Esquizofrenia e Disturbios Psicoticos

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Núcleo Temático I - Unidade de Estudo 1 O uso da nomenclatura – os termos psiquiátricos Prezado(a) Aluno(a) Este nosso primeiro encontro tem por objetivo recordar conceitos básicos e traz uma breve nomenclatura de termos psiquiátricos comumente utilizados. Outro objetivo deste nosso encontro é fazer com que esses termos tornem-se familiares, para melhor compreensão dos transtornos que discutiremos durante nosso curso. É importante que tenhamos uma linguagem entendida de forma única ou semelhante, para que haja uma unidade de compreensão entre nós. É fundamental que tenhamos um estudo introdutório, a partir desses conceitos que muitas vezes apresentam conotações diversas. Daí a necessidade de revê-los, neste momento, para que não ocorram hiatos entre a sua compreensão e análise na clínica. Vamos a eles então? Acatsia: É uma Condição Psicomotora, onde o indivíduo apresenta grande dificuldade em ficar parado, sentado ou imóvel; inquietação e necessidade compulsiva de deslocamento. Bastante comum quando o cliente apresenta distúrbio de humor em fase maníaca, quando o cliente encontra-se ansioso e ainda em alguns casos de interações medicamentosas que vamos discutir ao longo de nosso curso. Afeto: expressão comportamental da emoção. Pode ser adequado à situação (congruente), inadequado à situação (incongruente), com intensidade diminuída (constrito ou embotado), e ainda a ausência de expressão emocional (insípido).

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Núcleo Temático I - Unidade de Estudo 1

O uso da nomenclatura – os termos psiquiátricos

Prezado(a) Aluno(a)

Este nosso primeiro encontro tem por objetivo recordar conceitos básicos e traz uma breve nomenclatura de termos psiquiátricos comumente utilizados.

Outro objetivo deste nosso encontro é fazer com que esses termos tornem-se familiares, para melhor compreensão dos transtornos que discutiremos durante nosso curso. É importante que tenhamos uma linguagem entendida de forma única ou semelhante, para que haja uma unidade de compreensão entre nós.

É fundamental que tenhamos um estudo introdutório, a partir desses conceitos que muitas vezes apresentam conotações diversas. Daí a necessidade de revê-los, neste momento, para que não ocorram hiatos entre a sua compreensão e análise na clínica.

Vamos a eles então?

Acatsia: É uma Condição Psicomotora, onde o indivíduo apresenta grande dificuldade em ficar parado, sentado ou imóvel; inquietação e necessidade compulsiva de deslocamento.

Bastante comum quando o cliente apresenta distúrbio de humor em fase maníaca, quando o cliente encontra-se ansioso e ainda em alguns casos de interações medicamentosas que vamos discutir ao longo de nosso curso.

Afeto: expressão comportamental da emoção. Pode ser adequado à situação (congruente), inadequado à situação (incongruente), com intensidade diminuída (constrito ou embotado), e ainda a ausência de expressão emocional (insípido).

O conceito de afeto é importante em nosso cotidiano já que ele permeia todas as nossas relações.

Agorafobia: Ansiedade que aparece quando o individuo se encontra em locais ou situações das quais sair ou escapar pode ser difícil ou embaraçoso, ou ainda situações onde o auxílio imediato pode ser difícil, caso a pessoa venha a passar mal.

Muitas pessoas acreditam erroneamente que a agorafobia trata-se do medo de multidões ou de lugares abertos, quando na verdade está relacionada ao medo de ter medo, uma ansiedade antecipatória, de algo que pode nem acontecer.

Vamos abordar este assunto, posteriormente, quando estudarmos os distúrbios ansiosos.

Alucinações: falsas percepções sensoriais não-associadas com estímulos externos reais. As alucinações podem compreender qualquer dos sentidos.

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Certamente você já esteve diante de clientes com as mais variadas alucinações: visuais, auditivas, táteis e sabe que nem sempre o cliente que apresenta alucinações possui diagnóstico psiquiátrico, já que podem ser causadas também por distúrbios

hidroeletrolíticos, drogas entre outros fatores. .1

Anedonia: incapacidade de vivenciar ou mesmo imaginar qualquer emoção agradável. Característico em clientes deprimidos.

Apragmatismo: incapacidade de realizar atos eficientes, objetivos e propositais. Atividade estéril ou ineficaz.

Apraxia: prejuízo na capacidade de executar atividades motoras.

Crise: Situação que produz desequilíbrio psicológico numa pessoa que enfrenta uma circunstância perigosa que constitui para ele um problema importante, do qual ele no momento não pode fugir e que ele não pode resolver com seus recursos habituais de resolução de problemas.

Delírios: juízo patologicamente falseado. Falsas crenças pessoais não condizentes com a inteligência ou referência cultural da pessoa. A pessoa continua a ter a ilusão a despeito da prova óbvia de que a crença é falsa e/ou irracional.

Despersonalização: alteração na percepção ou vivência do eu, de modo que o sentimento

sobre a própria realidade da pessoa está temporariamente perdido. .1

Desrealização: alteração na percepção ou na experiência do mundo externo, de modo que ele pareça estranho ou irreal.

Doença Mental: respostas inadaptadas aos stressores provenientes do ambiente externo ou interno, evidenciadas por pensamentos, sentimentos e comportamentos que são incongruentes com as normas locais e culturais e interferem com a atuação social, ocupacional e/ou física da pessoa.

Como podemos constatar o conceito de doença mental está intimamente ligado às questões culturais e as regras sociais.

Ecolalia: sintoma de linguagem. Repetição em eco da fala do outro (como papagaio).

Fuga de idéias: alteração da expressão do pensamento, variação incessante do tema, dificuldade importante para chegar à conclusão.

Hipersonia: sonolência excessiva ou busca excessiva por períodos de sono.

Humor: tônus emocional sustentado de uma pessoa que significativamente influencia o comportamento, a personalidade e a percepção.

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Ilusões: percepções reais falsificadas sob o engano dos sentidos.

Labilidade emocional: mudança rápida e imotivada do humor ou estado de ânimo, sempre acompanhada de extraordinária intensidade afetiva.

Logorréia: produção aumentada de palavras. Idéias que tem de ser verbalizadas.

