Declaração de Conflitos de Interesseç

• Nada a declarar.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DENGUEDENGUE

Vera MagalhãesVera MagalhãesProf. Titular de Doenças InfecciosasProf. Titular de Doenças InfecciosasProf. Titular de Doenças Infecciosas Prof. Titular de Doenças Infecciosas

da UFPEda UFPE

DENGUE

Família Família FlaviviridaeFlaviviridae Gênero Gênero FlavivirusFlavivirusVirusVirus RNA:RNA: 40 a 50 nm40 a 50 nmVirus Virus RNA:RNA: 40 a 50 nm 40 a 50 nm Sorótipos: Sorótipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 DENV 1, DENV 2, DENV 3 DENV 4DENV 4DENV 4DENV 4Genótipos: DENV 1 e DENV 2 Genótipos: DENV 1 e DENV 2 (5)(5) DENV DENV 33 (4)(4) DENV 4DENV 4 (2)(2)3 3 (4)(4) e DENV 4 e DENV 4 (2)(2)

DENGUE

Após picada Após picada Aedes aegyptiAedes aegypti = vírus replica= vírus replica--se no linfonodo local e em 2 a 3 dias se no linfonodo local e em 2 a 3 dias disseminadissemina--se se via sanguevia sangue para diversos para diversos tecidos tecidos monócitos e macrófagosmonócitos e macrófagos em (cels T em (cels T gg ((e B) viremia 5 diase B) viremia 5 diasFase febril da doençaFase febril da doença = vírus circulante= vírus circulanteFase febril da doençaFase febril da doença vírus circulante vírus circulante desaparece na desaparece na defervescência defervescência

DENGUE

PATOGENIAPATOGENIAGravidade das manifestações Gravidade das manifestações ççdesproporcional ao dano tecidual= desproporcional ao dano tecidual= alt. alt. Permeabilidade vascularPermeabilidade vascularInfecção por um sorotipo= Infecção por um sorotipo= imunidade imunidade específica homólogaespecífica homóloga duradouraduradouraImunidade heterotipicaImunidade heterotipica (2 a 12 meses) (2 a 12 meses) Ac heterólogo Ac heterólogo

DENGUE

Hipóteses (FHD e SCD)Hipóteses (FHD e SCD)1)FACILITAÇÃO DEPENDENTE DE AC1)FACILITAÇÃO DEPENDENTE DE AC1)FACILITAÇÃO DEPENDENTE DE AC1)FACILITAÇÃO DEPENDENTE DE ACAcs não neuralizantesAcs não neuralizantes formados em inf. formados em inf. prévia formamprévia formam complexos c/ víruscomplexos c/ vírusprévia formam prévia formam complexos c/ vírus complexos c/ vírus heterólogoheterólogo numa inf. sequencial que numa inf. sequencial que facilitam penetração em monócitos viafacilitam penetração em monócitos viafacilitam penetração em monócitos via facilitam penetração em monócitos via receptor Fc (havendo intensa replicação receptor Fc (havendo intensa replicação viral)viral)viral)viral)

HIPOTESE HALSTEAD

ReceptorReceptor FcFc da IgG antida IgG anti--dengue e dengue e FcyRFcyR nas nas cels são importantescels são importantesppCels.Cels. T CD4 e CD8 específicas de memóriaT CD4 e CD8 específicas de memóriasão estimuladas na nova inf. viralsão estimuladas na nova inf. viral induzindoinduzindosão estimuladas na nova inf. viral são estimuladas na nova inf. viral induzindo induzindo produção de produção de citocinas e mediadores citocinas e mediadores químicosquímicos (alterações Vasculares)(alterações Vasculares)químicos químicos (alterações Vasculares) (alterações Vasculares)

PATOGENIA

Citocinas:Citocinas: ILIL--2, gama IFN , 2, gama IFN , TNF alfaTNF alfa(extravasamento plasmático), IL(extravasamento plasmático), IL--88( p ),( p ),

