Distúrbios alimentares:Anorexia e bulimia

Trabalho realizado por:

Andreia Cid

Joana Sagradas

Dina Belo

Anorexia Nervosa Anorexia:

– Desordem caracterizada por uma imagem distorcida do próprio corpo e um medo mórbido de engordar, o que leva à recusa de manter um peso minimamente normal.

Anorexia “Falta de apetite”

Sub-tipos de Anorexia

Tipo restritivo– Dieta– Jejum – Exercício físico

Tipo ingestão compulsiva / purgativo– Crises bulímicas regulares ou purgativas

durante o episódio actual.– Usam métodos purgativos como vómito,

laxantes, diuréticos, enemas, hormonas da tiróide e pílulas para emagrecer.

Prevalência Sexo feminino – 90% Localização geográfica

– Europa e EUA – maior incidência de casos; aumentou 10 vezes o nº de casos nos últimos anos.

– Ásia, países árabes e África – raramente aparece Classe sócio – económica mais atingida:

– Média alta – Alta

Desportos mais atingidos:– Desportos estéticos com maior incidência no ballet (4%), na ginástica

e na patinagem artística.– Desportos por categorias de pesos– Desportos de resistência

Quando surgem os primeiros sinais?

Início da adolescência O início dos sintomas dá-se de forma bimodal: 13-

14 anos, 16-17 anos. Os dois picos de maior incidência dão-se aos 14 e 16 anos.

Início dos caracteres sexuais 2º determina o inicio desta patologia

Índice de mortalidade:– 4% em anoréctico tratados– 30% em situações catastróficas

Causas

São desconhecidas Factores que contribuem para a desordem:

– Aspectos: genéticos

sociais

familiares

ambientais Componente

Biológica Psicológica

Sinais e Sintomas Sintomas

– Esfera alimentar:» Recusa em ingerir alimentos ricos em hidratos de carbono e gorduras» Apresentam apetite “caprichoso” de poucos alimentos ou até mesmo de um

único alimento» Medo intenso e inexplicável de engordar» Perdem o senso critico em relação ao seu esquema corpóreo» Tem dificuldade em comer em locais públicos

– Outras áreas do comportamento além da alimentar:» Grande cuidado com organização» Senso de responsabilidade apurado» Interesse especial pelo valor nutritivo da cada alimento» Por vezes são exímias cozinheiras» Passam grande parte do tempo a melhorar as condições nutricionais dos

seus familiares» Preocupação excessiva com o corpo pode ser confundido com vaidade» Passam horas mirando o espelho» Submetem-se a exercícios físicos excessivos» Diminuem as horas de sono» Isolamento social e dificuldade para namoros e vida sexual

Sinais e Sintomas

Sinais– Emagrecimento rápido sem causa

aparente– Cabelos finos e quebradiços– Leve alopécia– Pilosidade pela pele (lanugo)– Interrupção do ciclo menstrual nas

raparigas - amenorreia– vómito – Perda de erecção nos rapazes

Critérios de diagnóstico Recusa em manter um peso corporal minimamente

normal para uma idade e altura (p.e., perda de peso maior que o necessário para manter um peso de 85% do esperado, ou incapacidade em ganhar o peso esperado para o crescimento, ficando aquém de 85% do previsto – IMC 17.5 Kg / m2 .

Medo intenso de ganhar peso ou ficar gorda, mesmo quando muito magra.

Perturbação na apreciação do peso e forma corporal, indevida influência de peso e forma corporal na auto–avaliação ou degeneração da gravidade do grande emagrecimento actual.

Nas raparigas após menarca, amenorreia, ou seja, ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos.

Nos homens após perda de erecção.

