Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São...

Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica

Departamento de Cirurgia

Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo

Gaspar de Jesus Lopes FilhoGaspar de Jesus Lopes Filho

THE SURGICAL INFECTION SOCIETY - LATIN AMERICATHE SURGICAL INFECTION SOCIETY - LATIN AMERICAFirst Annual Meeting - Rio de Janeiro (BRAZIL)First Annual Meeting - Rio de Janeiro (BRAZIL)

15 de maio de 200915 de maio de 2009

Evidências em Sepse GraveEvidências em Sepse Grave

Declaração de Barcelona

(Setembro, 2002)

Fase I

Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004)

Fase II

Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005)

Fase III

Surviving Sepsis Campaign

RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO ANTIBIÓTICOS CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA VASOPRESSORES / INOTRÓPICOS

ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA CONTROLE GLICÊMICO

VENTILAÇÃO MECÂNICA DERIVADOS DE SANGUE

SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO RIM E BICARBONATO

TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE

STRESS LIMITES NO TRATAMENTO

TratamentoTratamento

Pacote 24 horas

Pacote 6 horas

Dellinger et al, 2008

““PACOTES”PACOTES”6 horas6 horas 24 horas24 horas

DiagnósticoDiagnósticoColeta de Coleta de lactatolactatoCulturas/ hemoculturasCulturas/ hemoculturas

ATBATB em 1 hora em 1 hora

Reposição volêmicaReposição volêmica

Cateter centralCateter centralOtimização de Otimização de PVC PVC Otimização de Otimização de SVcOSVcO22

VasopressorVasopressor / Inotrópico/ Inotrópico

CorticóidesCorticóides

Pressão platô < 30 cmHPressão platô < 30 cmH22OO

Controle da glicemiaControle da glicemia

Proteína C ativadaProteína C ativada

Surviving Sepsis CampaignSurviving Sepsis Campaign

PACOTE DE RESSUSCITAÇÃO

“BUNDLE” 6 HORAS


Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepsecom suspeita de sepse

Pacientes com lactato duas vezes o normal devem ser Pacientes com lactato duas vezes o normal devem ser incluídos na rotina de ressuscitação precoce com incluídos na rotina de ressuscitação precoce com otimização da PVC e SVcOotimização da PVC e SVcO22

LactatoLactato

RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

Importância do lactatoImportância do lactato

Glicose piruvato acetilCoA Ciclo de Krebs

Lactato(2 moles de ATP)

O2

Na ausência de oxigênio, ou na impossibilidade de sua utilização, o

organismo lança mão do metabolismo anaeróbico, de baixo rendimento

energético, com aumento da acidose e dos níveis de lactato

(30 moles de ATP)

sem O2

MARCADOR DE PERFUSÃO TECIDUAL

Culturas dos sítios pertinentes devem ser colhidas antes Culturas dos sítios pertinentes devem ser colhidas antes do ínicio da terapia antimicrobianado ínicio da terapia antimicrobiana

A coleta de hemocultura é obrigatória, independente do A coleta de hemocultura é obrigatória, independente do sítio suspeito de infeçãosítio suspeito de infeção

CulturasCulturas


Focos infecciosos passíveis de controle devem ser Focos infecciosos passíveis de controle devem ser exaustivamente procurados e controlados exaustivamente procurados e controlados

nas primeiras 6 horas do atendimentonas primeiras 6 horas do atendimento

Controle do FocoControle do Foco


Antimicrobianos endovenosos de amplo espectro Antimicrobianos endovenosos de amplo espectro devem ser iniciados dentro de uma hora do devem ser iniciados dentro de uma hora do diagnóstico de sepse grave, após obtenção de culturas diagnóstico de sepse grave, após obtenção de culturas adequadasadequadas

Não adianta corrigir a antibioticoterapia posteriormente, a Não adianta corrigir a antibioticoterapia posteriormente, a mortalidade aumenta a cada hora de atraso no seu iníciomortalidade aumenta a cada hora de atraso no seu início

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )


Pacientes com sinais Pacientes com sinais de hipoperfusãode hipoperfusão

VolumeVolume

HipotensãoHipotensão= ou Lactato 2 x Lactato 2 x o valor normalo valor normal

Fazer 20 ml/k peso de cristalóides ou

equivalente em coloides

Pressão arterial sistólica <90 mmHgPressão arterial média < 70 mmHg

Redução de 40 mmHg na pressão arterial sistólica

Manter Manter observação clínicaobservação clínica

melhora Persistência da hipotensão

Vasopressor para Vasopressor para PAM>70 mmHgPAM>70 mmHg

Usar vasopressores se necessario enquanto se continua a reposição

volêmica

Durante as seis primeiras horas de ressuscitação, os objetivos do tratamento da hipoperfusão induzida pela sepse devem incluir todos os seguintes ítens:

