Cultura Positiva do erro-Hemovigilância 2013 · Eritrócitos 279.709 326.439 336.305 294.360...

Cultura Positiva do

erro

4ª Reunião Anual do Sistema Português de

Hemovigilância

Matilde Santos

Agenda

• Enquadramento da actividade transfusional

• Segurança do doente

• Princípio da precaução em Transfusão

• Sistemas de Hemovigilância-dados

• Abordagens do Erro

• Cultura de segurança

IPST,IP/CSTL/Matilde Santos

Actividade Transfusional

A transfusão é uma actividade médica com grande expressão

Unidades Transfundidas

2008 2009 2010 2011 2012

Eritrócitos 279.709 326.439 336.305 294.360 341.745

Plasma 11.692 13.734 10.990 7.648 6.578

Plasma SD 57.400 55.848 64.367 58.513 63.433Plasma SD 57.400 55.848 64.367 58.513 63.433

Plaquetas transfundidas em

2012

CUP 4.600

Pools 24.973

Plaquetas 37.476


Fonte: Relatórios da actividade de serviços de Sangue e

de Medicina Transfusional


Com custos elevadosCom custos elevadosCom custos elevadosCom custos elevados

Estimativa de custos de unidades transfundidas em 2012 em

Portugal (a preços de tabela ,exclui quaisquer outros custos)

83x106 Euros



Possibilidade de ocorrência de eventos adversos (reacções adversas, erros, quase erros )

Percepção de risco”desproporcionada”


Matilde Santos CRSL 2009

Segurança do doente-Eventos Adversos

“Primum non Nocere”

Nas décadas de 50 e 60 foram publicados estudos que alertavam para o problema da iatrogenia.

• Shimmel EM-The hazards of hospitalization. AnnIntern Med 1964;60:100-110

20% dos doentes internados num hospital universitário sofriam um efeito

adverso iatrogénico; 20% destes eventoseram fatais.

É contudo na década de 90 que se começa a dar mais importância a esta questão.

Brennan TA, LeapeLL, Laird N et al-Incidence of adverse events and negligence in

hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice study.

N Engl J Med 1991 324:370-376

Leape LL .Error in medicine.JAMA 1994;272:1851-1857


To Err is Human: Building a Safer Health System

Relatório publicado em 1999 pelo Institute of Medicine (IOM) nos EUA

Estimava que o número de mortes, nos EUA, por erros em medicinaerros em medicinaerros em medicinaerros em medicina, era de cerca de

99.000, o que excedia o nº de mortes por acidentes de trânsito (43458),cancro do

pulmão(42297),SIDA (16516) e constituiriam a 8ª causa de morte nos EUA8ª causa de morte nos EUA8ª causa de morte nos EUA8ª causa de morte nos EUA.


An Organisation with a memory

RelatórioRelatórioRelatórioRelatório publicado pelo Sistema nacional de Saúde

inglês em 2001

Examina as fragilidades do sistema de saúde inglês :

•Diversos sistemas de notificação com integração deficiente

•Ausência de consenso sobre o que reportar

•Falhas na análise

•Cultura de Culpa


Portugal

O número estimado de mortes anuais provocados por erros médicos é de 1300 a 2900

J.Fragata, LMartins. O erro em medicina,2004

Relatórios de Hemovigilância

� Relatório Zero em 2006� Relatório Zero em 2006

� Relatórios de 2007 a 2012

Relatórios de Farmacovigilância


Principio da precaução em transfusão

Discurso do Ministro francês da Saúde Bernard Kouchner em 1992 na

apresentação ao Parlamento do Decreto-Lei reformando a Transfusão

sanguínea.

Sistemas de Hemovigilância -Sistema francês, SHOT.

Relatório Krever no Canadá.Relatório Krever no Canadá.

Directiva comunitária 2002/98/CE e Directivas-filhas 2004/33/CE e 2005/61/CE e

2005/62/CE.

Transposição para a legislação portuguesa pelo Decreto-Lei 267/2007.


Principio da precaução em transfusão

Portugal

Circular Normativa Nº 002/CN-IPS/95, de 13/02/95-acréscimo suplementar de segurança viral no

plasma fresco congelado e crioprecipitado para utilização clínica.

Circular Normativa nº 9/CN-IPS/97 , que determina a desleucocitação do sangue total e dos

componentes a transfundir

HemovigilânciaEm 1998 têm inicio no IPS as 1ªas reuniões do “ Projecto para a

implementação de uma Rede de Hemovigilância em Portugal.implementação de uma Rede de Hemovigilância em Portugal.

Em Outubro de 2000 ocorre a “1ª Reunião do Grupo de Trabalho

Nacional para o alcance dos últimos consensos sobre o Sistema Nacional de

Hemovigilância”.

No 8º European Haemovigilance Seminar (Porto, Fevereiro de 2006) é

apresentado o Relatório Zero de Hemovigilância .

Implementação do Sistema Português de Hemovigilância em 2008.

Circular nº002/CN_IPST,IP/12-Restrição da utilização de plasma e

crioprecipitado de dadores do sexo masculino.


