Anorexia e Bulimia - Viviane

Terapia nutricional na Anorexia e Bulimia Nervosas

Nut. Viviane C. Borges Hafez

Restrição Alimentar

Aumenta em 20 vezes o risco do aparecimento da AN e BN*

Em pacientes obesos, dietas para perda de peso podem levar à BN

35% dos americanos que fazem dieta progridem para dietas patológicas. Destes, 20-25% desenvolvemtranstornos alimentares

A AN pode ser desencadeada, em pacientes susceptíveis, com obesidade mórbida submetidos à cirurgia bariátrica e que perdem quantidade importante de peso de forma aguda

*Cordás T. A. “Anorexia Nervosa e Bulimia”, entrevista concedida em 11/2002 e publicada no endereço: www.drauziovarella.com.br/entrevistas/anorexia_cordas.aspNakano K. Nippon Rinsho 2001; Mar; 59(3): 528-33 Shisslak,CM;Crago,M, EstesLS 1995. International Journal of Eating DisordersBonne et al, 1996; Atchison et al, 1998; Thomas et ac, 1999; Deitel 2002, Cordás et al 2004

Keys et al (1950)

Voluntários eutróficos (homens) se submeteram à restrição alimentar por 6m até perderem 25%do PU

Resultados:- Coleção de receitas, gosto por cozinhar- Irritação e aborrecimento- Apatia, letargia, menor interesse em sexo

Após o estudo desenvolveram compulsão alimentar

O papel da restrição alimentar

Distúrbios do comportamentoque levam apadrões bizarros de alimentação,alterações de humor e comportamentos obsessivo-compulsivos

Atingem principalmente o sexo feminino

Caracterização da AN e BN

Limitações dietéticas auto-impostas, com padrão alimentar bizarro:- na qualidade- na quantidade- nos horários- nos rituais

Razões (entre outras)Distorção da auto-imagem corporalPavor intenso de ganhar pesoDesejo constante de perder peso

Alteração do padrão alimentar na AN

Perda de controle sobre a ingestão alimentar (voracidade)Ingestão de enorme quantidade de alimentos em pouco tempoUso de práticas "compensatórias” (purgativas ou não)

Alteração do padrão alimentar na BN

Razões (entre outras)

Medo de ganhar pesoDistorção da auto-imagem corporal

Padrão alimentar descrito como

“caótico/bizarro”

Restrição tem papel fundamental no início

e perpetuação do quadro.

Compulsão desencadeada por restrição e

fatores emocionais.

Padrão alimentar na BN

Caso clínico 1

A.L., 47 anos, sexo femininoSolteira, sem filhos3ª filha (1 irmão e 3 irmãs)bióloga, reside com a família Pai (grande aliado)Mãe autoritária, pai submisso e protetor

Aumento de peso na adolescência. Durante as festas as tias a chamavam de balofa. Tinha muita vergonha. Sentava com almofada na barriga e não levantava.

Tinha muito medo de sua mãe e relacionamento estreito com o pai.

Aos 17 anos começou a fazer dieta.

Inicialmente excluia alguns alimentos das refeições e posteriormente fazia períodos de jejum.

Após 1 ano apresentava IMC de 16 e se achava muito gorda.

Pensava o dia todo na angústia que era ter que comer e como fazer para eliminar.

Como era obrigada a comer com a família passou a vomitar o que comia, escondido de todos. Odiava alimentos salgados.

Vomitava sempre após ingestão de alimentos

“Detesto comida salgada”. “Amo doces”. ”Vomito porque preciso”.“Morro de medo de ficar mais gorda do que já sou”.