Complicações Complicações relacionadas com a perda de peso

– Caquexia / desnutrição» Perda de tecido adiposo» Perda da massa muscular » Fraqueza, fadiga

– Cardiovasculares» Perda de músculo cardíaco» P.A. e frequência cardíaca» Bradicardia» Arritmias

– Gastro – intestinais» Esvaziamento gástrico retardado» motilidade intestinal» Dor abdominal» Obstipação

– Metabólicas e endócrinas» do metabolismo basal» Distúrbios hidroelectrolíticos» Hipoglicémia» Hipotermia» Diminuição de T3 e T4

» Hipercolesterolémia» Osteoporose e osteopenia» Atraso na maturação sexual» Amenorreia » Mulher: baixo nível de estrogénios» Homem: baixo nível de testosterona

– Reprodutivas» Infertilidade» Criança com peso à nascença

– Renal» Desidratação» Alteração das enzimas hepáticas

– Dermatológicas» Pele e cabelos secos » Queda de cabelo» Lanugo» Edema

– Hematológicas» Anemia» Leucopenia

– Neurológicas» Depressão» Atrofias irreversíveis do cérebro» ventricular

Complicações relacionadas com a purgação– Metabólicas

» Alcalose hipocalémica e hipoclorémica » Hipomagnesémia

– Dentárias » Erosão de esmalte dentário

– Gastro-intestinais» Inflamação e das glândulas salivares e pancreáticas» da amilase» Erosão esofágica e gástrica

– Neurológicas» Fadiga, fraqueza» convulsões

Tratamento da AN

TRATAMENTO

Psicólogo

Médico

Psiquiatra

Nutricionista

3 níveis de tratamento:

A – Psicoterapia

B – Reabilitação Nutricional

C – Tratamento Farmacológico

Tratamento da Anorexia Objectivos:1. Restauração de peso normal/razoável

- menstruação e ovulação normais (mulheres)- função sexual e níveis hormonais normais

(homem)- desenvolvimento físico e sexual normal nas

crianças e adolescentes2. Motivação do paciente para recuperar hábitos e

comportamentos alimentares saudáveis e participar no tratamento

3. Corrigir pensamentos, sentimentos e atitudes disfuncionais relacionadas com a desordem

4. Corrigir sequelas biológicas e psicológicas da desnutrição5. Tratamento de condições psiquiátricas associadas6. Garantir suporte e aconselhamento familiar7. Prevenir recaídas

Níveis de tratamento:Hospitalização (4-10 semanas)

Hospitalização parcialProgramas residenciaisPaciente externo

Escolha do nível de tratamento:

Parâmetros físicos + parâmetros comportamentais e psiquiátricos

Level-of-Care Criteria for Patients with Eating Disorders

CaracterísticasNível 1:

Outpatient

Nível 2: Hospitali-

zação parcialNível 3: Residential

treatment centerNível 4: Hospitalização

(Inpatient)

Complicações médicas

Fisiologicamente estável

Estável (sem necessidade de monitorização constante ou alimentação por via nasogástrica ou parentérica)

bradicardia < 40 bpm; PA < 90/60 mm Hg; hipotensão ortostática marcada; arritmias cardíacas; glucose < 60 mg/dL; K+ <3 meq/L; distúrbios hidroelectrolíticos; temperatura <36.1ºC; desidratação; comprometimento renal, hepatico ou cardiovascular; descontrolo dos mecanismos de purgação; necessidade de monitorização; alimentação nasogástrica ou parentérica.

Risco de suicídio

Baixo 

Moderado Elevado

Peso (%) relativo ao

peso corporal normal

> 85% > 70 % < 85 %< 75 % (crianças: perda de peso mto rápida mesmo que não <75%)

Motivação para recuperar, cooperar e capacidade de controlar pensamentos obsessivos

Boa a moderada

Parcial; pen-samentos obsessivos + de 3 horas por dia; cooperativo

Pobre a moderada; preocupações obsessivas + de 4-6 horas por dia; coo-perativo em ambien-tes estruturados

Pobre a mto pobre; preocupações obsessi-vas; não cooperativo ou cooperativo apenas em ambientes altamente estruturados

