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Dr Luiz Fernando F. PereiraCoordenador da residência de pneumologia do HC-UFMG
Pneumologista dos Hospitais Lifecenter e Biocor
VIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
SBPT. SP abril 2007
Estratégias de tratamento farmacológico da DPOC
DPOC
Definir e graduar a DPOC é tão difícil quanto definir e quantificar o amor! Kerstjens H. AJRCCM 2004
Características principais
• Enfermidade crônica, progressiva e sistêmica• Inalação de partículas e gases tóxicos• Inflamação e enfisema • Obstrução que não é totalmente reversível• Prevenível e tratável II CB DPOC 2004
DPOC - epidemiologia
Tabagismo em adultos no Brasil – 12 a 25% CONPREV, INCA, MS 2003
PLATINO SP – 15,6% para Vef1/Cvf < 0,70 Meneses AMB 2005
DATASUS• 5a causa internação • 6a causa de morte• Mortalidade crescente
CO-MORBIDADES DA DPOCDPOC DOENÇA SISTÊMICA
Inflamação sub-clínica• Caquexia - perda de massa muscular• Doença coronariana• Osteoporose• Neoplasia
CO-EXISTÊNCIA EM PARTE POR IDADE• Depressão• DGRE• Artrite
Wouters EFM. Eur Resp Mon 2006GOLD 2006
Co-morbidades e mortalidade da DPOCSin dd. Eur Respir J 2006
• 10.000 eventos médicos. DPOC maior rr de: pnm (16), osteoporose (3.1), im (1.7), angina (1.7) e fraturas (1.6)
Soriano JB 2005
• DPOC grave dobro de câncer pulmão do que DPOC leveMannino DM 2003
• Morte em DPOC com i. respiratória crônica 38% iresp, cvasv 27%, 11% infecção, 10% tep, neo 7%, outras 7%
Zielinsk J 1997
• Risco morte cardiovascular aumenta 2 a 5 vezes de acordo redução do Vef1 e independe do tabagismo
Sin DD 2005 e Stavem K J 2005
MORTALIDADE DA DPOCMcGarvey L. Thorax 2007
Estudo TORCH N = 6184 pacientes
Salmeterol/fluticasona x placebo911 mortes - avaliadas por comitê
Causas
respiratórias 35% 27% dpoc, 8% pneumonia
cardiovasculares 26% 16% morte súbita, 4% avc, 3% icc, 3% iam
neoplasia 21% pulmão 14%, outros 7%
outras/não conhecida 18% -
QUAIS SÃO OS PARÂMETROS QUE VOCÊ UTILIZA PARA CLASSIFICAR A GRAVIDADE DA DPOC?
A) Apenas o Vef1 B) Vef1 e gases arteriaisC) Vef1 e sintomasD) Vef1 e difusão de monóxido de carbono
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA DPOCExcesso de tabelas e falta de evidências!
ATS1995
ERS1995
SBPT2000
GOLD2001
ATSERS2004
SBPT2004
GOLD2006
0 - - - em risco em risco - -
I 50% 70% 60% leve 80% IT < 70
leve 80% IT < 70
80% bdIT < 0,70
80% bdIT < 0,70
II 35 a 49%
50 a 69%
41 a 59%
moderado 50 a 79%
moderado 50 a 80%
50 a < 80%
50 a < 80%
III < 35% < 50% 40% e/ou PaO2 < 50
grave30 a 49%
grave30 a 50%
30 a < 50%ou O2 < 60dispnéia 2/3
30 a < 50%
IV - - PaCO2 > 45 e/ou
dispnéia 4
muito grave
< 30% ou ivd/i. resp. c.
muito grave
< 30% ou ivd/i. resp. c.
< 30% ou dispnéia 4 ivd/co2> 50
< 30% ou
< 50% + irc
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA DPOCExcesso de tabelas e falta de evidências!
