Disturbios Do Cerebro e Dos Nervos

Seção 6 - Distúrbios do Cérebro e dos NervosCapítulo 60 - Exames e Testes Neurológicos

Avaliação do Estado Mental

Exame Físico

Exames e Procedimentos Diagnósticos

O exame neurológico pode revelar distúrbios do cérebro, dos nervos, dos músculos e da medula espinhal. Os quatro principais componentesde um exame neurológico são: a anamnese (história clínica), a avaliação do estado mental, o exame físico e, quando necessário, examesdiagnósticos. Ao contrário do exame psiquiátrico, no qual o comportamento do indivíduo é avaliado, a avaliação neurológica exige umexame físico. Não obstante, o comportamento anormal freqüentemente fornece indicações sobre o estado físico do cérebro. Anamnese(História Clínica) Antes de realizar um exame físico e exames diagnósticos, o médico realiza uma entrevista com o paciente para obter a suahistória clínica. Ele solicita ao paciente que lhe descreva os sintomas atuais e informe precisamente onde e com que freqüência essessintomas ocorrem, qual o seu grau de gravidade, a sua duração e se ele ainda consegue realizar suas atividades quotidianas. Os sintomasneurológicos podem incluir a cefaléia (dor de cabeça), dor, fraqueza, incoordenação motora, diminuição ou anormalidades da sensibilidade,desmaios e confusão mental. O indivíduo também deve informar ao médico sobre doenças ou cirurgias passadas ou atuais, doenças gravesde parentes próximos, alergias e medicações que vêm sendo utilizadas. Além disso, o médico pode perguntar ao paciente se ele vemapresentando dificuldades relacionadas ao trabalho ou ao ambiente doméstico, uma vez que essas circunstâncias podem afetar a saúde e acapacidade de enfrentar a doença.

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Avaliação do Estado Mental

A história clínica fornece ao médico uma boa idéia sobre o estado mental do paciente. No entanto, um teste mais específico do estadomental normalmente é necessário para se diagnosticar um problema que esteja afetando os processos mentais.

Exames do Estado Mental

O Que o Médico Deve Solicitar aoIndivíduo

O Que Este Teste Indica

Indicar a data atual e o local onde elese encontra e dizer o nome dedeterminadas pessoas

Orientação no tempo, no espaço econhecimento de pessoas

Repetir uma lista curta de objetos Concentração

Lembrar três itens não relacionadosentre si após 3 a 5 minutos

Memória imediata

Descrever um evento que ocorreu nodia anterior ou alguns dias antes

Memória recente

Descrever eventos do passadodistante

Memória remota

Interpretar um provérbio (p.ex.,“pedras que rolam não criam limo”) ouexplicar determinada analogia (como“por que o cérebro se parece com umcomputador?”)

Pensamento abstrato

Descrever sentimentos e opinõessobre a doença

Interiorização da doença

Citar os últimos cinco presidentes e acapital do país

Base de conhecimento

Informar como ele se sente no dia ecomo ele usualmente se sente nosoutros dias

Humor

Executar uma ordem simples queenvolva três partes distintas do corpoe que dependa da diferenciação entredireita e esquerda (p.ex., “coloque opolegar direito sobre a orelhaesquerda e mostre a língua”)

Capacidade de obedecer comandossimples

Nomear objetos simples e partes docorpo e ler, escrever e repetir certasfrases

Função da linguagem

Identificar pequenos objetos com amão e números escritos na palma damão e discriminar um do outro,tocando-os em um ou dois pontos(p.ex.,na palma da mão e nos dedos)

Como o cérebro processa asinformações a partir dos órgãossensoriais

Copiar estruturas simples e complexas(p.ex., utilizando blocos deconstrução) ou posições dos dedos e

Relações espaciais

of 5Manual Merck Saúde para a Família - Capítulo 60 - Exames e Testes Neurológicos

02-06-2011http://mmspf.msdonline.com.br/pacientes/manual_merck/secao_06/cap_060.html

desenhar um relógio, um cubo ou umacasa

Escovar os dentes ou retirar umfósforo da caixa e acendê-lo

Capacidade de realizar uma ação

Realizar operações matemáticassimples

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Exame Físico

Ao realizar um exame físico como parte de uma avaliação neurológica, o médico costuma examinar todos os sistemas orgânicos, mas commaior atenção no sistema nervoso. São examinados os nervos cranianos, os nervos motores, os nervos sensoriais e os reflexos, assim comoa coordenação, a postura, a marcha, a função do sistema nervoso autônomo e o fluxo sangüíneo cerebral.

