LITÍASE ou CALCULOSE URINÁRIA

Conceito: Presença de um ou mais cálculos no interior do aparelho urinário. (Cálculo: estruturas cristalinas que alcançaram tamanho suficiente para causar sintomas ou ser percebidos por técnicas de imagem).

Epidemiologia: o Pico entre 20 – 50 anoso 3 homens: 1 mulhero Acomete mais caucasianoo Mais comum em países desenvolvidos (dieta industrializada, aumento da ingesta de sal, aumenta

de proteína animal...).o Mais prevalente em regiões de clima quente ( aumento da perda de água deixando a urina mais

concentrada, maior exposição solar aumentando a síntese de vitamina D).

Constituição dos cálculos urinários:

Fisiopatologia:

É a ocorrência isolada ou em conjunto de 3 mecanismos principais e por bactérias produtoras de urease.

1. Aumento na concentração urinária de solutos:

o Pode ser devido ao baixo volume urinário devido à baixa ingesta hídricao Volume urinário normal com dieta inadequadao Volume urinário normal com distúrbio metabólicoo Baixa ingesta de água + algum distúrbio metabólico

Sódio, ureia e creatinina mantem-se em solução mesmo que sua concentração seja elevada.

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Sais de cálcio são pouco solúveis e tendem a formar precipitados sólidos – corresponde em 50% dos casos de litíase - hipercalciúria.

2. Redução dos inibidores da cristalização:

Inibidores da cristalização são substancias, que em concentrações adequadas evitam a precipitação de solutos, prevenindo o crescimento e a agregação posterior – evitando a formação de cálculos.

o Inibidores de baixo peso molecular: citrato*, pirofosfato e magnésio.o Inibidores macromoleculares: osteopontina, nefrocalcina, glicosaminoglicanos, proteínas de Tamm

Horsfall, fragmento urinário da protrombina.

3. Aumento de substancias promotoras da formação dos cálculos.

4. Formação de cálculos por bactérias que produzem urease:

Bactérias (Klebsiella, proteus, Haemophylus, Ureoplasma) produzem urease, resultando na formação de íons amônio e pH urinário alcalino, facilitando a combinação de fosfato com amônia, magnésio e cálcio que precipitam e formam cálculo.

Etapas na formação do cálculo:a) Nucleação: deposição de cristais em um cristal pré-formado, homo ou heterogêneo. Ainda há

dissolução.b) Agregação: ligação de cristais formando aglomerados influenciados pela saturação e por

ligações iônicas. Dificilmente há dissolução.c) Epitaxia: crescimento orientado de um cristal sobre a superfície de outro.

HIPERCALCIÚRIA:

Conceito: Aumento na concentração de sais de cálcio > 4mg/kg/dia ou 300mg/dia em homens e 250mg/dia em mulheres.

Causas:o Idiopático - defeito na reabsorção tubular de cálcio ou por absorção intestinal de cálcioo Reabsorção tubular de cálcio pode estar reduzida na ausência de defeitoo Hiperparatireoidismo primárioo Imobilização prolongadao Neoplasiaso Doenças granulomatosas (excesso da produção de vitamina D).

Podem estar associados ao fosfato e oxalato – o produto de solubilidade aquosa é limitado, ou seja, em uma dada solução o produto das concentrações de cálcio e fosfato ou de cálcio e oxalato, ultrapassar o respectivo produto de solubilidade, haverá formação de precipitado consequentemente um cálculo.

HIPERURICOSÚRIA

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Conceito: excreção urinária > 800mg/dia de ácido úrico em homens e >750mg/dia de ácido úrico em mulheres.

Causas:o Pacientes com dieta rica em purinaso Portadores de certas deficiências enzimáticaso Algumas neoplasias

Mecanismos:1. Formação direta de cristais 2. Nucleação: formação de pequenos agregados, que poderia ser eliminado sem problemas,

pode servir de base para precipitação de outros sais, formando um cálculo misto. 3. Formação de complexos com inibidores da cristalização, como certos mucopolissacarídeos,

facilitação pela presença de ácido úrico.