Negação: recusa em reconhecer a existência de uma situação real e/ou sentimentos associados a ela.

Neologismo: novas palavras que o individuo psicótico inventa, e que não fazem sentido para outras pessoas, porém possuem um significado simbólico para o indivíduo psicótico.

Perseveração: repetição persistente da mesma palavra ou idéia, em resposta a diferentes perguntas.

Salada de palavras: grupo de palavras que são colocadas juntas, de uma forma aleatória e sem qualquer significado ou lógica.

Saúde Mental: adaptação bem-sucedida aos stressores provenientes do ambiente interno ou externo, evidenciada por pensamentos, sentimentos e comportamentos que são adequados à idade e congruentes com as normas culturais e locais.

Taquipsiquismo: aceleração do ritmo do pensamento ou do psiquismo geral. Produção de idéias que supera a capacidade de verbalização.

Caro(a) Aluno(a) vimos aqui um vocabulário básico, porém essencial para o andamento de seus estudos.

Para finalizar este nosso primeiro encontro, gostaria de encerrar dizendo que ao longo de nossas aulas, vou deixar algumas sugestões de leituras ou de filmes para que você possa fazer uma complementação de seu estudo de forma gostosa e relaxante.

Você vai constatar, a partir dessas indicações, que os assuntos aqui abordados costumam ser comumente discutidos em revistas de grande circulação nacional.

Espero que você goste e traga para o nosso fórum de discussão muitas outras sugestões.

Obrigada e até nosso próximo encontro.

Referências bibliográficasEBERT, M. H ; LOOSEN, P. T. & NURCOMBE, B. Psiquiatria; diagnóstico e tratamento. Porto Alegre, Artmed editora, 2002.TAYLOR., C. M. Fundamentos de Enfermagem psiquiátrica. 13ª ed. Porto Alegre,

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Artes Médicas, 1992.TOWNSEND, M. C. Enfermagem Psiquiática: conceitos e cuidados. 3ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002.www. psiqweb.med.br

Núcleo Temático I - Unidade de Estudo 2

ESQUIZOFRENIA E DISTÚRBIOS PSICÓTICOS

Caro(a) Aluno(a)!

Agora que os termos psiquiátricos mais comuns já fazem parte de seu vocabulário corrente, podemos explorar alguns distúrbios psiquiátricos muito recorrentes em todas as clínicas.

Neste nosso segundo encontro vamos discorrer sobre a esquizofrenia e os distúrbios psicóticos.

Você acha interessante?

Pense, então, em algumas das características dos distúrbios psicóticos como alucinações e delírios e que são muito comuns em clientes com distúrbios metabólicos, neurológicos, respiratórios entre tantos outros.

CONCEITUAÇÃO

O termo esquizofrenia foi criado em 1908 pelo psiquiatra suíço Eugene Bleuler.

De fato há muitas informações e estudos sobre a esquizofrenia como você já sabe ou irá comprovar.

Podemos, então, constatar que a esquizofrenia não é uma entidade clínica homogênea e decorre de uma combinação variável de predisposição genética, disfunção bioquímica, fatores fisiológicos e estresse psicossocial.

De todas as doenças mentais é a mais incapacitante. É aquela que requer maior tempo de internação e que provoca maior sofrimento para a família e para o cliente.

Sabemos que a esquizofrenia é também a doença que causa maior medo e repulsa nas pessoas em geral, devido à desorganização do pensamento e as alterações importantes de comportamento apresentadas pelo cliente. Você não concorda?

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A esquizofrenia é uma doença da personalidade total que afeta a zona central do eu e altera toda estrutura vivencial do indivíduo, pois sua identidade fica perdida em meio às suas fantasias.

Segundo Kaplan, Sadock & Grieg (1994), aproximadamente 1% da população é acometida pela doença, geralmente iniciada antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada sócio-cultural.

Já pensou sobre isto?

Lembramos que a distorção do pensamento, da percepção e a inadequação de afetos caracterizam os transtornos esquizofrênicos. Em geral o paciente com esquizofrenia mantém clara sua consciência e sua capacidade intelectual. Um exemplo disso é o matemático John Nash, prêmio Nobel, portador de esquizofrenia que teve sua biografia

retratada no filme “Uma mente brilhante”. .1

Em relação às psicoses podemos dizer que alguns aspectos da realidade são negados e substituídos por concepções particulares e peculiares que atendem unicamente às características da doença.

Ciente disso, é importante destacar que a sintomatologia psicótica caracteriza-se, principalmente por alterações do pensamento e da afetividade. Sendo assim, todo comportamento e toda performance existencial do indivíduo serão comprometidos.

Outro aspecto significativo neste quadro é o rompimento das amarras da concordância cultural, o indivíduo menospreza a razão e perde a liberdade de escapar às suas fantasias.

1- SINTOMATOLOGIA

Os sintomas característicos da esquizofrenia podem ser agrupados, genericamente, em dois tipos: positivos e negativos.

Os sintomas positivos são assim denominados por serem os mais floridos e exuberantes, tais como:

Alucinações (mais freqüentemente, as auditivas e visuais e, menos freqüentes as táteis, e olfativas), os delírios (persecutórios, de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos), perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, prolixidade, desagregação), comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais.

Os sintomas negativos são assim denominados pois são geralmente percebidos através de déficits como: pobreza do conteúdo do pensamento e da fala, embotamento ou rigidez afetiva, prejuízo do pragmatismo, incapacidade de sentir emoções, incapacidade de sentir prazer, isolamento social, diminuição de iniciativa e diminuição da vontade.

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2 -TIPOS DE ESQUIZOFRENIA E OUTROS DISTÚRBIOS PSICÓTICOS

Existem vários tipos de esquizofrenia e é importante saber diferenciá-los a fim de proporcionar atendimento direcionado as especificidades de cada cliente. Você não concorda?

Neste estudo destacamos cinco tipos de esquizofrenia que veremos a seguir.

Esquizofrenia Desorganizada

Anteriormente chamada de esquizofrenia hebefrênica. Com início dos sintomas em geral antes dos 25 anos, seu curso é geralmente crônico. O indivíduo apresenta comportamento primitivo e regredido. O contato com a realidade é bastante deficiente. Embotamento afetivo ou incongruência afetiva, conduta tola e risos imotivados. Caretas faciais e maneirismos. Aparência pessoal negligente, o que inclui higiene inadequada e vestimentas bizarras.