Desordens associa-das (abuso de drogas, depressão, ansiedade)

A presença destas desordens pode influenciar a escolha do nível de tratamento

existência de desordens psiquiátricas que requerem hospitalização

Necessidade de supervisão para alimentação/ aumento de peso

Auto-suficiente

Requer am-biente estru-turado para ganhar peso

Necessária supervisão a todas as refeições

Necessária supervisão durante e após as refei-ções; alimentação na-sogástrica/parentérica

Capacidade de controlar exercício compulsivo

Boa capaci-dade de autocontrolo

Necessário ambiente estruturado

Não consegue comer e ganhar peso sozinho; necessário ambiente estruturado para evitar exercício compulsivo

Hábitos purgativos (diuréticos e laxantes)

Capaz de evitar estes comportamentos; sem complicações médicas associadas a purgação

Necessita de suporte para evitar purgação

Necessário vigilância durante e após refeições e na casa de banho

Stress ambiental Ambiente familiar emocional adequado

Ambiente familiar estruturado

Conflitos e problemas familiares, ambiente familiar não estruturado ou vive for a do núcleo familiar

A - Psicoterapia Objectivos – ajudar os pacientes:

1. A entender e cooperar com a sua reabilitação nutricional e física

2. A entender e alterar as suas atitudes e comportamentos relacionados com a desordem

3. A melhorar as suas relações sociais e interpessoais

4. Tratar conflitos psicológicos e doenças psiquiátricas associadas com a desordem alimentar

A - Psicoterapia

Intervenções1. Terapia Individual – educação da anoréctica

sobre as suas próprias necessidades; normalizar a sua relação com os alimentos

2. Terapia familiar – para indivíduos que ainda vivem num núcleo familiar; visa tornar a pessoa mais autónoma

3. Terapia de grupo – melhorar as relações pessoais da anoréctica

B – Reabilitação Nutricional

Objectivos:

a) Restaurar o peso normal/razoável

b) Normalizar o padrão da dieta

c) Recuperar a percepção de fome e saciedade

d) Corrigir as alterações biológicas causadas pela desnutrição

Individualização do plano alimentar

A história dietética do paciente deve:Especificar o início do quadro, a velocidade da perda de peso e a sua magnitudeEspecificar a hora e a composição das diversas refeições, principais e ligeiras (1.289 kcal+/-150 kcal, com baixa proporção de calorias originadas de gorduras) Indicar o local onde são tomadas as refeições e as pessoas com quem são partilhadasUso de laxativos, diuréticos ou anorexígenosConter uma lista dos gostos e aversõesEstabelecer a natureza, frequência e duração das actividades físicasHistória menstrual

Aporte energético recomendações de actual energia

Estabelecimento do peso a atingir:

Doentes externos – 450g/semDoentes internos – 0,9 a 1,35 kg/sem

Valor calórico da dieta:Dieta hipocalórica (800–1000 kcal/dia)

aumento gradual 200-300 kcal cada 3-4 dias

Dieta hipercalórica (3000-3500 kcal/dia)

Síndrome de realimentação: Retenção de fluidos (edema) Arritmias cardíacas Diminuição de electrólitos (P, K, Mg, Na, …) Intolerância à glucose Disfunção GI

Elaboração da dietaO nutricionista deve:

1) Avaliar a história dietética e identificar excessos e deficiências específicos

2) Educar o paciente e família para as necessidades nutricionais dos adolescentes, desfazendo mitos

3) Desenvolver um plano alimentar e equilibrado para atingir um dado peso ou mantê-lo

4) Aplicar um sistema que permite variabilidade e flexibilidade na selecção dos alimentos

5) Identificar comportamentos/hábitos alimentares errados que persistam

6) Garantir que haja “feedback”

Plano alimentar:

Refeições planejadas e em horas marcadasFornecer nutrientes em quantidade e proporção adequadaTer em conta os riscos de edemaAlimentos de digestão fácilConsumo diário de leite e derivadosConsumo de legumes, saladas e frutas frescasO azeite é a melhor gorduraVariar as fontes proteicas para maior equilíbrio dos aa: carne, peixe, ovosCereais, leguminosas secas e batatas também são importantesDar alimentos que agradem ao pacienteIngestão gradual de alimentos “proibidos” (gorduras, pão, fritos, açúcar, …)

Suplementos alimentares:

P, K, Mg, Zn, Cu Vit. B12, folato, ...

