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CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL JÉSSICA VELLOSO HERNANDES INTERVENÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA COMPULSÃO ALIMENTAR PÓS- CIRURGIA BARIÁTRICA São Paulo 2017
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CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
JÉSSICA VELLOSO HERNANDES
INTERVENÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA
COMPORTAMENTAL NA COMPULSÃO ALIMENTAR PÓS-
CIRURGIA BARIÁTRICA
São Paulo
2017
JÉSSICA VELLOSO HERNANDES
INTERVENÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA
COMPORTAMENTAL NA COMPULSÃO ALIMENTAR PÓS-
CIRURGIA BARIÁTRICA
Trabalho de conclusão de curso lato sensu
Área de concentração: Terapia Cognitiva
Comportamental
Orientadora: Profa. Dra Renata Trigueirinho Alarcon
Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo
2017
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Hernandes, Jéssica Velloso
Intervenção da Terapia Cognitiva Comportamental na Compulsão Alimentar
Pós- Cirurgia Bariátrica
Jéssica Velloso Hernandes, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2017. 42 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1.Intervenção da Terapia Cognitiva Comportamental 2.Na Compulsão Alimentar
Pós- Cirurgia Bariátrica. I. Hernandes, Jéssica Velloso. II. Alarcon, Renata
Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Jéssica Velloso Hernandes
Intervenção da Terapia Cognitiva Comportamental na Compulsão Alimentar Pós-
Cirurgia Bariátrica
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Profa. _____________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Profa. _____________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de _____
“EU QUERIA PROVAR QUE OS SERES HUMANOS SÃO CAPAZES DE ALGO MAIOR DO QUE
GUERRAS, O PRECONCEITO E O ÓDIO. EU QUERIA FAZER CIÊNCIA CONSIDERAR TODOS OS
PROBLEMAS QUE OS CIENTISTAS NÃO CONSEGUIRAM: A RELIGIÃO, A POESIA, VALORES,
FILOSOFIA, ARTE. EU CONTINUEI COM ELES TENTANDO ENTENDER AS PESSOAS GRANDES,
OS MELHORES EXEMPLARES DA HUMANIDADE QUE PUDE ENCONTRAR”.
Abraham Maslow
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a todas as pessoas envolvidas na minha
formação profissional e pessoal, em especial minha família, meus
amigos e meus mentores.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pela proteção durante a minha formação pessoal e
profissional.
Agradeço milhões de vezes aos meus pais, pela força durante esses dois anos, pelo
entendimento dessa experiência na minha e o apoio emocional.
Agradeço a toda a Equipe CETCC pela orientação, pela oportunidade de fazer esse
curso e de estar sempre à disposição dos meus questionamentos.
A orientadora Renata, por toda a sua dedicação e paciência.
Aos meus amigos de longa data e pelas novas amizades que eu conquistei durante
esse curso, com pessoas que me deram apoio e orientações quando necessário.
Em especial para a minha mentora, orientadora e professora Marlene Monteiro da
Silva, que me mostrou o prazer em estudar, sair da zona de conforto e mostrar o
quanto sou capaz no que faço.
