Fluidoterapia_caes

8/8/2019 Fluidoterapia_caes

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Tpico: Fluidoterapia em ces

Indicaes para fluidoterapias- Mais comumente para correo de desidratao, hipocalemia e acidose metablica.

- Menos comumente para a correo especfica de hipernatremia, hiponatremia,hipercalemia, alcalose metablica, hipocalcemia e hipercalcemia.- Para nutrio parenteral.

ManutenoA manuteno definida como o volume de fluido (ml) e a quantidade de eletrlitos

(mEq ou mg) que se consumir em uma base diria para manter o volume da gua corporaltotal (ACT) e o teor eletroltico normais.

O volume de manuteno escolhido em cerca de 66ml/kg/dia no caso cespequenos, enquanto que 44ml/kg/dia mais apropriado para ces maiores.

O cloreto de sdio a 0,45% em gua ou em dextrose a 2,5%, acrescentado em 20 a30 mEq/l de potssio, se aproxima melhor de uma soluo de manuteno, tanto pelo teorde sdio e de cloreto como pela osmolalidade.

Desidratao (exigncias de reposio)Causas da desidratao- Reduo do consumo hdrico (hipodipsia e adipsia)- Aumento da perda

. Urinria (poliria)

. Gastrointestinal (vmito e diarria)

. Respiratria (febre e estado ofegante). Pele (queimaduras e ferimentos grandes)

. Salivao excessiva

. Dilise peritoneal

Tipos de desidrataoDesidratao isotnica o tipo mais comum, caracterizada pela concentrao sricanormal de sdio (145 a 157 mEq/l). Ocorre devido perda de gua e de eletrlitos emproporo aos valores do soro normal.Desidratao hipertnica o segundo tipo mais comum, caracteriza-se pela elevao daconcentrao srica de sdio (158 mEq/l ou mais). Ocorre devido predominncia da perdade gua.Desidratao hipotnica o tipo menos comum, caracteriza-se pela diminuio daconcentrao srica de sdio (143 mEq/l ou menos). Ocorre devido perda excessiva desoluto da concentrao no soro normal.

Deteco da desidratao- Anamnese e exame clnico.


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Porcentagem de desidratao detectvel.Desidratao Sinais< 5% No detectvel; a anamnese pode sugerir desidratao5% Perda sutil da elasticidade cutnea

6 8% Retardo definido no retorno da pele posio normal, os olhospodem se afundar nas rbitas, ligeiro prolongamento do tempode repreenchimento capilar, mucosas ressecadas.

10 12% A pele levantada permanece no lugar, prolongamento dotempo de repreenchimento capilar, afundamento dos olhos nasrbitas, mucosas ressecadas, podendo ser observados sinais dechoque (aumento da freqncia cardaca, pulsos fracos)

12 15% Choque, colapso e depresso severa; morte iminenteExcees O turgor cutneo dos animais obesos pode parecer normal,

apesar da desidratao; a pele de um animal emaciado comhidratao normal pode no retornar; pode-se observar

afundamento nos olhos no caso de doenas catablicas.- Exame laboratorial

. Teste laboratorial simples: a elevao das protenas plasmticas totais (g/dl) e dohematcrito (%), proporciona documentao para desidratao intravascular. Diferenciar deuma possvel anemia ou hipoproteinemia preexistentes.

. Urinlise: elevao da densidade especfica (DE) representa a resposta de um rimsaudvel reduo de perfuso. Urina diluda (DE < 1,030) de um animal desidratado,incrimina os rins como causa importante ou contribuinte da desidratao.

. Bioqumica srica: ajuda a caracterizar a natureza do fluido que se perdeu.

. Gases sanguneos: podem aparecer anormalidades.

Correo (reposio) de desidrataoCalcula-se o volume de fluido a ser reposto com base na avaliao da % de

desidratao e no peso corporal atual do paciente.% de desidrataoX peso (kg) = litros de fluido a serem repostos em 24 horas.

Ex: Um co com 10% de desidratao, pesando 30 kg, portanto:0,1 (ou 10%)X 30 = 3 litros de fluidos a serem repostos em 24 horas.

O tipo de fluido baseia-se primariamente nas concentraes sricas de sdio, cloretoe potssio, mas a reposio inicial com um volume de fluido adequado geralmente maisimportante que a terapia especfica para os distrbios eletrolticos.

Perdas intercorrentesSo perdas de fluidos acima da perda normal de mecanismos insensveis e sensveis.

