ENTEROCOLITES

Ddo. Yoshitaka Terasawa

ENTEROCOLITES

Inflamação do intestino delgado e do cólon

Sintomas: cólicas, diarréia, vômitos, mal-estar e febre

As mais comuns e de maior interesse prático são as que determinam diarréia aguda

ENTEROCOLITES AGUDAS

Vírus (Rotavírus, Calicivírus, Adenovírus entéricos e Astrovírus)

Parasitas: (G.lamblia) Bactérias: Infecções do intestino delgado ou

do cólon devidas a bactérias entero-invasivas, bactérias toxinogénicas não invasivas e a exotoxinas bacterianas produzidas nos alimentos

Associação de agentes: 20 a 30%

OUTRAS ENTEROCOLITES

Enterocolite necrosante: necrose causada por isquemia intestinal que favorece a proliferação bacteriana Enterocolite do recém-nascido

Escherichia coli ECEP Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Clostridium butyricum

Enterocolite do adulto Clostridium perfringens

OUTRAS ENTEROCOLITES

Enterocolite pseudo-membranosa Infecções desencadeadas por uma antibioterapia

prolongada – Clostridium difficile Enterocolites crônicas

Infecções pouco dolorosas com evolução lenta, com crises febris levando a uma má absorção e perda de peso, devidas principalmente ao Criptosporidium parvus, Mycobacterium tuberculosis, infecções fúngicas

FISIOPATOLOGIA

Flora comensal Bactérias anaeróbias estritas, aero-anaeróbias

facultativas e leveduras que se encontram em quantidade abundante e de um modo constante

Estão em equilíbrio ecológico, protegem o hospedeiro impedindo, por inibição competitiva, que uma bactéria potencialmente patogénica se fixe aos receptores específicos da mucosa

Mecanismos de ordem imunológica A mucosa intestinal, rica em plasmócitos que

secretam IgA, IgG e IgM, constitui também um obstáculo à implantação de bactérias potencialmente patogénicas

FISIOPATOLOGIA

Dose infectante de bactéria Cada bactéria possui uma dose infectante

Aderência Bacteriana Proteínas específicas para aderir à superfície

celular da borda em escova da mucosa intestinal Produção de Toxinas

Enterotoxinas, Citotoxinas, Neurotoxinas, Toxinas mistas (Shigella)

Invasão Bacteriana Bactérias invadem a mucosa intestinal

Motilidade intestinal Aumento da peristalse diminui flora comensal

DIARRÉIA

Diarréia: eliminação de fezes amolecidas, de consitência líquida. Geralmente vem acompanhado de aumento do número de evacuações diárias e aumento da massa fecal diária

Diarréia Aguda: até 2 semanas Diarréia Persistente: Inicia como diarréia aguda,

tem duração superior a 2 semanas Diarréia crônica: duração > 4 semanas, sem

início bem definido Diarréia alta: Mais volumoso, menor frequência Diarréia baixa: Menos volumoso, maior

frequência

DIARRÉIA: MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

1. Diarréia Osmótica: Aumento das forças osmóticas exercidas por solutos intraluminais Diferença osmótica entre as fezes e o plasma Cessa com o jejum

2. Diarréia secretória não invasiva Algum fator, geralmente toxina, droga ou substância neuro-hormonal

está estimlando secreção ou inibindo a absorção pelo epitélio intestinal Persiste no jejum

3. Diarréia invasiva (ou inflamatória) Decorrente da liberação de citocinas e mediadores inflamatórias na

mucosa intestinal Inflamção tem efeito secretor e estimulante da motilidade Infecciosa ou não infecciosa Muco + sangue (Disenteria)

4. Síndrome desabsortiva Diarréia + esteatorréia

5. Diarréia funcional Hipermotilidade intestinal

MODALIDADES DA INFECÇÃO

Processo invasivo Bactérias com características invasivas, capazes

de destruir a mucosa, aderem às células epiteliais, penetram e multiplicam-se

Fezes múltiplas com sangue e pus Shigella Salmonella Campylobacter jejuni Yersinea enterocolitica Escherichia coli ECEI

