Hemorragia
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Hemorragia de la segunda mitad de
la gestación
MIP: Cuauhtémoc de Jesús Lorenzo Hernández
Perdida sanguínea proveniente del aparato genital durante la segunda mitad del embarazo se considera anormal
Placenta previa DPPNI Ruptura uterina espontanea
2 al 5 % de los casos
•Ruptura de varices vulvovagnales•Pólipos cervicales•Cervicitis crónica con ectropión•Traumatismos vulvovaginales•Condilomas•CaCu
Placenta previa Inserción de la
placenta en el segmento inferior del útero
Es una anomalía en la inserción de la placenta que ocurre en parte bajas del útero
Durante el ultimo trimestreAmpliarse el segmento
puede ocurrir despegamiento y con ello la hemorragia
La primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba primero, si el feto o la placenta .
En 1730 Giffart describió cómo la hemorragia en el parto se debía a la separación entre el orificio cervical interno y la placenta inserta en él.
Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa.
Desde entonces, su manejo clínico es controvertido. Durante los siglos XVIII Y XIX se practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la cesárea vaginal.
La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892, extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos para el diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por Gottesfeld.
Oclusiva No oclusiva
Parcialmente oclusiva
Marginal central total
Central parcial y lateral
a. Placenta previa total: 23-31%b. Placenta previa parcial: 21-33%.c. Placenta previa marginal: 37-55%
Frecuencia y factores predisponentes
Tercer trimestre del embarazo es variable 1 caso por cada 200 embarazos
Alteraciones biológicas Factores predisponentes
Desfasamiento de la capacidad de implancacion del trofoblasto
Múltiples gestaciones
Capacidad desidual de fijación decidual disminuida
Miomatosis uterina
vascularidad decidual deficiente
Cicatrices uterinas(legrado, cesárea, miomectomia)
Endometriosis crónica
Periodo intergenesico corto
Embarazo gemelar
Panorama clínico Hemorragia genital anormal (perdida
silenciosa)35-38 SDG 60%
Ampliación del segmento
Contracciones uterinas
Zonas de desprendimiento y la apertura de vasos residuales
Distensión uterina
El fenómeno no es seguido por las aéreas de implantación
Hemorragia
La presunción de la placenta previa debe ser suficiente para no realizar exploración vaginalIncrementaría el
sangrado
Exploración abdominal para identificar o no de contractibilidad e hipertonía uterina Verificar el situación y presentación fetal
• Se encuentra transversa • En cuyo caso debe evaluarse el estado materno
general• Por la repercusión hemodinámica propia de la
hemorragia
En el USG El hallazgo de una placenta de
inserción bajaFrecuente antes de la 15 SDG El 60 a 90% serán normoinserta al
termino de la gestación
Por lo anterior no se usa el calificativo de placenta previa antes de la 20 semanas sino inserción baja de placenta
A este proceso se le denomina migración Reubicación topográfica de inserción
placentaria
Placenta previa completa asintomática, conocida por
diagnostico ultrasonografica Conducta expectante Restricción del ejercicio hasta la semana 37 Corroborado por USG o FUR Un grado de madures placentaria III y
edad gestacional interrupcion de embarazo mediante
cesarea programada + sangres de reserva
Placenta previa parcial o marginal, asintomática por USG
Conducta expectante Hasta el desencadenamiento de
trabajo de parto Corroborar topografía de la
inserción Conversión total ------ operación
cesárea Conversión lateral------- vigilancia
estrecha del trabajo de parto y atención del mismo Interrupción mediante cesárea en
presencia de hemorragia
Placenta previa con hemorragia sin diagnostico por USG
Valorar repercusión hemodinámica par al madre
Reponer volumen sanguíneoSoluciones cristaloides,
expansores del plasma y sangre
Paralelamente iniciar resolución mediante cesárea
Placenta previa con Dx USG y presencia de hemorragia
A partir del primer periodo debe ser hospitalizadaMantener bajo reposo y
vigilancia (sangre) Valorar la hemorragia si es
menor a l g de HbPermiten una conducta
expectante Y alcanzar la 37 y si tiene se 28 a 33 semanas
Conviene inducir la madures pulmonar
E interrumpir la gestación de acuerdo
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA
Separación de la placenta del sitio de inserción antes del nacimiento caracterizado por hemorragia anormal
(vaginal)
Causa directas factores predisponentes
Traumatismo abdominal Antecedentes de DPPI1 vez 10-17%2 o mas > 20 %
Descompresion uterina rapida -polihidramnios -embarazo gemelar
Enfermedad hipertensica agusa
Brevedad del cordon umbilical
1-89 naciminetos 1-500 a 1 en 750 con
muerte perinatal de 20-50%
El desprendimineto de la placenta puede ocurrir por el desprendimiento de una zona marginal o central
Este proceso se inicia desiduales terminales de las arterias espirales
La sangre puede formar hematoma o difundirseMiometrio (disocian fibras)Permear las membrnas
anmioticas (tinte vinoso al liquido)
Deslizarse entre las membranas y la desidua (hemorragia araves del cervix y vagina)
La obliteracion del espacio intevelloso y la disminucion de la superficie de intercambio de la membrana placentaria --------hipoxia fetal------hiertonia uteria como repuesta
Sintomatología
o Hemorrrgia genital anormal
o Dolor abdominalo Hipertonia uterina e
hipersesibilidad a la palpacion
o Manifestaciones de sufriemiento fetal agudo
o Signos hipovolemico y estado de choque
Leve, Grado l
• Hemorragia oculta escasa menod e 100 ml
• Tono uterino normal• Establidad hemodinamica• Sin sufrimneto fetal
Moderado grado ll
• Hemorragia 100 a 500 ml• Areas de desprendimineto de
330-50%• Hipertonia uterina• Sufrimiento fetal• Hipotension arterail y taquicardia
Severo o grave grado
lll
• Hemorragia 500 o mas• Area de desprendimiento > 50%• Hipertonia uterina franca,
tentanica• Estado de choque• Coagulopatia por consumo
Programa terapéutico
•Cristaloides, sangre total, y paquete globular
Reposición de volumen
sanguíneo
•Mediante BHC, cuenta plaquetaria tiempos
Evaluación de la repercusión
Evaluar el estado fetal
Resolución obstétrica en el lapso mas corto
posible