ATS1995
ERS1995
SBPT2000
GOLD2001
ATSERS2004
SBPT2004
GOLD2006
0 - - - em risco em risco - -
I 50% 70% 60% leve 80% IT < 70
leve 80% IT < 70
80% bdIT < 0,70
80% bdIT < 0,70
II 35 a 49%
50 a 69%
41 a 59%
moderado 50 a 79%
moderado 50 a 80%
50 a < 80%
50 a < 80%
III < 35% < 50% 40% e/ou PaO2 < 50
grave30 a 49%
grave30 a 50%
30 a < 50%ou O2 < 60dispnéia 2/3
30 a < 50%
IV - - PaCO2 > 45 e/ou
dispnéia 4
muito grave
< 30% ou ivd/i. resp. c.
muito grave
< 30% ou ivd/i. resp. c.
< 30% ou dispnéia 4 ivd/co2> 50
< 30% ou
< 50% + irc
Grau zero sem valor prognóstico
Vestbo J.AJRCCM 2002
Classificação baseada no Vef1Pró• apesar falta relação sintomas é simples/universal Calverly P. AJRCCM 2004
Contra• Pós-bd – qual o limite do inferior?• Baixa correlação
• sintomas e qualidade de vida• exacerbações e tolerância ao exercício Kerstjens H. AJRCCM 2004
QUAL O MELHOR ÍNDICE PROGNÓSTICO DE MORTALIDADE DA DPOC?
A) Vef1 B) PaO2 após exercícioC) Capacidade inspiratóriaD) BODE Vef1, caminhada 6 min, dispnéia MRC, IMC
BODE Melhor índice de mortalidade do que o Vef1Valor semelhante como índice de gravidade?
Celli B. NEJM 2004
0 1 2 3VEF1 (% prev) ≥ 65 50 a 64 36 a 49 ≤ 35D. caminhada 6 min (m) ≥ 350 250 a 349 150 a 249 ≤ 149MRC (0 a 4) 1 2 3 4IMC > 21 ≤ 21 - -
BODE Melhor índice de mortalidade do que o Vef1Valor semelhante como índice de gravidade?
0 a 23 e 45 e 6
7 a 10
Prediz internação melhor do que Vef1 Ong KC. Chest 2005
Variação do BODE após reabilitação tem valor prognósticoCote CG. Eur Respir J 2005
COMO VOCÊ MONITORIZA O TRATAMENTO DA DPOC:
A) Pico de fluxo expiratório e espirometria B) Distância caminhada em 6 minutosC) Capacidade inspiratória D) Evolução dos sintomas e uso de bd para alívio
MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO não há padrão áureo!
PRÁTICA CLÍNICA• dispnéia, atividades físicas, sono, uso bd de alívio
PESQUISA• escore de sintomas e escalas dispnéia• qualidade vida• espirometia – vef1, cv, cvf e capacidade inspiratória• teste caminhada 6 minutos • pletismografia• teste de exercício cardiopulmonar• redução exacerbações e internações• redução da mortalidade
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AOS BRONCODILATADORES NA DPOC
O´Donnel DE. AJRCCM 1999. CI é o índice que melhor reflete a melhora da tolerância exercício
Rodrigues Júnior R. J Pneumol 2000.
Indicador desempenho exercício SEN ESP VPP VPN
VEF1 > 7% prev 200 ml 47% 39% 58% 29%
CI 15% inicial 300 ml 66% 89% 91% 59%
CV 15% inicial 400 ml 56% 72% 78% 48%
Qual o valor clínico de uma melhora estatisticamente significante de:
70 ml no Vef1 ?20 l/min no pico de fluxo ? 20 metros na caminhada de 6 minutos?0,6 pontos no índice de dispnéia ?0,7 jatos de aerossol de b2 de curta ação/dia?1,9 pontos no SGRQ?0,6 exacerbações/ano ?0,4 internações/ano9,0 ml/ano na queda progressiva do Vef1?
