro
médico também indica ou orienta locais que considera adequados para realizar
procedimentos diagnósticos.
Um dos médicos refere cobrar honorários referentes aos seus cuidados durante a
internação do paciente e faz um relatório. Cabe ao paciente obter o reembolso. Quando
há problemas com hospital ou com o convênio, instrui o paciente a quanto e como
pagar. Indica advogado para ajudar pacientes a entrar na justiça. Não permite que o
paciente pague. Considera os planos de saúde os culpados pela má qualidade da
assistência médica no país. Outro médico se queixa de que, nos casos de convênio, é
necessário fazer relatório a cada 4 a 5 dias de internação para justificar sua continuação.
Para atendimento por outros profissionais como fisioterapeuta, fonoaudióloga e
psicóloga, depende do hospital. Há aqueles em que as solicitações são prontamente
atendidas. Em outros há mais burocracia, resolvida pelos próprios profissionais. Em
geral, há dificuldade de acesso para fisioterapia porque os convênios consideram que
não faz parte do tratamento. Fonoaudiologia não é coberta, principalmente pensando em
cardiologia, mas encaminhamentos para centros especializados em nutrição são comuns.
Também há médicos que já têm, nos seus consultórios, nutricionistas trabalhando.
Não existe percepção de que o convênio acompanhe o paciente após a alta.
Existe remanejamento do paciente para referências preferidas do convênio. A melhora
na qualidade do atendimento reforça a continuidade do cuidado, obriga ao retorno, faz
com que o paciente se cuide melhor na fase domiciliar. O trabalho de prevenção da
reinternação produz maior aderência ao tratamento, em função da confiança criada no
grupo médico.
47
Em relação aos conflitos envolvendo operadoras de planos de saúde relatam os
seguintes aspectos:
• Médico-Paciente – reclamações de que o paciente ou familiar tem exigências como
se ele fosse o médico particular ou de família, sendo que a remuneração do convênio
se limita a R$ 35,00 por visita. Cita ansiedade diante da situação do paciente.
• Médico-Hospital – referência à não valorização do médico é dedicado ao hospital.
Queixas quanto ao hospital não se interessar em criar melhores condições quanto
honorários médicos. Há 10 anos não há reajustes pelos convênios. O hospital não
repassa aos médicos os reajustes que obtém.
• Médico-Operadora – relatos de que, quando o paciente interna para investigar uma
arritmia, se houver necessidade de colocação de marcapasso, o convênio exige que
se dê alta para continuar a investigação em regime ambulatorial. Os auditores
seguem a regra sem crítica. Demoram tanto que há risco do paciente apresentar
outra arritmia antes de terminar o processo de investigação e passar mal. Se isto
ocorrer, de quem é a culpa, responsabilidade? Auditora de uma operadora chegou a
insinuar que o médico não dava alta porque tinha interesses em manter o paciente
internado.
• Paciente-Operadora – dizem os médicos que os pacientes consideram que as
operadoras devem oferecer tudo o que eles necessitam, não prestam atenção nos
contratos, quais as condições. O médico procura não se envolver, porque sabe que é
questão de contratos. Muitas vezes a operadora quer evitar ao máximo o acesso
• Hospital-Operadora – um dos médicos relatou um caso em que foi chamado para
realizar a avaliação técnica de um caso de paciente crônico que precisava de hospital
de retaguarda, mas cuja família não queria transferi-lo. Foi feita reunião com a
família, operadora, hospital e médicos (parecer técnico). Procurou não se envolver,
limitou-se a dar seu parecer técnico quanto às necessidades do paciente. Não se
envolveu quanto à qualificação do hospital para onde seria feita a transferência.
Apesar da grande quantidade de recusa dos médicos, aqueles que foram
entrevistados foram bem recebidos, embora o projeto fosse visto com certa desconfiança
ou falta de seriedade. Os profissionais foram sinceros nas respostas, às vezes com
detalhes. Todos receberam os entrevistadores no próprio consultório apesar de terem a
opção de outros locais. A impressão nas entrevistas foi de que querem garantir boa
assistência, mas não gostam de participar e interferir na relação dos pacientes com os
48
convênios e consideram que os hospitais com os quais tem maior vínculo não valorizam
o seu trabalho como gostariam.
No momento final da entrevista foi solicitado que falassem livremente sobre sua
visão a respeito das perspectivas do setor. Alguns têm uma visão pessimista sobre o
futuro, mas apresentam propostas de programas alternativos e de possibilidades de
remuneração diferente da existente em 2007. Outros consideram que apenas a prática
liberal permite alguma qualidade na assistência.
