Desafios e Rumos da Saúde Suplementar” “QUALISS” · 06 grandes grupos: A. Porte III...

GERPS - Coordenadoria de Qualidade

“Desafios e Rumos da Saúde

Suplementar”

“QUALISS”

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GERPS/GGISE/DIDES/ANS

GERPS – Coordenadoria de Qualidade

Agenda

Cenário Atual do Setor

Por que Qualidade e Segurança em Saúde?

Programas de Qualificação dos Prestadores de Serviços da

ANS

QUALISS Divulgação – RN nº 267, de agosto de 2011.

QUALISS Indicadores – RN nº 275, de novembro de

2011.

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Cenário Atual

Setor Saúde Suplementar – intensa regulação Agência Nacional de

Saúde Suplementar - ANS.

Operadoras de planos de saúde – situação de restrição de recursos. Aumento da sinistralidade, sem possibilidade de repasse direto ao usuário.

Pressões crescentes sobre prestadores. Relação de desconfiança mútua.

Consequente: Ênfase em controle de custos independente da Qualidade.

Clientes cada vez mais vigilantes na cobrança de seus direitos (código de defesa do consumidor), exigindo informações sobre riscos e benefícios e usando a justiça para resolver conflitos com prestadores.

Aumento crescente de demandas sobre falta de qualidade dos prestadores que chegam tanto à ANS quanto às entidades de proteção aos consumidores.

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Institut of Medicine (IOM) – EUA “Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro”, 1999:

“ Nos Estados Unidos, os erros médicos ocasionam a morte entre 44.000 e 98.000 pacientes, por ano, segundo dois estudos – Colorado/Utah & Nova York - cifra superior a das mortes por acidentes de trânsito, câncer de mama ou AIDS”. “A assistência médica nos EUA (e acho que no Brasil também...) tem problemas de segurança dos pacientes e de qualidade porque está baseada num sistema de trabalho obsoleto.” “Se quisermos alta qualidade da assistência precisaremos redesenhar o sistema e processos da atenção médica”.

Por que Qualidade e Segurança em Saúde?

O que é Qualidade em Saúde?

“Cuidado de boa qualidade é aquele que proporciona ao paciente o máximo e mais completo bem estar, após ter sido considerado o equilíbrio previsto entre ganhos (benefícios) e perdas (danos) que acompanham o processo de cuidado, em toda a sua extensão.”

Avedis Donabedian

5 GERPS – Coordenadoria de Qualidade


Cenário Atual

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Programas de Qualificação dos Prestadores de Serviços

Programas de Qualificação dos Prestadores de Serviços - QUALISS:

QUALISS Divulgação – RN n º 267, de 24 de agosto de 2011;

QUALISS Indicadores – RN n º 275, de 3 de novembro de 2011.

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QUALISS

Comitê Gestor do QUALISS – COGEP

Trata-se de uma instância de participação democrática dos diversos agentes econômicos do setor de saúde suplementar na busca por consenso, de caráter consultivo e coordenada pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES da ANS.

Tem a finalidade de promover o desenvolvimento e o aperfeiçoamento do Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar, instituído pela RN nº 267 e do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar, instituído pela RN nº 275.

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QUALISS Divulgação

Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar , RN n º 267.

Objetivos Principais:

Aumentar o poder de avaliação e escolha por parte dos usuários de planos de saúde de prestadores mais qualificados.

Estimular à adesão, por parte dos prestadores de serviços, à programas que os qualifiquem.

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Qualificação – pode ser entendida como um processo cujo objetivo é apoiar e estimular profissionais e unidades de saúde a atingir o seu melhor desempenho, diante de padrões histórica e socialmente construídos.

Atributo de Qualificação - são considerados atributos de qualificação de prestadores de serviços o programa, o certificado, o processo de trabalho ou o vínculo institucional reconhecidamente associado à melhoria da qualidade na atenção à saúde.

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O programa consiste:

na fixação de atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da atenção à saúde oferecida pelos prestadores de serviços na saúde suplementar;

na inclusão obrigatória, por parte das operadoras, dos atributos de qualificação de cada prestador de serviços em todo o seu material de divulgação de rede assistencial.

na divulgação pela ANS à sociedade em geral da importância dos atributos de qualificação de prestadores de serviços na orientação de suas escolhas.

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Atributos de Qualificação:

I - prestadores de serviços hospitalares:

a) Acreditação – com identificação da Acreditadora ;

b) NOTIVISA - da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA;

c) QUALISS Indicadores – Agência nacional de Saúde Suplementar - ANS.

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II - prestadores de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais:

a) Acreditação – com identificação da Acreditadora;

b) NOTIVISA - da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA;

c) QUALISS Indicadores – Agência nacional de Saúde Suplementar - ANS.

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III - profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios:

a) participação no NOTIVISA da ANVISA;

b) pós-graduação com no mínimo 360hs e/ou residência em saúde reconhecidos pelo MEC;

c) mestrado, doutorado e livre docência (divulgação opcional);

d) título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria;

e) participação do profissional de saúde de nível superior em programa de certificação de atualização da categoria.

