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Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal

Instilação Única pós-RTU-V

Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal

Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V

Tumor da bexiga

• 4.º neoplasia mais frequente

(após próstata/mama, pulmão, colorectal)

• Incidência anual de 23/100000 na UE

• Relação ♂:♀ 3:1

Epidemiologia


• Relação ♂:♀ 3:1

• Maior prevalência na UE, EUA, Canada e Egipto

• Tumores superficiais mais frequentes

• Tratamento cirúrgico, quimioterapia local e sistémica,

imunoterapia, radioterapia,…

Quimioterapia Intravesical

• Terapêutica adjuvante mais frequente


• Mitomicina-C é o fármaco mais utlizado

• Outros: epirubicina, pirarubicina, docetaxel,

gencitabina, thiotepa

• Aplicação local vs sistémica

Dados Históricos

• Pesquisa de antibióticos (estreptomicetos)

Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C


• Mitomicina A e B descobertas em 1956

• Efeito anti-tumoral

Wakaki S, Marumo H, Tomioka K, et al: Isolation of new fractionsof antitumor mitomycins. Antibiot Chemother 8:228-240, 1958 Toju Hata

(1908-2004)

Mitomicina-C

• Actividade antitumoral muito superior

• pH superiores e a substância C

Dados Históricos

• 1961 Terapêutica intravesical com Thiotepa


Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C

• 1974 Aprovação pela FDA para cancro do

• 1967 Primeira instilação intravesical de mitomicina

Shida K: Treatment of the bladder cancer with instillation ofmitomycin C (first report). Jpn J Clin Urol 21:1075–1077, 1967.

• 1974 Aprovação pela FDA para cancro do

estômago e do pâncreas

• 1995 ????

Dados HistóricosActividade anti-tumoral da Mitomicina-C


Neoplasias

• Bexiga (intravesical)

• Cólon e recto

• Estômago• Estômago

• Pescoço

• Mama

• Colo do útero

• Pulmão

• Pancreas

• …

Modo de Acção


Onde é que actua?

Modo de Acção

• Alquilação do ADN de células tumorais

Como é que actua?


• Destruição e inibição da síntese de ADN

• Criação de ligações inter e intra-cadeias de ADN

Modo de Acção


Como é que actua?

A Evidência Existente


1476 doentes 3103 doentes



9405 Doentes

2548 doentes 2278 doentes

9405 Doentes



9405 Doentes

9405 Doentes

9405 Doentes

A Evidência ExistenteInstilação imediata


9405 Doentes

59 %

Instilação imediata

após RTU-V45 %

Taxa de recidiva aos 5 anos

após RTU-V

Taxa de recidiva aos 5 anos

Redução da taxa de recidiva em 14 % (NNT = 7 aos 5 anos)

A Evidência ExistenteQuem beneficia?


Tumores de baixo risco

• Tumor primário• Tumor único• Baixo grau• < 3 cm• Sem CIS presente

• Menos de uma recidiva por ano

• Score de recidiva da EORTC < 5

Instilação Imediata e Única é suficiente

como terapêutica adjuvante

(sem necessidade de tratamentos adicionais)

+



Instilação Imediata e Única é suficiente

como terapêutica adjuvante

(sem necessidade de tratamentos adicionais)

Instilações

suplementares

em esquema

(até um ano)

+



Tumores de risco intermédio

Instilações suplementares+Instilação imediata =

Benefício para o doente

Bouffioux, C., et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladderBouffioux, C., et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladdercarcinoma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and short-term versus long-term treatment. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group. J Urol, 1995. 153: 934.

Kaasinen, E., et al. Factors explaining recurrence in patients undergoing chemoimmunotherapyregimens for frequently recurring superficial bladder carcinoma. Eur Urol, 2002. 42: 167.

Sylvester, R.J., et al. The schedule and duration of intravesical chemotherapy in patients with non-muscleinvasive bladder cancer: a systematic review of the published results of randomized clinical trials. Eur Urol, 2008. 53: 709.




Benefício para o doente

Tumores de risco intermédio


Benefício ideal para o doente



Tumores de alto risco




«…despite level 1 evidence and published guidelines, the

results are simply not robust enough to justify

perioperative chemotherapy in every patient.»




J Natl Compr Canc Netw2013;11:477-484

«The proportions of patients with tumor risk factors (T1, high-

grade, multifocal, or recurrent) were not associated with IVC

efficacy.»

Fármacos de Quimioterapia

• Mitomicina, epirubicina e pirarubicina são

todas eficazes na sua actividade anti-tumoral.


• Faltam estudos comparativos• Faltam estudos comparativos

Prepração e Administração do FármacoExemplo da Mitomicina-C

• Diluição do pó da ampola em 20 – 40 ml de SF

• ( Algaliação)

• Esvaziamento vesical

• Administração intravesical do fármaco


• Administração intravesical do fármaco

• Deixar fármaco actuar idealmente 1 a 2 horas

• Doente deverá alterar a sua posição de 15/15 mins

(decúbito dorsal, lateral, ventral...)

• Drenar fármaco da bexiga (esvaziar bexiga)

Dificuldades na Prepração do FármacoExemplo da Mitomicina-C

• Libertação de gases e pós nocivos durante reconstituição


• Dificuldade no acesso imediato ao fármaco

• Atraso na administração


Objectivo:

Agilizar e preparar o fármaco com toda a segurança



Aumentar a Eficácia da Instilação


• Iniciar rapidamente (recobro, sala OP)


• Uma hora de instilação é mais eficaz que 30 minutos

de instilação.

Medidas operacionais

2 horas

• Concentração poderá ser mais importante que

duração do tratamento.



• Ajustar pH urinário (pH > 5.5), alcalinização

• Preparação do fármaco com tampão fosfato

• Diminuir a produção de urina (falar com anestesista)

Medidas relacionadas com o doente

• Preparação do fármaco com tampão fosfato



• Hipertermia por microondas

Medidas experimentais

• Electromotive drug administration

Contra-indicações

• Suspeita de perfuração vesical (extra ou

intraperitoneal)


• Hematúria com necessidade lavagem contínua• Hematúria com necessidade lavagem contínua

• Ressecção extensa

Complicações

Locais: Cistite, hematúria, esclerose vesical, obstrução

ureteral, dermatite de contacto, calcificações

vesicais.


Sistémicas: Mielossupressão

Complicações


• Dor pélvica crónica

• Retenção urinária

• LUTS

• Pélvis congelada

Todos os doentes referiram dor

durante a instilação

Doentes nunca foraminformados de potenciaiscomplicações

Linhas de orientação da EAU

Conclusões


ObrigadoObrigado

Peter Kronenberg

Quimioterapia Intravesical

Imediata após RTU-V



Doentes de baixo risco (pop up tabela)

Tumores de baixo risco

• Tumor primário• Tumor único• Baixo grau• < 3 cm• Sem CIS presente

EORTC score <5, taxa recidiva menor que

1x/ano. E supostamente basta,e dá para

parar aqui STOP com apenas esta

• Menos de uma recidiva por ano

e

• Score de recidiva da EORTC < 5

TERAPÊUTICA ADJUVANTE

Instilação Imediata e Única

Quimioterapia intravesicalA evidencia existente

Instilação Única após RTU-V

A evidencia existente e a

Modo de Acção


Onde é que actua?

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