Entrevistas com familiares e pacientes
Durante 1 mês, 2 profissionais da área da saúde, previamente treinados,
contataram os pacientes/familiares selecionados a partir da amostra de prontuários
analisados para realização de entrevista mediante aplicação do formulário. Foram
excluídos 25% dos números de telefone obtidos, referentes a telefones comerciais,
numero errado ou que não atenderam após duas tentativas, das quais uma em horário
noturno.
Antes de qualquer outro procedimento, os entrevistadores se apresentaram e
informaram os objetivos da pesquisa. Foram entrevistados os pacientes que
concordaram em participar. Os dados foram coletados em formulários padronizados,
codificados, digitados, revisados e analisados. Foi difícil contatar as pessoas, muitas
recusaram a entrevista e aqueles que aceitaram não se dispuseram a realizá-la
pessoalmente, apenas por telefone. As questões abrangiam antecedentes pessoais e
familiares sobre as afecções selecionadas, orientações, práticas e oportunidades de
diagnóstico precoce, além do tratamento imediato.
Tabela 13 – Entrevistas pacientes
ATENDIMENTO IAM %
sem descrição 3 14,3
não atende 7 33,3
telefone errado 4 19,0
não quis responder 3 14,3
respondeu por telefone 4 19,0
Total 21 100,0
49
Os quatro casos que responderam por telefone são descritos a seguir.
1) o marido da paciente respondeu ao questionário. Ele relata que a paciente
sentiu tonturas e desfaleceu. Não era tabagista nem hipertensa, mas apresentava
diabetes. O diagnóstico foi realizado por um médico que foi quem prosseguiu com o
atendimento. O marido considerou o atendimento médico e da operadora como bons,
sem intercorrências.
2) a esposa do paciente respondeu ao questionário. Ela relata que no dia
27/04/2005 o paciente sentiu dores nas costas e entrou em processo de infarto. O
diagnóstico ocorreu no dia seguinte, quando procurou o Hospital. Ela relata que foram
muito mal atendidos neste Hospital, então procuraram outro médico e hospital em São
Paulo, onde até o momento da entrevista realizava acompanhamento semestral. Ela
relata que estão satisfeitos com a operadora e não tiveram qualquer outra queixa ou
problema no atendimento.
3) a paciente relata que sentiu dores no peito e formigamento no braço em
20/04/2005. Nega tabagismo, hipertensão e diabetes, doenças arteriais periféricas
anteriores ou eventos vasculares prévios. A paciente procurou o médico por causa dos
sintomas. Avalia o atendimento médico e da operadora como adequados e não refere ter
tido qualquer intercorrência.
4) o paciente relata que sentiu a pressão aumentar. Já tinha histórico de doença
arterial periférica e de diabetes, mas era não tabagista. Procurou o médico, que deu
prosseguimento ao atendimento. O paciente declara estar satisfeito com o atendimento
médico e da operadora e não refere ter tido problemas na assistência.
Entrevistas com as operadoras
Foram entrevistados os dirigentes de quatro tipos de operadora: duas empresas
de auto-gestão, uma cooperativa médica, uma medicina de grupo e uma seguradora.
Em relação aos sistemas de informação as empresas trabalham com sistemas de
informação fragmentados e limitados para responder as perguntas assistenciais, sendo
necessária a complementação por intermédio de consolidação e análises manuais.
Quanto aos mecanismos de comunicação com os usuários, a seguradora estudada é a
operadora que possui mecanismos mais pobres, fazendo pesquisa de satisfação a cada 2
anos.
50
Quanto à utilização dos serviços, as 5 operadoras entrevistas têm call center para
autorização prévia para os procedimentos de maior custo/complexidade e liberação de
senhas. Nenhuma tem estrutura montada para referenciamento de casos. Entre os
exames listados, para o teste ergométrico se exige solicitação médica mas não
autorização prévia. Para a realização de cintilografia, cineangiografia, revascularização
do miocárdio e stent, todas as operadoras exigem solicitação médica e autorização
prévia. Para a medicina de grupo, a liberação dos procedimentos (revascularização e
stent) é baseada em protocolos e passível de auditoria. Em todas, em relação ao stent
farmacológico existe a busca pelo rigor na aplicação de protocolos que dificultam o
acesso.
O beneficiário ainda tem grande poder na escolha do prestador. Entre os critérios
de valorização para as operadoras estão o renome da instituição competência técnica e o
custo envolvido. Em relação a programas de acompanhamento de grupos de pacientes,
ou programas preventivos, todas referem realizar algum tipo de investimento para
pacientes crônicos ou ainda não estarem estruturadas, afirmando que o programa será
lançado em 2007. No entanto esse tipo de estratégia seria dirigido apenas para aqueles
pacientes que apresentarem maior sinistralidade. Apenas uma das auto-gestões tem um
modelo assistencial – médico de família - recentemente implantado, que tem o potencial
de incorporar ações preventivas e determinar impacto no médio e longo prazos.