Qual destes parâmetros tem maior valor clínico?
O que realmente é importante para o
paciente na avaliação da resposta do seu
tratamento?
MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DA DPOC
EXPOSIÇÃO A FATORES IRRITANTES• exposição a fumo e outros irritantes desde a última consultaPROGRESSÃO DA DOENÇA• como passou desde a última consulta• quanto caminha ou sobe sem dispnéia• reduziu atividades devido a doença• algum sintoma novo• relação entre as atividades diárias, esportivas, trabalho e sono com a doença FARMACOTERAPIA• opinião sobre cada medicamento• adesão e técnica inalatória• problemas com algum medicamento – compra, efeitos adversosEXACERBAÇÕES• número, gravidade, uso de bd e corticóide• qual a causa?
GOLD 2006, sem evidências ou validação
CAUSAS DE LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO NA DPOCIRREVERSÍVEIS
• Estreitamento e fibrose das vias aéreas• Perda do recolhimento elástico • Destruição do suporte alveolar
REVERSÍVEIS• Inflamação e hipersecreção• Broncoespasmo• Hiperinsuflação dinâmica
DPOC – objetivos do tratamento
• alívio dos sintomas• prevenção da progressão• melhora da tolerância ao exercício• prevenção e tratamento de complicações• prevenção e tratamento de exacerbações• redução da mortalidade GOLD 2006
SUCESSO DEPENDE DAAdesão, técnica inalatória, gravidade e co-morbidades
TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL – GOLD 2006
Outras drogasMucoativosAnti-oxidantesI. fosfodiesterase IVVasodilatadores Diuréticos
MANEJO DA DPOC ESTÁVEL pontos chaves do GOLD 2006
Abordagem individualizadaVoltada para controle dos sintomas e q. vida
EVIDÊNCIA A • educação é importante na cessação tabagismo e manejo• vacina influenza reduz infecções graves • medicamentos não reduzem a queda Vef1• bd medicação central para manejo dos sintomas• ct inalatório útil se Vef1 < 50% e > 2 crises/ano• reabilitação melhora
• sintomas, c. exercício, QV, internações, ansiedade/depressão• O2 15 hs/d aumenta sobrevida de pacientes com i. respiratória
DPOC MODERADO, VEF1 55%, COM DISPNÉIA PARA DEAMBULAR RÁPIDO OU SUBIR ESCADAS.QUAL A SUA OPÇÃO DE BRONCODILATADOR?
A) B2ACA E/OU IPRATRÓPIO SE NECESSÁRIOB) FORMOTEROL UMA OU DUAS VEZES/DIAC) TEOFILINA DE LIBERAÇÃO LENTAD) TIOTRÓPIO
BRONCODILATADORES EM DPOC CANADÁ – Can Respir J 2003
DISPNÉIA AOS ESFORÇOSBD curta ação s/n ou regular, isolado ou combinado
escolha individualizada: resposta clínica x tolerância aos e. adversos 1A
DISPNÉIA PERSISTENTE APESAR BD CURTA AÇÃOBD de longa ação + B2ACA s/n 1A
DISPNÉIA PERSISTENTE MODERADA A GRAVE B2LA + tiotrópio + B2CA s/n 3A
DISPNÉIA GRAVE APESAR DE B2ALA+ TIOtestar teofilina 3B
1 – randomizados; 2 - coorte/caso controle; 3 – experiência clínica consensoA – boa evidência para recomendar; B - evidência moderada para recomendar
LEVE B2aca e/ou ipratrópio quando necessário
MODERADO MRC I Vef1 ≥
50 < 80%
Sintomas eventuais B2aca e/ou ipratrópio quando
necessário Sintomas persistentes
B2ala e/ou tiotrópio
GRAVE B2ala e/ou tiotrópio Xantina se sintomas persistirem
MUITO GRAVE B2ala e/ou tiotrópio Xantina se sintomas persistirem