Esquizofrenia Catatônica

A característica deste tipo de esquizofrenia é a acentuada perturbação psicomotora que pode se manifestar através de estupor ou excitação.

No estupor catatônico o indivíduo apresenta extremo retardo psicomotor com diminuição acentuada de movimentos e atividades espontâneas. Mutismo, negativismo. Adoção de posições bizarras nas quais o mesmo pode permanecer durante horas.

A excitação catatônica caracteriza-se por extrema agitação psicomotora. Movimentos frenéticos e desprovidos de objetividade. Verbalizações incoerentes e gritos contínuos. O cliente apresenta-se, com freqüência, destrutivo e violento para com os outros, necessitando de controle físico.

Esquizofrenia Paranóide

Este tipo de esquizofrenia é caracterizado pela presença de delírios persecutórios e delírios de grandeza, assim como, de alucinações auditivas.

O indivíduo apresenta-se geralmente tenso, desconfiado e retraído, podendo mostrar-se agressivo e hostil. Observa-se regressão menor na resposta emocional e no comportamento em comparação aos outros tipos de esquizofrenia. O distúrbio social pode ser mínimo e o prognóstico bastante promissor.

Uma personalidade conhecida do grande público e portador da esquizofrenia paranóide, como já comentamos anteriormente foi John Nash, matemático premiado com o Nobel que teve sua história contada através do filme "Uma Mente Brilhante" 1 . Recomendo que você assista ao filme e observe a sintomatologia e o conteúdo do pensamento de sua personagem

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que exemplifica bem os delírios de grandeza e os delírios persecutórios, além de vários

tipos de alucinação. .2

Esquizofrenia Residual

Este tipo de esquizofrenia é diagnosticado quando o indivíduo tem história de pelo menos um episódio anterior de esquizofrenia com sintomas psicóticos importantes e quando existem evidências contínuas da doença embora os sintomas psicóticos não sejam proeminentes.

Os sintomas residuais podem incluir: embotamento ou incongruência afetiva, distúrbio da higiene e aparência pessoal, isolamento social, empobrecimento da fala ou ainda fala excessivamente elaborada, pensamento ilógico ou apatia.

Como você pode perceber, na esquizofrenia residual há predomínio dos sintomas negativos da esquizofrenia.

Esquizofrenia Indiferenciada

Este tipo de esquizofrenia é constatado quando o indivíduo apresenta sintomas esquizofrênicos que não preenchem critérios diagnósticos para nenhum dos subtipos, ou quando a sintomatologia preenche critérios para mais de um subtipo. O indivíduo recebe o diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada.

Vamos explorar agora outros distúrbios psicóticos, causados por fatores de stress, condições médicas gerais e ainda aqueles induzidos por drogas. Preste muita atenção, pois você vai perceber que eles são mais comuns em seu dia-a-dia do que você imaginava.

3 - DISTÚRBIO PSICÓTICO BREVE

Este distúrbio é caracterizado por início súbito e sintomatologia psicótica após grave fator de stress psicossocial, e os sintomas duram pelo menos 1 dia e menos de 1 mês.

Fatores de stress podem ser graves e deste modo provocar confusão avassaladora e tumulto emocional no indivíduo. Podem ocorrer alucinações, delírios, perda do juízo crítico, desorientação e fala incoerente.

É um distúrbio comum em clientes com alterações importantes na auto-imagem devido a condições clínicas ou cirúrgicas e ainda por indivíduos que sofreram stress emocional avassalador.

Observe que quando falamos em stress emocional avassalador, podemos nos reportar ao conceito de crise, visto em nosso primeiro encontro.

Aqui, Caro(a) Aluno(a), vamos discorrer sobre os distúrbios psicóticos decorrentes de condições médicas e que, sabemos, são bastante comuns em nosso cotidiano.

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Certamente em algum momento de sua trajetória profissional você esteve diante de clientes, que mesmo sem história de doença psiquiátrica, apresentaram sintomas psicóticos. Pense um pouco mais e faça suas reflexões. Você já passou por uma vivência destas?

As principais e mais comuns características deste distúrbio são: alucinações e delírios que podem ser atribuídos a uma condição médica. Converse com seus colegas sobre isso e faça suas anotações.

As condições médicas mais comuns que podem causar sintomas psicóticos são:

1. Condições neurológicas: neoplasias, doenças vasculares cerebrais, doença de Huntington, epilepsia, lesões do nervo auditivo, surdez, cefaléia enxaquecosa.

2. Condições endócrinas: hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoparatireoidismo, hipoadrenocorticismo.

3. Condições metabólicas: hipóxia, hiperglecemia, hipoglicemia.4. Distúrbios auto-imunes: lupus eritematoso sistêmico.5. Outros: distúrbios do equilíbrio hídrico ou eletrolítico, doenças hepáticas ou renais.

É importante que tenhamos este conhecimento a fim de atender e compreender melhor o nosso cliente. Você não acha?

4 - DISTÚRBIO PSICÓTICO INDUZIDO POR DROGAS

Incluem os distúrbios induzidos por drogas, sejam elas ilícitas ou não. Muitas vezes, na prática diária, o nosso cliente apresenta alterações importantes de comportamento que acontecem a partir do uso de determinadas medicações, como veremos a seguir.

Este distúrbio é caracterizado pela presença de alucinações e delírios atribuídos aos efeitos fisiológicos de uma droga que pode ser: droga de abuso, medicação ou toxinas.

O diagnóstico é feito a partir da perda do juízo crítico, exame físico e exames laboratoriais indicativos do uso das drogas.

Ampliar o conhecimento sobre este assunto pode elucidar certos comportamentos do cliente e desta forma contribuir para que o seu atendimento seja mais criterioso e consciente.

Substâncias que podem causar distúrbios psicóticos:

1. Drogas de abuso: álcool, alucinógenos, anfetaminas e drogas relacionadas, feniclidina e drogas relacionadas, cocaína, drogas por inalação, maconha, opióides.

2. Medicações: sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, anestésicos, analgésicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, corticosteróides, antiinflamatórios não-esteróides, anti-hipertensivos, quimioterápicos, antimicrobianos, relaxantes musculares.