Sistemas De Hemovigilância

EUAEUAEUAEUA

Mortes por TransfusãoMortes por TransfusãoMortes por TransfusãoMortes por Transfusão

• Notificação obrigatória nos EUA desde há muito

Honig Cl-Transfusion 1980;20:653-61

70 Mortes associadas a transfusão reportadas entre 1976-1978

44 por reacções hemolíticas imediatas; 2 por reacções hemolíticas retardadas;

5 por insuficiência respiratória aguda

Sazama K-Transfusion 1990-Report of 355 transfusion associated deaths :1976

through 1985

das 256 mortes sujeitas a análise 51% resultavam de incompatibilidade ABO,15% de lesão pulmonar e

10% de contaminação bacteriana

Linden JV,Wagner K,VoyotovichAE,et al-Transfusion errors in New York State:an analysis of 10

years experience. Transfusion.2000;40.1207-13

1 em cada 19000 unidades de concentrados eritrocitários administradas ao doente errado


Análise dos casos reportados ao SHOT 1996-2011

Authors: Paula Bolton-Maggs and Hannah Cohen

ANNUAL SHOT REPORT 2011


Annual Hemovigilance Report 2009- SWISS Medic

Swiss vigilance data from 2005 to 2009 show that the bacterial contamination of platelet concentrates

(PC) currently represents the highest risk related to blood components in terms of frequency of

occurrence. TheTheTheThe transfusiontransfusiontransfusiontransfusion ofofofof aaaa bacteriallybacteriallybacteriallybacterially contaminatedcontaminatedcontaminatedcontaminated PCPCPCPC causedcausedcausedcaused thethethethe deathdeathdeathdeath ofofofof twotwotwotwo patientspatientspatientspatients inininin 2005200520052005

andandandand oneoneoneone inininin 2009200920092009.... During the same period, further 12 submitted reports of transfusion reactions were

certainly or most probably caused by bacterially contaminated PC. Six of these incidents were

classified as life-threatening; the other six were not severe reactions. …. Hence, statistically speaking,

roughly every 1.6 years a patient will die because of bacterial contamination of a platelet concentrate.

According to the current estimates, the pathogenpathogenpathogenpathogen inactivationinactivationinactivationinactivation processprocessprocessprocess forforforfor allallallall PCPCPCPC producedproducedproducedproduced inininin

SwitzerlandSwitzerlandSwitzerlandSwitzerland shouldshouldshouldshould bebebebe introducedintroducedintroducedintroduced withinwithinwithinwithin thethethethe comingcomingcomingcoming 18181818 monthsmonthsmonthsmonths....

By doing so, the existing risk of bacterial infections caused by the transfusion of contaminated PC is

expected to be eliminated.


Riscos em transfusão

Doente

Jorge Condeço, 2013

Eventos adversos-2007 a 2012

6 Mortes -1 Anafilaxia; 1 sobrecarga volémica; 4 incompatibilidades ABO

Eventos adversos graves

Reação hemolítica aguda imune 7

Grupo ABO incorrecto 57

Doença do enxerto contra o

Hospedeiro

1

Sobrecarga volémica 88

Quantos poderiam ter sido evitáveis?


Segurança do Doente

E em Portugal?

Direcção Geral de Saúde

Entidade Reguladora da Saúde

INFARMED

Instituto Português do Sangue e TransplantaçãoInstituto Português do Sangue e Transplantação

Inspecção Geral das Actividades em Saúde (IGAS)

Administração Central do Sistema de Saúde


Segurança do doente

E nos Hospitais?

Comissão de controlo da Infecção hospitalar

Comissão da Farmácia e do Medicamento

Comissão da qualidade e segurança do doente

Gabinetes de gestão do riscoGabinetes de gestão do risco

Departamentos de qualidade


Reason - Human Error

Erro- qualquer circunstância em que uma sequência planeada de actividadesmentais ou físicas não atinge o resultado previsto, e quando essa falha não pode ser atribuída ao acaso-Reason,J(1990). Human Error, New York, Cambridge University Press

2 abordagens na análise e gestão do erro:

• Centrada no indivíduo

• Centrada no sistema organizacional


Desafios

Segurança do doente e do Dador

Disponibilidade de produtos sanguíneos

Utilização óptima do sangueUtilização óptima do sangue

Dever ético de aproveitamento de um bem escasso

Transparência


Modelo do queijo suíço de Reason

Condições latentes –

desenho de base do

sistema gestão

pró-activa do risco

(patogénios inevitáveis

residentes no sistema)residentes no sistema)

Falhas activas -Actos

pouco seguros

cometidos por

pessoas que estão em

contacto directo com

o doente ou com o

sistema


Cultura de segurança


Recomendações

Utilização de metodologias de gestão de risco

Melhoria de sistemas de detecção e notificação do erro

Comissões Hospitalares de Transfusão-Normas de Orientação clínica e Procedimentos

padronizados

Melhoria dos sistemas de identificação dos doentes nas instituições de saúde

Base de dados centralizada de transfusão –Delaney M,Dinwiddie S,NesterTN, Aubuchon JA.Transfusion

2013 Apr;53(4)771-6

Reforço da formação pré e pós-graduada de Médicos, Enfermeiros,TACSP

Auditorias Clínicas

Acreditação


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