BRONCODILATADORES DPOC II CONSENSO BRASILEIRO 2004
3 grupos/11 drogas CURTA AÇÃO LONGA AÇÃO
BETA 2 AGONISTASFenoterol
Salbutamol Terbutalina
Formoterol Salmeterol
Bambuterol ANTI-COLINÉRGICOS Ipratrópio Tiotrópio
XANTINAS
Aminofilina Teofilina l. lenta Bamifilina
BRONCODILATADORES - BASE DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC
Década BDS DISPOSITIVOS CTS60 Isoproterenol A. dosimetrado CFC -70 2 curta ação Turbuhaler Beclometasona75 80 Ipratrópio Diskus, espaçador Budesonida85
90 2 longa ação Aerolizer, pulvinal Fluticasona95
00 Tiotrópio Handihaler, AD HFA Ciclesonida05
AVANÇOS NA TERAPIA INALATÓRIA do isoproterenol a ciclesonida
BRONCODILATADORES
VANTAGENS
DESVANTAGENS
BETA 2 AGONISTAS
Efetivos Curta ação efeito rápido
Formoterol – rápida ação e efeito por 12 hs
Adversos em cardiopatas, hipoxêmicos, parkinson
ANTI-COLINÉRGICOS
Efetivos Pico de ação mais lento Tiotrópio mais potente e
efeito por 24 hs
Quase sem adversos Tiotrópio custo elevado
XANTINAS Efeitos extra-bd Menor efeito bd Muitos adversos
Estreita faixa terapêutica Longa ação custo
elevado
DPOC A escolha do dispositivo é fundamental para o bom resultado
Orientar e checar a técnica de uso nas consultas
Cazzola M. Chest 1998. Ce, Cru, N 12
DPOC grave, hipoxêmicos, com arritmia não graveformoterol 24 g taquicardia, Bap, Bvp e hipocalemia
formoterol 12 g e salmeterol 50 g são seguros.
Seider N. Chest 1993. Dc, Cru, N 14
ICO + DPOC leve a graveTeofilina > 15 mg/l aumenta Bap e Bvp múltiplos
Terbutalina 5 mg ou BI 500 g efeito discreto.
Efeitos adversos dos broncodilatadores na DPOC
Ferguson GT. Chest 2003. 7 estudos R, DC, N = 1443
Em relação ao placebo - salmeterol não aumentou riscos de eventos cardiovasculares ou alterações ECG
inclusive em pacientes > 65 anos ou cardiopatas
Efeitos adversos dos broncodilatadores na DPOC
Suissa S. Thorax 2003. Coorte 12990/1127 casos IAM. Saskatchewan.
Beta 2 curta ação não aumenta o risco de IAM em DPOC, inclusive com risco cardiovascular
e sem o uso de beta-bloqueador.
BRONCODILATADORES NA DPOC ESTÁVEL CONCEITOS DO NICE 2004 E GOLD 2006
• Base para alívio alivio dos sintomas• Não basear a avaliação da resposta apenas no Vef1, incluir
• sintomas• atividades diárias• tolerância ao exercício• rapidez de alívio da dispnéia
• Preferir a via inalatória• aerossóis dosimetrados (espaçador) ou inaladores de pó
• Bd de longa ação são mais efetivos, convenientes e caros• são superiores a associação b2aca com ipratrópio
• Combinação ou bd isolado? pesar individualmente• alívio sintomas x efeitos adversos x custos
ESCOLHA DO BD EM DPOCIndividual e dinâmica.
Equilibrar as evidências com a prática clínica e o bom sensoFUNDAMENTOS
GRAVIDADECO-MORBIDADES
NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICODISPOSITIVO
ADESÃO
E. ADVERSOSIDOSOS
CARDIOPATASHIPOXEMIACUSTO
MENSALBD CURTA
AÇÃO1
B2 LONGA AÇÃO
2
TIOTRÓPIO 10
O2 15 HS/D 12
REABILITAÇÃO 15
OBJETIVOSVEF1, PFE, CIUSO BD ALÍVIOQ. DE VIDADISPNÉIAEXACERBAÇÕESINTERNAÇÕESSOBREVIDAEXERCÍCIO
OS ESTUDOS MOSTRAM QUE 50 A 70% DOS MÉDICOS PRESCREVEM CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS PARA SEUS PACIENTES COM DPOC.