51
Comentários finais: achado, limitações e novas propostas de pesquisa
É necessário esclarecer, a priori, que um dos pontos fortes da pesquisa foi a
possibilidade de estudar o mesmo objeto utilizando diferentes olhares. A descrição dos
métodos empregados evidenciou que se buscou obter a percepção das diferentes partes
envolvidas a respeito do acesso a serviços de saúde. Ao mesmo tempo, cabe o relato de
que os hospitais e as operadoras foram muito mais abertos ao processo de investigação
que os médicos e os pacientes. É possível que o grau de conhecimento dos
pesquisadores com diretores de hospitais e dirigentes de operadoras tenha facilitado o
contato. No entanto, seria esperado que o mesmo tivesse ocorrido com os médicos. Os
pesquisadores acreditam, após a realização da presente investigação, que a abordagem
destes profissionais poderia ser feita de outra maneira, com mais sucesso, o que poderá
ser testado em nova oportunidade. Quanto aos pacientes, investigações anteriores
permitiam esperar a dificuldade de acesso encontrada. A prática de pesquisas telefônicas
não é usual no país, onde o telemarketing e técnicas afins são malvistas, pelo menos nas
classes sociais buscadas neste caso.
A pesquisa de campo permitiu observar que os prontuários médicos são
considerados propriedade e patrimônio dos hospitais, sendo difícil o acesso a eles. Por
um lado isto mostra um cuidado louvável, sendo uma demonstração de qualidade a
preocupação com um documento onde estão formalizados dados e informações acerca
da vida e saúde dos pacientes, pelo menos segundo as entidades de avaliação externa,
como as acreditadoras. No entanto, este cuidado não é refletido na qualidade dos
prontuários, que está aquém daquilo que se pretenderia encontrar neste tipo de
documento, de maneira geral. O preenchimento incompleto não permite visualizar, por
exemplo, se a não adesão a protocolos é aparente (ou seja, os procedimentos referentes a
eles não são realizados) ou real (não há reforço a este tipo de prática).
Quanto aos prestadores médicos, pode-se dizer que de maneira geral os
entrevistados deste trabalho estão insatisfeitos com sua relação tanto com as operadoras
quanto com os hospitais. Pode-se atribuir estes resultados a um viés da amostra, pois
foram contatados para a realização de entrevistas profissionais de serviços que atendem
pacientes de classes A e B. No entanto, as operadoras com as quais eles trabalham
também atendem estas classes sociais e deveriam estar entre as que mais privilegiam os
52
profissionais. Para os profissionais, os hospitais não estão preocupados em satisfazer os
médicos, pelo contrário, buscam os melhores acordos com as operadoras e não se
preocupam com quem lhes ocupa os leitos. Uma possibilidade de análise é que na
verdade o médico está percebendo sua perda de espaço como aquele que leva o paciente
para o hospital, visão comum até o início do século. A partir desse momento passou a
ficar claro para os serviços financiados por meio da assistência médica supletiva que
uma de suas fontes de pacientes são “os planos de saúde”. Assim, estes se tornam
percebidos como os novos clientes preferenciais, o que não necessariamente é real, se
for perguntado para os demais componentes da equipe de saúde. As operadoras também
são consideradas como elementos que interferem na qualidade da assistência, colocando
limites aos desejos dos pacientes (na verdade, dos médicos, que trabalham mais
baseados naquilo que consideram como evidências, da sua própria prática profissional).
Alguns dos médicos entrevistados relatam seguir protocolos, principalmente das
sociedades brasileira e norte americana, da sua especialidade, mas apenas quando os
casos não lhes parecem suscitar outras necessidades. Outros dizem que os protocolos só
têm utilidade em dois casos: quando aqueles que os usam não são especialistas e para
treinamento. Na vida real, do exercício da especialidade, eles reduzem a qualidade da
assistência prestada.
As operadoras se protegem quando colocam restrições ao acesso utilizando
recomendações de sociedades de cardiologia, auditores especializados e critérios, que a
rigor servem para controlar custos. Ao mesmo tempo, perdem a oportunidade de utilizar
alguns dos mecanismos mais recomendados pela literatura internacional como controle
de pacientes de risco por intermédio do case management (gerenciamento de casos) ou
do disease management (gerenciamento de doenças). O senso comum acredita que os
planos de saúde (principalmente as auto-gestões, que trabalham com uma população
fechada e pensando no longo prazo) teriam o interesse e todos os incentivos para
trabalhar com sua clientela medidas que lhes melhorassem condições de vida e saúde,
desde a empresa. No entanto, verifica-se que todas as operadoras entrevistadas pensam
implantar algum sistema nesse sentido...no futuro próximo. O fato de seus sistemas de
informação serem ainda incipientes reforça esta perspectiva, pois a definição dos
pacientes de risco passa por conhecer a sinistralidade, as taxas de utilização, etc,.