É comum a formação de cálculos de ácido úrico puro na presença de taxas normais de excreção de ácido úrico, em pacientes com o PH excessivamente ácido.

HIPEROXALÚRIA

Conceito: excreção de oxalato > 40mg/dia.

Causas: o Produção exagerada de oxalato e/ou,o Absorção intestinal de oxalato.

Anomalias associadas:o Deficiências enzimáticas – distorcem o metabolismo de forma a aumentar a taxa de formação

de oxalato.o Doenças intestinais associadas à má absorção de gorduras: doença de crohn, doença celíaca,

síndrome disabsortivas.o Consumo exagerado de: espinafre, beterraba, chocolates, chá preto, ácido ascórbico.

Fator de risco para ter cálculos de oxalato:o Baixo volume urinárioo Hipocitratúria.o hipomagnesemia

CISTINURIA

Conceito: doença Rara, com herança de padrão autossômico recessivo, na qual há um grave defeito na absorção intestinal e na reabsorção tubular da cistina e de vários outros aminoácidos. Quase todos os aminoácidos são solúveis com exceção da cistina que forma cálculos com facilidade especialmente em pH ácido.

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Causas: doença genética rara de padrão autossômico recessivo.

Os cálculos formados são radiopacos, em razão da presença de enxofre da molécula de cistina.

Estes também tendem a crescer por agregação e podem adquirir grandes dimensões provocando obstrução urinária grave.

LITÍASE NO PRONTO SOCORRO :

Anamnese:o Existe obstrução do trato urinário?o Existe infecção associada?o Existe disfunção renal associada?o Há antecedentes pessoais ou familiares?o Controle dos sintomaso Medir pulso nos 4 membros para detecção de assimetria( diferencial de dissecção de aorta).

Descrição clássica da dor causada por litíase renal: cólica ureteral - cujo mecanismo desencadeante é a obstrução do fluxo urinário, gerando aumento da pressão intraluminal e da distensão da cápsula renal, podendo ser acompanhado de contração da musculatura ureteral. Dor intensa no flanco ou na região lombar, irradiação pra bexiga, testículos ou grandes lábios pode estar associada à hematuria macroscópica, disúria, náuseas e vômitos.

Hematúria: A nefrolitíase é causa comum de hematúria, tanto micro como macroscópica. Hematúria macroscópica ocorre mais frequentemente em cálculos grandes, sobretudo quando há infecção do trato urinário associada. Nem sempre o episódio de hematúria ocorre em paralelo com o de cólica ureteral – a hematúria pode ser assintomática e microscópica.

ITU: Ao favorecer obstrução e a estase no trato urinário, a nefrolitíase representa causa importante de infecção do trato urinário no adulto. Entretanto, nem sempre a infecção do trato urinário é consequência da nefrolitíase. No caso dos cálculos coraliformes, presentes em cerca de 10% dos pacientes com nefrolitíase, repetidas infecções favorecem o crescimento do cálculo.

Ao exame físico: fácies de dor, pálido, HAS, geralmente Giordano positivo.

Exames iniciais: o Hemograma completo,o Ureia, o Creatinina, o Potássio,

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o Gasometria venosa eo EAS

Exames de imagem: o Radiografia simpleso US de rins e vias urinárias – screening para gestantes. Não permite uma avaliação precisa da região

ureteralo TCH (tomografia computadorizada helicoidal) – teste de escolha, não necessita de preparo

intestinal.

Tratamento:

Dor: Controle com AINH (diminuir a filtração glomerular e agravar uma disfunção renal preexistente). E às vezes com meperidina e morfina. Antiespasmódicos ureterais, como brometo de n-butilescopolamina (Buscopan®), também podem ser empregados.

Em suspeita de ácido úrico: tentar alcalinizar a urina com citrato de potássio no intuito de dissolver o cálculo em poucos dias.

O paciente com episódio de cólica renal aguda não deve ser hiperidratado, pois isso gera aumento do fluxo urinário e aumento da pressão intratubular, o que pode causar ainda mais dor. Em pacientes que se apresentam desidratados por causa de vômitos ou impossibilidade de ingestão de líquidos pela dor intensa, pode-se prescrever solução fisiológica a 0,9% intravenosa para hidratação.