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QUALISS Indicadores

Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – RN n º 275.

Objetivos: disseminação de dados assistenciais:

I. aos beneficiários, visando o aumento de sua capacidade de escolha;

II. aos prestadores, visando o fomento de iniciativas e estratégias de melhoria de desempenho.

III. às operadoras de planos privados de assistência à saúde,visando a uma melhor qualificação de suas redes assistenciais.

Elegibilidade: são elegíveis todos os prestadores de serviços informados através do Sistema de Registro de Planos de Saúde – RPS.

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QUALISS Indicadores

O Sistema de Medição consiste em:

Domínios: efetividade, eficiência, equidade, acesso, centralidade no paciente e segurança.

Relevância do Indicador:

Essenciais – com informação obrigatória, e

Recomendáveis – com informação esperada.

Ciclo de vida:

Planejamento (E1),

Avaliação controlada (E2),

Generalização do uso (E3),

Descontinuado (E4).

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QUALISS Indicadores

Divulgação: os prestadores de serviço terão acesso aos resultados de seu desempenho antes da divulgação pública dos mesmos.

Auditoria: com base em parâmetros e análises pactuados no COGEP.

Envio das informações: Documento de Informações Periódicas dos Prestadores de Serviços – DIPRS/ANS.

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Regras Gerais de Adesão

Pré-requisitos para Adesão :

1) Integrar a rede assistencial da saúde suplementar;

2) Estabelecimentos que possuem instalações físicas específicas destinadas à acomodação de pacientes para permanência por um período mínimo de 24 horas.

3) Ter licença de funcionamento atualizada emitida por órgão de vigilância sanitária;

4) Constituir legalmente e manter ativas as seguintes Comissões:

a. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar;

b. Comissão de Ética Médica, se possuir mais de 10 médicos em seu corpo clínico;

c. Comissão de Revisão de Prontuários;

d. Comissão de Revisão de Óbitos.

(continua)



5) Realizar o Censo Hospitalar Diário, de acordo com a portaria MS 312.

6) Possuir no mínimo 20 leitos.

7) Possuir prontuário único.

OBS 1: Para os pré-requisitos serão exigidos documentos

comprobatórios.



OBS 2: No QUALISS Indicadores Hospitalares - não

serão avaliados os seguintes estabelecimentos:

Atendimento exclusivo para urgência/emergência,

Atendimento exclusivo para psiquiatria,

Hospital – dia,

Hospitais especializados em reabilitação e instituições de longa

permanência,

Estabelecimentos com menos de 20 leitos.



Itens Recomendáveis: (estes itens não são obrigatórios, porém sua presença pode facilitar a adesão ao Programa)

1) Dispor de acesso à internet ;

2) Possuir um sistema informatizado em rede (ERP);

3) Possuir prescrição eletrônica;

4) Emitir Relatório de Alta Hospitalar em 100% dos pacientes

internados – modelo CIH;

OBS: O estabelecimento hospitalar que fizer adesão ao Programa -

QUALISS Indicadores Hospitalares – será avaliado como um todo,

não sendo permitido o envio de informações fragmentadas por tipo

de fonte pagadora.



Etapas de Adesão ao Programa QUALISS

1. Ficha cadastral; Dados estruturais, dados administrativos. Atualização periódica – via sistema informatizado da ANS.

2. Estratificação; Ajuste por Porte/Complexidade e por Região Metropolitana/não metropolitana.

06 grandes grupos:

A. Porte III (grande), metropolitano.

B. Porte III (grande), não metropolitano.

C. Porte II (médio), metropolitano.

D. Porte II (médio), não metropolitano.

E. Porte I (pequeno), metropolitano.

F. Porte I (pequeno), não metropolitano.


Classificação dos Hospitais

PONTOS POR ITEM

ITENS DE AVALIAÇÃO

PONTOS TOTAIS

A

Nº DE LEITOS

B

LEITOS DE UTI

C

COMPLEXI-DADE*

D

URGÊNCIA/

EMERGÊNCIA

E

UTI NEONATA

L

F

SALAS CIRÚRGIC

AS

1 Ponto

20 a 49

01 a 04

1

_______

_______

Até 02

Mínimo 1

Máximo 24

2 Pontos

50 a 149

05 a 09

2

_______

_______

Entre 03 e 04

3

Pontos

150 a 299

10 a 29

3

_______

_______

Entre 05 e 06

4 Pontos

300 ou mais

30 ou mais

≥ 4

Sim

Sim

≥ 07


Classificação dos Hospitais

Complexidade (1 ponto para cada um dos serviços ou procedimentos abaixo)

•Transplante

•Gravidez de alto risco

•Tratamento Oncológico

•Queimados

•Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica

•Neurocirurgia

•Cirurgia Bariátrica

Porte I De 1 a 10

Porte II De 11 a 16

Porte III De 17 a 24



Estratificação dos Hospitais:

• Por Porte e complexidade

• Por Regiões:

Regiões Metropolitanas - São constituídas por agrupamentos de municípios limítrofes, instituídas por legislação estadual, com vistas ao planejamento e execução de funções públicas e de interesse comum. Exemplos de Regiões Metropolitanas ; Belém, Fortaleza, Natal, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Vitória, Rio de Janeiro, São Paulo, Baixada Santista, Curitiba, Londrina, Maringá, Norte-Nordeste Catarinense, Vale do Itajaí, Florianópolis e Porto Alegre.(IBGE)

Não metropolitanas – regiões que estejam fora das regiões metropolitanas.