Medidas de controle para excesso de utilização de procedimentos são relatadas com
muito mais freqüência que recompensas por baixo consumo (apresentada como proibida
porém insinuada como real).
53
Os pacientes ou seus familiares próximos, por sua vez, têm uma percepção
incompleta do processo. Eles avaliam o atendimento segundo lhes parece adequado ou
não, dificilmente conseguem relatar a que procedimentos foram submetidos.
Conseguem separar médico de hospital e de operadora, mas sua visão do que compete a
cada um varia de acordo com sua conveniência. De acordo com o estereótipo vigente, os
pacientes tendem a supervalorizar o papel do médico. Quando ocorrem problemas, é
mais fácil atribuí-los a hospitais do que aos médicos. Além disso, o número restrito de
pacientes não permite generalizar o achado de que nenhum deles referiu qualquer
problema com as operadoras.
Cabe a percepção de que quando se olhou, nas diferentes entrevistas, para
conflitos teóricos ou potenciais entre os diferentes atores considerados, foram colocados
mais problemas do que quando se discutia a prática individual de cada um.
Ainda há uma série de assuntos, de ordem pragmática, metodológica e teórica a
resolver, que esta investigação ajudou a levantar. Em primeiro lugar, este estudo deve
ser considerado como parcial, pois mostrou algumas dificuldades que precisam ser
melhor circunstanciadas. Se a intenção for, de fato, identificar qualidade e gargalos na
assistência em cardiologia, no IAM mais especificamente, seria imprescindível ter um
levantamento dos tempos de atendimento e de realização de procedimento, o que não se
consegue obter de prontuários ou a partir de entrevistas. O desenho mais apropriado
neste caso seria de um estudo prospectivo, no qual os centros colaboradores tivessem
acordos com alguns hospitais no sentido de seguir pacientes que procurassem seus
serviços de emergência e, a partir daí, os pacientes fossem identificados em função de
qual a fonte pagadora para seu atendimento, seus exames e os demais procedimentos e
insumos requeridos para seus casos e a forma de seguimento à qual eles fossem
submetidos, ou seja, o caminho inverso do que foi trilhado no presente trabalho. O
desenho deste, retrospectivo, seria complementado de maneira satisfatório com a nova
visão da mesma realidade. Outro foco que se pode levantar é sobre a utilização de
protocolos, se forem abordados os médicos cujos prontuários tiverem sido analisados.
Faz parte das limitações pelas quais se optou o fato de que a realidade estudada
se aproximou de uma visão elitizada da assistência médico-hospitalar. Diz a literatura
atual que as soluções mais inovadoras estão sendo geradas nas operadoras que
trabalham com população de menor poder aquisitivo. Esta hipótese pode ser testada,
buscando outros hospitais e outras operadoras, e conseqüentemente outros médicos e
outros pacientes. O mesmo pode ser dito de prestadores médicos, em relação aos quais,
54
em vez de estudar os que mais se assemelham ao modelo de prática liberal, hegemônico
até os anos 80, pode ser visto como desejável conversar com aqueles assalariados por
medicinas de grupo ou por hospitais.
O precário sistema de informações presente nas operadoras analisadas aponta
para uma dificuldade de a Agência conseguir obter os indicadores de qualidade a que se
propõe. De fato, verificou-se que as operadoras esperam do mercado, pelo menos neste
primeiro semestre de 2007, a avaliação dos serviços, seja este mercado composto pelos
clientes usuários ou pelos médicos. Como não existe uma valorização, nem por parte
dos hospitais nem por parte desses “planos de saúde”, do prontuário como uma fonte de
informações para a aferição dos serviços prestados, pode-se imaginar que o controle da
qualidade da assistência médico-hospitalar fornecida aos cidadãos brasileiros atendidos
no âmbito da saúde suplementar ainda não ocorrerá no curto prazo.
A discussão e a análise da qualidade da assistência médico-hospitalar e do
acesso aos serviços no Brasil está longe de poder ser considerada explorada e/ou
compreendida. Entre outros aspectos, ela deve ser percebida em constante mutação, por
um sistema de saúde que ainda está em fase de experiência em seu desenho. Além
disso, as realidades regionais são heterogêneas, desde em função de perfil de
necessidade até relativas à oferta de serviços. A gestão desta situação tão diversificada
precisa ser melhor informada, ou seja, quanto mais a ANS, as operadoras, os gestores de
serviços e de sistemas (sejam eles o SUS ou o setor privado) souberem sobre o que
acontece quando um cidadão adoece e procura o serviço, melhores serão as decisões
tomadas e mais adequadas as condições para seu atendimento.
