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2 PRIMERA PARTEFUNDAMENTOS DE LA AFASIA Y TRASTORNOS RELACIONADOS

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Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia ©2005. Editorial Médica Panamericana

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I. INTRODUCCIÓN

Desde que escribimos la primera edición de este libro, un conjunto de nuevastecnologías para analizar la neuroanatomía del lenguaje han transformado elestudio de las relaciones entre cerebro y lenguaje. Para comprender la afasia,ahora, más que nunca, es esencial entender sus fundamentos neuronales. En losprimeros capítulos de esta segunda edición, intentaremos proporcionar una intro-ducción contemporánea a la neuroanatomía del lenguaje y de la afasia. El retoprincipal al enfrentamos a este objetivo es que las correlaciones clinico-anató-micas de la afasia todavía conservan su validez, como, p. ej., el hecho que el hemis-ferio izquierdo es el dominante para el lenguaje en la mayoría de personas dies-tras, que las lesiones anteriores producen por lo general afasias no-fluidas o quelas lesiones posteriores generalmente causan afasias fluidas. En contraste conesta visión simple y esquemática, aunque clínicamente relevante, los estudiosactuales de neuroimagen muestran una amplia participación del cerebro en muchasactividades lingüísticas. En este sentido, nuestra intención es ofrecer al lectorambas visiones sobre la información neuroanatómica, con el objetivo central dedemostrar cómo una comprensión de los fundamentos neuronales del lengua-je puede llevar al desarrollo de nuevas aproximaciones creativas en la terapia dela afasia.

Debe resaltarse una importante distinción entre la neuroanatomía del lengua-je normal y la neuroanatomía de la afasia. La investigación contemporánea enneuroanatomía del lenguaje, utilizando técnicas de neuroimagen dinámicas y está-ticas, así como sofisticados análisis de medidas electrofisiológicas, ha clarificadoel grado en que todo el cerebro está implicado en los procesos de «crear el len-guaje». Veamos, p. ej., la producción verbal de palabras, un componente lingüísti-co vinculado al área de Broca. La producción de una palabra implica las siguien-tes estructuras cerebrales: sistema activador reticular ascendente, cerebelo, gangliosbasales, sistema límbico, algunas regiones del hemisferio derecho y, al menos, lasáreas del hemisferio izquierdo de Wernicke, de Broca y la motora suplementaria.

En contraste con la ampliamente distribuida neuroanatomía del lenguaje nor-mal, las lesiones focales en o cerca de la zona del lenguaje del hemisferio izquier-do producen típicamente los síndromes clínicos característicos de la afasia. Así,p. ej., una lesión en el área de Broca que se extienda a la sustancia blanca subya-cente causará en muchas personas diestras el síndrome clínico de afasia de Broca.

1 NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE



En éste y en otros capítulos, se explorarán las formas en que las técnicas de neu-roimagen dinámicas y estáticas han profundizado en nuestra comprensión de laneuroanatomía del lenguaje y de la afasia.

Para entender la anatomía del lenguaje es necesario tener una comprensióngeneral de la neuroanatomía. Partiendo del órgano efector (el músculo) y haciadentro, se deben considerar los siguientes componentes del sistema nervioso: ner-vios periféricos, médula espinal, tronco cerebral, cerebelo, estructuras nuclearessubcorticales (sustancia gris subcortical), sustancia blanca subcortical (vías de aso-ciación, comisuras, cuerpo calloso) y corteza cerebral. Al mismo tiempo, se debetener una idea de cómo estos diversos sistemas anatómicos se organizan regio-nalmente (sistema límbico, lóbulo frontal, lóbulo temporal). Las estructuras neu-roanatómicas específicas nunca funcionan de una forma completamente aisladade las otras regiones del cerebro. Todas las habilidades cognitivas complejas, comoel lenguaje, se llevan a cabo a partir de la interacción dinámica de múltiples regio-nes anatómicas, es decir, de redes neuronales superpuestas e interconectadas,ampliamente distribuidas por todo el cerebro y que realizan sus funciones neu-ronales específicas, tanto de forma secuencial como en paralelo.

