Sinusite (Rinossinusite): o que o Sinusite (Rinossinusite): o que o pneumologista precisa saber?pneumologista precisa saber?

Dr. Leandro Fritscher

ObjetivosObjetivos

Esclarecer dúvidas sobre diagnóstico– Diferenças entre rinossinusite viral e bacteriana

– Definir investigação apropriada na rinossinusite aguda e crônica

– Reduzir uso indiscriminado de testes radiológicos

– Indicar apropriadamente outros testes

Estabelecer critérios para uso racional de antibióticos

RinRinoossinusitessinusite

Afeta 1 em cada 7 adultos nos EUA por ano– 31 milhões de casos ao ano

1 em cada 5 ATBs prescritos para adultos são para sinusite

A maior parte das rinossinusites agudas começam com IVAS– Estende-se para os seios paranasais...

– ...pode então ser seguida por uma infecção bacteriana

1) Com relação a rinussinusite aguda pode-se dizer que: 

a)      A rinussinusite bacteriana é considerada apenas se sintomas presentes por mais de 10 dias.

b)      A rinussinusite bacteriana pode ser considerada antes de 10 dias se houver piora dos sintomas após melhora inicial.

c)      Cultura de secreção nasal ajuda a diferenciar quadro viral de bacteriano.

d)      Cultura de meato médio é o padrão ouro e deve sempre ser realizada. e)      Cor da secreção sendo purulenta representa o padrão ouro para

rinussinusite bacteriana.

Transição de infecção viral para Transição de infecção viral para bacterianabacteriana

Apenas 0.5% a 2.0% das IVAS são complicadas por infecção bacteriana Rinossinusite viral

•Sintomas chegam ao pico ao

2-3 dias•Podem persistir por até 14

dias•Febre pode estar presente

•não é indicativo de

infecção bacteriana

DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda

Fundamental diferenciar RSB de quadro viral e de quadro não infeccioso

•Sinais e sintomas por mais de 10 dias

•Sinais e sintomas, após melhora inicial, voltam a piorar nos primeiros 10 dias

DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda

Secreção purulenta nasal anterior ou posterior (gota pós nasal)

Bloqueio/obstrução/congestão nasal

Dor ou pressão facial

Redução ou perda de olfato

Presença de 2 ou mais dos abaixo:

DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda

Secreção purulenta nasal anterior ou posterior (gota pós nasal)

Bloqueio/obstrução/congestão nasal

Dor ou pressão facial

Redução ou perda de olfato

Presença de 2 ou mais dos abaixo:

DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda

Febre

Tosse

Fadiga

Dor dental maxilar

Pressão no ouvido

“Ouvido Cheio”

Observação

– Cor da secreção não é patognomônico

– Purulência quer dizer que há neutrófilos

Pode ocorrer em infecções virais ou bacterianas

Outros Sintomas

DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda

Exame físico Fala anasalada Gota pós nasal purulenta Atenção

– Edema ou eritema em região malar e periorbital

– Rigidez em região malar

Verificar sinais de envolvimento extrassinusal

– celulite facial ou orbital– protrusão orbital – dificuldade de movimento ocular– rigidez de nuca

DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda

Culturas

• Cultura de secreção nasal ou nasofaringea•Não se presta para diferenciar quadro viral de

bacteriano

•se correlaciona pobremente com a obtida a partir de

aspirados diretos da cavidade sinusal

• Cultura do meato médio por via endoscópica•correlaciona-se melhor porém sua utilidade é

discutível

2) Com relação a exames de imagem para a rinussinusite bacteriana aguda:

  a)      Devem sempre ser realizados. b)      Permitem diferenciar adequadamente quadros virais de

bacterianos. c)      Não devem ser solicitados pelo alto custo, apesar de terem maior

acurácia do que critérios clínicos. d)      Rx é exame bastante sensível, mas pouco específico. e)      Devem ser solicitados apenas quando se suspeitar de

complicações.

RadiologiaRadiologia

Exames radiológicos não devem ser solicitados Exceções:

– Suspeite-se de complicações

– Esteja-se considerando um diagnóstico alternativo

Rinossinusite viral pode mostrar achados semelhantes Acurácia radiológica não é superior aos critérios

clínicos Quando suspeita-se de complicação, CT é preferível

sobre RX (RNM pode ser uma alternativa)

3) No tratamento da rinussinusite bacteriana aguda pode-se dizer que:

  a)      Corticoide tópico pode ter ação aditiva ao antibiótico. b)      Corticoide oral deve ser sempre utilizado junto com

antibiótico. c)      Anti-histamínicos devem ser utilizados se queixas de

congestão nasal d)      Antibióticos são mandatários, independente da severidade

dos sintomas. e)      O antibiótico de escolha pertence à classe das quinolonas.