Geralmente se estimam os volumes de perda de fluidos a partir de vmito ou de diarria. Sehouver perda urinria excessiva, coleta-se com cateter uretral para melhor analisar suamagnitude.


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_______ml = reidratao = % de desidrataoX peso (Kg)X 1000

+_______ml = sensvel = 20 a 40 ml/Kg/dia ou medidos

+

_______ml = insensvel = 20ml/Kg/dia+_______ml = perdas intercorrentes = estimadas ou medidas (ex: excesso de urina)_______ml = exigncias de 24h totais

Tipos e seleo de fluidosCaracterizao dos fluidos- Osmolalidade: A osmolalidade srica normal do animal de aproximadamente 300mOsm/Kg. Os fluidos com osmolalidade menor que 300 so hipotnicos (ex: soluo salinaa 0,45% em gua). Os fluidos com osmolalidade maior que 300 so hipertnicos (ex:

dextrose a 5% em NaCl a 0,9%). Enquanto os fluidos com osmolalidade prxima a 300, soisotnicos (ex: soluo de Ringer).A concentrao srica de sdio caracteriza-se como sendo a escolha inicial do

tratamento co fluido. A no disponibilidade de medio laboratorial acarreta na escolha desolues balanceadas isotnicas.

- Funo pretendida:. Os fluidos de manuteno so solues polieletrolticas que diferem muito do

soro devido a serem pobres em sdio, conterem potssio adicional e serem hipotnicos.Podem-se fazer esses fluidos atravs da mistura de uma parte de soluo rica em sal (Riger-lactato, NaCl a 0,9% ou soluo de Ringer) com duas partes de dextrose a 5% em gua e a

adio de 15 a 20 mEq de cloreto de potssio para cada litro de soluo final.. Os fluidos de reposio devem ser formulados para dficits eletrolticos oubsicos especficos.


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Fluidos bsicos para ClnicaComposio das solues bsicas para fluidoterapia.

Glicose(g/l)

Na+ (mEq/l)

Cl- (mEq/l)

K+(mEq/l)

Ca+ 2(mEq/l)

Mg+ 2(mEq/l)

Lactato(mEq/l)

Osmolalidade(mOsm/l)

Cal/l pH

D* a5%

50 0 0 0 0 0 0 252 170 4,0

NaCl a0,9%

0 154 154 0 0 0 0 308 0 5,0

Soluode

Ringer

0 147,5 156 4 4,5 0 0 310 0 5,5

SoluodeRinger-lactato

0 130 109 4 3 0 23 272 9 6,5

Plasma 1 145 105 5 5 3 0** 300 - 7,*Dextrose. **Como tampo contm 24 mEq/l de bicarbonato.

Composio dos Aditivos e Solues.Glicose

(g/l)

Na+

(mEq/l)

Cl-

(mEq/l)

K+

(mEq/l)

Ca+ 2

(mEq/l)

Mg+ 2

(mEq/l)

B*

(mEq/l)

Osmolalidade

(mOsm/l)

Cal/l pH

M** a20%

200(M**)

0 0 0 0 0 0 1.099 -

BS***a7,5%

0 893(BS***)

0 0 0 0 893(BS***)

1.786 0

BS***a8,4%

0 1.000(BS***)

0 0 0 0 1.000(BS***)

2.000 0

CaCl2 a 10%

0 0 2.720 0 1.360 0 0 4.080 0

KCl a14,9% 0 0 2.000 2.000 0 0 0 4.000 0D****a 50%

500 0 0 0 0 0 0 2.780 1.700 4,

*Bicarbonato. **Manitol. ***Bicarbonato de sdio (NaHCO3). ****Dextrose.


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Suplementao dos fluidos parenterais- Suplementao de potssio: indica-se sua suplementao quando a concentrao sricaestiver abaixo de 3,5 mEq/l. Para os fluidos de manuteno acrescenta-se 20 mEq/l depotssio, quando a concentrao srica estiver entre 3,5 a 4,5 mEq/l.

Deve-se ter cuidado sempre que se infundir fluidos enriquecidos com potssio.

Quanto a velocidade de infuso, no exceder 0,5 mEq/Kg/h para reduzir qualquerpossibilidade de desenvolvimento de hipercalemia e cardiotoxicidade. Pode-se necessitar damonitorao eletrocardiogrfica durante a suplementao desses fluidos.- Suplementao de bases: indicado para as correes de acidose metablica. A base maisutilizada o bicarbonato de sdio. No utiliza-lo em fluidos que contenham clcio, poispode ocorrer precipitao do clcio.