II. ESTRUCTURAS NEUROANATÓMICAS

A. COMPONENTES BÁSICOS

Las células nerviosas (neuronas) constituyen los elementos básicos —los ladri-llos— del sistema nervioso. Cada neurona está formada por un cuerpo celular(soma) y unas ramificaciones nominadas fibras nerviosas. Las dendritas son peque-ñas fibras nerviosas que reciben impulsos electroquímicos y los transportan haciael cuerpo celular. Un axón es una fibra nerviosa larga que, por lo general, trans-mite los impulsos desde el cuerpo celular hacia fuera (Fig. 1.1).

La transmisión neuronal (Fig. 1.2) está relacionada con la transferencia de impul-sos electroquímicos (o «información») de una neurona a otra. Los neurotransmi-sores son sustancias químicas, como la dopamina o la acetilcolina, que se pue-den transferir de una neurona a otra o que pueden facilitar o interferir con latransmisión neuronal que tiene lugar en una sinapsis o conexión entre dos neu-ronas. Lo más habitual es que el axón de una neurona conecte con las dendritasde otra neurona. En esta modalidad de transmisión, la fibra aferente transportaun impulso hacia el cuerpo celular, mientras que la fibra eferente transporta elimpulso desde el cuerpo celular hacia fuera.

Las neuronas (soma y ramificaciones) se organizan generalmente en agrupa-ciones. Una agrupación de cuerpos celulares localizada dentro del cerebro o dela médula espinal se denomina núcleo. Una agrupación de cuerpos celulares loca-lizada fuera del cerebro o de la médula espinal recibe el nombre de ganglio. Unaagrupación de fibras nerviosas dentro del cerebro o de la médula espinal y quetiene un origen y un final común se conoce como tracto, columna, comisura, fas-cículo o vía. La sustancia gris está vinculada a las regiones del cerebro o de la

4 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA



NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE 5

Figura 1.1. Neuronas.

Figura 1.2. Neurotransmisión sináptica química. Las vesículas sinápticas de la neuronapresináptica liberan neurotransmisores químicos, atraviesan la hendidura sináptica yexcitan o inhiben la neurona postsináptica.

Dendritas

Axón

Sinapsis

Célula nerviosa (neurona)

Neuronapresináptica

Botónsináptico

Hendidurasináptica

Neuronapostsináptica

Vesículassinápticasque contienen neurotransmisoresquímicos

Célula nerviosa (neurona)

Músculo



médula espinal que contienen agrupaciones de cuerpos celulares. En un examenpost-mortem del cerebro, las agrupaciones de estos cuerpos son de color gris, encontraste con las áreas de fibras nerviosas de color blanco o crema y que se deno-minan sustancia blanca. La corteza cerebral (córtex) está formada por capas decélulas nerviosas de color gris y que conjuntamente con los núcleos cerebralesconstituyen la sustancia gris del cerebro.

B. NERVIOS PERIFÉRICOS

El sistema de nervios periféricos está formado por los pares craneales (olfa-torio, óptico, facial, auditivo, entre otros) y los nervios espinales. Los nervios pue-den ser motores (inervando órganos efectores, como los músculos voluntariose involuntarios) o sensoriales. Las fibras sensoriales reciben estímulos (tacto, pre-sión, dolor, calor y frío), de los órganos receptores periféricos y transmiten infor-mación hacia los hemisferios del cerebro. El conjunto de fibras nerviosas situa-das fuera de la médula espinal se conoce como nervios, raíces nerviosas o troncosnerviosos.

C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El sistema nervioso central (SNC, neuraxis) incluye el cerebro (la sustancia grisy blanca de los hemisferios cerebrales, el tronco cerebral y el cerebelo) y la médu-la espinal. El cerebro pesa entre 1.250 y 1.400 gramos y se calcula que está for-mado por unos 15 billones de neuronas más las células gliales.

D. MÉDULA ESPINAL

La médula espinal discurre por la columna vertebral transportando impulsosnerviosos de la periferia al cerebro para su análisis posterior y del cerebro a laperiferia para producir respuestas. Los nervios espinales se presentan en pares,uno a cada lado de la médula. Hay 31: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo.

E. TRONCO CEREBRAL

El tronco cerebral se divide en tres segmentos: bulbo raquídeo, protuberanciaanular y mesencéfalo. El bulbo raquídeo (o médula oblongada) constituye la con-tinuación de la médula espinal hasta la base del cráneo. Esta zona del tronco cere-bral contiene núcleos de pares craneales responsables de los movimientos de lalengua, la faringe, la laringe y el diafragma. Los reflejos de la tos y las náuseas estántambién mediatizados en este nivel del tronco.