• PVC: 8-12 mmHg• PAM: ≥ 65 mmHg• Diurese > 0,5 ml/kg/h• SVcO2 ≥ 70%

Reposição VolêmicaReposição Volêmica


Tanto cristalóides como colóides Tanto cristalóides como colóides

podem ser usados e não há podem ser usados e não há

evidências a favor de um delesevidências a favor de um deles

Reposição VolêmicaReposição Volêmica


VasopressoresVasopressores

Tanto a noradrenalina quanto a dopamina (dose alfa) Tanto a noradrenalina quanto a dopamina (dose alfa) podem ser utilizadas como vasopressores podem ser utilizadas como vasopressores

O vasopressor pode ser necessário mesmo quando a O vasopressor pode ser necessário mesmo quando a hipovolemia ainda não estiver corrigida, ainda que hipovolemia ainda não estiver corrigida, ainda que temporariamente em acesso periférico temporariamente em acesso periférico


InotrópicosInotrópicos

A dobutamina pode ser utilizada como inotrópico em A dobutamina pode ser utilizada como inotrópico em pacientes com disfunção miocárdicapacientes com disfunção miocárdica


Transfusão de HemáceasTransfusão de Hemáceas

Após resolução da hipoperfusão e na ausência de Após resolução da hipoperfusão e na ausência de condições agravantes, só transfundir pacientes com condições agravantes, só transfundir pacientes com hemoglobina < 7,0 g/dlhemoglobina < 7,0 g/dl


PACOTE DE MANUTENÇÃO

“BUNDLE” 24 HORAS


• Esteróides em baixas doses

• Ventilação mecânica

• Controle glicêmico

• Proteína C ativada

Pacote de manutençãoPacote de manutenção(24 horas)(24 horas)

• Frequente em pacientes com choque séptico

• O diagnóstico é controverso

– rápida melhora clínica e hemodinâmica após o uso

– a dosagem de cortisol e o teste de estimulação com ACTH

não estão indicados

• Doses baixas de corticosteróides: estudos clínicos com resultados

conflitantes

Insuficiência Adrenal RelativaInsuficiência Adrenal Relativa

Unifesp

Uso de corticosterUso de corticosteróóidesides

NãoNão utilizar corticosteróides em pacientes utilizar corticosteróides em pacientes na ausência de choque sépticona ausência de choque séptico

CCM, ICM 2008

RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1D )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1D )

Uso de corticosterUso de corticosteróóidesides

Sugere-seSugere-se que hidrocortisona seja utilizada apenas para que hidrocortisona seja utilizada apenas para pacientes em choque séptico com resposta clínica pacientes em choque séptico com resposta clínica

inadequada a ressucitação volêmica e drogas inadequada a ressucitação volêmica e drogas vasoativasvasoativas

CCM, ICM 2008

RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )

LPA/SDRALPA/SDRA

Lesão Pulmonar Aguda

– Infiltrado bilateral

– Relação pO2/FiO2 < 300

– Ausência de disfunção de VE

– Injuria aguda

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

– Relação pO2/FiO2 < 200

– Infiltrado bilateral

– Ausência de disfunção de VE

– Injuria aguda

Aspecto tomogrAspecto tomográáficofico

CCM, ICM 2008

Recomenda-se a utilização de Volume Corrente de 6 Recomenda-se a utilização de Volume Corrente de 6 ml/kg em pacientes com LPA/SDRAml/kg em pacientes com LPA/SDRA

Volume CorrenteVolume Corrente

Reduza o VC em 1-2 horas para 6ml/kg de peso predito pela estatura como objetivo conjunto de manter a pressão de platô < 30 cmH2O.

CCáálculo do peso predito pela estatura lculo do peso predito pela estatura H= 50,0 + 0,91(altura, em cm) H= 50,0 + 0,91(altura, em cm) –– 152,4) 152,4) M= 45,5 + 0,91(altura, em cm) M= 45,5 + 0,91(altura, em cm) –– 152,4) 152,4)


Recomenda-se a mensuração de pressão de platô Recomenda-se a mensuração de pressão de platô rotineira e a manutenção dos níveis < 30 cmH2Orotineira e a manutenção dos níveis < 30 cmH2O

Pressão de platôPressão de platô

A complacência da caixa torácica deve ser considerada.Pacientes respirando ativamente geram mais pressão transpulmonar do

que aqueles ventilados passivamente


Recomenda-se a utilização de PEEP para Recomenda-se a utilização de PEEP para prevenção do colapso alveolar prevenção do colapso alveolar