3. Toxinas: dióxido de carbono, gases nervosos, inseticidas orgafosforados, monóxido de carbono, substâncias voláteis como gasolina ou tintas.

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Como você pode constatar drogas de uso comum como anti-hipertensivos, anti-inflamatórios, analgésicos entre outros que administramos diariamente aos nossos clientes, podem induzir distúrbios psicóticos.

O conhecimento dessas drogas e de seus possíveis efeitos sobre o comportamento e as alterações provocadas em nossa clientela, nos proporciona uma melhor compreensão de nossos clientes e desta forma um atendimento com qualidade e consciência profissional.

Espero que você tenha apreciado este nosso segundo encontro. Deixo aqui algumas referências de leitura para que você possa se deliciar explorando o assunto.

Obrigada e até a próxima!!

Referências bibliográficasEBERT, M. H ; LOOSEN, P.T. & NURCOMBE, B. Psiquiatria; diagnóstico e tratamento. Porto Alegre, Artmed editora, 2002.TAYLOR., C. M. Fundamentos de Enfermagem psiquiátrica. 13ª ed. Porto Alegre, Artes Médicas, 1992.TOWNSEND, M. C. Enfermagem Psiquiática: conceitos e cuidados. 3ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002.

Sugestões de LeituraARTIGOS CIENTÍFICOS DA BIBLIOTECA VIRTUAL DE SAÚDE

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Distúrbios afetivos e de humor

Prezado (a) Aluno(a)

Neste encontro iremos abordar os Distúrbios afetivos ou do humor, que incluem a depressão, a mania e os distúrbios bipolares.

Na clínica em geral é comum a presença de clientes com distúrbios do humor, devido a condições clínicas ou cirúrgicas em geral e também devido a algumas drogas como veremos adiante.

Ao final de nossa aula você vai encontrar várias sugestões de leituras que abordam estes temas e vai perceber o quanto a sua discussão se tornou comum em nossa sociedade.

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Stuart & Laraia (2002) referem-se ao humor como sendo “Um estado emocional prolongado que influencia toda a personalidade e atuação da vida de um indivíduo”. É sinônimo de humor, afeto, sentimento profundo e emoção.

Os distúrbios do humor caracterizam-se por uma síndrome maníaca ou depressiva e são classificados em: distúrbios depressivos e distúrbios bipolares.

Sabemos que em nosso cotidiano é cada vez mais comum nos depararmos com clientes portadores destes transtornos, então vamos a eles:

O Distúrbio Depressivo Maior caracteriza-se por humor deprimido ou perda de interesse ou prazer nas atividades habituais. Distúrbio no funcionamento social e ocupacional do indivíduo, não há comportamento maníaco e o indivíduo não tem história de abuso de drogas, o que permite diagnóstico diferencial.

Ao contrário do que é comumente comentado pelas pessoas a depressão não é um distúrbio exclusivamente feminino, e vem atingindo um número significativo de indivíduos do sexo

masculino. .1

O cliente pode apresentar humor deprimido, acentuada diminuição de interesse e prazer em todas ou quase todas atividades, perda de peso significativa, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimentos de menos valia, diminuição da capacidade de concentração e pensamentos recorrentes de morte.

O distúrbio depressivo maior pode ser assim classificado:

1. Episódio único e recorrente: episódio único, para o primeiro diagnóstico de depressão de um indivíduo. Episódio recorrente quando a história do indivíduo revela dois ou mais episódios de depressão.

2. Leve, moderado e grave: assim classificados devido à gravidade dos sintomas. 3. Com características psicóticas: evidente distúrbio no juízo da realidade. O indivíduo

apresenta alucinações ou delírios. 4. Com características melancólicas: forma grave de episódio depressivo maior.

Sintomas exagerados, reatividade ausente a estímulos normalmente agradáveis. Estudos revelam boa resposta a antidrepessivos ou terapia somática.

5. Crônico: quando o episódio de humor deprimido é evidente continuadamente pelo menos nos últimos dois anos.

6. Com padrão sazonal: indica presença de sintomas depressivos durante os meses de inverno.

7. Com início no pós-parto: quando a sintomatologia ocorre dentro de 4 semanas após o parto.

Veremos agora as depressões secundárias, que são assim denominadas devido ao fato de estarem relacionadas a outros distúrbios, confira:

As depressões secundárias podem também estar relacionadas aos seguintes fatores:

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1. Efeitos colaterais de medicações: algumas drogas isoladamente ou em combinação a outras medicações. As mais comuns são aquelas que têm efeito direto sobre o sistema nervoso como: ansiolíticos, antipsicóticos e sedativo-hipnóticos. Medicações antihipertensivas como propanolol e reserpina produzem sintomas depressivos.

O humor depressivo também pode ocorrer com uso das seguintes medicações: antiparkinsonianos, hormônios, corticosteróides, antituberculosos, antineoplásicos e antiulcerosos.

2. Distúrbios neurológicos: indivíduos que sofreram AVE, tumores cerebrais em especial no lobo temporal, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, doença de Huntington e ainda esclerose múltipla.

3. Distúrbios eletrolíticos: podem produzir sintomas depressivos níveis excessivos de bicarbonato ou de cálcio, assim como deficiências de sódio e magnésio. Excesso ou depleção de potássio também podem levar a sintomas depressivos.

4. Distúrbios hormonais: a depressão está associada à disfunção do córtex supre-renal e pode ser observada na doença de Addison e na Sindrome de Cushing. Podem ainda ocasionar sintomas de depressão: hipoparatireoidismo, hiperparatireoidismo, hipotireoidismo e hipertireoidismo.

5. Deficiências nutricionais: produzem sintomas de depressão deficiências nas vitaminas B1, B6, B12 e C, e também deficiências de ferro, ácido fólico e proteínas.

6. Outras condições fisiológicas: distúrbios do colágeno, lupus eritematoso sistêmico, miocardiopatias, insuficiência cardíaca congestiva, infato do miocárdio, encefalites, hepatite, mononucleose, pneumonia, sífilis e diabete melittus.

Caro(a) Aluno(a) para que você possa ter uma melhor visualização clique no link e observe a tabela que demonstra as causas orgânicas da depressão.

