Esquema Hc Tipo Nelson Completa!! (1)

7/26/2019 Esquema Hc Tipo Nelson Completa!! (1)

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HISTORIA CLNICA

I. FILIACIN

Nombre:

Edad: Fecha de nacimiento:Sexo:Raza:Religin:E!tado Ci"il:Oc#$acin: act#al % anterior&rado de in!tr#ccin:L#gar de Nacimiento'(rocedencia:)omicilio: Tel*+ono:Fecha de ingre!o:Fecha de elaboracin de la hi!toria:

In+ormante:Elaborado $or'

Tiem$o de en+ermedad: S,ntoma! % !igno!$rinci$ale!: En+ermedad act#al o relato

-)e!de c#.ndo e!t. #!ted en+ermo/ Forma de inicio: br#!ca o in!idio!a: cmo inici su

enfermedad? )e!cri$cin ordenada0 detallada % cronolgica de lo!

!igno! % !,ntoma!: de!cribir $or d,a!' Si +#e hace 1

d,a! entonce! tre! d,a! ante! de la ho!$italizacint#"o23 l#ego hace 4 d,a!23 hace 5 d,a23 etc'Colocar TODO lo 6#e t#"o cada d,a % !i re$ite$onemo!:7t#"o lo! mi!mo! !,ntoma! 6#e el d,aanterior80 $ero !iem$re con!ignar alg#na "ariacin'

o (ara la de!cri$cin de: Dolor: cunto dola del ! al " #

!eg#ir: A$aricin Localizacin Inten!idad

Caracter,!tica! Irradiacin $"ol#cin

)e$o!icione!: cantidad9 nmero $or"ece! $or d,a9 color9 con!i!tencia9

!angre9 moco9 re!to! alimenticio!9gra!a9 acom$a;ada de alg#namole!tia o dolor

4?@ ml9 a!$ecto=bilio!o o alimenticio o $orr.ceo 6#ee! medio negro o ca+*

Hemateme!i!: cantidad0 +rec#encia0color0 re!to! alimenticio!

Bbicacin en el c#er$o0 donde el en+ermo !iente lamole!tia: relacionar el origen de la mole!tia con el$roblema a tratar

Condicione! en la! 6#e !e inicio la en+ermedad:-6#*e!t#"o haciendo/ -con 6#i*n e!taba/

Factore! 6#e ali"ian o agra"an !#! mole!tia!:$o!icione!0 alimento!0 mientra! d#erme0 e!t. enre$o!o0 acti"idad0 to!'

-A 6#* atrib#%e #!ted !# en+ermedad/ E!tablecer el c#r!o !eg#ido $or la en+ermedad: !i +#e

em$eorando % con!ignar el ni"el de a#mento deldolor en 59? como m,nimo a ?9? como m.ximo

Concomitancia!: alg#na otra mole!tia 6#e e!t*!#cediendo en el mi!mo momento/ 6#* otro!

!,ntoma! acom$a;aron !# mole!tia/ Tratamiento! recibido! % !#! re!#ltado! =!i no

rec#erda el nombre del medicamento $oner:$aciente no reere $or6#e no rec#erda0 !i tomalgo: 6#* tom =$a!tilla0 Darabe0 $re$arado/ C#.ntotom % c#.nta! "ece!/ eDor no meDor/

Com$licacione! C#adro !intomatolgico act#al: cmo e!t. ahora/


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El relato termina c#ando el $aciente llega al ho!$ital0con!ignar $or 6#i*n +#e tra,do % en 6#* condicione!=de!$ierto0 incon!ciente0 etc'

F#ncione! iolgica!:o A$etito: a#mentado9di!min#ido +rente a todo!

lo! alimento! o alg#no en e!$ecial' Si e!normal : con!er"adoo Sed: a#mentado9di!min#ido' Si e! normal :

con!er"adao Orina!: "ol#men9 nmero de "ece! $or d,a9

color =!angre9 olor9 !i "a acom$a;ada dealgn dolor o mole!tia

o Hece!: a#mentada! o di!min#ida!o S#e;o: en+ermo d#erme =con!er"ado o no

d#erme como normalmente lo hac,a=alterado

Todo e!to lo $odemo! colocar en el relato % en la !eccin de+#ncione! biolgica! !im$lemente colocamo! 7%a mencionado'8

A Antecedente! (er!onale!

a.! Fisiol%icos

Nacidode: embarazo =a t*rmino0 interr#m$ido&arto=e#tcico0 di!tcico9Atencin=$ro+e!ional0 ho!$italaria0em$,rica9Dnde =Ho!$ital0 domicilio0 llor al nacer0naci con circular de cordn =tor!in de cordn alc#ello0 $re!ent cianosis'

Lactancia: materna excl#!i"a0 articial0 mixta'Ablactancia Inmuni'aciones: rec#erda haber recibido toda! la!