PEEPPEEP

Mantenha adequada oxigenação através de acertos na FiO2 e na PEEP

Ajuste a PEEP conforme a complacência ou a necessidade de FiO2

Mantenha FiO2 para manter PaO2 >58-60 mmHg, SaO2 ≥90%

Procure manter a FiO2 <60%


A posição prona melhora a troca gasosa e deve ser usada em pacientes com SDRA usando

altas FiO2 e Pplatô (em locais com experiência)

Recomendação complementarRecomendação complementar

RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )

Hiperglicemia do paciente crHiperglicemia do paciente críítico tico

10 -20% dos pacientes internados em UTI são diabéticos

Mais de 80% apresentam hiperglicemia (> 150 mg/dl)

Mecanismos - Resposta endocrino-metabólica ao estresse

Estudos com resultados conflitantes

• Resistência periférica a insulina

• Aumento da produção de glicose pelo fígado

• Diminuição da captação de glicose na periferia

Controle glicêmico intensivoControle glicêmico intensivo

Recomenda-se que pacientes em sepse grave Recomenda-se que pacientes em sepse grave admitidos em UTI , após estabilização inicial , admitidos em UTI , após estabilização inicial ,

recebam infusão endovenosa contínua de insulina recebam infusão endovenosa contínua de insulina visando a redução dos níveis glicêmicos visando a redução dos níveis glicêmicos

Instituição de protocolos visando manter níveis Instituição de protocolos visando manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl glicêmicos abaixo de 150 mg/dl


RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )

Atividade Antitrombótica

Atividade prófibrinolítica

Atividade antinflamatória

ProteProteíína C ativadana C ativadaDrotrecogina alfa ativadaDrotrecogina alfa ativada

Pacientes com Pacientes com sepse grave e baixo risco de mortesepse grave e baixo risco de morte (a (a maioria dos quais terá APACHE II < 20 ou apenas maioria dos quais terá APACHE II < 20 ou apenas uma disfunção orgânica) uma disfunção orgânica) NÃONÃO devem receber PCArh devem receber PCArh

CCM, ICM 2008

RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1A )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1A )

Uso clUso clíínico de drotrecogina alfa ativadanico de drotrecogina alfa ativada

Pacientes com Pacientes com sepse grave e alto risco de morte sepse grave e alto risco de morte (a maioria (a maioria dos quais terá APACHE II ≥ 25 ou disfunção múltiplos dos quais terá APACHE II ≥ 25 ou disfunção múltiplos

órgãos) , desde que não haja contraindicaçõesórgãos) , desde que não haja contraindicações

Uso clUso clíínico de drotrecogina alfa ativadanico de drotrecogina alfa ativada

CCM, ICM 2008

RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )

CCM, ICM 2008

Recomenda-se que os pacientes em VM Recomenda-se que os pacientes em VM sejam mantidos com a cabeceira elevada sejam mantidos com a cabeceira elevada

para evitar aspiração e pneumonia para evitar aspiração e pneumonia aspirativaaspirativa

Recomendação forte ( 1B )

Sugere-se que a cabeceira seja elevada em 30 a 45o

Recomendação fraca ( 2C )

DecúbitoDecúbito

Recomendações complementaresRecomendações complementares

Recomenda-se que os pacientes sejam Recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a tentativas de ventilação submetidos a tentativas de ventilação

espontânea regularmente espontânea regularmente Recomendação forte (1A )

Desmame de VMDesmame de VM

Critérios a serem observadosNível de consciência adequado

Estabilidade hemodinâmicaAusência de novas condições clínicas graves

Necessidade de baixos níveis de PEEP e FiO2

Tubo T ou redução abrupta de PS


Sugere-seSugere-se que que PLASMAPLASMA FRESCO FRESCO CONGELADOCONGELADO não seja utilizado como não seja utilizado como

forma de corrigir anormalidades forma de corrigir anormalidades hematológicas (a não ser em situações de hematológicas (a não ser em situações de

sangramento ou planejamento de sangramento ou planejamento de procedimentos invasivos)procedimentos invasivos)


RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )

TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS está indicada se a contagem estiver :

< 5.000

entre 5.000-30.000 se houver risco aumentado

< 20.000 em caso de procedimentos pequenos

< 50.000 para procedimentos grandes ou sangramento


RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )

Recomenda-se NÃO utilizar ANTITROMBINA no tratamento do

paciente com sepse grave ou choque séptico



Protocolos devem ser usados para administrar SEDAÇÃO para pacientes

sépticos em ventilação mecânica



A SEDAÇÃO deve ser superficializada ou interrompida diariamente para

permitir melhor adequação das doses em relação às escalas de sedação


RECOMENDAÇÃO FORTE (1B )RECOMENDAÇÃO FORTE (1B )

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