QUAL O SEU CRITÉRIO PARA PRESCREVER CT INALATÓRIO NA DPOC?
A) resposta a broncodilatador na espirometriaB) falta de controle adequado com broncodilatadoresC) vef1 < 50% e exacerbações repetidasD) eosinófilos acima de 3% no escarro induzido
CORTICOSTERÓIDES EM DPOC ESTÁVEL BASES DO NICE 2004 E GOLD 2006
CTS ORAIS – MUITOS EFEITOS ADVERSOS• não são recomendados devido falta de evidências de benefícios• teste 14 dias não é reprodutível
CTS INALATÓRIOS – PRESCRITOS PARA 50 A 70%• não reduzem a queda do Vef1• reduzem exacerbações e velocidade de queda da q. de vida• efeito controversos sobre a mortalidade
• revisão reduz morte em 25% (faltam estudos prospectivos)• não são desprovidos de efeitos adversos
• pele, candidíase, osteoporose, catarata?, fraturas?• principais indicações
• Vef1 < 50% e pelo menos 3 crises em 3 anos – GOLD• Vef1 ≤ 50% e ≥ 2 crises/ano - NICE
CORTICOSTERÓIDES REDUZEM QUEDA PROGRESSIVA DO VEF1 NA DPOC?
Pooled analysis de 7 estudosLHS, CCLS, ISOLDE, EUROSCOP, TRISTAN, Szafranski, CalverlyN = 3911, 71% H, Vef1 37 a 76%, 12 a 36 mBudesonida 800- 1600µg/d ou equivalente x placebo
Primeiros 6 meses• Grupo ct houve aumento e do placebo redução Vef1
• diferença a favor ct: 2,4% ± 0,2% (p < 0,001)
• maior diferença em mulheres ex-fumantes: 65 ml
Avaliação 6 a 36 meses • Em ambos os grupos queda do Vef1
• sem diferença na queda: - 0,01 ± 0,09% (p = 0,86)
REDUÇÃO MORTALIDADE Total 25% (p 0,04)G III/IV 34% G I/II NSMulheres 54%Ex-fumantes 40%
Ct inalatório e mortalidade da DPOC. Sin DD. Thorax 2005; 60: 992- 97
p 0,0039
EFEITO DA RETIRADA DO CORTICOSTERÓIDE EM DPOC
Estudo COSMIC. Wouters EFM Thorax 2007. N = 373. Vef1 49%Run-in: fluticasona/salmeterol 50/500 bid 3 meses. 12 meses F/S x S
0,17
6
6
4,1
0,7
0 2 4 6 8
aumento crises leves/a
redução vef1%
aumento dispnéia (e: 0 a 4)
aumento sintomas not %
redução dias sem bd alívio %
retirada ct piora controle dpocTaxa anual de exacerbação mod/grave 1,6 x 1,3 - ns
p < 0,05
BASEADO NAS EVIDÊNCIAS ATUAIS SOBRE A EFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS NO MANEJO DA DPOC, PODEMOS AFIRMAR QUE:
A) tiotrópio melhor que b2laB) b2la + ct inalatório melhor b2la isoladoC) teofilina ll melhor que ipratrópio + b2caD) tiotrópio melhor que b2la + ct inalatório
310 abstracts. 20 randomizados e cruzados Teofilina superior ao placebo:Vef1 – 110 ml (13 e), CVF – 210 ml (6 e)VO2 max – 195 ml/min (2 e)Preferência por teofilina - 2 de 2 estudosRR de náuseas – 7,7