Regiões Metropolitanas – Norte e Nordeste

Amapá Região Metropolitana de Macapá

Amazonas Região Metropolitana de Manaus

Região Metropolitana de Belém

Região Metropolitana de Santarém

Região Metropolitana de Maceió

Região Metropolitana do Agreste

Região Metropolitana de Salvador

Região Metropolitana de Feira de Santana

Região Metropolitana de Fortaleza

Região Metropolitana do Cariri

Região Metropolitana de São Luís

Região Metropolitana do Sudoeste Maranhense

Região Metropolitana de João Pessoa

Região Metropolitana de Campina Grande

Região Metropolitana de Patos

Região Metropolitana de Guarabira

Pernambuco Região Metropolitana do Recife

Rio Grande do Norte Região Metropolitana de Natal

Sergipe Região Metropolitana de Aracaju

Região Norte

Pará

Região Nordeste

Alagoas

Bahia

Ceará

Maranhão

Paraíba


Regiões Metropolitanas – Centro Oeste e Sudeste

Goiás Região Metropolitana de Goiânia

Mato Grosso Região Metropolitana do Vale do Rio Cuiabá

Espírito Santo Região Metropolitana de Vitória

Região Metropolitana de Belo Horizonte

Região Metropolitana do Vale do Aço

Rio de Janeiro Região Metropolitana do Rio de Janeiro

Região Metropolitana da Baixada Santista

Região Metropolitana de Campinas

Região Metropolitana de São Paulo

Região Metropolitana do Vale do Paraíba e Litoral Norte

Região Centro-Oeste

Região Sudeste

Minas Gerais

São Paulo

Obs. O Distrito Federal, apesar de não constituir a rigor uma Região Metropolitana, será aqui considerado como tal.


Regiões Metropolitanas – Sul

Região Metropolitana de Curitiba

Região Metropolitana de Londrina

Região Metropolitana de Maringá

Região Metropolitana de Chapecó

Região Metropolitana Carbonífera

Região Metropolitana de Florianópolis

Região Metropolitana da Foz do Rio Itajaí

Região Metropolitana de Lages

Região Metropolitana do Norte/Nordeste Catarinense

Região Metropolitana do Vale do Rio Itajaí

Região Metropolitana de Tubarão

Rio Grande do Sul Região Metropolitana de Porto Alegre

Região Sul

Paraná

Santa Catarina



E.1 E.2 E.3 E.4

1. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea

associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto X


associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Pediátrica X


associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal X

4. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto X

5. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Pediátrica X

6. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal X

7. Conformidade com os padrões de cirurgia segura X

1. Implantação de diretrizes e protocolos clínicos X

2. Taxa de mortalidade institucional X

3. Taxa de mortalidade cirúrgica X

4. Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g X

5. Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g X

1. Taxa de ocupação operacional Geral X

2. Taxa de ocupação operacional Maternidade X

3. Taxa de ocupação operacional UTI adulto X

4. Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica X

5. Média de permanência Geral X

6. Média de permanência Maternidade X

7. Média de permanência UTI adulto X

8. Média de permanência UTI Pediátrica X

1. Acessibilidade à pessoa com deficiência X

2. Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos

vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes), excluindo

urgência/emergência X

1. Acolhimento Classificação de risco X

2. Tempo de espera na Urgência e Emergência X

1. Satisfação do cliente X

2. Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões X

Ciclo de Vida do Indicador - Setembro

2012

CENTRALIDADE NO PACIENTE

EFETIVIDADE

EFICIÊNCIA

EQUIDADE

ACESSO

SEGURANÇA

Domínio do Indicador Nome do Indicador

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Conclusão

Impactos Esperados na Saúde Suplementar, com a implementação das normas:

• Início de um movimento consistente e progressivo de fomentação da cultura da qualidade e da avaliação no setor.

• Estimulo a melhoria continua dos processos de cuidado e segurança dos pacientes.

• Aumento da transparência do setor, com maior responsabilização dos prestadores de serviço por seus resultados.


Conclusão

“O desafio fundamental no sistema de saúde é como dar partida a um novo tipo de

competição - a competição em resultados para melhorar a saúde e o atendimento aos

usuários”

Michael Porter


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O que você está fazendo para melhorar a qualidade do seu

trabalho e da sua instituição na

construção de um sistema de saúde melhor para todos?

Pensando em Qualidade ...

Raquel Medeiros Lisboa Agência Nacional de Saúde Suplementar

Email : [email protected]

Muito Obrigada!

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