TratamentoTratamentoManejo expectante na rinManejo expectante na rinoossinusite ssinusite

bacterianabacteriana Opção a ser considerada

– adultos saudáveis – bom estado geral – com quadro leve (sintomas leves e sem febre alta)

Faz tto com medicações sintomáticas e observa-se por até 7 dias– 50% de pacientes melhora completamente sem

atbs em estudos controlados por placebo + 15% de melhora adicional em pacientes

que usam atb (NNT 7)

TratamentoTratamentoadjuntoadjunto da rin da rinoossinusite bacterianassinusite bacteriana

Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com antibiótico

Não há ensaios clínicos com corticoide oral– Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou

quando há historia de polipose Irrigação com solução salina

– Melhora sintomas e qualidade de vida– A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do

muco e melhorar clearence mucociliar Descongestionantes tópicos e sistêmicos

– Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes

– a não ser que sejam atópicos

TratamentoTratamentoadjuntoadjunto da rin da rinoossinusite bacterianassinusite bacteriana

Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com antibiótico

Não há ensaios clínicos com corticoide oral– Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou

quando há historia de polipose Irrigação com solução salina

– Melhora sintomas e qualidade de vida– A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do

muco e melhorar clearence mucociliar Descongestionantes tópicos e sistêmicos

– Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes

– a não ser que sejam atópicos

TratamentoTratamentoadjuntoadjunto da rin da rinoossinusite bacterianassinusite bacteriana

Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com antibiótico

Não há ensaios clínicos com corticoide oral– Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou

quando há historia de polipose Irrigação com solução salina

– Melhora sintomas e qualidade de vida– A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do

muco e melhorar clearence mucociliar Descongestionantes tópicos e sistêmicos

– Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes

– a não ser que sejam atópicos

TratamentoTratamentoEscolha do aEscolha do antibintibióóticotico

Resistência local a antibióticos varia bastante– 15% tem resistência intermediaria– 25% tem resistência alta

Amoxicilina – Superior a placebo em

metaanálises Alternativas: amoxi/clav.

cefalosporinas, macrolideos– Semelhante a amoxicilina– Não parece haver diferença em

usar cursos mais curtos (ex. macrolideos 3 a 5 dias)

TratamentoTratamentoEscolha do aEscolha do antibintibióóticotico

Populações especiais Alérgicos Uso prévio de atb (ultimas 4-6 sem)

– usar dose alta de amoxi/clav ou quinolona

Ter em casa criança na escolinha aumenta risco de pneumococo resistente – Usar amoxi dose alta

Tratamento na falhaTratamento na falha Não melhorar apos 7d de diagnóstico confirmado:

– Revisar diagnóstico– Excluir outras causas de sinusite– Detectar complicações

alteração visual, cefaleia severa, movimento extra-ocular anormal, alteração no estado mental, edema,eritema ou inflamação periorbital

Se tto inicial expectante – Tratar com ATB

Se tto inicial com ATB– Trocar ATB

Dose alta de amoxi/clavulanato (4g ao dia); quinolona respiratoria

4) Qual dos fatores abaixo NÃO é fator agravante ou

modificador na rinussinusite crônica?

 

a)      Rinite alérgica

b)      Fibrose cística

c)      Deficiência de IgE

d)      Discinesia ciliar

e)      Polipose nasal

Sinusite crSinusite crôônica e sinusite aguda nica e sinusite aguda recorrente - Diagnrecorrente - Diagnóósticostico

RINOSSINUSITE CRÔNICA 12 semanas ou mais com 2 dos 4 sinais/sintomas abaixo:

– Obstrução nasal; dor/congestao/pressão facial; secreção nasal purulenta; hiposmia

E documentação de inflamação por 1 ou mais dos abaixo:

– Secreção purulenta ou edema no meato médio ou região etimoidea– Pólipos na cavidade nasal ou meato médio– Exames de imagem mostrando inflamação em seios paranasais

Outros sintomas frequentemente presentes: cefaleia, tosse, febre, halitose, fadiga, dor dental

RINUSSINOSITE AGUDA RECORRENTE – 4 ou mais episódios de rinossinusite bacteriana ao ano– Ausência de sinais ou sintomas entre os episódios– Culturais ajudam ao confirmar etiologia infecciosa (não é pré-requisito)

Sinusite crSinusite crôônica e sinusite aguda nica e sinusite aguda recorrente – fatores predisponentes recorrente – fatores predisponentes

ou modificadoresou modificadores Rinite alérgica

– 57% dos pcts com RSC e RSR tem atopia Fibrose cística

– 43% dos pcts com FC tem polipose nasal– Prevalência de RSC 3 x maior do que na população geral

Imunodepressão– Diminuição de IgA, IgG ou subclasses

Discinesia ciliar Variações anatômicas

– Polipose nasal – Obstrução de seios paranasais

Endoscopia Nasal– Avaliar o status da mucosa– Avaliar a presença de massas ou lesões

intranasais– Coleta de secreção no meato médio pode ser

obtida– Pode detectar desvios de septo posteriores,

pólipos ou secreção na cavidade nasal posterior, meato médio ou recesso esfenoetmoidal

Sinusite crSinusite crôônica e sinusite aguda nica e sinusite aguda recorrente – Exames recorrente – Exames

complementarescomplementares

Avalição radiológica– CT é o padrão ouro

Avaliar a patência das passagens intercomunicantes entre os seios

– quanto que alterações anatômicas ou inflamatórias interferem

Excluir situações mais agressivas que mimetizam RSC– infecções invasivas ou neoplasias

Ajuda no planejamento cirúrgico

Sinusite crSinusite crôônica e Sinusite aguda nica e Sinusite aguda recorrente – Exames recorrente – Exames

complementarescomplementares

TratamentoTratamentoSinusite CrSinusite Crônônicaica

Antibióticos – 3 a 5 semanas– Amoxi/Acido clavulânico– Clindamicina– Metronidazol + cefalosporina 1a ou 2a

geraçãoPossível tratamento cirúrgico

Literatura RecomendadaLiteratura Recomendadahttp://www.rhinologyjournal.com/epos2007/epos.pdf

Literatura RecomendadaLiteratura Recomendada American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 2007

OBRIGADO!OBRIGADO!