Declaração de Conflitos de Interesseç

• Médico assessor e sócio do Grupo Fleury

ASSESSORIA MÉDICA � INDO ALÉM NAS DOENÇAS INFECCIOSAS

�

C���� F� H� G������

ssessor édicoAssessor Médico �

Fleury Medicina Diagnóstica

POR QUE FAZER ASSESSORIA MÉDICA ?1. Maior complexidade da Medicina Diagnóstica

Por que fazer assessoria médica ?q

2. Maior complexidade da Terapêutica

Por que fazer assessoria médica ?q

3. Maior grau de informação do cliente

???? →

CASO 1/1-3

DT - masc 21 anosDT masc., 21 anosHemograma - SV - normalSérie branca : 5100 leucóc (26 s; 3 eo; 0 bas;Série branca : 5100 leucóc.(26 s; 3 eo; 0 bas; 53 linf. 17 monóc.) , 80 % atipiaSorologias : EBV - IgG + IgM 1 +Sorologias : EBV IgG IgM 1

CMV - IgG 50 UA/L e IgM 11,0Avidez IgG 68 %Avidez IgG 68 %Toxoplasmose - IgG e IgM neg.

CASO 1/2-3

Dados Clínicos -Paciente esteve em Juquitiba (int. SP) acampando com q ( ) pamigos há 10 diasFebre há 3 dias (38,5 oC) diáriaHepato-esplenomegaliaGânglios cervicais pequenos

CASO 1/3-3

Reanálise do Hemograma :gPesquisa positiva para P. vivax

DIAGNÓSTICO FINAL :

Malária por P. vivax

CASO 2/1-3

ECF - masc , 12 anosS l i C b I G 1 4 (1 0)Sorologia para Caxumba : IgG 1,4 (1.0) IgM não reagente Amilase total : 2410 U/L (220 U/L)Amilase total : 2410 U/L (220 U/L)

CASO 2/2-3

Dados Clínicos - febre , aumento de parótidaExames adicionais incluídos após discussão :Exames adicionais incluídos após discussão :Amilase pancreática : normalVHS 27 mmSérie branca : 16.200 leucócitos ( neutrofilia 20% bast , s/atipias )

CASO 2/3-3CASO 2/3 3

DIAGNÓSTICO FINAL :

Parotidite bacterianaParotidite bacteriana

CASO 3/1-3

DNP - masc. , 41 anosCheck up - hemograma bioquímica geralCheck up - hemograma , bioquímica geral ,urina, PSA normais ; HIV indeterminado (02/08)Western blot indeterminado (gp160 p55 p24)Western-blot - indeterminado (gp160, p55,p24) (fracamente reagentes) (02/08)

Sugerido : seguimento sorológico ou teste molecularSugerido : seguimento sorológico ou teste molecular

CASO 3/2-3

Em 15/08HIV indeterminadoHIV indeterminadoWestern-blot indeterminado (idem)Discussão com clínico :Discussão com clínico :Paciente sem queixas específicas , porém com comportamento de risco (MSM)p ( )Sugerido Teste Molecular (PCR quantitativo)

CASO 3/3-3

Em 26/08 :PCR-RNA quantitativo : 14.500 cópiasPCR-DNA : positivo

DIAGNÓSTICO FINAL :

INFECÇÃO RETROVIRAL AGUDA (HIV)

CASO 4/1-2

PABP - fem , 8a6mSorologia para hepatite B :g p pAgHBs - reagenteAnti-HBs - reagente (> 1000 UI/mL)g ( )AgHBe - reagenteAnti-HBe - não reagentegAnti-HBc - total não reagente ; IgM não reag.

CASO 4/2-2

Discussão com clínico :paciente em hemodiálisepaciente em hemodiálisevacinada contra HBV anteriormente

Rediscussão do Perfil SorológicoO i t ã t VHCOrientação quanto ao VHC

CASO 5/1-3

LBSR fem 1a3mLBSR - fem , 1a3m07/05Sorologias toxoplasmose IgG não reagSorologias - toxoplasmose IgG não reag

(fluorimétrico) IgM 2,1 (0,5)EBV (IFI) IgG não reag- EBV (IFI) IgG não reag.

IgM +R bé l I G 78 UI/L- Rubéola IgG 78 UI/L(fluorimétrico) IgM 1,3 (0,6)

CASO 5/2-3

Discussão com o pediatra :Cça com febre , irritabilidade e um leve rashcutâneoFoi solicitada sorologia para CMV :

IgG 150 UI/L ( 15UI/L) IgM não reag.