Considerando este caso qual seria o transtorno alimentar apresentado pela paciente

1. Bulimia nervosa sub-tipo purgativo

2. Anorexia nervosa sub-tipo restritivo

3. Anorexia nervosa sub-tipo purgativo

4. Bulimia nervosa sub-tipo não purgativo

* 50% dos pacientes desenvolvem sintomas de voracidade alimentar

Subtipos da AN

Subtipo: purgativo*Subtipo: restritivo

BN subtipo: purgativo

Prática compensatória:Vômitos auto-induzidosUso de laxantesUso de diuréticos

BN subtipo não-purgativo

Prática compensatória: JejumExercícios vigorosos

Pobre percepção do tamanho corporalNão apresentam medo intenso de ganhar pesoNão têm angústia com a forma corporal, masapresentam náuseas, empachamentoEstão longe da menarca

LimitaLimitaçção do diagnão do diagnóóstico em crianstico em crianççasas

Atenção para:Prática de controle de peso não saudávelPensamento obsessivo com alimentaçãoComportamento alimentar inadequadoFalha no crescimento e maturidade sexual

Sinais e sintomas clínicos da AN

DesnutriDesnutriçção e Desidrataão e Desidrataççãoão

Perda de massa óssea

Redução da pressão sangüínea, pulsaçãoe temperatura corpórea, aritmia cardíaca

Alteração da motilidade gastrointestinal

Desequilíbrio eletrolítico

Amenorréia

Redução do GEB

Pele seca; lanugo; palidez; petéquias; edema

Fisher M, 2004 ASPEN Program Syllabus volume 2

Anorexia e perda de massa óssea

14 meninas com ANDiário alimentar 24h e exame de densitometria óssea

Resultados:Baixa ingestão de cálcio x RDA em todas57- 64% com osteopenia ou osteoporose na coluna e fêmur

CONCLUSÃO: pacientes com AN têm baixa ingestão de Ca que está diretamente relacionado com perdade massa óssea e correlacionada com tempo deamenorréia

Silva de Sá MF. Rev Bras. Ginecol. Obstet. 26(1) ,2004

Hipercolesterolemia na AN

24 pacientes com AN sub-tipo restritivo22 anos

IMC: 14,7+-19,5Grupo controle pareado por idade

Nem pacientes nem controles história de dislipidemia

Hipercolesterolemia (> 192): 51,3%

Valores menores de T3, leptina nos pacientes (p< 0.05)

Correlação positiva nos pacientes entre IMC e T3 e IMC e leptina

Valores maiores nos pacientes de TG, CT e frações (p<0.05)

AGL sem diferença entre AN e controles

Ohwada R et all. Int Journal of Eating Disorders 2006, 39;7 598-601

Ohwada R et all. Int Journal of Eating Disorders 2006, 39;7 598-601

Alta incidência de hipercolesterolemia

Aumento tanto de LDL quanto de HDL

AGL em AN com hipercolesterolemia = controles(AGL precursores da síntese endógena de CT)

Os resultados apontam para um aumento da síntese de CT a partir da utilização dos AGL

O CT na AN retorna aos níveis normais com o ganho de peso.Não é necessário tratamento medicamentoso

Sinais e sintomas clínicos da BN

Peso corporal normal ou pouco acimaDistúrbio eletrolíticoAlterações dos mineraisAlterações gastrintestinaisRedução do GEBErosão dos dentes

Alterações: CardíacasEsofágicasMúsculo-esqueléticasRenaisPulmonares

Aos 30 anos após vários tratamentos sem sucesso a

paciente foi encaminhada ao GANEP com quadro de desnutrição importante, e episódios recorrentes de

internação hospitalar por hipopotassemia

grave. Os vômitos eram provocados várias vezes ao dia

sempre após ingestão de alimentos

A avaliação nutricional antropométrica:

Altura: 160 cmPeso atual: 32 KgIMC: 12,5

Caso clínico

Tratamento

Na AN, o FOCO CENTRAL é a recuperação do peso.Isto ajuda a diminuir sintomas obsessivos e depressivos, e melhora o humor.Serve para recuperar a desmineralização óssea e para reverter a ausência de ciclos menstruais.

Na BN, o FOCO CENTRAL é a regularização do padrão alimentar comredução ou eliminação do comportamento de voracidade e purgação,já que o peso normalmente está dentro do esperado. Isto diminui os episódios compulsivos e as práticas compensatórias.