Sem acesso a anlise de gases sanguneos ou ao CO2 total, difcil certificar-se damagnitude da necessidade. Caso a suspeita clnica de uma acidose metablica seja alta,pode-se administrar empiricamente o bicarbonato. Para acidose suave, administre 3mEq/Kg de bicarbonato em fluidos por 24h. Para acidose moderada, 6 mEq/Kg/24h. Paraacidose severa, administre 9 mEq/Kg/24h.

O tratamento excessivo com base tambm pode resultar em alcalose, acidoseparadoxal do fluido cerebroespinhal, desvios do clcio ionizado e ataques convulsivos.

- Suplementao de dextrose: indicada em hipoglicemia devida a septicemia, superdosagemde insulina, insulinoma, hepatopatia e da por diante. A suplementao de dextrose aconcentraes menores que 10% no efetiva como fonte de calorias em animaisanorticos.

- Suplementao de vitaminas: Em ces com insuficincia renal polirica podem sebeneficiar de vitaminas hidrossolveis em fluidos parenterais, para repor as perdas. Asvitaminas hidrossolveis conferem uma cor amarelada aos fluidos, facilitando amonitorao da velocidade de administrao do fluido.

- Suplementao de clcio: utiliza-se gluconato de clcio ou cloreto de clcio em fluidos dereposio e manuteno para correo de hipocalcemia sintomtica. O clcio podeprecipitar em fluidos que contenham lactato ou bicarbonato.

- Suplementao de fsforo: a hipofosfatemia severa (< 1,5 mg/dl) incomum, mas podeameaar a vida, particularmente quando for menor que 1 mg/dl. mais encontrada empacientes com diabetes melito e pode exigir tratamento com sais de fosfato. No seacrescentam sais de fosfato em fluidos que contenham clcio. Trata-se somente quando ahipofosfatemia for severa e persistente. A supersuplementao pode causar hiperfosfatemiahipocalcemia, tetania, convulses, mineralizao de tecido mole, e por a diante.Recomenda-se uma dosagem intravenosa para suplementao de fsforo a 0,01 a 0,03mmol de fosfato/Kg/h por 3 a 6h. O fosfato de sdio fornece 3 mmol/ml e 93mg/ml defsforo e 4 mEq/ml de sdio.

Parmetros gerais para a escolha do fluido- Desidratao hipertnica: escolhem-se fluidos que sejam hipotnicos (dextrose a 5% emgua, NaCl a 0,45% em dextrose a 2,5%).


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- Desidratao isotnica: escolhem-se fluidos isotnicos (soluo de Ringer ou NaCl a0,9%).- Desidratao hipotnica: geralmente se escolhem fluidos isotnicos, uma vez que os rinsdevem excretar a gua desnecessria e recuperar o sdio necessrio.- Choque hipovolmico: prefere-se soluo de NaCl a 0,9% ou soluo de Ringer-lactato

para infuso rpida, at que se estabilize o volume vascular.

Vias de administrao para fluidos parenterais

A via de fluidoterapia depende da natureza do distrbio clnico, de sua severidade ede seu incio (agudo ou crnico); natureza e magnitude das perdas contnuas; e composiodos fluidos a serem administrados.

Via subcutneaEscolha fluidos isotnicos ou levemente hipotnicos para potencializar a absoro.

No administre dextrose a 5% em gua como soluo isotnica por esta via em casos dedesidratao severa, pode ocorrer retardo na absoro. Esta via no confivel emcondies de vasoconstrio perifrica (por exemplo, choque, desidratao severa ehipotermia). Nunca confia nesta via para uma reposio de emergncia de fluidos. Pode-secorrigir a desidratao mnima por esta via.

Via intravenosa a via preferida. Pode-se administrar fluidos hipotnicos, isotnicos e hipertnicos,

dependendo da necessidade do paciente.Escolhem-se comumente as veias ceflica e jugular, sendo esta ltima a preferida

em ces pequenos e doenas mais srias.Cuidados com o cateter intravenoso, como sua assepsia, no deixar o cateter em

uma certa veia por mais que 48 a 72h, monitorar o paciente quanto a febre, leucocitose emurmrios cardacos so fundamentais.

Via intraperitonealPode-se transfundir cezinhos severamente anmicos atravs desta via, quando no

for possvel o acesso via intravenosa. Em animais hipotrmicos, pode-se considerar estavia para reaquec-los. Utilize fluidos isotnicos a suavemente hipotnicos para afluidoterapia.