CASO 5/3-3

Orientação do Laboratório :çTeste de avidez de IgG para rubéolaResultado : 15 % (07/05) 17 % (14/05)

DIAGNÓSTICO FINAL :

RUBÉOLA

CASO 6/1-4

Fem., 25 anos submetida a mamoplastia reducional via axilar há cerca de três meses, evoluindo com drenagem d ã l t l f id i ú i há dde secreção purulenta pela ferida cirúrgica há cerca de três meses. Fez uso de ciprofloxacina e cefalexina sem melhora. F i i h d l b tó i f ã d f tFoi encaminhada ao nosso laboratório em função do fato de que havia realizado duas culturas em outra instituição, sendo ambas negativas.N i i ã l di lt l ltNa requisição o colega pediu cultura geral e cultura e pesquisa para micobactérias

CASO 6/2-4

Sugerimos ao colega:GGramCultura para anaeróbios

BACTERIOSCÓPICO – SUGESTIVO DEPPROPIONIBACTERIUM SP.

CASO 6/4-4 - CONCLUSÃO

O Gram permitiu a reorientação terapêuticaSugerido clindamicina ou amoxicilina/clavulanatoSugerido clindamicina ou amoxicilina/clavulanato

Não houve crescimento na cultura de anaeróbiosSugerimos amplificação e seqüenciamento doSugerimos amplificação e seqüenciamento do gene rRNA 16S diretamente da amostra clínica: Propionibacterium granulosum

Evolução clínica pós tratamento = cura

CASO 7/1-3

8700220102 domingo - 26/08/2007CULTURA DE URINA ===================================================MATERIAL : urinaMATERIAL : urinaDETERMINACAO QUANTITATIVA: acima de 100.000 UFC/mLMicrorganismo (s) : Pseudomonas aeruginosaAmicacina RAztreonam ICefepima RCeftazidima RCi fl i R Clí i i t t li diCiprofloxacina RGentamicina RImipenem RLevofloxacina R

Clínico assistente ligou e pediupara fazer antib para Tigeciclina(glicilciclina- TygacilR)

Levofloxacina RMeropenem RNorfloxacina RPiperacilina/Tazobactam R

MIC90 - P. AERUGINOSA 2-3

2832

L) Tigeciclina

162024

mcg

/mL Tigeciclina

AmicacinaCefepima

81216

MIC

90 ( Cefepima

CeftazidimaImipenem

04

M p

2,0

Hoban et al.Diag Microbiol Infct Dis. 2005; 52:215-227

CASO 7/3-3

Pseudomonas aeruginosa tem resistência gintrínseca à tigeciclinaCerca de 22% do total de uma dose de tigeciclina é li i d i i á i tit ieliminada por via urinária, o que constitui uma

limitação para seu uso para tratamento de infecções urinárias.Sugerido teste de sensibilidade à polimixina B (disco ou microdiluição)

CASO 8/1-3

Paciente de 37 anos, sexo feminino, em uso de levofloxacina e etambutol para tratamento de tuberculose MDR, apresenta quadro de infecção do trato urinário.A cultura evidencia crescimento de E. coli 100.000 UFC/mL e o antibiograma resistência a todas as opções orais usualmente testadasopções orais usualmente testadas.

ANTIBIOGRAMA CASO 8/2-37300013784 terça - 10/07/2007CULTURA DE URINA JATO MEDIO ==============================================Det. Quantitativa: acima de 100.000 UFC/mL

Microrganismo (s) Escherichia coli

Acido Nalidixico R A i i SAmicacina S Amoxicilina R Ampicilina R Cefalotina R C f i SCefepima S Ceftriaxona S Cefuroxima-axetil R Ciprofloxacina R G t i i SGentamicina S Imipenem S Levofloxacina R Meropenem S Nit f t i RNitrofurantoina R Norfloxacina R Sulfa/Trimetoprim R

CASO 8/3-3

Sugerido teste de susceptibilidade à fosfomicina SSugerido teste de susceptibilidade à fosfomicina = SEvolução clínica pós tratamento = cura

CASO 9/ 1-1

Grávida de 6 semanas com exantemaTinha sorologia para rubéola em maio de 2007Tinha sorologia para rubéola em maio de 2007 negativaRefez sorologia no dia desse atendimento (15/08) g ( )IgG 200 IU/mL ; IgM : negativa ; avidez 90%Discutido caso com clínico/ginecologista

CASO 10

Grávida (segundigesta) com sorologia de dezembro/2006 com soroconversão para CMVpNo pré-natal, IgG > 250 UA/mL; IgM 1,6Avidez IgG 51%gDiscutir com clínico/ginecologista reinfecção ou reativação CMV na gestação

LEMBRETES IMPORTANTES

A sorologia (produção de anticorpos) é um processo dinâmico ;Repetir testes com kits pouco conhecidos não ajuda a se fazer o diagnóstico ;I d d l b i i j d iIntegrar dados laboratoriais ajuda muito a concluir o diagnóstico ;I t d d lí i id i ló i j dIntegrar dados clínicos e epidemiológicos ajuda mais ainda .