Ca e vit. D

■ Outras opções nutricionais:Substituição temporária de comida sólida por suplementos líquidos

Sonda nasogástrica ou nutrição parentérica

Esvaziamento gástrico retardado

Diminuição da sensação de saciedade:

pequenas refeições frequentes ricas em HC Consumo de quantidade moderada de gordura Consumo dos alimentos frios ou à t.a. Limitar frutos e legumes Limitar cafeína Uso de suplementos nutricionais líquidos Uso de agentes procinéticos

Incentivo do paciente:

Elaboração conjunta da dietaApresentação de uma alimentação normal para que tome consciência do desvio entre o que come e aquilo que é uma alimentação normalValorização do bem-estar que se sente depois da refeiçãoUso de estímulos positivos/negativos

Exercício físico:Adequado à ingestão alimentar e à energia dispendida pelo pacienteTer em conta a densidade óssea e a função cardíacaFitness ≠ perder pesoMomento de descontracção e relaxamento

Aspectos psicológicos a desenvolver simultaneamente:

Ausência de sentimento de culpa quando aumenta a diversidade e a frequência do esquema de alimentaçãoEstratégia de luta contra o “medo de ficar gorda”Melhoria da insatisfação corporalOs momentos de refeição devem ser períodos de relaxamento

Exemplo:

Pequeno almoço(9h)

1/5 leite magroKellogs K

Snack (11h)

1 iogurte magro1 fruta

almoço½ sopaPeixe, ovo ou tofu; batata, massa ou arroz; legumes; sem pão1 fruta

Lanche(16h)

1 néctar sem açúcar1 bolacha integralQueijo fresco

jantar (igual ao almoço)

snack 1 iogurte magro1 bolacha integral

Exemplo:

Pequeno almoçoLeite meio gordo + cereais ou1 iogurte natural meio gordo + 1 pão com 1 queijo fresco

Snack 1 iogurte natural1 fruta

almoço½ sopa; peixe ou ovo; batata, massa ou arroz; legumes; 1 fio de azeite1 fruta1 néctar light

lanche 1 iogurte natural1 pão com queijo fresco magro

jantar (igual almoço)

snack 1 iogurte natural1 pacote bolachas integral

C – Tratamento Farmacológico

Objectivos – Uso após restauração do peso, para ajudar á sua

manutenção e normalizar comportamentos alimentares

– Tratamento de sintomas psiquiátricos associados à anorexia nervosa

Cloropromazina Antidepressivos Ciproheptidina (orexígeno) Fármacos neurolépticos Inibidores da recaptação da serotonina Ansiolíticos

Prognóstico 40% recuperam

– Peso estável e razoável– Dieta e hábitos alimentares razoáveis– Ausência de vómitos– Menstruação regular– Comportamento normal do adolescente

20% peso deficiente 20% magros 5-10% obesos 5-20% morrem Recaídas frequentes

Causas da morte Metabólicas Cardiovasculares Imunológicas Infecciosas Gastrenterologias Suicídio

Permanecem consequências psicológicas e comportamentos obsessivos ao longo da vida:

– Manias obssesivo-compulsivas– Relação anormal com a comida– …

Factores que afectam o prognóstico Positivos:

– Diagnóstico e intervenção precoce– Menor perda de peso– Anorécticos bulímicos– Idade inferior á adulta– Sistemas orgânicos pouco comprometidos– Boa relação pais / filhos

Negativos:– Depressão associada– Presença de purgação– Maior tempo de duração do quadro

Bulimia Nervosa

Etimologia:– Bous – boi

bulimia = fome de boi– Limos – fome

Definição:– É uma espécie de toxicomania que se traduz por uma

espécie de delinquência alimentar.