Agora, vamos a algumas considerações a respeito dos Distúrbios Bipolares:

Os distúrbios bipolares são aqueles em que o cliente apresenta oscilações do humor que vão da mais profunda depressão a extrema euforia, denominada de mania, entremeada por períodos de normalidade. Os sintomas podem refletir um padrão sazonal e os delírios e alucinações podem estar presentes ou não.

As características do episódio maníaco são: elevada auto-estima e grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, logorréia, fuga de idéias, distraibilidade, agitação psicomotora, envolvimento excessivo em atividades prazerosas, distúrbio acentuado do funcionamento ocupacional e social.

Durante o episódio maníaco o humor mostra-se expansivo, elevado ou irritável. Como podem ocorrer alterações importantes no funcionamento social e ocupacional do indivíduo, torna-se necessária por vezes a internação, a fim de impedir danos ao indivíduo e a outras pessoas. A atividade motora é frenética e podem estar presentes características psicóticas.

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Um grau mais leve de mania é denominada hipomania. A hipomania não é grave o suficiente para provocar distúrbios no funcionamento social e ocupacional do indivíduo e

não inclui características psicóticas. .2

Se você é cinéfilo(a) como eu assista ao filme chamado Mr Jones, ele conta a história do Sr Jones, portador do distúrbio bipolar, interpretado por Richard Gere. No filme podemos observar o comportamento do protagonista no momento em que ele se encontra maníaco e na fase de depressão da doença.

Os distúrbios bipolares são classificados em tipo I e II, com algumas peculiaridades que veremos a seguir:

No Distúrbio Bipolar I o cliente apresenta ou já apresentou síndrome integral de mania ou sintomas mistos, e pode ter tido também episódios de depressão.

Já o Distúrbio Bipolar II é caracterizado por episódios recorrentes de depressão maior, com ocorrência de episódios de hipomania. O cliente nunca apresentou episódio que caracterize critérios integrais de mania ou sintomatologia mista.

O Distúrbio Ciclotímico é um distúrbio crônico do humor de pelo menos 2 anos de duração, com numerosos episódios de hipomania e humor deprimido de duração ou gravidade insuficientes para satisfazer critérios diagnósticos de distúrbio bipolar I ou II.

O indivíduo nunca deixa de apresentar sintomatologia hipomaníaca ou depressiva por mais de 2 meses.

Para finalizar vamos abordar o Distúrbio Afetivo Induzido por Drogas que é considerado um distúrbio que decorre de efeitos diretamente ligados ao uso de uma determinada droga. Pode envolver depressão ou humor elevado, irritável ou expansível, causando desconforto significativo no funcionamento ocupacional e social do indivíduo.

Os distúrbios do humor estão ligados à intoxicação por drogas como álcool, cocaína, anfetaminas, sedativos, hipnóticos, alucinógenos, abstinência de álcool, opióides, drogas de inalação. Metais pesados e toxinas como: gasolina, monóxido de carbono, gases nervosos, inseticidas organofosforados e ansiolíticos.

Várias medicações provocam reconhecidamente sintomas afetivos, incluindo analgésicos, anestésicos, anti-hipertensivos, relaxantes musculares, anticoncepcionais orais, esteróides, anticonvulsivantes entre outras.

Caro(a) Aluno(a)

Espero que você tenha gostado dessa nossa breve discussão sobre os distúrbios afetivos.

A seguir inúmeros artigos que tratam sobre o assunto sob as mais variadas óticas, publicadas em várias revistas, em diferentes ocasiões.

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Acesse, leia e traga para o nosso fórum de discussões outras sugestões de leituras que você julgar pertinentes.

Obrigada e até o próximo encontro! .1

Referências bibliográficasEBERT, M. H ; LOOSEN, P. T. & NURCOMBE, B. Psiquiatria; diagnóstico e tratamento. Porto Alegre, Artmed Editora, 2002.TAYLOR., C. M. Fundamentos de Enfermagem psiquiátrica. 13ª ed. Porto Alegre, Artes Médicas, 1992.TOWNSEND, M. C. Enfermagem Psiquiática: conceitos e cuidados. 3ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2OO2.

Sugestões de LeituraARTIGOS CIENTÍFICOS DA BIBLIOTECA VIRTUAL DE SAÚDEREVISTA VEJAARTIGOS REVISTA VIVER MENTE&CÉREBRO

Núcleo Temático I - Unidade de Estudo 4

DISTÚRBIOS ANSIOSOS

Prezado(a) Aluno(a)

Neste nosso encontro vamos abordar os transtornos ansiosos que devido às inúmeras mudanças e ao ritmo impresso pela nossa vida “moderna” tornaram-se comuns e corriqueiros em nosso cotidiano pessoal e profissional.

As exigências do mercado de trabalho, as exigências sociais e culturais levam um número

cada vez maior de indivíduos a desenvolver distúrbios ansiosos. .1

A ansiedade, na verdade, é algo primordial para a sobrevivência e evolução do Ser Humano, proporcionando motivação para as suas conquistas.

Você deve saber que a ansiedade é muitas vezes erroneamente confundida com o stress, entretanto precisamos conhecer suas diferenças para melhor podermos atuar profissionalmente.

Vejamos, então, suas diferentes características no comentário que se segue:

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Os fatores de stress são pressões externas exercidas sobre o indivíduo e a ansiedade é a resposta subjetiva a esses fatores de stress. As pressões externas podem advir do ambiente profissional, social ou pessoal.

Podemos, também, distinguir a ansiedade do medo. Note que o medo é um processo cognitivo que envolve avaliação intelectual de um estímulo, enquanto a ansiedade é um processo emocional que envolve uma resposta emocional, como veremos com o prosseguimento da leitura.

Em geral a ansiedade é considerada como uma reação normal a um perigo ou ameaça real à integridade física ou ao conceito do Eu.

A ansiedade normal é dissipada quando o perigo ou ameaça deixa de estar presente.

É difícil determinar uma linha divisória precisa entre a ansiedade normal e anormal, e essa normalidade é determinada a partir de padrões sociais pré-estabelecidos e aceitos pela maioria das pessoas.