RESUMO
Objetivo: O trabalho teve como objetivo fazer uma nova proposta de intervenção com protocolos da Terapia Cognitiva Comportamental, focado no pós-cirurgia bariátrica. Metodologia: O trabalho foi constituído por pesquisa bibliográfica, realizada nas bases de dados Scielo, pepsic, google acadêmico, periódico capes, pubmed e também de literatura de referência sobre o assunto. Sendo pesquisada a combinação das seguintes expressões: Cirurgia Bariátrica, Terapia Cognitiva, Obesidade e Transtorno de Compulsão Alimentar. Bariatric Surgery, Cognitive Therapy, Obesity, and Eating Disorder. Critérios de inclusão foram todos os textos, livros, artigos nacionais e internacionais, que contêm as expressões acima, pois existe a dificuldade de publicação focada no tema proposto. Inclusão da literatura de referência sobre o assunto. Critério de exclusão foi adotado todos os textos, livros, artigos nacionais e internacionais, que não estivessem direcionados para as expressões acima, além dos livros e artigos que não são reconhecidos cientificamente. Resultados: Após a prática do dia a dia com paciente pós-cirurgia bariátrica, observou a falta de instrumentos que podem auxiliar o trabalho com esse público que necessita de extremo cuidado e foco de atenção. Essa intervenção vem embasa nas técnicas da TCC que está focada no Transtorno de Compulsão Alimentar, que apresenta dificuldade com a sua autoimagem, com as mudanças de comportamentos, a dificuldade de ingestão de alimento que acaba como única solução a provocação de vomito pela sua prevalência, acaba se tornando uma patologia. Considerações finais: A proposta de tratamento foi baseada em dez sessões, a partir do modelo de tratamento da compulsão da alimentar proposta pela TCC, dando base para perceber como o paciente está e embasando o paciente para se desenvolver durante o processo terapêutico. As dez sessões são apenas uma base para ser seguida, mas dependendo de cada paciente poderá se estender para mais sessões e uma duração maior de tratamento. Pacientes pós-operados podem apresentar Transtornos Psicológicos em algum determinando tempo e/ou não apresenta nenhum tipo de complicação, passar o pós-operatório de forma estável, seguindo as orientações clínicas, nutricionais e psicológicas.
Palavras Chaves: Terapia Cognitiva Comportamental, Compulsão Alimentar e
Cirurgia Bariátrica.
ABSTRACT
Objective: The objective of this study is to make a new intervention proposal with protocols of Behavioral Cognitive Therapy, focused on the post-bariatric surgery. Methodology: The work will be constituted by bibliographical research, carried out in the databases Scielo, pepsic, google academic, periodical capes, pubmed and also reference literature on the subject. The following expressions were investigated: Bariatric Surgery, Cognitive Therapy, Obesity, and Eating Disorder. Bariatric Surgery, Cognitive Therapy, Obesity, and Eating Disorder. Inclusion criteria are all texts, books, national and international articles, which contain the above expressions, since there is the difficulty of publication focused on the proposed theme. Inclusion of reference literature on the subject. Exclusion criterion was adopted all texts, books, national and international articles, which were not directed to the expressions above, besides the books and articles that are not scientifically recognized. Results: After a day-to-day practice with a patient after bariatric surgery, he observed the lack of instruments that can help the work with this public that needs extreme care and focus of attention. This intervention is based on the techniques of CBT that is focused on Eating Disorder, which presents difficulties with its self-image, with the changes in behaviors, the difficulty of food intake that ends up as the only solution the provocation of vomiting by its prevalence, Ends up becoming a pathology. Final considerations: The treatment proposal was based on ten sessions, based on the model of treatment of the compulsion of food proposed by CBT, providing a basis for understanding how the patient is and supporting the patient to develop during the therapeutic process. The ten sessions are just a base to be followed, but depending on each patient can extend for more sessions and a longer duration of treatment. Post-operative patients may present Psychological Disorders in some determinate time and / or present no complications, pass the postoperative period in a stable manner, following the clinical, nutritional and psychological guideline Key Words: Cognitive Behavioral Therapy, Food Compulsion and Bariatric Surgery
Sumário
1 INTRODUÇÃO 09
2 OBJETIVO 12
3 METODOLOGIA 13
4 RESULTADOS 14
4.1 Analisando a obesidade 14
4.2 Definindo o Transtorno de Compulsão Alimentar 15
4.3 Transtornos Psicológicos Pós Cirurgia Bariátrica 16
4.4 Cirurgia Bariátrica 18
4.5 Terapia Cognitiva Comportamental 19
4.6 Proposta de Intervenção 20
4.6.1 Definição dos Inventários e Técnicas 20
5 DISCUSSÃO 27
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 29
REFERÊNCIAS 30
ANEXOS 34
9
1 INTRODUÇÃO
A Base para o empenho e o estudo sobre o tema em questão veio
através da vivência no Hospital das Clínicas com pacientes candidatos a Cirurgia
Bariátrica, onde tive o grande prazer de realizar cursos e atendimentos de Avaliação
Psicológica, local no qual encontrei motivação para estudar mais sobre a Terapia
Cognitiva Comportamental, englobando a obesidade. A obesidade vem me
acompanhando em alguns trabalhos de faculdade e extensões, na vida, na
sociedade e no consultório.