ITU: antibioticoterapia empírica (por exemplo, ceftriaxone na dose de 1 g 12/12 horas) com colheita prévia de urina para cultura.

Hematúria macroscópica: suspensão do uso de medicamentos como warfarina, AAS, heparina e derivados, além de solicitar a dosagem de plaquetas e coagulograma. Na maioria dos casos, é necessária a sondagem vesical de demora, com irrigação com solução fisiológica 0,9% fria (15 a 20 graus Celsius) para evitar a formação de coágulos e a consequente obstrução do trato urinário.

Quando internar: o Casos de litíase renal com infecção do trato urinário (suspeitada por febre, leucocitose, disúria,

leucocitúria, nitrito e bactérias na urina tipo I), o Dor intratável, o Hematúria macroscópica intensa e o Obstrução do trato urinário (com ou sem disfunção renal).

LITÍASE NO AMBULATÓRIO:

Após episódio agudo de cólica renal, diagnóstico de litíase em achado de exame de rotina, após eliminação espontânea de cálculo, nos casos de investigação de hematúria, ou, ainda, na investigação de insuficiência renal.

A atenção deve ser concentrada em diagnosticar a causa da formação dos cálculos.

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Pacientes com alto risco de recorrência (meia-idade, homens brancos e com história familiar) e aqueles com cálculos compostos de cistina, ácido úrico, fosfato de cálcio ou estruvita, estados de diarréia crônica ou má absorção, fraturas ósseas patológicas ou osteoporose, infecção do trato urinário, idade inferior a 20 anos ou gota necessitam de uma investigação completa.

Investigação: A investigação começa com a anamnese e o exame físico. A anamnese deve ser dirigida com o propósito de encontrar uma etiologia sistêmica para a litíase, abordar aspectos dietéticos, atividade profissional ou recreativa do paciente, uso de medicamentos, além da história familiar.

Doenças associadas à nefrolitíase: Hiperparatireoidismo; Acidose tubular renal (ATR) distal; Cistinúria; Hiperoxalúria primária; Condições associadas com má absorção intestinal; Sarcoidose; Gota; Doença de Cushing;

Medicações associadas à nefrolitíase: Suplementos de cálcio; Suplementos de vitamina D; Acetazolamida; Vitamina C (em megadoses, frequentemente superiores a 4 g/dia); Sulfonamidas; Triantereno; Indinavir, atazanavir;

Alterações anatômicas associadas à nefrolitíase: Ectasia tubular (rim espongiomedular); Obstrução da junção ureteropélvica; Divertículo calicinal, cisto calicinal; Estenose ureteral; Refluxo vesicoureteral; Rim em ferradura; Ureterocele

Histórico de intervenções cirúrgicas: Urológicas

Interrogatório alimentar deve incluir a quantidade Tipo de líquidos ingeridos ao longo do dia, Consumo de sódio, proteínas e purinas, Uso de suplementos alimentares e condimentos Alimentos industrializados com alto teor de sódio como embutidos (salsicha, salame, presunto),

conservas (azeitonas, picles)...

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Exames complementares: 2 coletas de urina em momentos distintos deverão ser realizadas. A coleta de urina deverá ser adiada por pelo menos 4 semanas após quadro de cólica ureteral ou após procedimento urológico, e nunca deverá ser realizada na vigência de infecção do trato urinário.

A amostra isolada de urina, EAS , de preferência em jejum de 12 horas, e pesquisa qualitativa de cistina; na urina de 24 horas:

Quantificação do volume urinário; Creatinina; Cálcio; Oxalato; Citrato; Ácido úrico; Opcionais: sódio, fósforo, magnésio,

potássio, ureia;

Amostra de sangue: Ureia; Creatinina; Gasometria venosa; Cálcio; Fósforo; Ácido úrico

Exames de imagem: Ultrassonografia (USG) de rins e vias urinárias: não invasivo, na suspeita de obstrução urinária,

pode determinar o tamanho e a forma dos rins, a presença de dilatação na pelve e nos cálices e demonstrar o afilamento do córtex em casos de hidronefrose grave.