Tratamento

Nutricional:Reabilitação Ambulatorial

Orientação nutricional

Hospitalização: internação ou hospital-diaAplicação de terapia nutricional

Psicoterápico

Medicamentoso

Reabilitação Nutricional ambulatorial

História clínica

Anamnese alimentar

Avaliação nutricional

Cálculo das necessidades calóricas

Plano de tratamento

História clínica

Início do quadro e história pregressa (desde nascimento)

Como é a família: número de irmãos, pai outrosfamiliares

Relação com os pais e irmãos

Quem decidiu procurar tratamento

Situação atual: estuda, trabalha

Prática de atividades que consomem energia

Anamnese na anorexia

Normalmente se encontra:

• Refeições irregulares (< 3 refeições/dia);

• Duração maior das refeições;

• Regras individuais de horários;

• Ordem particular de se alimentar;

• Prática de jejum;

• Ingestão de ligth e diet;

• Ingestão acentuada de café;

• Exclusão de carnes;

• Prática do vegetarianismo.

HUSE e LUCAS, 1984; SUNDAY e HALMI, 1996; ROCK & CURRAN-CELENTANO,1996

- 1 c/sopa de purê de batatas

- 1 pastel de queijo

- 1 fatia de carne de panela

- 1 sonho de valsa

- 1 lata de coca-cola

15 minutos depois vomitei15 minutos depois vomitei

Jantar

(20:30)

- ½ maçã

- 1 copo de suco de maracujá10 minutos depois vomitei10 minutos depois vomitei

Lanche

(17:30)

- 1 filé de frango

- 1 espumadeira de arroz

- 1 concha de feijão

- 1 alpino



Almoço

(14:25)

- 1 Iogurte de morango

- 1 pão francês com queijo branco



Café da manhã

(7:50)

Diário AlimentarHora

Caso clínico

Qual seria seu comentário a respeito desta anamnese

1. Padrão alimentar usual, quantidade excessiva de alimentos emtodas as refeições e seleção de alimentos menos calóricos

2. Padrão alimentar usual, quantidade normal de alimentos por refeição e seleção de alimentos menos calóricos

3. Padrão alimentar inadequado, quantidade mínima de alimentos por refeição e seleção de alimentos menos calóricos

4. Padrão alimentar inadequado, quantidade normal de alimentos por refeição e ausência de seleção de alimentos

Recordatório alimentar

Estudo de SysKo e col, mostra que pacientes com anorexia

nervosa superestimam sua ingestão calórica da

ordem de 460 Kcal/ refeição quando comparados com

indivíduos da mesma idade e peso sem doença.

Estes por sua vez subestimam seu consumo por volta

de 60 Kcal/refeição

Nutrition research newsletter. 2005;82:296-301

Parâmetros de avaliação nutricional

antropométrica

PESOALTURAIMCCBPCTPSEBIA

A avaliação nutricional antropométrica:

Altura: 160 cmPeso atual: 32 KgIMC: 12,5

BIA: MGC- inferior ao mínimo recomendadoMLG- inferior ao mínimo recomendadoÁgua corporal total bem abaixo do recomendado

Caso clínico

Cálculo do gasto energético total na AN e BN

GET= GEB +termogênese induzida pela dieta+ termogêneseinduzida pela atividade física

Anorexia nervosaAnorexia nervosaGET menor ou igual a de controlesGEB menor (quando corrigida para a MLG = controles)TID = controles (aumenta durante a realimentação)TIA > controles (gasto com atividades não consideradas como esporte)QR > controles (maior lipogênese)

O aumento de lipídeos na dieta levaria a conservação de energia durantea realimentação

Bulimia NervosaBulimia Nervosa-- dados inconsistentes

Zwaan M. Int J Eat Disord 2002, vol28, 2:127-134

Cálculo do gasto energético total na AN e BN

Valores recomendados na AN- Usar o peso atual

Início: 10-40 Kcal/Kg peso/dia Ganho de peso: 70-110 Kcal/Kg peso/diaManutenção: 40-60 Kcal/Kg peso/dia

Valores recomendados na BN- Usar o peso atual

Ganho de peso: 35-40 Kcal/Kg peso/dia

Manutenção: 30 Kcal/Kg peso/dia

APA 2000; STROUD et al, 2003; ADA 2006

Meta para ganho de peso: 0,5-1,0 Kg/semana – hospital0,5 Kg/semana- ambulatorial

Caso clínico

Orientação nutricionalElaboração de cardápio (doce) + suplemento alimentar e complexo vitamínico e mineralExclusão de alimentos salgadosPermissão para não ter que comer nas refeições familiares