Nervos Cranianos

O médico examina a função dos 12 pares de nervos cranianos, que estão diretamente conectados ao cérebro. Um nervo craniano pode serafetado em qualquer ponto de seu trajeto em decorrência de lesões, tumores ou infecções e, por essa razão, é necessário que sejadeterminada a localização exata da lesão.

Teste dos Nervos Cranianos

Numeraçãodos NervosCranianos

Nome Função Teste

I Olfatório Olfato

Itens com odores muitoespecíficos (p.ex., sabão,café e cravo) sãocolocados junto ao narizdo indivíduo para seremidentificados

II Óptico Visão

É testada a capacidade dever objetos próximos edistantes e de detectarobjetos ou movimentoscom os cantos dos olhos(visão periférica)

III Oculomotor

Movimentosdos olhos paracima, parabaixo e paradentro

É examinada a capacidadede olhar para cima, parabaixo e para dentro. Éobservada a presença dequeda da pálpebrasuperior (ptose)

IV Troclear

Movimentosdos olhos parabaixo e paradentro

É testada a capacidade demovimentar cada olho decima para baixo e dedentro para fora

V TrigêmeoSensibilidade emovimentofaciais

São testadas a sensaçãode áreas afetadas da facee a fraqueza ou paralisiados músculos quecontrolam a capacidade damandíbula de apertar osdentes

VI AbducenteMovimentolateral dosolhos

É testada a capacidade demovimentar o olho parafora, além da linha média,seja espontaneamente ouenquanto o indivíduo fixaum alvo

VII FacialMovimento

facial

É testada a capacidade deabrir a boca e mostrar osdentes e de fecharfirmemente os olhos

VIII AcústicoAudição eequilíbrio

A audição é testada comum diapasão. O equilíbrioé testado solicitando aoindivíduo que caminhesobre uma linha reta,passo a passo

IX GlossofaríngeoFunção dagarganta

A voz é analisada, para severificar a presença derouquidão. A capacidadede deglutição é testada. Aposição da úvula (naregião posterior e medialda garganta) é verificada,



solicitando ao indivíduoque diga “ah-h-h”

X VagoDeglutição,freqüênciacardíaca

A voz é analisada, para severificar a presença derouquidão e se o indivíduoapresenta um tom de vozanasalado. A capacidadede deglutição é testada

XI Acessório

Movimentos dopescoço e daparte superiordas costas

É solicitado ao indivíduoque ele encolha os ombrospara se observar apresença de fraqueza ouausência de movimentos

XII HipoglossoMovimento dalíngua

É solicitado ao indivíduoque mostre a língua parase observar a presença deum desvio para um ladoou outro

Nervos MotoresOs nervos motores ativam os músculos voluntários (músculos que produzem movimento, como os músculos dos membros inferioresutilizados durante a marcha). A lesão de um nervo motor pode causar fraqueza ou paralisia do músculo por ele inervado. A falta de estímuloao nervo periférico também causa deterioração e emaciação muscular (atrofia). O médico investiga a presença de atrofia muscular e, emseguida, testa a força de vários músculos, solicitando ao paciente que ele empurre ou puxe alguma coisa contra uma resistência.

Nervos Sensitivos

Os nervos sensitivos transmitem informações ao cérebro sobre a pressão, a dor, o calor, o frio, a vibração, a posição das partes do corpo ea forma das coisas. São realizados testes para se verificar a perda de sensibilidade na superfície do corpo. Geralmente, o médico concentra-se em uma área na qual o indivíduo sente adormecimento, formigamento ou dor, utilizando primeiramente um alfinete e, em seguida, umobjeto com borda romba, para verificar se ele consegue perceber a diferença entre a picada e a pressão. A função dos nervos sensoriaistambém pode ser testada com a aplicação de uma pressão suave, de calor ou de vibração. A capacidade de discernir a posição é verificadasolicitando-se ao paciente que feche os olhos e mova um dedo (de uma das mãos ou de um dos pés) para cima e para baixo, pedindo queele descreva a sua posição.