Radiografia de abdome:

Tomografia computadorizada helicoidal: bastante utilizada, principalmente nos casos em que a USG e a radiografia simples não identificaram o local da obstrução ou para auxílio na programação de uma intervenção urológica. A TC tem a vantagem de detectar uma dilatação do sistema urinário sem o uso de contraste. É muito útil em delimitar órgãos pélvicos (bexiga e próstata),bem como para demonstrar anormalidades (distensão ou obstrução de bexiga) secundárias ao aumento da próstata. A TC é excelente para determinar causas intrínsecas, com sensibilidade de 100% para litíase ureteral e causas extrínsecas de obstrução, como fibrose retroperitoneal, linfadenopatia e hematoma. Esse exame também pode detectar patologias extra-urinárias e estabelecer causas de dor não-urogenitais. A TC é superior na resolução e na representação dos detalhes em relação. à USG.

Urografia excretora: indicada nos casos de suspeita de obstrução do trato urinário superior em pacientes com função renal normal, não alérgicos ao contraste e em mulheres não gestantes. Esse exame pode fornecer dados anatômicos e funcionais, particularmente do ureter, e a localização da obstrução. Em razão da nefrotoxicidade do material utilizado para contraste, especialmente em pacientes de alto risco, como diabéticos e renais crônicos, a urografia intravenosa tem sido substituída por outros exames complementares como USG e TC.

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Renografia isotópica com diurético: Não tem utilidade na urgência, pois demanda tempo e não faz diagnóstico etiológico. A renografia com diurético é utilizada para diferenciar a dilatação com obstrução da dilatação sem obstrução. Após a infusão do agente radioisótopo, é administrado um diurético de alça (furosemida). No caso de dilatação com obstrução, após a administração do diurético a excreção urinária está prejudicada.

Tratamento:

Uma das mais importantes recomendações dietéticas para o paciente com nefrolitíase refere-se à ingestão diária de água. A recomendação geral é de ingestão diária de líquidos suficiente para manter débito urinário de pelo menos 2 L/dia, de preferência com água ou sucos de fruta ricos em citrato e em potássio, como o de laranja. Embora o suco de uva também seja rico em potássio, detectou-se maior prevalência de nefrolitíase naqueles com ingestão aumentada de suco de uva.

Pelo exposto, recomenda-se que a ingestão diária de sódio não exceda 3 g/dia (a exceção ocorre nos pacientes com cistinúria, que se beneficiam de tratamento mais agressivo e cuja ingestão não deve exceder 2 g/dia).

A restrição proteica moderada atenua tais alterações. Considerando-se especificamente a ingestão de urato, presente em alimentos como fígado e sardinha, recomenda-se não exceder o valor de 500 mg/dia, particularmente nos portadores de cálculos de ácido úrico ou naqueles com hiperuricosúria com cálculos de oxalato de cálcio.

Restrição de cálcio deverá ser evitada em pacientes com hipercalciúria. A ingestão mínima desejada de cálcio é de 800 mg/dia e a recomendação geral é de mantê-la em torno de 1 g/dia. A suplementação com cálcio pode ser indicada em casos específicos de hiperoxalúria entérica, nos quais o cálcio deverá ser ingerido durante as refeições para diminuir a absorção do oxalato.

As principais indicações de tratamento cirúrgico na nefrolitíase são:

dor intratável; dilatação de via excretora; infecção urinária; hematúria espoliante.

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A seleção do método intervencionista é determinada basicamente por fatores que dependem:

das características do cálculo: tamanho, localização, número e composição; da anatomia renal: presença de obstrução, variações anatômicas; do paciente: presença de infecção do trato urinário, obesidade, deformidades anatômicas,

idade, comorbidades, função renal. Em resumo, o arsenal atual para o tratamento intervencionista resume-se a:

litotripsia extracorpórea (LECO); cirurgia percutânea; ureteroscopia; laparoscopia.

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