55
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Disponível em: http://www.elosaude.com.br/doc/ans_alceualvessilva072003.pdf.
58
ANEXO 1
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PRONTUÁRIO – Cardiologia
A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Nº do Prontuário:
Data da Internação:
Data da [ ] Alta [ ] Óbito [ ] Tranf. Externa :
Idade:
Sexo:
Operadora:
Tipo de Plano:
Hospital:
B. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
B1. Data do início do sintomas: _____/_____/_____
B2. Quais sintomas? _____________________________________________________
[ ] Assintomático
B3. Data do diagnóstico: ____/____/____
C. ANTECEDENTES PESSOAIS
Tabagismo S [ ] N [ ] Hipertensão S [ ] N [ ] Diabetes S [ ] N [ ]
Doença arterial periférica S [ ] N [ ] Eventos vasculares prévios S [ ] N [ ]
Não consta [ ]
D. EXAMES
Exames Data Resultados
ECG
CK MB
Troponina
Angiografia - Cateterismo
Outros exames:
_________________
59
E. PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
Procedimento Data Descrição
Fibrinólise (rt-PA ou
estreptoquinase)
Hemodinâmica – Angioplastia
Colocação de Stent
Internação em UTI
Outros tratamentos:
_______________________
F. EVOLUÇÃO
F1. Complicações cirúrgicas S [ ] N [ ]
F2. Infecção hospitalar S [ ] N [ ]
F3. Óbito na internação do procedimento cirúrgico S [ ] N [ ]
F4. Outros, especificar: ___________________________________________________
Nome do pesquisador: ___________________________________________________________
Local: ________________________________________________________________________
Data: _________________________
60
ANEXO 2 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PRESTADORES MÉDICOS -
Cardiologia
A. IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO
Nome:
Nº do CRM:
E-mail:
Idade:
Tempo de formado (anos):
Especialidade:
Título de especialista: Sim [ ] Não [ ]
Local (is) de trabalho: ___________________________________________________________
B. INFORMAÇÕES GERAIS DO RELACIONAMENTO MÉDICO - OPERADORAS
B1. Mencione os convênios (operadoras) com os quais o senhor trabalha no consultório?
B2 Realiza procedimentos para os convênios?
Sim [ ] Não [ ]
B3. Para quais operadoras?
B4. Quais procedimentos?
C. MACROFLUXO DO USUÁRIO
C1. Descreva o macrofluxo mais freqüente dos usuários com Doença Isquêmica do Coração (investigação e/ ou condução clínica) para cada operadora com que trabalha:
Cooperativa Médica - Medicina de Grupo - Auto-Gestão - Seguradora
�Entrada (Pronto Socorro, Hospital, Consultório, Call center, encaminhamento da operadora) �
����Processamento diagnóstico (ECG, Teste Esforço, Cintilografia, Cineangiocoronariografia) ����
����Processamento terapêutico (Angioplastia, Stents, Cirurgia de Revascularização)
C2. Descreva as principais diferenças entre essas operadoras no que refere aos macrofluxos descritos. (Identificar a ênfase do entrevistado)
61
D. ACESSO AO ATENDIMENTO ELETIVO/URGÊNCIA
D1. Como as consultas dos pacientes do plano são marcadas no seu consultório?
( ) Demanda espontânea.
( ) Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora.
( ) Encaminhamento feito por outro profissional.
( ) Outra forma. Qual? ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
D2. O senhor disponibiliza consultas médicas para casos agudos?
Sim [ ] Não [ ]
Em caso afirmativo:
( ) As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório sem necessidade de agendamento.
( ) As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório, mas necessitam de agendamento prévio
D3. Quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial/ consultório?
( ) Interconsultas
( ) Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
( ) Cirurgia Ambulatorial
( ) Hospital-Dia
( ) Emergência
( ) Outro Especificar ______________________________________________________
D4. Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critérios utilizados para esse direcionamento?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
D5. O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta, etc) de seus pacientes?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Contratualmente ( ) Não Contratualmente ( )
D6. O plano estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período)?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
62
Contratualmente ( ) Não Contratualmente ( )
D7. Nos últimos seis meses, caso tenha se defrontado com uma situação de urgência cardiológica:
( ) Conseguiu internar o paciente com rapidez, encaminhando-o diretamente para algum hospital do
convênio.
( ) Encontrou dificuldades para encaminhar o paciente para internação
Especifique: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
E. CONTROLE SOBRE SOLICITAÇÃO PROCEDIMENTOS DIAGNÓS TICOS E TERAPÊUTICOS
E1. A sua prática clinica dentro das operadoras é regulada por algum mecanismo de controle?