Após perceber diversos estudos com abordagens diferentes, como:
Psicanálise, Gestalt-Terapia e a Terapia Comportamental, percebe-se a escassez de
pesquisas sobre a TCC (Terapia Cognitivo Comportamental) contribuindo para o
tratamento da obesidade. Consequentemente, observa-se a necessidade em
pesquisar e publicar informações para o crescimento da TCC no campo da Cirurgia
Bariátrica.
Psicólogos estão envolvidos no processo cirúrgico, para a Avaliação
Psicológica para Cirurgia Bariátrica. Após discussão da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) é obrigatório o Relatório Psicológico para
o andamento do processo cirúrgico É indicado, também, após o procedimento
cirúrgico, que seja feito o acompanhamento psicológico, a fim de evitar
complicações pós- cirurgia.
A mudança após a realização da cirurgia bariátrica é constante, nos
primeiros meses o paciente perde 10% do peso quando entrou em processo
cirúrgico, a constante evolução no corpo é nítida para o paciente e para as pessoas
do seu convívio social, mas junto vem à ansiedade e insegurança que essa
transformação causa no psicológico do paciente pós-cirurgia bariátrica. Toda essa
variação física causa uma ansiedade no paciente, pelos resultados que são
prometidos, pela mudança de comportamento, principalmente no estilo da
alimentação (OLIVEIRA, LINARDI, AZEVEDO, 2004).
Segundo a SBCBM, em 2017, em torno de 100.512 de pessoas
realizaram a Cirurgia de Redução de Estomago no Brasil, ou seja, o número só vem
crescendo cada vez mais e alguns estudos apresentam que a recomendação de
acompanhamento psicológico pós-cirurgia, não é seguida pelo paciente, ou seja,
não buscam o psicólogo para trabalhar alguns Transtornos Psicológicos que surgem
10
após a cirurgia, como: Compulsão Alimentar, Compulsão por Jogos, Compulsão por
Bebida, Transtorno Alimentar e etc (MAGDALENO, CHAIM,TURATO, 2009).
Segundo Judith Beck (1995), a Terapia Cognitiva Comportamental foi
elaborada por Aaron T. Beck na década de 60, na Pensilvânia, sendo trabalhada
como uma psicoterapia breve, focada em resolver problemas atuais do paciente,
modificando pensamentos e trabalhando os comportamentos. Inicialmente, Aaron T.
Beck focou no tratamento de seus pacientes com depressão.
No decorrer dos anos, a Terapia Cognitiva Comportamental, foi
passando por mudanças, reestruturação e adaptações, tendo sua aplicabilidade
ampliada para outros Transtornos, como: de Personalidade, Alimentar e Obsessivo
Compulsivo, saindo também do enfoque apenas do tratamento individual e se
expandindo para o trabalho em grupo, casais e escolas (BECK, J.2013).
Atualmente a procura pela Terapia Cognitiva Comportamental só vem
crescendo no Brasil, podemos perceber que a área médica nos encaminha
pacientes, escrevendo no encaminhamento a TCC como tratamento. Quem busca o
modelo cognitivo, já está preparado para seus benefícios e a postura do psicólogo
durante todo o processo psicoterapêutico. Percebe-se que muitos profissionais de
psicologia estão buscando especialização, procurando saber sobre seus benefícios
e percebendo a efetividade em curto prazo para diversos tipos de transtornos
psicológicos.
Segundo Halpern (1999), os nossos antepassados lutavam por
comida, território e por sobrevivência, a movimentação convertia a produção de
gordura em queima de calorias. Em tempos remotos, organismo estocava lipídio
com a finalidade de proteção do frio e sobrevivência, pois a dificuldade em encontrar
comida era comum. Percebe-se que na atualidade que esse comportamento mudou,
temos alimentação com alto índice de calórica, sedentarismo e o acesso aos Fast
Food.