HIPÓTESE 2:HIPÓTESE 2: Vírus submetidos a pressõesVírus submetidos a pressõesHIPÓTESE 2:HIPÓTESE 2: Vírus submetidos a pressões Vírus submetidos a pressões seletivas desenvolvem variações genômicas seletivas desenvolvem variações genômicas mais virulentasmais virulentasmais virulentasmais virulentas

PATOGENIA

Combinação dos fatores Combinação dos fatores

cepa viralcepa viral, carga viral, , carga viral, genética do genética do hospedeirohospedeiro idadeidadehospedeirohospedeiro, idade , idade Presença de Ac antiPresença de Ac anti--dengue prédengue pré--existenteexistenteInfecção prévia e Acs maternos (via Infecção prévia e Acs maternos (via transplacentária)transplacentária)

FATORES DE RISCO PARA FHD

Mistério:Mistério: Por que algumas pessoas Por que algumas pessoas desenvolvem formas graves da doença desenvolvem formas graves da doença g çg çenquanto outras infecções inaparentes?enquanto outras infecções inaparentes?Idade da primeira infecção:Idade da primeira infecção:criançascriançasIdade da primeira infecção:Idade da primeira infecção:crianças crianças apresentam geralmente infecção inaparente apresentam geralmente infecção inaparente seja qual for o virus (seja qual for o virus (Halstead S.B, 2006Halstead S.B, 2006))seja qual for o virus (seja qual for o virus (Halstead S.B, 2006Halstead S.B, 2006))

Variabilidade clínica

Quanto maior Quanto maior idade idade maior chance da maior chance da Forma clássica da doençaForma clássica da doençaççAdultos susceptíveisAdultos susceptíveis: 80% desenvolveram : 80% desenvolveram FD clássica DENV 1, DENV 2, DENV 4FD clássica DENV 1, DENV 2, DENV 4FD clássica DENV 1, DENV 2, DENV 4 FD clássica DENV 1, DENV 2, DENV 4 ExceçãoExceção: DENV 2 genótipo III em cubanos : DENV 2 genótipo III em cubanos crianças e adultos assintomáticoscrianças e adultos assintomáticoscrianças e adultos assintomáticos crianças e adultos assintomáticos

ÍVARIABILIDADE CLÍNICA

Hiperendemicidade,Hiperendemicidade, crianças menorescrianças menoresapresentam apresentam maior risco de formas graves maior risco de formas graves pp gg(Ásia)(Ásia)AA infecção sequencialinfecção sequencial de maior risco parade maior risco paraA A infecção sequencialinfecção sequencial de maior risco para de maior risco para as formas graves as formas graves diferedifere entre as regiõesentre as regiõesDENV 1 seguida de DENV 2 ?DENV 1 seguida de DENV 2 ?DENV 1 seguida de DENV 2 ?DENV 1 seguida de DENV 2 ?

ÍVARIABILIDADE CLÍNICA

FATORES GENÉTICOSFATORES GENÉTICOS: Nas epidemias : Nas epidemias Cubanas de 1981, 1997 e 2001Cubanas de 1981, 1997 e 2001--2 a 2 a h i li d f i i i f ih i li d f i i i f ihospitalização de negros foi muito inferior a hospitalização de negros foi muito inferior a de brancosde brancos

i íi í ó i iá i i ló i iá i i lHaití:Haití: genótipos asiáticos em circulação, genótipos asiáticos em circulação, não determinam FHD/SCDnão determinam FHD/SCDNNNegrosNegros parecem apresentar parecem apresentar genes protetoresgenes protetoresBrasil: menor número de formas gravesBrasil: menor número de formas graves

Õ ÍMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

PERÍODO INCUBAÇÃOPERÍODO INCUBAÇÃO: 2 a 14 dias: 2 a 14 diasVARIABILIDADE CLÍNICAVARIABILIDADE CLÍNICAVARIABILIDADE CLÍNICAVARIABILIDADE CLÍNICA1)1)ASSINTOMÁTICOS ASSINTOMÁTICOS ( soroconversão)( soroconversão)2)DOENÇA FEBRIL INDIFERENCIADA2)DOENÇA FEBRIL INDIFERENCIADA2)DOENÇA FEBRIL INDIFERENCIADA2)DOENÇA FEBRIL INDIFERENCIADA3)FEBRE DA DENGUE3)FEBRE DA DENGUE (CLÁSSICA)(CLÁSSICA)4)FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE 4)FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE (FHD) COM OU SEM SCD(FHD) COM OU SEM SCD( )( )