La protuberancia anular (o puente de Varolio) representa la continuación delbulbo, mientras que el mesencéfalo es la continuación de la protuberancia. Estaszonas del cerebro contienen núcleos de pares craneales responsables del movi-miento de los ojos, la expresión y sensación facial, y la audición.

F. CEREBELO

El cerebelo se sitúa a modo de techo sobre el tronco cerebral y está formadopor una capa superficial de sustancia gris y una profunda de sustancia blanca ynúcleos cerebelosos. El cerebelo está compuesto de dos grandes masas latera-les, los hemisferios cerebelosos (que deben diferenciarse de los hemisferios cere-brales) y por una estrecha porción entre ambos, el vermis. El cerebelo es res-ponsable de la integración o coordinación de los grupos musculares distribuidospor todo el cuerpo. Para funcionar de forma natural, la actividad motora debefluir siguiendo un ritmo suave, regular, acompasado y coordinado; el cerebelomantiene este ritmo. Las anomalías de la función cerebelar pueden afectar a losmúsculos del aparato glosofaríngeo, produciendo trastornos del habla comodisartria o ataxia.

G. SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL

Dentro de los hemisferios cerebrales existen diversos conjuntos de cuerposneuronales que constituyen la sustancia gris subcortical y que desempeñan unavariedad de funciones sensoriales, motoras y de integración. Estas estructuras(Fig. 1.3) incluyen el diencéfalo y los ganglios basales. El diencéfalo está formadoprincipalmente por el tálamo y el hipotálamo, así como por sus conexiones. Losganglios basales comprenden principalmente el núcleo caudado, el putamen, elglobo pálido y la amígdala.

El tálamo, conocido desde hace tiempo como la estación de tránsito princi-pal en la ruta que se inicia en las sensaciones periféricas y termina en las áreasde asociación de la corteza, posee al menos dos funciones adicionales, ambasrelevantes para el lenguaje. Una de estas funciones está relacionada con la aten-ción. Los mecanismos atencionales implican un considerable procesamiento deestímulos (los estímulos que llegan deben ser seleccionados, filtrados, dirigidosa su correcta localización, etc.) y, en apariencia, el tálamo, al menos en parte, eje-cuta este papel, conjuntamente con el sistema activador reticular ascendente (unared de núcleos y fibras de asociación que se dirigen desde el tronco cerebralhacia el diencéfalo). Algunas zonas del tálamo participan también en diversosprocesos vinculados a la memoria. Como las funciones verbales dependen, encondiciones normales, de la actividad atencional y mnésica, las lesiones del tála-mo se relacionan con síndromes afásicos. Estas lesiones, sobre todo en el hemis-ferio izquierdo, suelen ir ligadas a fluctuaciones de la atención y a problemas conla memoria verbal.




Aunque el tálamo es la principal estructura nuclear subcortical responsablede la transmisión e integración sensorial, el núcleo caudado, el putamen y el globopálido trabajan el control y la integración motores. El sistema piramidal de la cor-teza motora (véase III A, «Lóbulos frontales») controla los movimientos volunta-rios del cuerpo. Este sistema recibe información del tálamo sobre el estado delmundo externo y activa los músculos del cuerpo, permitiendo que una personamueva diferentes partes de su cuerpo según su deseo de moverse o no. El siste-ma piramidal activa los músculos e influye en su energía y en su fuerza. Un sis-tema neuronal independiente, el sistema extrapiramidal, controla la suavidad yprecisión de estos movimientos. El sistema extrapiramidal regula, modula, modi-fica, acelera o retrasa, y aumenta o reduce en amplitud la ejecución de la activi-dad motora voluntaria. Incluye, además de algunas estructuras corticales, el núcleocaudado, el putamen y el globo pálido, junto a las vías de sustancia blanca deinterconexión. Una lesión en estas estructuras o en sus principales conexionespuede producir anomalías del control motor: p. ej., se observa bradicinesia (enlen-tecimiento del movimiento) en la enfermedad de Parkinson por una alteración enlos ganglios basales y en sus conexiones; de igual forma, se aprecian movimien-tos involuntarios en la enfermedad de Huntington, un trastorno degenerativo quese inicia en el núcleo caudado.