A obesidade não é um fenômeno recente. Sabe-se da existência de indivíduos obesos já na época paleolítica, há mais de 25.000 anos atrás. A sua prevalência, no entanto, nunca atingiu proporções tão epidêmicas como as atuais. A obesidade vem aumentando em praticamente todos os países em que há acesso a alimentos. (HALPERN,1999, Vol 43, nº3)
11
A obesidade é considera uma doença crônica, caracterizada pelo
acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo, podendo ser o ponto focal para
a depressão, ansiedade e falta de autoestima. A Obesidade é caracterizada por grau
I,II, III e IIII, calculando pelo peso e altura, chegando o IMC, índice de massa
corporal, sendo problema de saúde pública e/ou psicológica para o sujeito. (ADES,
KERBAUY, 2002).
O Transtorno de Compulsão Alimentar tem uma relação estreita com a
Obesidade, grande parte dos pacientes obesos, tem o comportamento de
compulsão, queixando-se da dificuldade em ter o controle da inserção do alimento,
da sensação de saciedade e uma alimentação saudável. O paciente obeso tem
como característica de comportamento, a falta de atividade física e grande
quantidade de alimento no seu dia a dia, esse descontrole aparece com grandes
níveis de ansiedade, traços depressivos e dificuldades de relacionamento.
(PAPELBAUM, APPOLINÁRIO, 2001).
Segundo o DSM V (2014), o Transtorno de Compulsão Alimentar é
qualificado pela ingestão de boa quantidade de comida por um tempo demarcado,
seguido da sensação de perda de controle, acontecendo por dois dias, nos últimos
seis meses, não sendo adotados de condutas compensatórios focados para a perda
de peso.
Futuramente o tema abordado terá total relevância e criticidade para a
atuação do profissional de Psicologia que irá apoiar e auxiliar os fatores que podem
ser orientados no público em questão. O Tema a ser dissertado neste trabalho será
sobre a TCC e sua contribuição para o paciente pós-cirurgia bariátrica que
desenvolveu compulsão alimentar, pela dificuldade em lidar com o estilo de
alimentação pós-cirurgia.
12
2 OBJETIVO
O trabalho tem como objetivo fazer uma nova proposta de intervenção com
protocolos da Terapia Cognitiva Comportamental, focado no pós-cirurgia bariátrica.
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3 METODOLOGIA
O trabalho será constituído por pesquisa bibliográfica, realizada nas bases de
dados Scielo, pepsic, google acadêmico, periódico capes, pubmed e também de
literatura de referência sobre o assunto. Sendo pesquisada a combinação das
seguintes expressões: Cirurgia Bariátrica, Terapia Cognitiva, Obesidade e
Transtorno de Compulsão Alimentar. Bariatric Surgery, Cognitive Therapy, Obesity,
and Eating Disorder.
Critérios de inclusão são todos os textos, livros, artigos nacionais e
internacionais, que contêm as expressões acima, pois existe a dificuldade de
publicação focada no tema proposto. Inclusão da literatura de referência sobre o
assunto.
Critério de exclusão foi adotado todos os textos, livros, artigos nacionais e
internacionais, que não estivessem direcionados para as expressões acima, além
dos livros e artigos que não são reconhecidos cientificamente.
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4 RESULTADOS
4.1- Analisando a obesidade
Em 2017, percebe-se que no Brasil, a obesidade e suas comorbidades já
são a maior causa de morte. 50,81% da população possuem excesso de peso
(Portal da Saúde, 2004).
O diagnóstico de obesidade em adultos é medido pelo IMC (Índice de Massa
Corpórea), seu cálculo é feito pelo peso e altura (peso, dividido pela altura ao
quadrado), chegando assim ao número que determina se o sujeito está ou não
obeso. (FINGER, OLIVEIRA, 2016).
Segundo O Ministério da Saúde (2006) a obesidade pode ser causada de
forma biológica, genética, sociais e culturais. Consequentemente a população
alimenta-se por necessidade física e/ou psicológica, e também de acordo com as
condições sócio econômicas do país.