FEBRE INDIFERENCIADACriançasCrianças: febre, coriza, faringite: febre, coriza, faringiteDenis et al., Rev.Bras.Otorrinilaringol, 2003Denis et al., Rev.Bras.Otorrinilaringol, 2003

di f i (60%) i (50%) t l i (36 6%)di f i (60%) i (50%) t l i (36 6%)odinofagia (60%), coriza (50%), otalgia (36,6%)odinofagia (60%), coriza (50%), otalgia (36,6%)Rodrigues et al., 2005Rodrigues et al., 2005 demonstraram critérios demonstraram critérios preconizados pelo Ministério da Saúde (OMS)preconizados pelo Ministério da Saúde (OMS)preconizados pelo Ministério da Saúde (OMS) preconizados pelo Ministério da Saúde (OMS) sensibilidade de 50,8% e valor preditivo positivo sensibilidade de 50,8% e valor preditivo positivo de 62,5%de 62,5%Infecções sequenciais (adultos)Infecções sequenciais (adultos) quadro febril quadro febril inespecífico, dor em panturrilha, inespecífico, dor em panturrilha, RashRash

DENGUEDENGUE CLÁSSICADENGUE CLÁSSICA: início súbito de febre, : início súbito de febre, cefaléia frontal,dor a movimentação dos olhos, cefaléia frontal,dor a movimentação dos olhos, mialgia artralgia (mialgia artralgia (quebra ossosquebra ossos)) prostraçãoprostraçãomialgia, artralgia (mialgia, artralgia (quebra ossosquebra ossos), ), prostração, prostração, incapacitante incapacitante Alteração do Paladar, náusea e vômitosAlteração do Paladar, náusea e vômitoste ação do a ada , áusea e vô toste ação do a ada , áusea e vô tosDEFERVESCÊNCIA:DEFERVESCÊNCIA: rash eritematoso, máculorash eritematoso, máculo--papular, urticariformepapular, urticariformeintenso prurido, queimação (plantar e palmar) intenso prurido, queimação (plantar e palmar) descamaçãodescamação

DENGUE

SINTOMAS HEMORRÁGICOS:SINTOMAS HEMORRÁGICOS:petéquias,gengivorragia,epistaxepetéquias,gengivorragia,epistaxep q ,g g g , pp q ,g g g , pmetrorragia, sang.GI, hematúria (24 a 72 h) metrorragia, sang.GI, hematúria (24 a 72 h) CONVALESCENÇA:CONVALESCENÇA: fraqueza deficitfraqueza deficitCONVALESCENÇA:CONVALESCENÇA: fraqueza, deficit fraqueza, deficit atenção, depressão (várias semanas)atenção, depressão (várias semanas)C liC li i f õ b t i i ii f õ b t i i iComplicam:Complicam: infecções bacteriana e virais infecções bacteriana e virais

DENGUE

Sinal de bom prognósticoSinal de bom prognóstico: recuperação do : recuperação do apetite e 2 a 3 dias sem febreapetite e 2 a 3 dias sem febrepp

Teste do TorniqueteTeste do Torniquete: infla: infla se o aparelho dese o aparelho deTeste do TorniqueteTeste do Torniquete: infla: infla--se o aparelho de se o aparelho de TA (Ponto médio) por 5 min TA (Ponto médio) por 5 min POSITIVO POSITIVO surgimento de 20 ou mais petéquias/2 3cmsurgimento de 20 ou mais petéquias/2 3cmsurgimento de 20 ou mais petéquias/2,3cm surgimento de 20 ou mais petéquias/2,3cm