Figura 1.3. Corte horizontal del cerebro: estructuras subcorticales.

Núcleo caudado

Tercer ventrículo

Cápsula interna

Putamen

Asta frontal delventrículo lateral

Globo pálido

Ínsula

Tálamo

Asta posterior(occipital) delventrículo lateral



Las lesiones de los ganglios basales también se han relacionado con variossíntomas presentes en algunos síndromes afásicos: p. ej., pequeñas lesiones bila-terales de los ganglios basales son con frecuencia la causa de un habla hipofóni-ca; la disartria puede aparecer tras una lesión de los ganglios basales (si la lesiónes unilateral, normalmente la disartria es transitoria). Las afasias fluidas y no-flui-das, así como la afasia global, pueden ser el resultado de lesiones en las regionesde los ganglios basales del hemisferio izquierdo. No se ha podido establecer contotal seguridad si estos síndromes afásicos subcorticales se producen como con-secuencia de lesiones en los núcleos subcorticales (sustancia gris), en las vías deconexión (sustancia blanca) o en ambos.

H. SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL

Las agrupaciones o capas de cuerpos neuronales dentro del cerebro (núcleosde sustancia gris) son los responsables de organizar, integrar, analizar y sinte-tizar los impulsos nerviosos; sin embargo, como ya se ha señalado, ningunazona del cerebro funciona totalmente aislada del resto. Las agrupaciones desustancia gris están conectadas preferentemente con otros grupos de sustan-cia gris por medio de vías formadas por fibras nerviosas y que constituyen lasustancia blanca del cerebro. Una determinada agrupación de cuerpos neuro-nales junto con sus vías de conexión se denomina red neuronal. Las funcio-nes cognitivas complejas se llevan a cabo gracias a la neurotransmisión den-tro y a través de múltiples redes neuronales distribuidas extensamente. Así, unalesión en cualquier punto de una red neuronal, tanto en las agrupaciones desustancia gris como en las vías de transmisión de sustancia blanca, puede inter-ferir en una función cognitiva y producir un síndrome neuroconductual comola afasia. De igual forma, el conocimiento del conjunto de redes neuronalesdañadas y de redes neuronales preservadas, puede guiarnos al desarrollo deaproximaciones terapéuticas que utilizan sistemas conservados o sólo par-cialmente deteriorados.

Entre las vías de sustancia blanca, las de más interés para el especialista enafasias son el cuerpo calloso, las fibras de asociación corticocorticales y lasconexiones corticosubcorticales. Los dos hemisferios cerebrales están separa-dos por un espacio divisorio (la cisura longitudinal media), en cuya base seencuentra una banda ancha y gruesa de sustancia blanca (el cuerpo calloso),con la función de conectar ambos hemisferios. Dividido en tres segmentos desdedelante hacia atrás (rodilla, tronco y esplenio o rodete), el cuerpo calloso uneregiones análogas en ambos hemisferios. Una lesión en cualquier segmentointerrumpirá la transmisión de información de un hemisferio hacia el otro, pro-vocando la aparición de anormalidades en algunas funciones cognitivas comola lectura, la denominación o el control voluntario del movimiento. Como estossíndromes neuroconductuales se producen como consecuencia de la desco-nexión de una parte del cerebro con la otra, habitualmente se denominan sín-dromes de desconexión.




Las fibras de asociación corticocorticales conectan áreas diferentes de la cor-teza entre sí. En su artículo de 1965 «Disconnection syndromes in animals andman», Norman Geschwind proporciona una explicación especulativa del proce-so de denominación, basada fundamentalmente en la disponibilidad en el cere-bro humano de estas fibras de asociación corticocorticales. Un interés especialpara la anatomía del lenguaje lo ofrecen el fascículo (o tracto) longitudinal supe-rior, una vía de sustancia blanca que conecta las áreas de asociación sensoria-les corticales posteriores con las áreas de asociación motoras frontales, y el fas-cículo arqueado, un conjunto más pequeño de fibras nerviosas que se arqueaa partir del área de asociación auditiva en el lóbulo temporal (área de Wernic-ke) y se une al fascículo longitudinal superior para alcanzar la corteza de aso-ciación motora frontal, inervando los músculos del aparato glosofaríngeo (áreade Broca). El síntoma afásico consistente en el trastorno de la repetición puedeser el resultado de una lesión localizada en diferentes zonas cerebrales: una deestas lesiones es el fascículo arqueado.