Retorno após 1 semana:Interrupção dos episódios de vômitosNormalização do potássio séricoIngestão somente de alimentos doces

Orientação e educação nutricional na AN

Conscientizar das complicações da restrição alimentar e das mudanças fisiológicas

Eliminar conceitos errôneos sobre os alimentos, a água e ganho de peso

Eliminar os rituais para a alimentação

Mudar o comportamento alimentar

Criar um plano alimentar

American Psychiatric Association. AM J Psychiatry 150:2, February 1993:212-228

Energia adequada para interromper a perda de peso

Aumento energético progressivo para ganho de peso

Grupos alimentares em porcentagens adequadas

Lipídeos, mais é favorável - densidade calórica/g

Micro: suplementação não é imprescindível. Algunsautores recomendam zinco, cálcio(1500mg/dia)* e de vit D (400UI/dia)*

(Su & Birmingham, 2004; Kent, 2000). * ADA 2006

Plano alimentar na AN

50% do ganho de peso são de massa gordurosa, embora haja ganho também de massa livre de gordura

Ocorre depósito de massa gordurosa abdominal

Não se sabe ainda se o fenômeno desse depósito é de curto ou longo prazo, pois parece ocorrer redistribuição da massa gordurosa abdominal quando o peso normal é mantido por longo prazo

Ganho de peso na AN

Megan Rauscher. American Journal of Clinical Nutrition. Junho 2005

Orientação e educação nutricional na BN

Conscientizar sobre complicações nutricionais e mudanças fisiológicas

Explicar da perpetuação do ciclo: jejum-voracidade-purgação-jejum...

Eliminar os conceitos errôneos sobre como controlar o peso

Elaborar um plano alimentar

Ressaltar a importância do diário alimentar

American Psychiatric Association. AM J Psychiatry 150:2, February 1993:212-228

Spangler DL. 1999 JCLP/VOL55(6):699-713ADA 2006

Valor calórico adequado para manter o peso e suprir a fome

Alimentação regular: 3 refeições principais e refeições intermediárias

Escolha dos alimentos que não levem à purgação

Evitar indução de vômito, sobretudo nas 2 horas após as refeições

Verificação semanal do peso, a fim de garantir que não estáocorrendo ganho excessivo de peso

Plano alimentar na BN

Coca-cola- 500ml

Broa fubá- 6 unidades

desesperoPão queijo-5 unidades

gorduravômitoBolacha waffle- 1 pc

vergonha2 cp laxantesozinhaSorvete- 4 bolas

2:00h

mal estar1 cp laxanteamigosPizza- 1 fatia20:00h

carne- 2 c/sopa

arroz 1c/sopa

insegurança1 cp laxantemeus paisSalada de alface14:00h

bem estar1 cp laxantemeus paisnada10:00h

CompensatóriaQuantidadeHora

SentimentoPráticaCompanhiaAlimentoData

Perda de peso >30% PU

ADA: <75% PI*

APA: IMC<16

Instabilidade metabólica

Falha no tratamento ambulatorial

Paciente não-cooperativo

Beumont PJV et alii. Acta Paediatrica Scandinavica, 74,230-236; *ADA.Journal of the American Association2006,vol16,n12

Equipe multiprofissional com experiênciaem distúrbios alimentares

Hospitalização na AN e BN

Risco de auto ou hetero-agressividade;

Rápido e persistente declínio da ingestão alimentar e do peso

Presença de quadro psiquiátrico comórbido grave e resistente à intervenção

Impossibilidade de reduzir ou interromper comportamentos purgativos e restritivos;

Recusa de tratamento apesar da gravidade da situação;

Falta de suporte familiar

Alterações clínicas, tais como:bradicardia < 40 b.p.mtaquicardia > 110 b.p.mdesidratação gravehipotermiahipotensão ortostática grave com aumento do pulso ≥ 20 b.p.mhipopotassemia ou outros distúrbios hidroeletrolíticos gravesarritmia cardíacainsuficiência renalcrise epilépticarisco fetal

Cordás,2009

Ganho de 400g a 1,0 Kg/semana

Tratar as complicações da desnutrição e da realimentação

Retornar ao padrão alimentar saudável

Reverter as distorções cognitivas frente ao alimento e àimagem corporal

Evitar recidivas

Hospitalização na AN

Practice Guideline for the Treatment of Patientswith Eating Disorders, Second Edition. American Psychiatric Association (APA)2000

Alta hospitalização na AN

Não existe consenso de quanto de peso seria necessário para a alta hospitalar e continuidade do tratamento em nível ambulatorial.