DENGUE

Febre Hemorrágica da Dengue(FHD e Febre Hemorrágica da Dengue(FHD e Síndrome do choque da Dengue (SCD) Síndrome do choque da Dengue (SCD) d f b il d id i dd f b il d id i ddoença febril aguda com evidência de doença febril aguda com evidência de sangramentos ou choque hipovolêmico, sangramentos ou choque hipovolêmico, Q d C AQ d C A lh lá ilh lá iQuadro INICIALQuadro INICIAL semelhante a FD clássicasemelhante a FD clássicaDefervescência:Defervescência: (2 a 7 dias) sinais de má (2 a 7 dias) sinais de má

f ã h d lidf ã h d lidperfusão , choque, sudorese, palidez, perfusão , choque, sudorese, palidez, extremidades frias, extremidades frias,

DENGUE

FHD:FHD: Teste Torniquete (+) em mais 50% Teste Torniquete (+) em mais 50% manifestações hemorrágicas podem ser mínimasmanifestações hemorrágicas podem ser mínimasou dominar o quadroou dominar o quadroPoliserositePoliserosite: derrame pleural , ascite, pericárdico: derrame pleural , ascite, pericárdicoSINAIS DE ALERTA(SCD):SINAIS DE ALERTA(SCD):dor abdominal dor abdominal intensa, vômito incoercível, mudança febreintensa, vômito incoercível, mudança febre--hi t i í lt iê i i i dhi t i í lt iê i i i dhipotermia,síncope, alt. consciência,sinais de hipotermia,síncope, alt. consciência,sinais de choque(sudorese,pulso fino,PA baixa)choque(sudorese,pulso fino,PA baixa)

FHD e SCDFígado palpável em 75%, esplenomegaliaFígado palpável em 75%, esplenomegaliaElevação das amintransferases (90%) e amilase Elevação das amintransferases (90%) e amilase (40%)(40%)(40%)(40%)SCD:SCD: critérios dacritérios da FHD FHD + sinais de falência + sinais de falência circulatória (hipotensão choque etc ) podecirculatória (hipotensão choque etc ) podecirculatória (hipotensão, choque, etc.) pode circulatória (hipotensão, choque, etc.) pode apresentar rápida evolução (12 a 24h) apresentar rápida evolução (12 a 24h) Sinais de mau prognóstico:Sinais de mau prognóstico: choque profundo, choque profundo, p gp g q p ,q p ,recorrente,falência respiratória, ins. Renal, recorrente,falência respiratória, ins. Renal, hepática, cardíacahepática, cardíaca

ÉCRITÉRIOS DA OMS

FEBREFEBRE (2 A 7 DIAS)(2 A 7 DIAS)HEMORRAGIA:HEMORRAGIA: TTTT POSITIVO,POSITIVO,HEMORRAGIA:HEMORRAGIA: TT TT POSITIVO, POSITIVO, SANGRAMENTOS, SANGRAMENTOS, TROMBOCITOPENIA < 100.000/mm3;TROMBOCITOPENIA < 100.000/mm3;TROMBOCITOPENIA 100.000/mm3; TROMBOCITOPENIA 100.000/mm3; HT MAIOR QUE 20% DO BASAL; HT MAIOR QUE 20% DO BASAL; EXTRAVASAMENTO VASCULAREXTRAVASAMENTO VASCULAREXTRAVASAMENTO VASCULAR EXTRAVASAMENTO VASCULAR (DERRAME) hipoproteinemia(DERRAME) hipoproteinemia

ÉCRITÉRIOS DA OMS

GRAU I :GRAU I : TT TT POSITIVOPOSITIVOGRAU IIGRAU II: Sangramento espontâneo: Sangramento espontâneoGRAU IIGRAU II: Sangramento espontâneo: Sangramento espontâneoGrau IIIGrau III: Hipotensão, pulso fraco, rápido: Hipotensão, pulso fraco, rápidoG IVG IV h f d TA ãh f d TA ãGrau IVGrau IV: choque profundo, TA não : choque profundo, TA não detectável detectável OBS: III e IV SCDOBS: III e IV SCD