Las técnicas de neuroimagen han resaltado la importancia de las estructurassubcorticales en el lenguaje. Ahora parece claro que las vías de sustancia blancacorticosubcorticales son tan importantes para las funciones verbales como lasconexiones corticocorticales. Debido a que la sustancia gris cortical y los núcleossubcorticales están unidos por medio de fibras de sustancia blanca dentro de redesneuronales que aseguran la función del lenguaje, las lesiones en estas vías de sus-tancia blanca pueden originar afasia.

I. CORTEZA

La superficie externa (o lateral) del cerebro, que está recubierta por capas decélulas nerviosas (sustancia gris), recibe el nombre de corteza cerebral (neocorte-za o córtex). La superficie de cada hemisferio se presenta como una masa rugo-sa de prominencias y pliegues: las prominencias se denominan circunvolucio-nes y las hendiduras surcos o cisuras. Dos grandes hendiduras (cisuras) dividenel cerebro en cuatro secciones o lóbulos (Fig. 1.4). Cada lóbulo es responsablede una función principal, así como de funciones secundarias denominadas fun-ciones corticales superiores. La cisura de Silvio (o cisura lateral) es una gran hen-didura que comienza en la base del cerebro y se extiende lateralmente hacia arri-ba. El lóbulo temporal se localiza junto a la cisura silviana y por debajo de ella.La cisura de Rolando (o surco central) es una gran hendidura que se extiendehacia abajo y hacia delante desde la parte superior del cerebro hasta casi alcan-zar la parte media de la cisura de Silvio. Delante de la cisura de Rolando seencuentra el lóbulo frontal. El lóbulo parietal se asienta detrás de la cisura deRolando y encima de la cisura de Silvio, extendiéndose hacia atrás a casi unos 5cm de la parte posterior del cerebro. El lóbulo occipital ocupa estos 5 cm pos-teriores. La corteza cerebral es responsable del análisis, la integración y la sín-tesis de orden superior de los impulsos nerviosos que llegan desde la periferia.Las figuras 1.5, 1.6 y 1.7 muestran con detalle algunas estructuras cerebrales.





Figura 1.4. Vista lateral del hemisferio izquierdo cerebral: lóbulos.

Figura 1.5. Vista lateral del hemisferio izquierdo cerebral: circunvoluciones y cisuras(surcos).

Lóbulo parietal

Lóbulo occipital

Lóbulo temporal

Circunvolución prerrolándica (banda motora)

Cisurade Rolando

Circunvoluciónsupramarginal

Circunvoluciónangular

Área de WernickeCisura de Silvio

Área deBroca

Circunvoluciónposrolándica(sensorial)

Lóbulo frontal




Figura 1.6. Vista medial (corte sagital) del cerebro.

Cuerpo callosoLóbulo parietal

Lóbulo occipital

Cerebelo

Médula espinal

Tronco cerebral

Mesencéfalo

Lóbulo frontal

Bulbo raquídeo

Protuberancia(puente)

Figura 1.7. Ventrículos del cerebro.

Ventrículo lateral

Cerebelo

Cuarto ventrículo

Tercer ventrículo

Asta temporal

Asta occipital



III. ORGANIZACIÓN REGIONAL

A. LÓBULOS FRONTALES

La función principal de los lóbulos frontales es el control voluntario de los movi-mientos de todo el cuerpo. Dentro del lóbulo frontal, delante de la cisura central, seencuentra una circunvolución denominada área motora (banda motora o circunvo-lución precentral); detrás de la cisura central (y en el lóbulo parietal), se encuentrauna circunvolución llamada área somatosensorial (banda somatosensorial o circun-volución poscentral). Estas dos circunvoluciones, conocidas como corteza sensitivo-motora, trabajan conjuntamente para controlar los movimientos voluntarios en ellado del cuerpo opuesto al hemisferio en cuestión (p. ej., hemisferio izquierdo, ladoderecho del cuerpo). El área motora envía sus mensajes nerviosos a los músculospor medio de un grupo de núcleos y vías, que en conjunto se denominan sistemapiramidal. El sistema extrapiramidal modula y modifica el control voluntario de laconducta motora, por medio de una compleja red neuronal que incluye la cortezapremotora frontal, la sustancia gris subcortical, el cerebelo y el sistema vestibular.Las lesiones en los sistemas piramidal o extrapiramidal pueden provocar trastor-nos del habla o del lenguaje, como se verá en los próximos capítulos.