Convém lembrar que a obesidade muitas vezes está associada a alterações psiquiátricas, podendo atingir prevalência de até 50% dos pacientes obesos mórbidos, assim como estar ligada a maior dificuldade nos relacionamentos interpessoais. Os transtornos de personalidade indicaram menor perda de peso após a cirurgia. Destaca-se que certas alterações psiquiátricas são contra-indicações absolutas para a realização da cirurgia bariátrica, dentre elas: psicose em atividade, uso corrente de álcool ou drogas, situação de vida caótica e inabilidade para cooperar com o tratamento pós-cirúrgico.
(Leal. C.,Baldin.L.,2007)
Os hábitos alimentares começam na infância, com a base familiar do
sujeito. Podemos perceber que o indivíduo carrega os comportamentos familiares
para toda a vida, por exemplo, “Isso lembra a comida da mamãe”, são falas
constantes que percebemos de geração para geração (ASBAN, 2015).
No entendo, a genética contribui com menos de 10% dos casos de obesidade. E as doenças endócrinas, como hipotireoidismo e problemas no hipotálamo, representam menos de 1% dos casos de excesso de peso. A maior dos casos está associada ao consumo de alimentos altamente calóricos, ricos em gordura, sal e açúcar e ao sedentarismo (ASBAN, 2015 apud FINGER; OLIVEIRA 2016).
15
Benedetto (2006) fez uma relação da obesidade com identidade de
gênero, o relevante é perceber que o gênero masculino, mesmo estando com
excesso de peso, não sente insatisfação com seu corpo, quanto ás mulheres, que a
todo o momento estão na luta com a balança.
4.2 Definindo Transtorno de Compulsão Alimentar
Segundo o DSM-V (2014), o Transtorno de Compulsão Alimentar é
caracterizado por episódios de comer compulsivo, comer isoladamente por
vergonha, comer na insuficiência da sensação corporal da fome, comer velozmente,
sentir-se estufado e o mais importante, sente-se culpado após o ato, esses
episódios devem ocorrer pelo menos duas vezes por semana, no mínimo por três
meses. O sujeito deve sentir prejuízos nesse comportamento, não necessariamente
obterá ganho de peso, tendo diferença entre obesidade e o Transtorno de
Compulsão Alimentar (FINGER; OLIVEIRA 2016).
Os pacientes que apresentam compulsão alimentar têm maior frequência de recaídas após o tratamento para a perda de peso, maior comorbidades como depressão, abuso de álcool e drogas, transtornos de personalidade e insatisfação com a imagem corporal quando comparados com obesos-controle. (MACHADO, et al 2008).
O indivíduo, muitas vezes, demora em perceber o seu comportamento
depreciador. Às vezes, esse diagnóstico acaba demorando anos e causando
prejuízos frequentes na vida social no sujeito. O comer rápido demais e em grande
quantidade pode ser visto pela sociedade como uma necessidade física, não como
um transtorno. Após inúmeros episódios compulsivos percebe-se, no contato social,
o quanto está comendo, a agilidade no processo da alimentação e aquela sensação
de estufamento, que acaba sendo recorrente e causando desconforto frequente no
indivíduo (MACHADO, ZILBERSTEIN, CECCONELLO, MONTEIRO 2008).
Dos pacientes que buscam a Cirurgia Bariátrica, 15% a 50% apresentam
compulsão alimentar, com disposição de 1,5 para as mulheres. Dos pacientes que
realizaram o procedimento cirúrgico, especialmente no Brasil, a prevalência é de
27% a 47%, que apresentam a compulsão alimentar, podendo ter variação para
16
mais ou menos devido à dificuldade acompanhamento após procedimento cirúrgico
(MACHADO, et al 2008).
4.3 Transtornos Psicológicos Pós Cirurgia Bariátrica
Para os Psicólogos existe a ideia de “transferir a compulsão alimentar” para
outro tipo de compulsão. Com a restrição do alimento essa compulsão pode ir
diretamente para outro estilo de comportamento em excesso, ou seja, compulsivo,
como: álcool, compras, sexo, o padrão beliscador e entre outros. Alguns estudos de
neuroimagem sugerem que a Cirurgia Bariátrica reestrutura os sistemas neurais
gerando uma mudança em relação ao estilo de alimentação (SANTOS. J, E CRUZ.
M., 2016).