Bandyopadhyay et al, 2006

Critérios da OMSCritérios da OMS: data de 1975 (Tailândia : data de 1975 (Tailândia 1960, incluindo apenas crianças asiáticas)1960, incluindo apenas crianças asiáticas)Revisão sistemática 1975 a 2005 (38 Revisão sistemática 1975 a 2005 (38 estudos)estudos)Sensibilidade do Sensibilidade do TTTT variou de 0 a 57%variou de 0 a 57%Choque= falso negativoChoque= falso negativo (realizado várias (realizado várias q gq g ((ocasiões) subjetivoocasiões) subjetivoTT positivo em 21% de outras viroses TT positivo em 21% de outras viroses pp

Bandyopadhyay et al., 2006Muitos pacientes com Muitos pacientes com FHD e SCDFHD e SCD não não apresentam tendência hemorrágica apresentam tendência hemorrágica (choque sem (choque sem hemorragia)hemorragia)hemorragia)hemorragia)TROMBOCITOPENIA: TROMBOCITOPENIA: não significativa em não significativa em muitos estudos Indonésia (8,6%), Sri Lanka (48%) muitos estudos Indonésia (8,6%), Sri Lanka (48%) u tos estudos do és a (8,6%), S a a ( 8%)u tos estudos do és a (8,6%), S a a ( 8%)e Cuba (78%)e Cuba (78%)HT:HT: valor basal desconhecido, anemia frequente, valor basal desconhecido, anemia frequente, Melhor formaMelhor forma de avaliar alteração vascular:de avaliar alteração vascular: US US derrame pleural e ascite derrame pleural e ascite

Bandyopadhyay et al. 2006

ALERTA: Formas graves de DengueALERTA: Formas graves de Dengue com com potencial de letalidade que potencial de letalidade que nãonão preenchem preenchem p qp q ppcritérios da OMScritérios da OMSEvitar minimizar a Dengue (observar oEvitar minimizar a Dengue (observar oEvitar minimizar a Dengue (observar o Evitar minimizar a Dengue (observar o paciente)paciente)Fatalidade de 50%Fatalidade de 50% menor que 1%menor que 1%Fatalidade de 50%Fatalidade de 50% menor que 1%menor que 1%

DENGUE

OUTRAS SÍNDROMESOUTRAS SÍNDROMES: : Encefalopatia da DengueEncefalopatia da Dengue (crianças e(crianças eEncefalopatia da DengueEncefalopatia da Dengue (crianças e (crianças e adultos) aguda ou tardia / leve ou grave adultos) aguda ou tardia / leve ou grave Cefaléia intensa convulsões estupor comaCefaléia intensa convulsões estupor comaCefaléia intensa , convulsões, estupor,comaCefaléia intensa , convulsões, estupor,comaCardiomiopatia :Cardiomiopatia : taquicardia sinusal ou taquicardia sinusal ou b di di i dit ICCb di di i dit ICCbradicardia, miocardite, ICCbradicardia, miocardite, ICCGlomerulonefrite agudaGlomerulonefrite aguda (rara)(rara)

DENGUE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALDEPENDE DA PREVALÊNCIA LOCALDEPENDE DA PREVALÊNCIA LOCALDEPENDE DA PREVALÊNCIA LOCALDEPENDE DA PREVALÊNCIA LOCALInfluenza,Influenza, Rubéola (rash),Rubéola (rash), Sarampo, Sarampo, Meningococcemia LeptospiroseMeningococcemia Leptospirose FebreFebreMeningococcemia, LeptospiroseMeningococcemia, Leptospirose , Febre , Febre Tifóide, Malária, Febre AmarelaTifóide, Malária, Febre Amarela

DENGUE

Suspeitar de DengueSuspeitar de Dengue em qualquer doença em qualquer doença febrilfebril em área endêmicaem área endêmicaFebre Febre com sinais com sinais hemorrágicoshemorrágicosAvaliar cronologia dos sinais e sintomasAvaliar cronologia dos sinais e sintomasAvaliar cronologia dos sinais e sintomasAvaliar cronologia dos sinais e sintomasValorizar o diagnóstico etiológicoValorizar o diagnóstico etiológico