Sim [ ] Não [ ]
E2. Em caso afirmativo quais? (Descreva por operadora)
( ) Protocolo
( ) Procedimentos burocráticos
( ) Co-pagamento
( ) Cotas
( ) Outros, especifique: ________________________________________________________
E3. Em caso afirmativo, quem os define?
( ) A operadora
( ) O prestador (Hospital) ao qual está vinculado
( ) As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em critérios científicos
(“Medicina baseada em evidências”, por exemplo).
( ) Outros, especifique: _________________________________________________________
E4. Os protocolos clínicos incluem (pode-se marcar mais de uma opção):
( ) Orientação de conduta médica
( ) Definição dos tipos de procedimentos autorizados a cada terapêutica
( ) Definição de número de procedimentos autorizados a cada terapêutica
( ) Outros, especifique: _________________________________________________________
E5. Há limite de número de procedimentos realizados num determinado período?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
E6. Em caso de necessidade de se ultrapassar esse limite, qual o procedimento adotado?
( ) Apenas a solicitação do médico consultante.
( ) Autorização prévia mediante justificativa por escrito
( ) Parecer da auditoria da operadora
63
( ) Co-pagamento pelo usuário
( ) Depende do tipo de plano
( ) Não há possibilidade de realização
( ) Outro, qual? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
E7. Existe algum mecanismo de estímulo ao médico por se adequar às regras/normas/protocolos adotados pela operadora?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
MECANISMOS DE CONTROLE ESPECÍFICOS PARA PROCEDIMENT OS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
E8. Os critérios para a solicitação dos testes de investigação cardiológica (por ex: ECG, teste ergométrico, ecocardiograma e cintilografia) baseiam-se em:
( ) Sintomatologia do paciente
( ) Periodicidade
( ) Fatores de risco
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
E9. A realização de ECG requer:
( ) Solicitação médica, pois é um exame de rotina de um consultório cardiológico
( ) Autorização prévia
( ) Parecer da auditoria
( ) Co-pagamento
( ) Depende da segmentação do plano
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
E10. A realização de ecocardiograma requer:
( ) Solicitação médica
( ) Autorização prévia
( ) Parecer da auditoria
( ) Co-pagamento
( ) Depende da segmentação do plano
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
E11. A realização de teste ergométrico requer:
( ) Solicitação médica
( ) Autorização prévia
( ) Parecer da auditoria
( ) Depende da segmentação do plano
( ) Co-pagamento
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
E12. A realização de cintilografia do miocárdio requer:
64
( ) Solicitação médica
( ) Autorização prévia
( ) Parecer da auditoria
( ) Depende da segmentação do plano
( ) Co-pagamento
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
E13. A realização de cineangiocoronariografia diagnóstica (cateterismo) requer:
( ) Solicitação médica
( ) Autorização prévia
( ) Parecer da auditoria após perícia médica
( ) Co-pagamento
( ) Depende da segmentação do plano
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
E14. A realização de cineangiocoronariografia terapêutica (angioplastia) requer:
( ) Solicitação médica
( ) Autorização prévia
( ) Parecer da auditoria após perícia médica
( ) Co-pagamento
( ) Depende da segmentação do plano
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
E15. Caso exista indicação médica para o uso de stents, como se dá o acesso ao procedimento?
( ) Liberação conforme solicitação médica
( ) Autorização prévia
( ) Parecer da auditoria após perícia médica
( ) Co-pagamento
( ) Depende da segmentação do plano
( ) O plano não cobre esse procedimento
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
E16. A realização de cirurgia de revascularização do miocárdio requer:
( ) Solicitação médica
( ) Autorização prévia
( ) Parecer da auditoria após perícia médica
( ) Co-pagamento
( ) Depende da segmentação do plano
( ) O plano não cobre esse procedimento
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
E17. Existe algum tipo de controle não mencionado nas opções anteriores
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique:
_________________________________________________________________________________
65
E18. Quando a operadora realiza glosa sobre a sua produção, isto decorre de:
( ) Nunca fui glosado
( ) Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido
( ) Procedimentos fora do protocolo
( ) Fora da cobertura do plano
( ) Ausência de autorização pela operadora
( ) Teto financeiro
( ) Outro, especifique: _______________________________________________________
F. CONTINUIDADE DO CUIDADO
F1. O encaminhamento de pacientes para médicos de outras especialidades:
( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.
( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista
( ) Requer autorização prévia
( ) Requer parecer da auditoria
( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________
________________________________________________________________________
F2. O encaminhamento de pacientes para fisioterapia:
( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.
( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista
( ) Requer autorização prévia
( ) Requer parecer da auditoria
( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________
________________________________________________________________________
F3. O encaminhamento de pacientes para psicologia:
( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.
( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista
( ) Requer autorização prévia
( ) Requer parecer da auditoria
( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________
________________________________________________________________________
F4. O encaminhamento de pacientes para nutrição:
( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.
( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista
( ) Requer autorização prévia
( ) Requer parecer da auditoria
66
( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________
________________________________________________________________________
F5. O encaminhamento de pacientes para outros profissionais:
( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.
( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista
( ) Requer autorização prévia
( ) Requer parecer da auditoria
( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________
________________________________________________________________________
F6. No caso de usuário atendido em serviços de emergência cardiológica, existe algum mecanismo de identificação e inclusão do mesmo em programa de acompanhamento (follow-up)?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, como é realizado: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
F7. Há alguma forma de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
F8. Existe algum mecanismo determinado pela operadora, com relação à continuidade do atendimento
pelo mesmo profissional que:
estimule [ ] desestimule [ ] a continuidade de atendimento?
Especifique: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
F9. Existem programas de acompanhamento para grupos específicos (Exemplo acompanhamento de infartados/ reabilitação cardiovascular)
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
F10. A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologia cardiológica(case management), como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
67
G. CONFLITOS ENVOLVENDO OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE
G1. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico – Paciente? Citar:
G2. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico - Hospital? Citar:
G3. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico – Operadora? Citar:
G4. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Paciente – Operadora? Citar:
G5. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Hospital - Operadora? Citar:
Nome do pesquisador: ________________________________________________________
Local: _____________________________________________________________________
Data: _________________________
68
ANEXO 3 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Cardiologia
IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE
Nome da Operadora:
Cidade / UF:
[ ] Seguradora [ ] Medicina de Grupo [ ] Cooperativa [ ] Autogestão
Nome do Interlocutor:
Cargo do Interlocutor:
Telefone:
E-mail:
1) Existe sistema de informação na operadora? � Sim � Não
2) Se sim, quais são os tipos de informações utilizados: � Cadastro da clientela � Sistema de Custos � Sistema de informações gerenciais � Cartão de Saúde � Registros de diagnósticos e faixa etária � Outros, especifique _____________________________________________________
3) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato da operadora com o beneficiário? � Sim � Não
4) Se sim, esse contato se dá através de: � Ouvidoria � Serviço de atendimento telefônico � Boletim Informativo � Assembléia geral de beneficiários � Envio de extrato de utilização � Pesquisa de satisfação dos usuários � Conselhos com participação de representante dos beneficiários � Outros, especifique _____________________________________________________
5) Quais os procedimentos necessários para utilização dos serviços assistenciais em Cardiologia?
� Autorização prévia (utilização dos serviços condicionada à autorização) � Porta de entrada (ex.: médico generalista) � Direcionamento (utilização direcionada de prestador) � Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) � Co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização de consulta,
exame e/ ou procedimento) � Fator moderador � Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de
cobertura) � Não pratica � Outros, especifique _____________________________________________________
69
6) Em caso de referenciamento, numere abaixo de 1 a 5, (em ordem de prioridade) os critérios que o atendente usa para referenciar os beneficiários para os prestadores em Cardiologia:
� Escolha do beneficiário � Localização geográfica � Tipo de Plano � Custo do prestador � Gravidade do problema � Encaminhamento por outro profissional � Prestador de maior procura pelos beneficiários � Outros, especifique _____________________________________________________
7) Quais instrumentos a empresa utiliza para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/ emergência?
� Manual de Normas � Manual de Procedimentos � Site/Internet � Call Center � Outros, especifique _____________________________________________________
8) Para a realização de eletrocardiograma, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________
9) Para a realização de ecocardiograma, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________
10) Para a realização de teste ergométrico, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________
11) Para a realização de cintilografia de miocárdio, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________
12) Para a realização de cineangiocoronariografia diagnóstica (cateterismo) o beneficiário necessita de:
� Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________
13) Para a realização de cineangiocoronariografia terapêutica (angioplastia) o beneficiário necessita de:
� Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia
70
� Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________
14) Para a realização de implante de “stent”, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________
15) Para a realização de cirurgia de revascularização de miocárdio, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________
16) Em situações de Urgência e Emergência Cardiológica, o beneficiário deve proceder algo específico para ter autorização para o atendimento?
� Sim, qual? ____________________________________________________________ � Não
17) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de doença Cardiológica (case management)?
� Não � Sim, especifique os grupos de doenças _____________________________________
18) Se sim, como é feito esse acompanhamento?
19) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência Cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar?