Vef1 COM x B2LA COM x CT iMahler 2002 - salmeterol,fluticasona 1000/d S SCalverly 2003 – salmeterol,fluticasona 1000/d S SSzafranski 2003 – formoterol, budesonida 800/d NS SHanania 2003 – salmeterol, fluticasona 500/d S SQ. Vida COM x B2LA COM x CT iMahler NS SCalverly NS NSSzafranski NS NSHanania (salm) NS NSExacerbações COM x B2LA COM x CT iMahler NS NSCalverly NS NSSzafranski S NSHanania na na
DPOC - combinação B2 ação prolongada + ct inalatório
Diferença significativa de combinação x placebo
Tiotrópio nas exacerbações da DPOC
Dusser D. Eur Respir J 2006
Estudo MISTRAL. N = 1010. Vef1 30 a 65% (m 48%)
61% usando ct inalatórioTiotropio 18 µg x placebo 1 ano
B F P
- 35%
- 37%
- 17%
TiotrópioReduziu uso bd alívio 5 doses/semReduziu 0,9 visitas não agend./a
Aumentou Vef1 120 ± 20 ml
DPOC com ≥ 3 exa/aExacerbações em 1 a:
Tio 2,01 x Pla 3,47
PLATIO
Tiotrópio x salmeterol no tratamento da DPOC
Donouhe JF. Chest 2002; 122: 47-55
Tiotrópio SalmeterolAumento Vef1 140 90 s
Redução índice dispnéia 1,02 0,24 s
Redução SGRQ 5,14 3,54 s
Redução SGRQ > 4 51% 40% s
Redução salbutamol j/d 1,45 1,44 ns
R, DC, DD, N – 623, 6 mSalmeterol 50 g 2 x/d ou Tiotrópio 18 g 1 x/d
Valor clínico?
Tiotrópio x salmeterol na DPOC
Brusasco V. CHEST 2003. DC, DD, N 1207, Vef1 39%Salmeterol 50 g , tiotrópio 18 g 1 x/d ou placebo por 1 a
T S P p < 0,05
Exacerbações/ano 1,07 1,23 1,49 T x P
Internações por exacerbações/a 0,10 0,17 0,15 ns
Aumento Vef1 x placebo - ml 120 90 - T e S
Melhora QV (SGRQ) 4,2 2,8 1,5 T x P
Melhora QV 4 49% 43% 39% T x P
Redução dispnéia (idt) x placebo
1,1 0,7 - T e S
DPOC GRAVE COM VEF1 DE 40%, SATO2 91%, EM USO DE BETA 2 DE LONGA AÇÃO BID E SALBUTAMOL 2 a 3 V/DIA. DISPNÉIA PARA DEAMBULAR.
O QUE VOCÊ ACRESCENTARIA AO TRATAMENTO?
A) ipratrópio 4 jatos 3 a 4 vezes/diaB) teofilina de liberação lenta 2 vezes/diaC) corticóide inalatório dose alta com espaçadorD) tiotrópio
EFEITO DA COMBINAÇÃO FORMOTEROL/BUDESONIDA NA DPOC
1,421,59
1,84 1,89
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
2
N = 812. Vef1 36%. Dois jatos B160/F4,5 x B200 x F4,5 x PlaceboExacerbação grave: necessidade ct oral, antibiótico e/ou
internação
BF x B – ns (11%)BF x P – p 0,035 (24%)BF x F – p 0,04 (23%)
B x P – ns (15%) F x P – ns (2%)
B/F B F P
Exa grave/anoSzafranski W. Eur Respir J 2003
EFEITO DA COMBINAÇÃO FORMOTEROL/BUDESONIDA NA DPOC
N = 812. Vef1 36%. Dois jatos B160/F4,5 x B200 x F4,5 x pla
-3,9
-1,9
-3,6
-4,5
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0F P
0,009
Q. Vida - SGRQ Aumento Vef1 % basalB/F, B e F superiores ao placeboDiferença B/F x P = 15% p < 0,001
BB/FSzafranski W.