Reflexos

O reflexo é uma resposta automática a um estímulo. Por exemplo, quando o tendão localizado abaixo da patela é percutido suavementecom um pequeno martelo de borracha, a perna flexiona. Esse reflexo patelar (um dos reflexos tendinosos profundos) fornece informaçõessobre o funcionamento do nervo sensitivo, sobre sua conexão com a medula espinhal e sobre o nervo motor que emerge da medulaespinhal e vai até os músculos da perna. O arco reflexo segue um circuito completo, desde o joelho até a medula espinhal e retorna àperna, sem que haja envolvimento do cérebro. Os reflexos mais comumente testados são o reflexo patelar, um reflexo similar nos cotovelose no tornozelos e o reflexo de Babinski, que é testado através da aplicação de um golpe firme precina borda externa da planta do pé comum objeto rombudo. Normalmente, os dedos dos pés encurvam, exceto nos lactentes com menos de seis meses de idade. Quando o hálux(dedão do pé) se eleva e os demais dedos se estendem e abrem lateralmente, isto pode ser um sinal de uma anomalia cerebral ou denervos motores que vão do cérebro até a medula espinhal. Muitos outros reflexos podem ser testados para se avaliar funções nervosasespecíficas.

Arco Reflexo

O arco reflexo é a via que um nervo reflexo segue. Um exemplo é o reflexo patelar.1. Uma percussão no joelho estimula receptores sensitivos, gerando um sinal nervoso.2. O sinal percorre ao longo de uma via nervosa até a medula espinhal.3. Na medula espinhal, o sinal é transmitido do nervo sensorial ao nervo motor.4. O nervo motor envia o sinal de volta a um músculo da coxa.5. O músculo contrai, fazendo com que a perna se desloque para frente. Todo reflexo ocorresem envolvimento do cérebro.

Coordenação, Postura e Marcha

Para testar a coordenação, o médico solicita ao paciente que, em primeiro lugar, ele toque opróprio nariz com o dedo indicador. Em seguida, é solicitado ao paciente que ele toque odedo do médico e, finalmente, que ele repita rapidamente essas ações. Pode-se solicitar aopaciente que ele toque o nariz primeiramente com os olhos abertos e em seguida com osolhos fechados. Em seguida, que ele fique em pé, parado, com os braços esticados e osolhos fechados e, finalmente, que ele abra os braços e comece a andar. Essas ações testamos nervos motores e sensoriais, assim como a função cerebral. Vários outros testes simplespodem também ser realizados.

Sistema Nervoso Autônomo

Uma distúrbio do sistema nervoso autônomo (involuntário) pode causar problemas como a queda da pressão arterial quando o indivíduo ficaem pé (hipotensão), a ausência de sudorese ou problemas sexuais (p.ex., dificuldade de ereção ou de sua manutenção). Novamente, omédico pode realizar uma série de testes como, por exemplo, a mensuração da pressão arterial com o indivíduo sentado e logo após elecolocar- se em pé.

Fluxo Sangüíneo Cerebral

Um estreitamento (estenose) grave das artérias que transportam o sangue até o cérebro coloca o indivíduo em risco de um acidentevascular cerebral. O risco é maior em indivíduos idosos ou hipertensos, diabéticos ou que apresentam doenças arteriais ou cardíacas. Paraavaliar as artérias, o médico coloca um estetoscópio sobre as artérias do pescoço e verifica a presença de ruídos anormais (sopros)produzidos pelo sangue sendo forçado através de uma área estreita. Para uma avaliação mais acurada, é necessária a realização de examesmais sofisticados como, por exemplo, a ultra-sonografia com Doppler ou a angiografia cerebral.



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Exames e Procedimentos Diagnósticos

Para confirmar um diagnóstico sugerido pela anamnese, pela avaliação do estado mental e pelo exame físico, o médico pode solicitarexames especiais.

Punção Lombar

Em uma punção lombar, é realizada a inserção de uma agulha no canal espinhal, o qual percorre o interior das vértebras, para se coletaruma amostra de líquido cefalorraquidiano. Geralmente, o procedimento não leva mais do que 15 minutos e não exige anestesia geral.Geralmente, o líquido cefalorraquidiano é transparente e incolor, mas pode apresentar alterações características de diversos distúrbios. Porexemplo, a presença de leucócitos (glóbulos brancos) ou de bactérias faz com que o líquido cefalorraquidiano apresente um aspecto turvo esugere uma infecção cerebral ou da medula espinhal (p.ex., meningite, doença de Lyme ou outra doença inflamatória qualquer). Níveiselevados de proteínas no líquido cefalorraquidiano freqüentemente são um sinal de tumor da medula espinhal ou de um distúrbio agudo denervos periféricos, como a polineuropatia ou a síndrome de Guillain-Barré. A presença de anticorpos anormais sugerem a esclerose múltipla.O nível baixo de glicose indica uma infecção das meninges ou, algumas vezes, um câncer. A presença de sangue no líquidocefalorraquidiano pode indicar uma hemorragia cerebral. Várias doenças, inclusive tumores cerebrais e as meningites, podem aumentar apressão do líquido cefalorraquidiano.

Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) é uma técnica de varredura computadorizada de análise de imagens radiográficas. Um computador geraimagens bidimensionais de alta resolução que assemelham-se a cortes anatômicos do cérebro ou de qualquer outro órgão que esteja sendoexaminado. O indivíduo deve permanecer imóvel durante o procedimento, mas não deve se sentir desconfortável. Esse procedimento écapaz de detectar uma grande variedade de anomalias cerebrais e medulares com muita precina são, tendo revolucionado a prática daneurologia e melhorado enormemente a qualidade do tratamento neurológico. A tomografia computadorizada é utilizada não somente comfins diagnósticos de doenças neurológicas, mas também no controle da evolução do tratamento.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética (RM) do cérebro ou da medula espinhal é realizada colocando-se a cabeça ou todo o corpo do paciente em umespaço muito reduzido e gerando um campo magnético muito potente, o qual gera imagens anatômicas extremamente detalhadas. É umprocedimento que não utiliza raios X e é extremamente seguro. A RM é melhor que a TC para a detecção de determinados problemasgraves, como acidentes vasculares cerebrais prévios, a maioria dos tumores cerebrais, anomalias do tronco encefálico e do cerebelo etambém a esclerose múltipla. Algumas vezes, para melhorar a qualidade das imagens, é realizada a injeção intravenosa de um contraste(uma substância que é nitidamente visualizada na RM). Os aparelhos de RM mais modernos podem mensurar a função cerebral através deprocessamentos computadorizados especiais das imagens geradas. As principais desvantagens da RM são o seu custo e a lentidão daobtenção de imagens (de 10 a 45 minutos). A RM não pode ser realizada em indivíduos que dependem de respiradores, que apresentampropensão à claustrofobia ou que portam um marcapasso cardíaco ou clipes ou próteses metálicas.

Ecoencefalografia

A ecoencefalografia gera uma imagem ultrassônica do cérebro de crianças com menos de dois anos de idade. O procedimento é simples,indolor e relativamente barato. Ele pode ser realizado à beira do leito e é útil para a detecção de hemorragias ou dilatações das câmarasexistentes no interior do cérebro (hidrocefalia). A TC e a RM substituíram a ecoencefalografia nas investigações de crianças maiores eadultos.

Tomografia por Emissão de Pósitrons

A tomografia por emissão de pósitrons (TEP) usa emissores de pósitrons (um tipo especial de radioisótopos) para obter imagens dasestruturas internas do cérebro e informações sobre o seu funcionamento. É injetada uma substância na corrente sangüínea, que se deslocaaté as estruturas cerebrais, permitindo mensurar a atividade cerebral. Por exemplo, essa técnica pode revelar qual parte do cérebro é maisativa quando um indivíduo realiza operações matemáticas. A varredura da TEP também pode fornecer informações sobre a epilepsia,tumores cerebrais e acidentes vasculares cerebrais. Ela é utilizada principalmente na pesquisa.

Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons Isolados

A tomografia computadorizada por emissão de fótons isolados (SPECT) utilza radioisótiopos para obter informações gerais sobre a circulaçãosangüínea e a função metabólica do cérebro. Após serem inalados ou injetados, os isótopos radioativos são conduzidos ao cérebro. Uma vezno cérebro, a intensidade dos radioisótopos em diferentes regiões do cérebro reflete a velocidade da circulação ou a densidade dosreceptores de neurotransmissores funcionantes que atraem os radioisótopos. A técnica não é tão precisa ou específica quanto a tomografiapor emissão de pósitrons.

Angiografia Cerebral

A angiografia (arteriografia) cerebral é uma técnica utilizada para a detecção de anomalias dos vasos sangüíneos cerebrais, como umadilatação arterial (aneurisma), inflamação (arterite), configuração anormal (malformação arteriovenosa) ou uma obstrução vascular(acidente vascular cerebral). Um contraste radiopaco, o qual é uma substância visível nas radiografias, é injetado em uma artéria que irrigao cérebro. O contraste revela o padrão do fluxo sangüíneo cerebral nas radiografias. A RM também pode ser modificada para mostrar opadrão do fluxo sangüíneo das artérias do pescoço e da base do cérebro, mas as imagens apresentam uma qualidade inferior às daangiografia cerebral.