"ac#na! de la *$oca/ Desarrollo (sicomotri': a 6#* edad !e !ent/ A 6#*

edad control el c#ello/ A 6#* edad diDo !# $rimera$alabra/ A 6#* edad camin/ Si todo e! normalentonce! e! a$arentemente normal

a.) (u*ertad # +ida se,ual:en el ca!o del "arn !i e!m#Der ob"io e!ta $arte'Edad de inicio de relacione! !ex#ale!0

G de $areDa! !ex#ale!0 m*todo! anticonce$ti"o! 6#e #!a0 !i!#+re de im$otencia cohe#ndi =di!+#ncin er*ctil o im$otenciagenerandi =no $#ede tener hiDo!

a.- inecol%icos: !lo colocar !i e! m#Der

enar6#ia: -edad/9 -te doli o no/ Fecha de ltima men!tr#acin o edad de ltima

men!tr#acin !i %a e!t. en la meno$a#!ia R*gimen catamenial: cada c#.nto tiem$o9 d#racin

=en d,a!: 49? Calidad =color0 ex$#l!in de co.g#lo!0 etc'0 Nmero de $a;o! 6#e cambia al d,a % c#.nto!

em$a$a ole!tia! concomitante!: di!menorrea Fl#Do: color9olor9$icor9dolor )i!$are#nia B!o de anticonce$ti"o! =orale!0 in%ectable!0

di!$o!iti"o! intra#terino!

a./ O*st0tricos

Frm#la ob!t*trica: &e!tacione!: Aborto!:(arto! normale! =e#tcico! o di!tcico! %com$licado!: HiDo! "i"o!: HiDo! m#erto!: ca#!a% edad

a." 1*itos noci+os:

2e*idas alco3licas: 4edad de comienzo9cantidaden "a!o!0 botella! o caDa! $or d,a0 !emana0 me!0a;o9 +rec#encia: c#.nta! "ece! a la !emana0 me! oa;o9 ti$o de bebida

Ta*aco: edad de comienzo9 cantidad: #nidad ocaDetilla! $or !emana0 me! o a;o9 +rec#encia $or d,a0!emana0 me! o a;o9 ti$o: cigarrillo!0 $#ro!0 $i$a

Caf0: cantidad de taza!9 +rec#encia T0: cantidad de taza!9 +rec#encia Dro%as: edad de inicio9 cantidad9+rec#encia


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o Toxicoman,a!: coca,na0 marih#ana0 droga!e!tim#lante!

o )i#r*tico!o Laxante!o Sedante! % antide$re!i"o!

o edicamento! $ara baDar de $e!o

a.5 Alimentacin: de!a%#no0 alm#erzo0 cena' =come a!#! hora!/

Frec#encia % cantidad de con!#mo de carne! roDa!0$ollo0 $e!cado0 mene!tra!0 +r#ta!0 "erd#ra! a la!emana o al me!'

Alimentacin a $redominio: carbohidrato!9$rote,na!9 gra!a!

a.6 7i+ienda:

(ro$ia0 al6#ilada Ti$o de con!tr#ccin =material de la 6#e e!t.

hecha: noble0 adobe0 e!tera!0 !illar G de $i!o! % habitacione! G de oc#$ante! Ser"icio! e!enciale!: ag#a0 l#z0 tel*+ono0

de!agJe0 !ilo0 etc' Eliminacin de ba!#ra: carro ba!#rero0 otra

+orma de eliminacin % c#.nta! "ece! a la!emana

Crianza de animale!: ti$o9cantidad9"ac#nado!/

a.8 (sicosocioeconmicas

(!icolgica!: -Cmo !e !iente en relacin a !#en+ermedad/

Socio: -Relacin con !#! $ariente!/ -Relacione!laborale!/

Econmico!: -de 6#i*n de$ende econmicamente/0-trabaDo $ermanente o e"ent#al/ -ingre!o men!#ala$roximado/0 -ingre!o $er c.$ita: tomar en c#enta

el ingre!o econmico men!#al total % di"idirlo $or elnmero de $er!ona! 6#e de$enden de *l/ -tealcanza lo 6#e gana!/

a.8 (atol%icos

En+ermedade! de la in+anciao En+ermedade! cong*nita!: cardio$at,a!0

!,ndrome de )oKn0 etc'o En+ermedade! er#$ti"a!: !aram$in0 "aricela0

r#beola0o (arotiditi!0 (olio

En+ermedade! crnica!: )0 HTA0 A!ma0 TC$#lmonar =Contacto! de rie!go0 )i!li$idemia!a#toinm#ne!9teDido conecti"o0 neo$la!ia!0


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E!$o!a=o o con"i"iente: edad/


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AB)ICIMN =con!er"ada0 di!min#ida0 a#mentada3 SI&NO)EL TRA&O3 TINITBS O ACBFENOS

\' oca' =!im*trica0 a!im*trica0 =m"il0 inm"il3 LAIOS=hmedo!0 !eco!0 algo !eco!0 =ro!ado!0 roDo!0

ciantico!3 ENCAS =ro!ada!0 $.lida!0 !angrante!3LEN&BA = macroglo!ia0 microglo!ia0 =ro!ada0 ciantica0amarilla0 =hmeda0 !eca0 =central0 de!"iada0 =m"il0inm"il0 =$a$ilada0 de$a$ilada0 =!ab#rral0 geogr.ca3]


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HI)ROA_REOS =RHA0 $re!ente!0 a#!ente!0 ENINTENSI)A) FRECBENCIA =con!er"ada!0a#mentada!0 di!min#ida!'

g' (al&acin:comenzar $or `anco iz6#ierdo en

!entido de antihorario0 monoman#al % biman#al0hi$ere!te!ia/=!i0 no LAN)O3 )E(RESILE3 SE (AL(AN


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' In!$eccin: CBR


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oordinacion6 metra, coordinacin, tonomuscular , postura y equilibrio conservados (esto

se evala por preubas indice nari!, talon rdila,prehensin del vaso, signo de #omberg

= 3ignos menngeos6 negativos (a menos qtuvi0ramos un paciente q s, se pone #igide!,?e@inson, Aerning o 7rud!ins8y positivo)

5' Im$re!in )iagn!tica'

)x SIN)RMICO' )x TO(O&RVFICO' )x NOSOLM&ICO'

)x ETIOLM&ICO'5Q' (lan de TrabaDo'Ex.mene! A#xiliare! % E!t#dio! de A%#da)iagn!tica'

m' Intercon!#lta!'

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