Via intra-ssea utilizada mais em filhotes. Pode-se infundir seguramente sangue e solues

cristalides por esta via. Cateterize a medula ssea do fmur, da tbia ou do mero comuma agulha de medula ssea e fixe-a no lugar.

Velocidade de infuso de fluidos


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A velocidade de infuso depende da extenso e da rapidez da perda de fluido, bemcomo a composio do fluido a ser infundido. Pode-se corrigir geralmente com seguranauma desidratao dentro de 24h na maioria dos casos.

No tratamento de choque ou desidratao severa, recomenda-se um fluido isotnicona velocidade mxima de infuso (sem monitorao da presso venosa central PVC) de

90 ml/Kg/hora. Mea o dbito de urina durante a infuso rpida como um guia paraperfuso de rgo. No caso de oligria persistente, tenha cuidado para no ocorrersuperidratao e monitore a PVC. No caso de condies menos crticas, distribua os fluidosuniformemente por todo o dia.

Encontram-se disponveis kits de administrao intravenosa em um volume demacrogotejamento padro de 10, 15 e 20 gotas/ml; e em volume de microgotejamento de60 gotas/ml.

Nos animais desidratados com oligria ou diurese severa, medio da produo daproduo urinria pode ser til para preencher precisamente as necessidades do animal coma fluidoterapia (dentro e fora). Reponha anteriormente as necessidades de desidrataocalculadas e depois proceda com os dentro e fora. Nesta tcnica, divida o dia em seisintervalos de 4h (pode variar com base na severidade da situao). Determine asnecessidades de fluido para esse intervalo, somando tanto as perdas insensveis calculadas(20 ml/kg divididos por 6, caso se utilize o intervalo de 4h) e as perdas sensveis eintercorrentes medidas (devolvendo o volume perdido a partir do perodo de 4h anterior aopaciente no prximo perodo de 4h). Repetir este mesmo procedimento para os prximosperodos.

Monitorao da fluidoterapia

Um ganho ou perda aguda de 1 Kg sugere aumento ou reduo de 1000 ml de guacorporal. No entanto um animal anortico perde 0,1 a 0,3 Kg de peso corporal/dia/1000calorias da exigncia diria, devido ao catabolismo tecidual.

Nas enfermidades e desidrataes suaves devemos monitorar pelo menos os dadosmnimos (peso corporal, hematcrito, protenas plasmticas totais, densidade especficaurinria), antes e depois da administrao de um fluido. Nas desidrataes severas comcolapso devemos monitorar alm dos dados mnimos, os estendidos (sdio, potssio ecloreto sricos; uria sangunea ou creatinina srica; bicarbonato; eletrocardiograma). Nosestados de choque, oligria e insuficincia cardaca devemos monitorar alm dos dadosmnimos e estendidos, os avanados (presso venosa central PVC; anlise dos gasessanguneos).

Possveis causas de falha da correo adequada de desidratao:>erro nos clculos matemticos;>erro na avaliao do grau de desidratao inicial;>perdas intercorrentes maiores que o esperado;>infuso demasiadamente rpida resultando em diurese e perda de fluido do corpo;>problemas mecnicos nos aparelhos de infuso;>aumento de perda sensvel no-apreciado (febre e estado ofegante);>aumento da perda sensvel no-apreciada (poliria).


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Superidratao

A superidratao raramente ocorre como um distrbio espontneo, ela geralmente iatrognica aps tratamentos com fluidos. A incapacidade de excretar gua livre(nefropatias, insuficincia cardaca congestiva - ICC) predispe o paciente superidratao

A presso venosa central encontra-se aumentada na superidratao.Ao exame fsico pode-se notar reduo do volume de mices ou a bexiga podepermanecer pequena durante a fluidoterapia. Uma sensao gelatinosa nos tecidos SC podepreceder edemas perifricos. Pode-se detectar edema pulmonar, vmito, diarria, descargaserosa nasal ou ocular e superdistenso venosa.

Nos exames laboratoriais podem-se encontrar redues progressivas no hematcritoe na protena total.

Radiografias demonstrando aumento na densidade pulmonar pode indicar edemapulmonar. Pode-se encontrar aumento de volume cardaco, se estiver iminente ima ICC.

O tratamento da superidratao se faz pela interrupo imediata da fluidoterapia,administrao de um diurtico adequado ou pode se considerar uma dilise peritoneal comdialisado hipertnico para um resgate de sobrecarga de volume aguda, bem comoflebotomia teraputica.

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