Ultra-sonografia com Doppler

A ultra-sonografia com Doppler é utilizada principalmente para mensurar o fluxo sangüíneo seja através das artérias carótidas seja dasartérias da base do cérebro, visando avaliar o risco de acidente vascular cerebral de um indivíduo. Em um monitor, essa técnica mostra asdiferentes velocidades de fluxo sangüíneo em cores diferentes. A ultra-sonografia com Doppler é uma técnica indolor que pode ser realizadaà beira do leito e é relativamente barata.

Mielografia

A mielografia é uma técnica através da qual uma TC ou uma radiografia da medula espinhal é realizada após a injeção de um contrasteradiopaco, uma substância que é visualizada na imagem. A mielografia pode revelar anomalias no interior da coluna espinhal, como uma



herniação discal ou um câncer. Quando a TC é utilizada, as imagens obtidas são extremamente nítidas. Atualmente, a mielografia tem sidoamplamente substituída pela RM, que fornece maiores detalhes, é mais simples e mais segura.

Eletroencefalografia

A eletroencefalografia (EEG) é um procedimento simples e indolor no qual são instalados 20 fios (eletrodos) sobre o couro cabeludo para seacompanhar e registrar a atividade elétrica do cérebro. Os registros gráficos sob a forma de ondas permitem detectar alterações elétricasassociadas à epilepsia e, algumas vezes, algumas doenças metabólicas raras do cérebro. Em alguns casos, como na epilepsia de difícildetecção, o registro é realizado durante um período de 24 horas. Caso contrário, o exame fornece poucas informações específicas.

Potenciais Evocados

Os potenciais evocados são indicações da resposta do cérebro a determinados estímulos. A visão, o som e o tato estimulam individualmenteáreas específicas do cérebro. Por exemplo, uma luz intermitente estimula a região posterior do cérebro que percebe a visão. Normalmente,a resposta do cérebro a um estímulo é muito discreta para ser detectada em uma EEG. No entanto, as respostas a uma série de estímulospodem ser captadas por um computador – o qual calcula a média dessas respostas, que mostrará que esses estímulos foram recebidos pelocérebro. Os potenciais evocados são particularmente úteis quando o indivíduo que está sendo examinado não consegue falar. Por exemplo,o médico pode testar a audição de um lactente através da verificação de uma resposta cerebral após um ruído. Os potenciais evocadospodem revelar pequenas lesões do nervo óptico (o nervo que inerva os olhos) em um paciente com esclerose múltipla. Em um indivíduocom epilepsia, os potenciais evocados podem também revelar descargas elétricas anormais desencadeadas pela respiração profunda erápida ou que ocorrem quando o indivíduo observa uma luz intermitente (tipo flash).

Eletromiografia

A eletromiografia é uma técnica na qual pequenas agulhas são inseridas em um músculo para registrar a sua atividade elétrica. Esta évisualizada em um osciloscópio e ouvida através de um um alto-falante. O músculo normal em repouso não produz atividade elétrica. Noentanto, mesmo uma contração muscular discreta produz alguma atividade elétrica, a qual aumenta à medida que a contração tornase maisforte. Em doenças musculares, dos nervos periféricos e dos neurônios motores espinhais, a atividade elétrica é anormal. A velocidade comque os nervos motores transmitem os impulsos pode ser mensurada através de estudos da condução nervosa. Um nervo motor éestimulado com uma pequena carga elétrica para desencadear um impulso. Este percorre o nervo e, finalmente, atinge o músculo e faz comque ele contraia. Através da mensuração do tempo que o impulso leva para atingir o músculo, o médico pode calcular a velocidade doimpulso. Mensurações similares podem ser realizadas para os nervos sensoriais. Se a fraqueza muscular for causada por uma doençamuscular, a velocidade de condução nervosa permanece normal. Se ela for causada por uma doença neurológica, a velocidade de conduçãonervosa será mais lenta. A fraqueza apresentada pelos portadores da miastenia grave é causada por um defeito no ponto onde o impulsonervoso atravessa uma sinapse neuromuscular. Os impulsos repetidos transmitidos ao longo do nervo até o músculo acarretam um aumentoda resistência aos neurotransmissores localizados na sinapse, resultando em uma resposta progressivamente mais fraca ao longo do tempo.

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