Anterior al área motora se encuentra una zona del lóbulo frontal denominadaárea motora suplementaria. Esta zona del cerebro ejerce un papel primordial en ellenguaje, pues es la responsable en parte de iniciar la actividad motora. La capa-cidad para iniciar emisiones espontáneas se daña por lesiones en esta área o enlas vías de sustancia blanca que descienden desde aquí hacia las estructuras moto-ras subcorticales.

Se cree que la corteza de asociación premotora frontal se ocupa de sintetizarestímulos sensoriales procedentes de numerosas áreas cerebrales y de coordi-narlos en planes de ejecución. Así, el lóbulo frontal contribuye en el pensamientoabstracto, en la solución de problemas y en el razonamiento. Una lesión en estasáreas cerebrales puede ocasionar cambios conductuales y de personalidad, inclu-yendo razonamientos deteriorados, pobreza en la planificación de estrategias yalteraciones en la capacidad de introspección. La neurociencia cognitiva contem-poránea ha puesto de manifiesto las funciones diferentes del área premotora dellóbulo frontal. El lector debería imaginarse esquemáticamente esta parte del cere-bro como si fuera un triángulo: la base sería la región frontal orbitaria, el lado per-pendicular representaría la región frontal medial y el costado diagonal esquema-tizaría la región dorsolateral; el área frontal orbitaria está relacionada con lasemociones, la región frontal medial con la iniciación de la actividad motora y laregión dorsolateral con la memoria de trabajo (Fig. 1.8).

B. LÓBULOS TEMPORALES

La función principal de los lóbulos temporales es la audición, es decir, el aná-lisis de las señales auditivas. Las fibras nerviosas viajan desde los pares craneales




auditivos, a través del tronco cerebral y del tálamo, hasta la corteza auditiva en ellóbulo temporal, realizando numerosas conexiones intermedias en su trayecto.Los impulsos nerviosos procedentes de la periferia y de las vías auditivas se some-ten a una elaboración y un análisis en el área asociativa auditiva, localizada en laparte posterior de la circunvolución temporal superior (área de Wernicke).

Esta región tiene la función de analizar los estímulos auditivos hasta que soncomprensibles. Esta tarea se lleva a cabo por múltiples asociaciones corticocor-ticales y corticosubcorticales, que relacionan los estímulos auditivos con estí-mulos procedentes de otros sistemas sensoriales. En esta función, son impor-tantes los sistemas de memoria organizados a modo de redes neuronales dentrode los lóbulos temporales y de las estructuras subcorticales de sustancia gris yblanca.

C. LÓBULOS PARIETALES

La función principal de los lóbulos parietales consiste en la percepción y ela-boración de sensaciones somestésicas (sensaciones conscientes del cuerpo, inclu-yendo el tacto, la presión y la posición en el espacio). Al igual que con el controlmotor por parte de los lóbulos frontales, la somestesia se organiza en el hemis-ferio opuesto al lado del cuerpo implicado (p. ej., lado izquierdo del cuerpo, hemis-ferio derecho). Las sensaciones somestésicas alcanzan la circunvolución poscen-tral (la primera circunvolución en el lóbulo parietal justo por detrás de la cisuracentral), también denominada banda sensorial.

Estos estímulos viajan por medio de fibras de asociación cortas hacia las regio-nes asociativas sensoriales secundarias, localizadas algo más posteriormente eneste mismo lóbulo. Aquí, las sensaciones somestésicas se analizan, elaboran yconectan con múltiples estímulos que llegan desde otras zonas del cerebro. Trasun procesamiento de segundo o tercer orden de los estímulos, surge una imagendel cuerpo propio y de su posición en el espacio. Una lesión en estas zonas puedeproducir no sólo una pérdida de la sensación del tacto, sino también un recono-cimiento deteriorado del propio cuerpo (asomatognosia) y una pérdida de la capa-cidad de apreciar conceptos espaciales.


Figura 1.8. Corteza asociativa premotora frontal.