É um distúrbio grave da alimentação, sendo também considerada como faceta trágica da depressão psíquica.

Prevalência

Sexo feminino - 90% Classe sócio – económica mais atingida:

– Média – alta– Alta

Idade mais atingida: 18 – 40 anos Modalidades com maior incidência:

– moda, dança e atletismo. A incidência é grande em cursos secundários e

universitários. Entre as pacientes existe forte presença de problemas

afectivos, transtornos ansiosos, abuso e dependência de drogas.

Causas e factores determinantes Factores psicológicos Factores físicos Factores académicos Factores sociais Factores genéticos

– Pressões sociais sobrevalorizam muito a magreza– Uso de comida e controlo de peso

Crises de desenvolvimento e angústia e emocional

Reduzem a auto-estima e o auto-controlo

Anorexia Bulimia

Características Momentos de voracidade alimentar com

frequência de pelo menos 2 vezes por semana em 3 meses consecutivos

Exageradas restrições alimentares Provocam o vómito Usam laxantes, processos químicos de

emagrecimento Exercício físico exagerado Comportamentos paradoxais Sinais de auto-motilação e flagelação Medo constante em não controlar os ataques de

fome Hesitação face a comportamentos psicoterápicos

Sinais e Sintomas Físicos

– Grandes oscilações de peso– Perda de potássio e desidratação– Rosto inchado – indução sistemática do vómito– Garganta irritada e glândulas aumentadas– Irritações graves do esófago – acidez gástrica– Fadiga – Dificuldade em dormir – Irregularidade menstrual– Fraqueza muscular– Rebentamento dos vasos– Sinal de “russel”– Problemas dentários

Psicológicos:– Emotividade e depressão – Alterações de humor– Obsessão por dietas– Dificuldade de controlo– Auto-criticismo severo– Auto-estima determinada pelo peso– Medo de não conseguir parar de comer voluntariamente– Sentimento de auto-censura após o episódio bulimico– Necessidade de aprovação dos outros

Comportamentais – Obsessão por comida– Indisposição depois das refeições – Comer às escondida – Abuso de laxantes, diuréticos e anorexígenos– Uso de clisteres– Provocação do vómito– Isolamento social– Exercício físico em excesso – Jejuns prolongados e frequentes– Fuga a restaurantes e refeições planeadas

Critérios de diagnóstico Episódios de ingestão compulsiva de uma

quantidade de alimentos muito superior à maioria das pessoas:– A nível acelerado e caótico– Sem qualquer selecção de alimentos– Com o desaparecimento das sensações de prazer ou da

obtenção da saciedade– Sentimento de total falta de controlo na ingestão dos

alimentos Comportamentos compensatórios decorrentes para

perder peso e prevenir o seu ganho:– Vómito auto-induzido– Abuso de laxantes e outros medicamentos– Jejum e exercício físico prolongados

Episódios de ingestão compulsiva, seguidos de manobras compensatórias de eliminação, no mínimo 2 vezes semanais durante 3 meses consecutivos.

Preocupação persistente com a forma e peso corporais.

Complicações Fadiga e perda de energia Menstruação irregular ou inexistente Desidratação Obstipação Diarreia Lesão das extremidades nervosas que alimentam as

fibras musculares do intestino Falta de ar Batimentos cardíacos irregulares Depressão Alopecia

Inchaço e dores de estômago Enfraquecimento da estrutura óssea Perda do esmalte dentário Irritação crónica da garganta Problemas de fígado e rins Aumento da glândula parótida Desequilíbrio hidro-eletrolítico Mãos e pés inchados Hipotensão Úlceras Dilatação e ruptura gástrica Escoriações nas mãos e nas articulações Anemia Paragem cardíaca e morte

TratamentoO tratamento deve ser conduzido por uma equipa composta de:

- Psiquiatra

- Psicólogo

- Nutricionista

- Endocrinologista

- Assistente social

O primeiro objectivo do tratamento é acabar com o ciclo de ingestão compulsiva, seguida de manobras purgativas ou de jejum prolongado.