Alguns estudos mostram que quando o paciente é liberado ainda combaixo peso apresenta pior evolução do que aqueles que são liberados com o peso próximo do normal.

Baran et al. Am J Psychiatry 1995;152:1070-1072

Controlar o ambiente

Aplicar reforços positivos ou negativos, dependendo do ganho de peso

Supervisionar toda a refeição, que deve ser feita em 30’ a 60’

Supervisionar a ingestão de cafeína

Não permitir alimentação diet, light ou “alternativa”

Controlar a ingestão de água antes de mensurar o peso

Realizar avaliação nutricional

Ações durante a hospitalização na AN

Angras e col. Eating Disorders: Management of obesity, bulimia and anorexia nervosa. Oxford, Pergamon Press, 1987 ; AMBULIM- SP

Raramente é necessária. Está indicada em casos de:

Risco de suicídioAbuso de álcool e drogasFalha no tratamento ambulatorialAlterações cardíacasDesequilíbrio eletrolítico DesidrataçãoSeveridade do ciclo voracidade alimentar-purgação

Hospitalização na BN

Practice Guideline for the Treatment of Patientswith Eating Disorders, Second Edition. American Psychiatric Association 2000

Hospitalização na BN

Supervisionar todas as refeições

Não permitir acesso ao banheiro até 2 horas após as refeições

Monitorar os eletrólitos

Identificar os fatores que levam à compulsão alimentar e àpurgação

Introduzir posteriormente, em pequenas quantidades, os alimentos temidos e que provocavam a compulsão alimentar

Monitorar o peso e realizar avaliação nutricional

Moreno MA e col. eMedicine Journal, April 2, 2002, vol.3,n.4

Indicações da Terapia Enteral

Diagnóstico primário de ANPeso corporal ≤ a 85% do idealRestrição alimentar severa (< 500Kcal) por ≥ 30 diasRestrição hídrica severaIngestão oral baixa por 3 dias no tratamento ambulatorialAusência de contra-indicações clínicas

Contra-indicações

Edema importanteDistúrbio eletrolítico severo

Zuercher JN et alii. JPEN 2003, 27(4):268-276; Robb AS et alii. Am J Psychiatry 2002,August 159:8

Objeções clínicas e éticas

A alimentação forçada leva a maior risco de recidiva da doença ou de evolução para Bulimia Nervosa

Trato digestivo: foco central do distúrbio alimentar

Croner S et alii. Acta Paediatr Scand, 1985, 74:230-236Tiller J, Schmidt U et alii. Br J Psychiatry 1993, 162:679-680

Complicações

Distensão abdominalEstase gástricaÍleo gástrico ou duodenalPancreatite agudaDilatação gástrica aguda com perfuraçãoPneumonia aspirativaEdemaSíndrome da realimentação

Browning CH et alii. Compr Psychiatry 1977;18(4):399-403Keane FBV et alii.Irsih J Med Sci 1978;147(5):191-92Robb AS et alii. Am J Psychiatry, 2002, August, 159:8

Hipofosfatemia secundária à realimentação

3 casos clínicos ANCaso 1- 3000 Kcal/dia intra-hospitalarCasos 2 e 3 - ingeriram grande quantidade de alimentos por alguns dias em casa

Caso 1 : P 0,9 mg/dL Casos 2 e 3: P 1,7 mg/dL Solução: restrição calórica e a suplementação de P

Os autores recomendam monitoramento rigorosodurante a realimentação de pacientes com AN gravemente desnutridos mesmo quando alimentados somente com a via oral

Fisher M et all. Int J Eat Disord 2000, nov: 181-187

DIETA ENTERAL

Polimérica padrão

Isoosmolar inicialmente

Hipogordurosa e baixa em fibras inicialmente

TÉCNICA DE INFUSÃO

Contínua com BI 24h ou cíclica noturna 12h

Intermitente com BI (6 tomadas/dia)