Región frontal orbitaria(emociones)

Región dorsolateral(memoria de trabajo) Región frontal medial

(iniciación de la actividad motora)



D. LÓBULOS OCCIPITALES

La función principal de los lóbulos occipitales se relaciona con la visión. Laretina del ojo recibe estímulos visuales que se transmiten por medio del nervioóptico hacia el tálamo y, después, hacia la corteza visual primaria en el lóbulooccipital. Aquí, los impulsos nerviosos se perciben como destellos de luz caren-tes de sentido. Para darles sentido, la información dentro del sistema visual debeser analizada más profundamente, elaborada y conectada con estímulos proce-dentes de otras regiones del cerebro, así como de los sistemas de memoria. Esteanálisis de orden superior se lleva a cabo en la corteza de asociación visual, quese extiende más allá del área visual primaria sobre las superficies lateral y medialdel lóbulo occipital.

E. SISTEMA LÍMBICO

El sistema límbico (Fig. 1.9) es una compleja red de estructuras corticales ysubcorticales (sustancia gris y blanca) que regula las emociones. Los compo-nentes principales de este sistema incluyen el uncus o gancho (un elemento delsistema olfatorio), la circunvolución parahipocámpica, el hipocampo (un ele-mento del sistema de memoria dentro de los lóbulos temporales), el fórnix o trí-gono (una importante vía de asociación), los cuerpos o tubérculos mamilares(en la región talámica), el tracto mamilotalámico y la circunvolución cingular (que


Figura 1.9. Sistema límbico.

Núcleo talámico anterior

HipocampoUncus

Amígdala

Cuerpo mamilar

Bulbo olfatorio

Cuerpo calloso

Circunvolución cingular



se extiende por encima del cuerpo calloso). Estrechamente unidos al sistema lím-bico están el hipotálamo, la amígdala y la corteza asociativa frontal.

Los recuerdos, el deseo de producir lenguaje, los sentimientos y la diversidademotiva del pensamiento, están todos mediados por el sistema límbico. Los sis-temas anatómicos necesarios para las funciones cognitivas, como el lenguaje, losconceptos espaciales, la comprensión del significado en la vida, entre otras, seencuentran unidos íntimamente al sistema límbico. Los programas de terapia dela afasia han sido desarrollados para potenciar los aspectos afectivos —límbicos—del lenguaje.

F. LA «ZONA DEL LENGUAJE»

La zona del lenguaje fue definida por Déjerine a principios del siglo XX comola región del hemisferio izquierdo responsable del lenguaje (Fig. 1.10). Localiza-da dentro de la distribución de la arteria cerebral media, la zona del lenguajerodea la cisura de Silvio en la superficie lateral del hemisferio, incluyendo regio-nes de los lóbulos frontal, parietal y temporal. Anteriormente, incluye el área deBroca (en la región premotora del lóbulo frontal adyacente a la región del áreamotora responsable de los músculos del aparato glosofaríngeo). Posteriormen-te, incluye el área de Wernicke (la corteza asociativa auditiva en la zona poste-rior de la circunvolución temporal superior). El área de Broca y el área de Wer-nicke están conectadas por fibras subcorticales de sustancia blanca que incluyenel fascículo arqueado y el fascículo longitudinal superior. Estas fibras pasan porlas circunvoluciones angular y supramarginal hasta el borde posterior de la cisu-ra de Silvio, donde se unen los lóbulos temporal y parietal. Estas circunvolucio-nes son áreas asociativas en las que se producen muchas interconexiones de


Figura 1.10. La «zona del lenguaje».

A: circunvolución angularB: área de BrocaW: área de WernickeFA: fascículo arqueadoSM: circunvolución supramarginal



regiones procedentes de todo el cerebro. Como se describe en el capítulo 2, laslesiones en diferentes regiones de la zona del lenguaje pueden producir diver-sos síndromes afásicos.

Aunque las lesiones dentro o cerca de la zona del lenguaje producen nor-malmente síndromes clínicos de afasia predecibles y característicos, sería un errorconsiderar la zona del lenguaje como un «centro» para el lenguaje (es decir, unaregión del cerebro donde se localiza el lenguaje). La zona del lenguaje debe serconsiderada como un componente importante (una intersección principal) dediversas redes neuronales solapadas, ampliamente distribuidas por todo el cere-bro y cuya actividad total combinada tiene el efecto de producir el lenguaje tal ycomo nosotros lo conocemos.

BIBLIOGRAFÍA

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