Podemos considerar a ansiedade como anormal ou patológica quando a resposta do indivíduo é muito desproporcional em relação ao risco e à gravidade da ameaça presente na situação vivenciada. Dessa forma, quando a resposta observada continua, mesmo depois do término do perigo ou ameaça, estamos diante de um indício de anormalidade. Também quando o funcionamento social, ocupacional e intelectual do indivíduo é alterado e/ou quando o indivíduo apresenta efeito psicossomático, portanto precisamos estar atentos em

relação a essas respostas. .1

Vamos agora à descrição dos distúrbios:

A Doença do Pânico. O transtorno do pânico é uma doença reconhecida pela psiquiatria desde a década de 80 e atinge atualmente cerca de 2% da população mundial.

Caracterizada por ataques recorrentes de pânico, com início imprevisível, intensa apreensão, medo ou terror, freqüentemente associados a uma sensação de morte iminente, com intenso desconforto físico. Os sintomas aparecem inesperadamente, ou seja, ocorrem em situações não-específicas de estresse para o indivíduo.

Isto parece complicado de ser avaliado?

Vamos, então, pensar mais um pouco.

Se você estiver diante de um cliente e desconfia que ele é portador de pânico saiba que pelo menos quatro dos sintomas relatados abaixo, têm de estar presentes para que se possa identificar um ataque de pânico; são eles:

Palpitações ou freqüência cardíaca acelerada; Sudorese;

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Tremores finos ou grosseiros; Sensações de perda de fôlego ou sufocação; Dor ou desconforto no peito; Náuseas ou mal estar abdominal; Sensação de aperto na garganta; Calafrios ou ondas de calor; Parestesias; Medo de morrer; Medo de perder o controle ou enlouquecer; Desrealização ou despersonalização.

Sabemos que o indivíduo apresenta graus variáveis de nervosismo e apreensão entre os ataques, que duram minutos, ou, mais raramente horas, são comuns sintomas de depressão.

Se você já teve contato com cliente portador de doença do pânico sabe que durante muito tempo, antes de ser estudada e entendida os ataques de pânico foram confundidos e pejorativamente denominados de “pits”. Isto acontecia porque muitas vezes a caminho do atendimento o cliente apresentava remissão de sintomatologia, chegando ao hospital ou ambulatório já com sua ansiedade controlada.

A idade média de início da doença é a terceira década de vida e a freqüência e gravidade dos ataques é bastante variável.

O distúrbio pode durar algumas semanas, meses ou ainda anos. Em alguns casos os indivíduos apresentam períodos de remissão ou exacerbação da doença. O pânico pode ou não ser acompanhado por agorafobia.

Diante dessas considerações, você pôde perceber que estamos tratando de um assunto bastante complexo e que, ainda, há muito para se aprender e pensar, deixando clara a importância da atualização neste assunto.

Em maio de 2005, a revista Viver Mente e Cérebro lançou uma edição com várias reportagens e artigos muito interessantes que abordam os distúrbios ansiosos. Você vai encontrar as referencias ao final da aula. Acesse os links e aproveite bem a leituras.

Outra abordagem significativa é a que se refere aos distúrbios de ansiedade generalizada que veremos a seguir:

Segundo EBERT, LOOSEN & NURCOMBE (2002) o transtorno de ansiedade generalizada tem início cedo na vida adulta, é mais comum em mulheres e habitualmente crônico. Trata-se de um transtorno observado com maior freqüência na prática médica geral do que na prática psiquiátrica.

Este distúrbio pode ser caracterizado por ansiedade e preocupações crônicas, não realistas e excessivas. Partindo dessa informação os sintomas não podem ser atribuídos a fatores

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orgânicos específicos como intoxicação por cafeína ou hipertireoidismo, e devem estar presentes por 6 meses ou mais.

Para que você possa melhor compreender este distúrbio veja quais são os sintomas mais comuns.

Os sintomas do distúrbio de ansiedade generalizada são:

Dificuldade de concentração; Ansiedade e preocupação excessivas em relação a eventos dos quais o indivíduo

acha difícil se controlar; Inquietação ou nervosismo; Tensão muscular; Irritabilidade; Distúrbio do sono.

Este distúrbio pode iniciar-se na infância ou adolescência. Sintomas depressivos são comuns e queixas somáticas também podem fazer parte do quadro clínico, tende a ser um distúrbio crônico. Com freqüentes exacerbações e flutuações relacionadas ao stress na evolução da doença.

Dando continuidade ao nosso bate-papo sobre distúrbios ansiosos vamos agora discorrer sobre o distúrbio obsessivo compulsivo:

Distúrbio caracterizado por obsessões e compulsões recorrentes graves, que causam perda de tempo ou desconforto acentuado.

Obsessões são definidas como pensamentos, idéias, impulsos ou imagens; indesejáveis, persistentes, invasivos e que causam ao indivíduo ansiedade ou desconforto acentuado. As obsessões mais comuns são pensamentos repetidos de contaminação, necessidade ter as coisas numa ordem específica, impulsos agressivos ou hostis, dúvidas repetidas.

As compulsões são padrões de comportamento ou atos mentais repetitivos que têm como objetivo diminuir a ansiedade. Podem ser executadas de maneira estereotipada ou em resposta a uma obsessão. O indivíduo reconhece que seu comportamento é inadequado, mas o alívio ao desconforto o leva dar continuidade ao ato. As compulsões mais comuns envolvem lavar e limpar, repetir ações e ordenar, contar e verificar.

O distúrbio obsessivo compulsivo é comum em homens e mulheres, pode ter início na infância, mas é mais freqüente na adolescência ou início da vida adulta e afeta maior número de pessoas solteiras do que casadas. Sua evolução é geralmente crônica e pode ser complicada por depressão ou abuso de drogas.

Mais uma vez faço uma indicação de filme onde você pode visualizar e entender melhor o TOC trata-se de um filme que tem como título “Melhor é impossível”, uma deliciosa comédia que traz como protagonista o Sr Melvin Udall, portador de transtorno obsessivo

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compulsivo, interpretado brilhantemente por Jack Nicholson. Melvin possui inúmeros

rituais que segue a risca diariamente. .2

Ainda descrevendo os distúrbios ansiosos não podemos deixar de considerar o Distúrbio do estresse pós-traumático descrito como o desenvolvimento de sintomas característicos após exposição a um fator de estresse traumático externo. Envolve uma ameaça pessoal à integridade física ou à integridade física de outras pessoas.