VELOCIDADE DE INFUSÃO

20ml/hora

40ml/hora

70ml/hora

Estudos clínicos

Robb 100 pacientes oral+TNE/N Maior ganho de peso2002 IMC 15 oral Ansiedade;retirada SNE

Epistaxe

Georges B 1 paciente TNE Ganho de peso 2004 35 anos supl P Hipofosfatemia grave

Zuercher 421 pacientes oral+TNE Maior ganho de peso 2003 IMC 15 oral Aumento maior AMB

Sinusite

Silber TJ 14 pacientes oral+TNE/N Maior ganho de peso2004 oral Menor tempo de

hospitalização

Nutrição enteral na anorexia nervosa

24 pacientes femininosIdade média de 18,5 +- 6,18 anos19 sub-tipo restritivo e 5 sub-tipo purgativoTodas em risco biológico **

Fase I-ExamesNE < 1000 Kcal/dia (polimérica, contínua BI) Período NE: 20,7 +-7,1 dia

Fase II- NE + VOSuspensa: VO > 50% da ingestão anterior

Fase III- Follow-up por 1 ano

PACAGNELLA A. et all. JPEN VOL30,N.3, 2006

Critério mínimo para intervenção com NE

IMC <13 e perda de peso >10% nos últimos 15-30 dias

IMC <13 e perda de peso <10% nos últimos 3 meses + arritmia

IMC <13 + desidratação

IMC < 13 + alteração eletrolítica

IMC<15 + episódios repetidos de hipotensão, lipotímia, hipoglicemia etc

IMC<15 + exacerbação sintomas depressivos


Variação laboratorial durante a NE

Dosagens Fase I Final fase II p

Eritrócitos mil/mm3 4,4 4,0 0,01

Hg g/dL 13,5 12,4 0,008

Ht % 40,0 36,9 0,002

CT mg/dL 198,0 148,0 0,003

TG mg/dL 76,7 49,8 0,001

K mEq/L 4,0 4,4 0,08

P mg/dL 4,0 6,3 0,03


Ingestão calórica durante estudo

0

500

1000

1500

2000

Antes

Hosp

Fase I Fase II Saída

Hosp

Fase III

Período do estudo

Kca

l/dia

Via oral Via enteral


0

10

20

30

40

50

Fase I Fase II Fase III

Peso corpóreo e IMC durante o estudo

Peso corpóreo (Kg) IMC


33

40

46

1316

17

Pacientes com sintomas gastrintestinais (%)

020406080

100

Do

r a

bd

Ob

stip

açã

o

Bx

mo

tilid

ad

e

Re

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gá

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ico

Dis

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d

Sa

cie

da

de

pre

c

Sintomas

%

Antes da NE Depois da NE p< 0,001



Medo do ganho de peso presente antes, durante e após a NE

Aceitação passiva da NE durante a hospitalização

Maior cooperação no final da fase II quando o risco nutricional era menor mas o risco psicológico máximo

Dificuldade em identificar sensações viscerais o que leva a NE ser melhor aceita do que a DO

Efeito positivo da NE na habilidade de aceitar e ingerir a DO

A NE não melhorou os aspectos psicológicos da doença

Indicações

Pacientes que não responderam ao tratamentoConvencional

Quando a TNE não puder ser utilizada

Perda de peso recente maior do que 25% do peso usual

Piora do estado psicossomático

Jejum e risco de vida

American Psychiatric Association. AM J Psychiatry 150:2, February 1993:212-228Croner S et alii. Acta Paediatr Scand, 1985, 74:230-236Pertschuk MJ Biological Psychiatry,1981,16(6): 539-550

Terapia nutricional parenteral na AN

Calorias e proteínas

• 10-40 Kcal/kg/dia• Proteína: 0,8 - 1,5 g/kg/dia• Glicose: <4 mg/Kg/min• Lipídes: até no máximo 0,6 g/Kg/dia