Eur Respir J 2003
SALMETEROL/FLUTICASONA REDUZ HIPERINSUFLAÇÃO EM REPOUSO E EXERCCÍCO
ODONNELL DE. CHEST 2006 N = 185, Vef1 40 %, duração 8 semanas
Melhora com S50F250 emcomparação com placeboCRF 350 ± 120 ml < 0,003
CI 330 ± 60 ml < 0,003
Tempo de endurance 132 ± 45 s 0,004
CI durante exercÍcio 200 ± 50 ml < 0,05
Melhora do exercício correlação com:CI r = 0,45 (p < 0,001)Vef1 r = 0,23 (p 0,08)
SALMETEROL/FLUTICASONA X SALMETEROLNA DPOC ESTÁVEL
Kardos P. AJRCCM 2007 N = 994, Vef1 pós-bd < 50%
salmeterol 50 x salmeterol 50/fluticasona 500 bid 11 meses
SF 50/500 bid
S 50 bid p
SGRQ -4 42% 30% 0,002
Exacerbaçãomod/grave
0,92/aredução 35%
1,4/a 0,0001
Tempo até 1a
exacerbação128 d 93 d 0,0001
Tiotrópio x formoterol x formoterol/tiotrópiovan Noord JA. Eur Respir J 2005
B
F
P
N = 71. Vef1 37%. 88% ct inaCruzado, 3 períodos de 6 sem.
T/F mid
T midF bid
↑Vef1 0- 12 hs 12- 24 hsT/F 234 ml 86 mlT 127 ml 43 mlF 86 ml 38 ml
Apenas T x F 12- 24 hs - ns
T melhor F
T/F superior a 2a dose F após 7 hse T por 13 hs
Pico 354
DPOC - tiotrópio com e sem formoterol (1- 2 v/d)van Noord JA. Chest 2006
B
F
P
N = 95. Vef1 38%. 81% ct ina. Cruzado, 3 períodos de 2 sem.
↑ médio Vef1 T T/F T/F/F TFF x T TFF x TF TF x T
0- 12 hs 125 238 241 S NS S
12- 24 hs 37 89 156 S S S
T/F
T
T/F/F
< 0,05 TFF x T
< 0,05 TF x T< 0,05 TFF x TF
Pico 389
DPOC - tiotrópio com e sem formoterol (1- 2 v/d)van Noord JA. Chest 2006
B
F
P
N = 95. Vef1 38%. 81% ct ina. Cruzado, 3 períodos de 2 sem.
↑ médio CI T T/F T/F/F TFF x T TFF x TF TF x T
0- 12 hs 184 312 294 S NS S
12- 24 hs 58 101 138 S NS NS
T/F
T
T/F/F
< 0,05 TFF x T
< 0,05 TF x T< 0,05 TFf x TF
Pico 552
DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
• N= 6184, DC, paralelo• S50, S50F500, F500, PLACEBO bid por 3 anos • Idade: 65 ± 8 a, Masculino - 75%• Fumantes – 43%• Vef1: 44 ± 12%, IMC – 25 ± 5• Uso Ctina + b2la - 29%, Ctina - 22%, B2la - 08%• SGRQ: 49 ± 17• Exacerbação no ano anterior – 57% • Excluídos: P 44%, S 37%, F 38%, SF 34% * Podiam usar qualquer medicação e eram avaliados na mortalidade final
• Aderência – 88%Calverly PMA. NEJM 2007
DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
92
5044 42
47
0102030405060708090
100
SF X P SF X S SF X F S X P F X P
Todas diferenças p < 0,001
VEF1 pós-bdCalverly PMA. NEJM 2007
ml
DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
-3,1
-2,2
-1,2-1
-2
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
SF X P SF X S SF X F S X P F X P
SGRQ – média inicial 49 ± 17 < 0,001 < 0,001 0,02 0,06 < 0,001
Valor clínico - 4 (IC -4,1 a -2,1)
Calverly PMA. NEJM 2007
DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
0,750,83
0,88
1,02
0,910,95
0,85 0,82 0,820,88