MODALIDADES DA INFECÇÃO

Processo tóxico Bactérias produtoras de exotoxinas ou

enterotoxinas fixam-se à superfície da mucosa, mas não penetram no epitélio, e produzem uma exotoxina, responsável por uma vaso dilatação capilar e perturbações do metabolismo celular

Diarréia secretória não invasiva Vibrio cholerae Escherichia coli (ECET, ECEH, ECEP) Clostridium perfringens Clostridium difficile Bacillus cereus enterotoxina termolábil Campylobacter jejuni

MODALIDADES DA INFECÇÃO

Intoxicações alimentares A toxina é produzida no alimento, a bactéria não

é, por si só, a principal interveniente na infecção, mas sim a toxina Staphylococcus aureus enterotoxina termoestável Clostridium perfringens Clostridium botulinum Bacillus cereus enterotoxina termoestável

MODALIDADES DA INFECÇÃO

Dismicrobismo Desequilíbrio da flora intestinal, após uma

antibioterapia prolongada, pode levar a um estado infeccioso no qual a estirpe

Clostridium difficile é a principal responsável, levando a Entrocolite pseudo-menbranosa

Ocorre principalmente após o uso de Tetraciclinas e Clindamicina.

DIAGNÓSTICO

História clínica Exposição recente a alimentos suspeitos Freqüência, volume, aspecto e duração do

episódio diarréico Exames

HMG Bioquímica Exame de fezes a fresco

Indispensável para a pesquisa de parasitas Pesquisa de leucócitos e de hemácias/ Dosagem de

lactoferrina fecal (produto dos neutrófilos Coprocultura Biópsia jejunal Exames de imagem

ABORDAGEM CLÍNICO-TERAPÊUTICA

Vale a pena investigar todos os casos de diarréia aguda, se a maioria é auto-limitada, durando de 24-72 horas?

Investigar se tiver pelo menos 1 dos seguintes itens: 1. Idade > 70 anos2. Imunodeprimidos3. Sinais de desidratação4. Febre > 38,5ºC5. Presença de muco ou sangue nas fezes6. > 6 evacuações díárias7. Diarréia > 72 horas8. Dor abdominal intensa + idade > 50 anos

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS

ESCHERICHIA COLI

Normalmente não causa doença Contato com novas cepas pode causar doença

Escherichia coli enterotoxinogénica (ECET) Produzem dois tipos de enterotoxinas: termo-lábil (LT)

ou termo-estável (ST) “Diarréia do viajante” Diarréia secretória

Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) Invadem e destroem o enterócito, ocasionando

uma diarreia aguda com sangue e pus Diarréia invasiva (muco + sangue)

Escherichia coli enteropatogénica (ECEP) Caracteriza-se por ter um mecanismo invasivo

diferente do ECEI Aderem ao enterócito promovendo a fusão das

vilosidades o que leva à formação de filamentos de actina polimerizada, provocando a destruição do enterócito, causando diarréia com sangue

Associadas à diarreia do recém-nascido

Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) Produz uma endotoxina vulgarmente conhecida

como verotoxina que provoca a morte do enterócito dando origem a diarréias com sangue

Diarréia invasiva

SALMONELOSE

Salmonella enteritidis Sorotipo mais comum, pode causar doença auto-

limitada a grave Transmissão

Fecal-Oral, água contaminada, alimentos preparados a base de ovos, carnes

Principal causa de diarréia aguda bacteriana em países desenvolvidos

Pode causar diarréia invasiva ou secretória

FEBRE TIFÓIDE Salmonella Tiphy Transmissão: via digestiva Doença sistêmica que cursa com:

Febre alta Fraqueza nas pernas Mialgia difusa Cefaléia intensa que não cedem com analgésicos Dor abdominal Constipação intestinal no início do quadro, após 3ª semana apresenta Diarréia