� O próprio beneficiário busca o hospital � O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha � Autorização prévia � Outros, especifique _____________________________________________________
20) A operadora estabelece algum critério específico para cirurgias cardíaca eletivas? � Não � Sim, especifique _______________________________________________________
21) Caso existam protocolos, estes abordam: (podem ser marcadas mais de uma opção) � Orientação da conduta médica � Definição do tipo de procedimentos autorizados � Definição do número de procedimentos autorizados � Definição do fluxo/ referenciamento do beneficiário � Outros, especifique _____________________________________________________
22) Se necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é:
� Não autorização � Autorização prévia � Autorização após análise do médico auditor � Co-pagamento � Outros, especifique _____________________________________________________
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Divergências com os prestadores
23) Existem divergências (médicas, administrativas e/ ou financeiras) entre a Operadora e os Serviços de Saúde, em relação aos procedimentos realizados?
� Sim � Não
24) Se sim, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro � Outros, especifique _____________________________________________________
25) Existem divergências (médicas, administrativas e/ ou financeiras) entre a Operadora e os Médicos, em relação aos procedimentos realizados?
� Sim � Não
26) Se sim, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro � Outros, especifique _____________________________________________________
27) Existe algum tipo de premiação ao usuário por baixa utilização? (por ex: consultas, exames, procedimentos)
� Sim, especifique: _______________________________________ � Não
28) Existe algum tipo de estímulo/ premiação ao médico por baixa utilização? (por ex: consultas, exames, procedimentos)
� Sim, especifique: _______________________________________ � Não
MODELO DE GERENCIAMENTO DO CUIDADO
29) No caso de beneficiário atendido em serviços de emergência cardiológica, existe algum mecanismo de identificação e controle desse beneficiário, visando o seu acompanhamento futuro?
� Não � Sim, como é realizado? __________________________________________
30) Existe procedimento de acompanhamento para grupos especiais visando práticas de promoção/ prevenção à saúde?
� Tabagismo � Idosos � Hipertensão Arterial � Anginosos � Pós IAM � Pós cirurgia de Revasc � Diabetes � Outros, especifique _____________________________________________
31) Que outros benefícios além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9656, a operadora oferece?
� Programa de assistência farmacêutica, � Assistência domiciliar � Transporte pré-hospitalar
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� Transporte aéreo � Cobertura em viagem internacional � Outros, especifique _____________________________________________
32) Existe programa de benefício farmacêutico? � Sim � Não
33) Se sim, esse se dá por: � Aquisição em rede própria � Reembolso total � Reembolso parcial � Desconto em farmácia credenciada � Aquisição a preço de custo
34) Quais as políticas que a sua operadora utiliza para regular a qualidade dos serviços prestados?
35) Quais as políticas desenvolvidas pela operadora para a promoção à saúde?
36) Quais as políticas desenvolvidas pela operadora junto aos médicos que solicitam exames acima da média?
Nome do pesquisador: ________________________________________________________
Local: _____________________________________________________________________
Data: _________________________
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ANEXO 4 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PACIENTE – Cardiologia
A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome do paciente:
Nº do Prontuário:
Idade:
Sexo:
Operadora:
Tipo de Plano:
Data de início da cobertura:
Serviço de Saúde:
Quem respondeu a pesquisa:
Parentesco:
B. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
B1. Data da início do sintomas: _____/_____/_____
B2. Quais sintomas? __________________________________________________________
[ ] Assintomático
B3. Data do diagnóstico: ____/____/____
C. ANTECEDENTES PESSOAIS
Tabagismo S [ ] N [ ] Hipertensão S [ ] N [ ] Diabetes S [ ] N [ ]
Doença arterial periférica S [ ] N [ ] Eventos vasculares prévios S [ ] N [ ]
Não sabe [ ]
D. SEGUIMENTO
D1. Por que procurou atendimento médico?
D2. Trocou de médico S [ ] N [ ], se sim por que?
D3. Como foi o atendimento dado pela operadora?
E. ATUAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
E1. Quem foi (foram) o(s) responsável(is) pelo cuidado?
E2. Quem cuida atualmente? E como cuida?
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E3. Como avalia os atendimentos realizados?
E4. Quais os pontos positivos?
E5. Teve problemas? Quais (acesso, segurança técnica, etc.)?
E6. Ficou satisfeito com o atendimento dado pela operadora?
E7. Teve algum problema para realizar algum procedimento solicitado?
E8. Qual procedimento? (exames, internação, transferência para outro serviço, etc.)
E9. Que tipo de problema? (autorização prévia, parecer de especialista ou auditor, negação de realização, etc)
Nome do pesquisador: ___________________________________________________________
Local: ________________________________________________________________________
Data: _________________________