Estabelecimento de um padrão alimentar regular e disciplinado

Tipos de tratamento

Objectivos clarificados e etapas bem definidas sobre a terapia a adoptar pelo doente.

Um tratamento adequado da bulimia nervosa deverá incluir:

* Tratamento psicológico

* Tratamento farmacológico/Medicação

* Aconselhamento nutricional

* Internamento em casos muito graves

Tratamento psicológico

Objectivo: - analisar e modificar os pensamentos, crenças e sentimentos que desencadeiam e perpetuam o ciclo bulímico.

O tratamento psicológico passa pelas seguintes terapias:

* Terapia cognitivo-comportamental * Terapia familiar * Terapia de grupo

Terapia cognitivo-comportamental

®Tratamento psicoterapêutico mais eficaz para a doença.

Objectivo: - extinção de hábitos ou atitudes incorrectas e a sua substituição por novos padrões apropriados e não provocadores de ansiedade.

®3 fases sobrepostas:

* 1ª fase: - educar o paciente sobre a doença e os processos que a mantêm.

- auxiliá-lo a regularizar a sua alimentação.

* 2ª e 3ª fases: - ajuda na manutenção da mudança do hábito alimentar.

Terapia familiar

®Fundamental para aqueles que mantêm uma forte dependência emocional das famílias.

Objectivo: - modificação do padrão de comportamento alimentar, conseguida pela aliança terapêutica estabelecida com a família.

Terapia de grupo®Partilha de experiências individuais: o doente apercebe-se

que não está sozinho e que a recuperação é possível.

®Discutidas e planeadas actividades, regras do tratamento e suas modificações com a evolução do tratamento.

Psicoterapia interpessoal variante psicodinâmica desta terapia, sendo a primeira com efeitos equivalentes aos da terapia cognitivo-comportamental.

Tratamento farmacológico

Antidepressivos o seu uso deriva da associação frequente desta doença com a doença depressiva.

®Funciona como complemento dos métodos de reabilitação nutricional e de psicoterapia.

®Não é o tratamento principal, nem o mais eficaz!

Aconselhamento nutricional

®Essencial para que o doente saiba exactamente aquilo que deverá comer consoante o distúrbio alimentar de que padece.

Objectivos: - reconhecimento do verdadeiro valor dos nutrientes e da sua importância na alimentação

- correcção dos erros alimentares e introdução ou restabelecimento de padrões alimentares adequados.

- ajuda na planificação do guia de refeições, baseada no conhecimento da história dietética do bulimico.

Comportamento alimentar saudável

Padrão de refeições regular e disciplinado

Internamento

Só ocorre quando existem complicações clínicas, risco de suicídio, ou quando houver fracasso do tratamento no ambulatório.

Bulimia vs Anorexia

Bulimia – Idade atingida: 18-40 anos – Não há perda significativa

de peso– Satisfação com um peso

abaixo da média– Nem sempre ocorre

amnorreia– Guarda segredo– Passa facilmente

despercebida– Internamento raro– Períodos de voracidade

alimentar

Anorexia– Idade atingida: 13-14 anos; 16-

17 anos– Perda significativa de peso

– Preferência pela magreza extrema

– Amenorreia

– Faz gala do seu estado– Facilmente diagnosticada

– Internamento mais frequente– Dietas loucas

O papel do farmacêutico:

Incentivar o paciente/família a procurar ajuda médica, contribuindo para o diagnóstico precoce

Apoiar os pacientes/família