Velocidade de infusão:20ml/h40ml/h60ml/h

Complicações

Complicações mecânicas e metabólicas comuns às de pacientes desnutridos

Pneumotórax, hidrotóraxLesão do plexo braquialEmbolia pulmonar, embolia gasosa, arritmia cardíaca Trombose venosaSíndrome da realimentação Hipoglicemia, hiperglicemiaAlterações hepáticasAlterações ósseas

Estudos clínicosPertschuk 11 pacientes oral+TC Maior e mais rápido 1981 Peso 50%I oral+TNP+TC ganho de peso

15-34anos PneumotóraxTransaminases

Latzer 1 paciente oral +TNPd Ganho de 10Kg com2000 IMC 12Kgm2 7 meses manutenção após 1 anoestudo 23 anos Redução de laxantescaso Vômitos diários

80cp laxantes

Croner 9 pacientes TNP 3-8/s Ganho de 2,5Kg/s1985 Perda 25-50% 55-70Kcal/Kg Melhora psicossomática

peso usual Aumento enz. hepáticasBradicardia, hipotensão

Sato M 1 paciente 13 dias TNP Síndrome da realimentação2004 24 anos

desn. grave

GANEP- TNEP

Paciente ACP MSM AB LDP AFA AL RC

Idade(anos) 21 14 20 25 14 30 13IMC(Kgm2) 11 11 14 13 12 13 13PCT(mm) 2 3 4 3 2 5 8GEB(kcal) 900 1100 1300 1100 1100 1300 1400Oral(Kcal/d) 250 500 400 - - 800 600TNP(cal/dia) 1500 1100 1500 1200 950 - -TNE(cal/dia) - - - - - 251 400Dias TNP 21 13 28 14 14 - -Dias TNE - - - - - 7 13Complicações P P íleo K P - -

edema

Ganho(Kg) 5 2 12 2 8 2 3Evolução P M M P M M M

25Kg 50Kg 65Kg 25Kg 55Kg 35Kg 36Kg

6:00- ½ copo leite integral com 1 c/café de achocolatado2 bolachas salgadas com requeijão

10:00- 1 xícara de café com leite condensado e 2 cookies com doce de leite

14:00- 1 confete, 1 palitinho de chocolate e 1 copo de suco de frutas

18:00- 1 copo de leite com 1 c/chá de sucrilhos e 1 c/chá de açúcar

22:00- 2 bolachas salgadas com doce de leite, 2 alpinos, 1 bala de ovo

2:00- ½ copo de sorvete com ½ copo de leite e 2 c/chá de NUTREN

Paciente consegue hoje beber Paciente consegue hoje beber áágua, tem maior flexibilidade gua, tem maior flexibilidade de horde horáários e estrios e estáá com IMC de 14,4 = 37kgcom IMC de 14,4 = 37kg

Caso clínico

PrimáriaAntes de o distúrbio aparecer

SecundáriaIdentificação precoce dos casos e tratamento antes que saiam do controle

Programas de prevenção nas escolas

Desenvolvimento de pessoas com auto-estima elevada e que não coloquem na aparência física a chave do seu “sucesso”

Mudança de padrões estéticos

www.nationaleatingdisorders.orgMichael Levine e Margo Maine

Melhorar o vínculo afetivo com os filhos

Compreender a dinâmica familiar

Melhorar a auto-estima dos filhos

Educar as crianças explicando as diferenças naturais de corpo físico

Valorizar a atividade física

Valorizar a alimentação variada

Resistir a determinados padrões estéticos

www.nationaleatingdisorders.orgMichael Levine e Margo Maine

Conclusões

É necessário seguimento a longo prazo

Na AN, 2/3 dos pacientes persistem com fobias ecom comportamentos obsessivo-compulsivos

O tratamento multiprofissional é imprescindível, com abordagem clínica, nutricional e psicológica

O tratamento familiar se faz necessáriona maioria dos pacientes principalmente na AN

Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares- Ambulim

www.ambulim.org.br

Grupo de estudos em Nutrição e transtornos alimentares-

Genta www.genta.com.br

Programa de orientação e assistência a pacientes com

transtornos alimentares - proata www.proata.cepp.org.br

Ribeirão Preto; Marília; Campinas

Paraná; Rio Grande do Sul; Rio de Janeiro; Goiás; Minas

Gerais; Bahia; Ceará

Anorexia e Bulimia - Viviane

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