O indivíduo pode vivenciar um trauma sozinho ou na presença de outras pessoas como exemplos: ser raptado ou feito refém, desastres naturais, acidentes automobilísticos, agressão física violenta, estupro, combate militar e prisioneiros de guerra, torturas.

Os sintomas mais comuns incluem a revivência do evento, nível alto e duradouro de ansiedade ou um amortecimento geral da sensibilidade. Recordações e pesadelos sobre o evento também são bastante comuns e alguns indivíduos podem ter dificuldade ou até incapacidade para recordar certos aspectos do evento traumático.

Os sintomas de depressão são comuns neste distúrbio e por vezes são graves o bastante para que o indivíduo receba diagnóstico de depressão. Em alguns casos quando o indivíduo compartilha com outros o risco de morte, a sua sobrevivência pode provocar dolorosos sentimentos de culpa. Neste distúrbio não é incomum o abuso de drogas.

Os sintomas devem estar presentes há mais de 1 mês e causar interferência importante no funcionamento ocupacional e social do indivíduo.

Pode ocorrer em qualquer idade e a sintomatologia pode ocorrer nos 3 primeiros meses após o trauma, ou ainda, alguns meses ou até mesmo anos após o evento traumático.

Vamos agora a uma breve abordagem sobre as fobias. Acompanhe e discuta o assunto com seus pares.

Segundo EBERT, LOOSEN & NURCOMBE (2002) a fobia específica atinge 5% a 10% de toda população em geral e a fobia social atinge aproximadamente 3% da população. Ocorre geralmente na infância ou no início da fase adulta e é habitualmente crônica.

Ainda segundo EBERT, LOOSEN & NURCOMBE (2002) as fobias podem acontecer em função de uma conjunção entre a ansiedade e acontecimentos ambientais específicos. Um trauma emocional pode provocar uma fobia, porém a maioria dos indivíduos não relata acontecimentos especiais que tenham levado ao transtorno, portanto, nesses casos a etiologia é desconhecida.

Uma fobia específica é um medo intenso, irracional ou uma aversão a uma situação ou a um objeto.

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As fobias específicas mais típicas são os medos de animais; situações como elevadores, alturas, lugares fechados; medo de fenômenos naturais como tempestades e ainda medo de sangue, injeções e ferimentos.

Os critérios diagnósticos para as fobias específicas são:

1. Medo pronunciado e persistente, excessivo ou irracional que é desencadeado pela presença ou antecipação de determinada situação ou de um objeto específico;

2. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional;3. A exposição ao estímulo fóbico provoca de imediato uma resposta de ansiedade que

pode tomar a forma de um ataque de pânico;4. O objeto ou situação é evitado ou então suportado com intenso sofrimento e

ansiedade;5. A antecipação ansiosa, a evitação ou sofrimento nas situações temidas interferem de

modo significativo no funcionamento ocupacional e social do indivíduo.

Ao final da aula, leia o artigo “Você tem medo do quê?” que foi publicado na Revista Veja em Novembro de 2003.

Além do artigo, você poderá visualizar dois quadros publicados na revista que apontam as fobias mais comuns.

A Fobia Social é um medo pronunciado e permanente de uma ou mais situações em que o indivíduo é exposto a estranhos ou a possível crítica dos outros.

Os indivíduos portadores de fobia social temem agir de modo humilhante ou embaraçoso e as situações fóbicas mais comuns incluem: comer em público, falar em público, escrever enquanto os outros observam, utilizar sanitários públicos e atuar em público.

Assim como nas fobias específicas o indivíduo reconhece que seu medo é excessivo e irracional. As situações sociais são evitadas ou então suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento e a evitação, a antecipação ansiosa ou o sofrimento na situação social também interferem no funcionamento ocupacional e social do indivíduo.

Para finalizar este nosso encontro vamos abordar o Distúrbio Ansioso Induzido por Drogas cujas características essenciais incluem sintomas de ansiedade precipitados pelos efeitos fisiológicos diretos de uma droga, que pode ser droga de abuso, medicação ou ainda toxinas.Os sintomas podem ocorrer durante a intoxicação ou a abstinência da droga e incluem ataques de pânico, fobias, compulsões ou obsessões e ansiedade proeminente.

Para que seja diagnosticado devem-se ter evidências de intoxicação ou abstinência à história, exames físicos ou achados laboratoriais que confirmem o diagnostico.

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Referências bibliográficasEBERT, M. H ; LOOSEN, P. T. & NURCOMBE, B. Psiquiatria; diagnóstico e tratamento. Porto Alegre, Artmed editora, 2002.TAYLOR., C. M. Fundamentos de Enfermagem psiquiátrica. 13ª ed. Porto Alegre, Artes Médicas, 1992.TOWNSEND, M. C. Enfermagem Psiquiática: conceitos e cuidados. 3ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2OO2.www. psiqweb.med.br

Sugestões de LeituraARTIGOS CIENTÍFICOS DA BIBLIOTECA VIRTUAL DE SAÚDEARTIGOS REVISTA VEJAARTIGOS REVISTA VIVER MENTE&CÉREBRO

Núcleo Temático I - Unidade de Estudo 5

DISTÚRBIOS DA ALIMENTAÇÃO

Ao encerrar este nosso primeiro núcleo temático, não poderíamos deixar de discutir um assunto cada vez mais presente em nossas clínicas, os distúrbios alimentares, que levam à internação clientes portadores dos mais diversos problemas hemodinâmicos, causados por desidratação, desnutrição, depleção vitamínica e eletrolítica. Clientes que muitas vezes necessitam de cuidados intensivos e atenção redobrada.

O conhecimento dos distúrbios da alimentação nos permite entender melhor a nossa clientela e desta forma planejar adequadamente a nossa intervenção.

Sabemos que a nutrição é essencial à manutenção da vida, porém essa não é a única razão pela qual ingerimos alimentos. Os comportamentos alimentares sofrem influência da cultura e da sociedade e comer tornou-se uma atividade social. São raros os eventos sociais considerados importantes, onde não haja ingestão de alimentos.

Nas primeiras horas de vida de um Ser Humano ele recebe calor, toque e afeto através da amamentação. A relação com a comida revela formas de interação do indivíduo consigo e com o mundo.

Você já foi a um casamento ou a uma festança onde não houvesse o que comer? Se foi, certamente o evento não foi considerado um festão, não é verdade?

