Como selecionar os pacientes para

tratamento cirúrgico no Câncer Gástrico

metastático

Dr. Marcus Kodama Ramos

- Tumores EC IV

- IVa – T4b N1-2-3 M0

- IVb – Tx Nx M1

Tumores metastáticos – EC IV Definição

ESTÁDIO

CLÍNICO n=999 %

I 252 25,2

II 139 13,9

III 295 29,5

IV 313 31,3

Curva de Sobrevida por estádio (n=999)

- Curativa padrão (T4b)

- Diagnóstico

- Paliativa

- Citoredutora

- Conversão

Indicações de cirurgia no EC IV

EC IV n = 313 %

Paliativa 225 71,9

Citorredução 6 1,9

Conversão 19 5,8

Diagnóstica 64 20,4

- 20,4% dos procedimentos

- Pode ser maior % pois é parte inicial de outro procedimento

1) Confirmação de carcinomatose suspeita em exames de imagem

2) Pré-neoadjuvância

- 18% carcinomatose insuspeita

- Viés de seleção

Cirurgia Diagnóstica

- Pacientes Sintomáticos

- Obstrução

- Sangramento

- Perfuração

- Objetivo:

- Alívio dos sintomas

- Melhora da qualidade de vida

- Possibilitar tto QT e prolongar a sobrevida

- Modalidades:

- Ressecção

- Derivação: gastro-entero, partição, jejunostomia

Cirurgia Paliativa

Cirurgia Paliativa - Derivações

Cirurgia Paliativa - Derivações

EC IV – Curva de Sobrevida

Dados ICESP HCFMUSP

- Ressecção do tumor em paciente assintomáticos sem ressecção das

metástases

- Objetivo não é R0 – prevenir sintomas, prolongar sobrevida

Cirurgia Citoredutora

- Tratamento cirúrgico após quimioterapia de um tumor que foi

previamente classificado como tecnicamente/oncologicamente

irressecável ou marginalmente ressecável

- Objeto é ressecção R0 e cura

- Ressecção do tumor gástrico + metástase

- Quimioterapia + “Cirurgia Adjuvante”

Cirurgia de Conversão

Terapia de conversão – Categorias EC IV

Yoshida et al., Gastric Cancer 2016

Terapia de conversão – Categorias EC IV

Yoshida et al., Gastric Cancer 2016

Terapia de conversão – Categorias EC IV

Yoshida et al., Gastric Cancer 2016

Terapia de conversão – Categorias EC IV

Yoshida et al., Gastric Cancer 2016

Terapia de conversão – Categorias EC IV

Yoshida et al., Gastric Cancer 2016

Terapia de conversão – Categorias EC IV

Yoshida et al., Gastric Cancer 2016

Conversão ou neo?? CONVERSÃO !!! CONVERSÃO/Citoredução ?? Paliação

Terapia de conversão – Yamaguchi et al., 2018 (Japão)

Terapia de conversão – Yamaguchi et al., 2018 (Japão)

Terapia de conversão

Terapia de conversão

Terapia de conversão

Terapia de conversão - Casuística HC-FMUSP

Terapia de conversão – Casuística HC-FMUSP

Modalidade de tratamento n= 1076 %

Endoscópica 43 4,0

Diagnóstica 82 7,6

Curativa 681 63,3

Paliativa / citorredução* 251 23,3

Conversão 19 1,8

Quimioterapia

Neoadjuvância 124 11,5

Conversão 30 2,8

Terapia de conversão – Resultados HC-FMUSP

Variáveis n = 19 %

Sexo

Masculino 8 42,1

Feminino 11 57,9

Idade

Média 60 (33-80)

Charlson

0 - 1 12 63,2

>=1 7 36,8

ASA

II 13 68,4

III 6 31,6

Diagnóstico de irressecabilidade

Cirurgia 6 25,0

RM 3 18,7

TC 10 56,3

Tratamento pré-OP

XP 6 31,6

mFLOX 5 26,3

Xelox 2 10,5

Folfirinox 1 5,3

Taxol + Carboplatina 1 5,3

Cisplatina + Iritonecano 2 10,5

RDT 2 10,5

M.G.S.N., T4b pâncreas/fígado

H.B.C., T4b fígado, LN + 16b1

F.S., T4b pâncreas/fígado, LN + 13/16a2/16b1

A.R.S., T4b duodeno/fistula gastrocutânea

N.P., T4a, N3, Metástase hepática

Ablação

F.I.S., T4b pâncreas, carcinomatose

Terapia de Conversão – Resultados HC-FMUSP

Variáveis n = 19 %

Recidiva

Não 7 36,8

Sim 12 63,2

Óbito

Não 10 52,6

Sim 9 47,4

Terapia de Conversão – Resultados HC-FMUSP

Caso Fator Incurável Esquema QT Cirurgia Recidiva StatusSLD

(meses)SG

(meses)

1 T4b XP GT + D2 Peritônio/Fígado PDS 14,0 21,7

2 LNM mFLOX GST + D2 Peritônio Óbito 4,2 4,4

3 T4b Cis + Irino GT + D2 ─ Vivo 104,0 104,0

4 T4b, LNM RDT GT + D1 ─ Óbito 0,7 0,7

5 T4b, LNM mFLOX GT + D2 Peritônio/ LN Óbito 7,4 9,8

6 T4b mFLOX GT + D1 ─ Vivo 36,6 36,6

7 LNM mFLOX GST + D2 Ossos Óbito 3,6 8,0

8 T4b RDT GST + D2 ─ Vivo 14,7 14,7

9 T4b, Carcinomatose XP GST + D1 Ossos Óbito 11,1 11,3

10 T4b, Fístula gastrocutânea Cis + Irino GST + D2 ─ Vivo 52,5 52,5

11 LNM XP GST + D2 Fígado Óbito 9,7 10,0

12 T4b, LNM mFLOX GST + D2 Peritônio Óbito 5,3 5,8

13 LNM XP GST + D2 LN Óbito 18,3 28,3

14 Metástase hepática XP GT + D2 Fígado Óbito 0,0 16,2

15 T4b Taxol + Carbo GT + D2 Fígado / LN PDS 2,7 5,2

16 T4b, LNM Folfirinox GT + D2 Peritônio Óbito 0,0 6,5

17 T4b, LNM Cis + XP GST + D2 ─ Vivo 9,6 9,6

18 T4b, LNM XELOX GT + D2 Outros Vivo 10,7 14,4

19 T4b, Carcinomatose XELOX GT + D2 ─ Vivo 8,5 8,5

M.G.S.N., T4b pâncreas/fígado

SG 104 meses

A.R.S., T4b duodeno/fistula gastrocutânea

SG = 52,5 meses

Terapia de Conversão – Curva de Sobrevida

ECSobrevida mediana

III 27 meses

IV 7,2 meses

Conversão 16,2 meses

Terapia de Conversão – Curva de Sobrevida

Tipo de cirurgia

Sobrevida mediana

Diagnóstica 6,7 meses

Paliativa 7,9 meses

Conversão 16,2 meses

- Cirurgião ainda tem um papel de atuação

- Paciente não paliado não tolera tratamento sistêmico

- Ressecção é válida se for R0 ou na presença de sintomas (paliativo)

- Terapia de conversão com grande potencial com evolução do tto

sistêmico

- Terapia peritoneal pode auxiliar

- HIPEC X Qt intraperitonial

- Novas drogas podem melhorar ainda mais

- Cuidado ao fechar o prognóstico cirúrgico

EC IV – Considerações finais