Baixa e pode ocorrer perfuração intestinal (placas de Payer) e choque Hepatoesplenomegalia Rash cutâneo

Exames Laboratoriais HMG: Leucopenia com neutropenia e aumento de bastões (desvio a E) – típico de

Gram negativo Transaminases Elevadas Hemocultura – Fecha Diagnóstico Reação de Widal com títulos > que 1/80 – Fecha Diagnóstico

Tratamento Quinolona (1ª Escolha) – Norfloxa e Ciprofloxacin Cefalosporina (2ª Escolha)

Fazer DD principalmente com Leptospirose

SHIGELLOSE

Shigella flexnerii Transmissão

Ingesta de alimentos e agua contaminadas Quadro clínico

Febre no início da doença Dor abdominal em cólicas Diarréia aquosa com sangue Diarréia Baixa (aumento da freq. de evac)

Exames HMG infeccioso Coprocultura com crescimento da bactéria

Em geral auto-limitada

VIBRIO CHOLERAE

Processo tóxico Enterotoxina (Enterotoxina cholera toxin)que

aumenta o AMPc dentro das células, alterando a sua permeabilidade, levando a perda de eletrólitos e água (diarréia secretória)

Diarreia profusa aquosa de aspecto amarelado ou claro

Pode chegar a perdas > 1L água por hora, causando choque hipovolêmico

Tratamento com hidratação vigorosa

CAMPYLOBACTER

Bactérias que colonizam a mucosa intestinal dos animais mamíferos e aves

No homem as espécies C. jejuni e C. coli são os principais responsáveis por enterocolites por um processo tóxico e/ou invasivo

Adquirida geralmente de frangos mal cozidos Pode simular uma apendicite pois produz

inflamação no intestino grosso e linfoadenopatia ileocecal Diarréia Baixa Fezes sanguinolentas Dor abdominal

Pode precipitar Sd. de Guillain-Barré

GIARDÍASE AGUDA Giardia intestinalis ou giardia lamblia Transmissão

Água contaminada Interpessoal

Quadro clínico Diarréia aquosa + esteatorréia (70% dos casos) Fezes mal cheirosas Distensão e dor abdominal Flatulência Perda ponderal Febre Náusea e vômitos Diarréia costuma durar mais de 7 dias

Diagnóstico Identificação dos cistos ou trofozoítos nas fezes

Tratamento Metronidazol Tinidazol

ROTAVIROSE

Infecção auto-limitada Acomete basicamente lactentes Ocorrem surtos nos meses de frio Quadro clínico

Diarréia aquosa Náusea e vômito Febre moderada

TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA Reposição hidro-eletrolítica

Solução de reidratação oral: 1L de água potável + 3,5g NaCl + 20g glicose + 1,5g KCl + 3g NaHCO3

Desidratação grave: hidratação venosa Alimentação

Dieta contendo carboidratos, cozidos Cereais cozinhados agúa e sal Dieta líquida, evitando laticínios (def. secundária de

lactase) no adulto Antidiarréicos

Podem ser utilizados apenas nas diarréia não invasivas É contra-indicado nas diarréias invasivas Drogas

Loperamida Difenoxilato Subsalicilato de bismuto Próbióticos

ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Em casos de: Febre Fezes com sangue > 8 evacuações diárias Desidratação Diarréia por mais de 7 dias

Drogas (quinolonas) por 5 dias Norfloxacina 400mg 12/12h Ofloxacina 400mg 12/12h Ciprofloxacina 500mg 12/12h

PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS Sempre investigar Agentes oportunistas

Cryptosporidium Microsporidium Isospora belli Mycobacterium avium-intracellulare Giárdia lamblia Vírus Epstein-Barr Herpes simplex Mycobacterium tuberculosis Enterocytozoon bieneusi Strongyloides stercoralis Septata intestinalis Entamoeba histolytica Citomegalovírus

FIMObrigado!