Paralelo a esse fenômeno temos também a influência novamente cultural e social sobre a aparência das pessoas, em especial das mulheres.

Existe uma variação no que a sociedade tem considerado como sendo o corpo feminino desejável ou ainda ideal. No século XVI e XVII, arquivos e pinturas históricas revelam mulheres opulentas e carnudas como um padrão de beleza desejável. Já na era Vitoriana, o

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ideal de beleza era a palidez e a magreza. Durante a segunda guerra mundial, as formas opulentas voltaram a ser valorizadas e ao final da década de 60, através das modelos muito magras, propaga-se na mídia o ideal da mulher magérrima que perdura até os dias de hoje.

Ao final da aula, leia os artigos “...e os tamanhos das roupas encolheram” e “Vá para casa e emagreça” publicados na Revista Veja, você vai perceber que esta é uma realidade cada vez mais presente.

Você vai ver, também, artigos recentes que mostram as conseqüências da busca por esse ideal na vida de muitas mulheres e também de homens, como mostra o artigo “Anorexia: ela fez mais uma vítima”, que fala sobre a morte da modelo Ana Carolina, vítima de anorexia nervosa.

A incidência dos distúrbios da alimentação ainda é predominantemente feminina, na proporção de 9 mulheres: 1 homem, porém o número de homens portadores deste distúrbios vem aumentando gradativamente.

Você pode conferir isso lendo o artigo “Novas vítimas”, que está referenciado no final de nossa aula.

Dando continuidade ao nosso estudo, vamos então aos principais distúrbios:

ANOREXIA NERVOSA

Distúrbio caracterizado pelo medo mórbido da obesidade. Existe uma grave distorção da imagem corporal, uma preocupação excessiva com o alimento e a recusa em comer.

A distorção da imagem corporal se manifesta pelo indivíduo se perceber “gordo”, quando

na verdade encontra-se muito abaixo do peso, por vezes até mesmo emaciado. .1

A perda de peso acentuada vem geralmente acompanhada de redução na ingestão alimentar e exercícios vigorosos. Podem ocorrer ainda vômitos auto-induzidos, juntamente com uso de laxantes e diuréticos.

Não aceitar a feminilidade é um dos comportamentos de muitas meninas com distúrbios alimentares.

Outros sintomas podem estar presentes como: hipotermia, bradicardia, hipotensão, edema, lanugo e alterações metabólicas. Além da amenorréia.

Em alguns casos, observa-se certa obsessão por alimento. Os indivíduos podem armazenar ou esconder os alimentos, falar longamente de alimentos e receitas e por vezes preparar pratos elaborados para outras pessoas restringindo sua ingestão a uma quantidade mínima de alimentos e de baixo valor calórico.

Cerca de 50% das anoréxicas migram para bulimia em algum momento do tratamento.

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Os sintomas aparecem em geral do início ao final da adolescência e os sentimentos de ansiedade e depressão acompanham este distúrbio com freqüência.

O artigo “Cada vez mais cedo” mostra que a anorexia já se manifesta em meninas com idade inferior a 12 anos. Você não acha isso bastante grave?

Podemos considerar dois tipos de anorexia nervosa, são eles:

1. Tipo Restritivo: durante o episódio atual de anorexia nervosa a pessoa não apresentou farras alimentares ou comportamentos de purgação (vômitos auto-induzidos, uso abusivo de laxantes, diuréticos e até mesmo enemas).

2. Tipo Farra alimentar/ Purgação: durante o episódio atual de anorexia nervosa a pessoa apresentou regularmente farras alimentares ou comportamento de purgação.

BULIMIA NERVOSA

Trata-se de uma ingestão episódica, não controlada, compulsiva e rápida de uma grande quantidade de alimento num curto período de tempo (Farra), seguida de comportamentos compensatórios inadequados para livrar o corpo das calorias indesejadas. Em geral, os alimentos consumidos durante as farras alimentares são de alto teor calórico, textura mole e macia e gosto doce, o que permite uma ingestão rápida e por vezes até sem mastigação. Os episódios de farra ocorrem com freqüência em segredo e terminam por desconforto abdominal, sono, alguma interrupção social ou ainda vômitos auto-induzidos. A auto-reprovação e a depressão ocorrem comumente após as farras alimentares, embora o indivíduo possa sentir prazer enquanto está ingerindo os alimentos.

Para livrar o corpo das calorias em excesso o indivíduo pode apresentar comportamento de purgação, ou ainda comportamentos compensatórios inadequados como exercícios excessivos e jejum prolongado.

Existe uma preocupação excessiva e persistente com a aparência pessoal. As flutuações de peso são comuns devido à alternância entre farras e purgação/jejuns; porém a maioria dos bulímicos permanece numa faixa de peso normal, alguns um pouco acima ou um pouco abaixo do peso.

Os vários episódios de vômito e o uso abusivo de laxantes e diuréticos podem levar a problemas de desidratação e a distúrbios no equilíbrio eletrolítico. O ácido gástrico provoca erosão do esmalte dos dentes, devido ao excesso de episódios de vômito e em alguns casos o indivíduo pode apresentar rupturas na mucosa gástrica ou ainda esofágica.

Algumas pessoas portadoras deste distúrbio podem apresentar também distúrbios afetivos, distúrbios ansiosos, abuso ou dependência de drogas, em especial anfetaminas ou álcool.

Podemos citar também dois tipos de bulimia nervosa:

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1. Tipo Purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa a pessoa apresentou regularmente vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxantes e diuréticos.

2. Tipo Não-Purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa a pessoa outros comportamentos compensatórios inadequados como: jejuar ou fazer exercícios

excessivamente. .2

Referências bibliográficasEBERT, M. H ; LOOSEN, P. T. & NURCOMBE, B. Psiquiatria; diagnóstico e tratamento. Porto Alegre, Artmed editora, 2002.TAYLOR., C. M. Fundamentos de Enfermagem psiquiátrica. 13ª ed. Porto Alegre, Artes Médicas, 1992.TOWNSEND, M. C. Enfermagem Psiquiática: conceitos e cuidados. 3ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2OO2.PSIQUIATRIA GERAL. Disponível em: <http://www. psiqweb.med.br> Acesso em 20 set. 2007.

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