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
SF X P SF X S SF X F S X P F X P
mod/grave grave
EXACERBAÇÕES rr
nsns
ns – diferenças não significantes
nsMédia anual
SF 0,85 e P 1,13
DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
12,3 13,3
18,319,6
02468
101214161820
PNEUMONIA
EFEITOS ADVERSOS
% Sem diferença:CatarataFraturas
Densidade óssea
Calverly PMA. NEJM 2007
p < 0,001: SF x P e F x P
P SFFS
PneumoniaAchado inesperado
Sem critério definiçãoNão explica mortes
DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
0,8250,932
0,7740,879
1,06
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
SF X P SF X S SF X F S X P F X P
Mortalidade: F 16%; P 15,2%; S 13,5%; SF 12,6%
0,052 0,48 0,007 0,18 0,53rr CV/Neo 48%
Pulmonar 35%Outras 17%
Calverly PMA. NEJM 2007
Diferença de 2,6% entre SF x P – nsRedução do risco de morte em 17,5%
Falta de efeito da associação?
Erro tipo II - N pequeno 44% de retirada do estudo no grupo placebo
PAPEL DA ASSOCIAÇÃO DE SALMETEROL OU SALMETEROL/FLUTICASONA AO TIOTRÓPIO
Aaron S. Ann Intern Med 2007
N = 449, DPOC mod/grave Vef1 < 65%, ≥ 1 crise último ano. Tio 18 mais: pla 2 j bid ou salm 25 2j bid ou salm/flut 25/250 2 j bid – 52 s
TIO156
TIO/S148
TIO/S/F145
Pelo menos uma exacerbação no ano 62,8% 64,8% 60%Tempo até 1a exacerbação 130 128 217
Excluído antes de 1 ano 47% 43% 26%* RR internações x tio - 0,83 0,67*SGRQ - 4,5 - 6,3* - 8,6*Aumento Vef1 % previsto 1,3% 1,8% 4,6%*
* p < 0,05Sem diferença entre os grupos a melhora da dispnéia
DPOC 65 ANOS, MASCULINO, VEF1 40%.NOS ÚLTIMOS 3 ANOS EM USO DE:* SALMETEROL 50/FLUTICASONA 500 BID, * SALBUTAMOL DE ALÍVIO,* CT ORAL 1 A 2 VEZES/A DEVIDO CRISES
EM RELAÇÃO A DENSIDADE ÓSSEA?
A) avaliaria cada 6 meses B) avaliaria cada 6 a 12 mesesC) avaliaria cada 12 a 18 mesesD) não avaliaria
DPOC E OSTEOPOROSE
EPIDEMIOLOGIA35 a 72% osteopênicos e 36 a 60% osteoporose29% fratura vértebra em lista espera TX pulmão
FATORES DE RISCO hipogonadismo, pouca atividade física, tabagismo, deficiência vitamina D e ct oral e/ou inalatório dose alta
MANEJODensitometria cada 6 a 12 m se uso de ct orale cada 12 a 18 m se uso de ct inalatórioAtividade física, Cálcio e vitamina DReposição hormonal, Calcitonina, Bifosfonato Biskobing D. Chest 2002
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC CONCLUSÕES
ATENÇÃO• educação, vacina, cessação tabagismo• diagnóstico e tratamento co-morbidadesINDIVIDUALIZADO• em etapas ascendentes e de acordo gravidade• baseado fundamentalmente nos sintomas FALTAM EVIDÊNCIAS• comparando e eficiência de várias estratégias
• pesar melhora estatística x clínica x custos• usar mais de um parâmetro para avaliar resposta• sem esquecer dos sintomas/expectativas paciente