ABUSO DO ÁLCOOL: Segundo Santos e Cruz (2016), foram detectados
problemas de alcoolismo após dois anos de Cirurgia Bariátrica,
especificamente na técnica derivação em Y de ROU. Ainda para Leal e Baldin
(2007), os pacientes mais jovens e que consumem mais álcool procederam
em pior desenvolvimento pós-cirúrgico. Além disso, 1/3 dos pacientes
apresentaram dificuldade de relacionamento conjugal.
Mesmo nos casos em que obesidade e alcoolismo parecem associados, é preciso cautela ao inferir as razões dessa associação. A possível existência de um fator de risco subjacente às duas condições (como abuso sexual) é uma hipótese: pelo menos um estudo 14 encontrou significativamente mais história de alcoolismo (11,9%) em obesos com relato de abuso do que naqueles sem esse histórico (0,8%). (SANTOS. J, E CRUZ. M., 2016)
Na literatura percebe-se a dificuldade em encontrar pesquisas que
comprovam essa mudança de estilo na ingestão de álcool, mas dos
pacientes, existem relatos de intoxicação e/ou maior sensibilidade e
dificuldade em controlar o uso. É possível assim, fazer uma ligação com uma
alteração da catabolização do álcool pós-cirurgia bariátrica (SANTOS. J, E
CRUZ. M., 2016).
17
PADRÃO BELISCADOR: Segundo Silva e Araújo (2012), de 18 a 24 meses
após a operação é quando ocorre a estabilização do organismo do paciente,
sendo comum o conflito alimentar ressurgir nos pós-bariátricos no padrão
beliscador Pode ser apresentado um descontrole no consumo de alimentos
calóricos e na facilidade da digestão desses alimentos. O paciente comedor
de doces e beliscador, já nos primeiros meses de operação, consegue
retomar com esse estilo alimentar, prejudicando assim a perda de peso
esperada no período inicial.
Estudo prospectivo realizado por Machado et al.33 verificou que após 36,5 meses, em média, da realização do procedimento cirúrgico os pacientes permaneceram tendo a alimentação como um recurso de alívio para situações conflitivas. No entanto, por não apresentarem capacidade gástrica para ingerir grandes quantidades de alimentos de uma só vez, 33,3% desta amostra adquiriu o hábito beliscador, consumindo alimentos de fácil digestão, em pequenas quantidades, várias vezes ao dia, entre as principais refeições (Silva. M.,Araujo, M. 2012).
SUICÍDIO: Segundo Floresi et al (2008) existe uma preocupação do risco de
suicídio, que foi levantada por Omalu et al (2008) que relataram excesso de
suicídio após o primeiro ano de cirurgia em uma amostra de paciente
operados na Pensilvania, em um estudo com 16.683. O suicídio não é
incluído em uma categoria de doença.
TRANSTORNOS ALIMENTARES (ANOREXIA E BULIMIA): Segundo
Ehrenbrink et al (2009) existe uma similaridade entre o a cirurgia bariátrica e
anorexia. Na anorexia o paciente perde a qualidade de vida por não comer e
na cirurgia bariátrica o paciente necessita reduzir a alimentação para voltar a
ter uma qualidade de vida, além das consequências que as duas trazem,
como a anemias, falta de vitamina, queda de cabelo e o enfraquecimento das
unhas, uma possível neuropatia, entre outras complicações.
Cordás e colaboradores (2004) relatam um caso de uma paciente que, após a cirurgia bariátrica, desenvolveu algumas mudanças semelhantes a uma pessoa com anorexia nervosa, apesar de essa paciente não apresentar um peso abaixo do normal, o que não a enquadrava nos sintomas de anorexia nervosa, sendo levada a um diagnóstico de transtorno alimentar não especificado. (Ehrenbrink. P., Pinto. E., Prando. F, 2009).
18
Segundo Ehrenbrink et al (2009), após analise de casos percebeu-se a
desordem psicológica nos paciente após a bariátrica, com relato de provocação de
vômitos que, consequentemente, foram encaminhados para tratamentos
psiquiátricos.
4.4 Cirurgia Bariátrica
Segundo Marchesini (2006), a Cirurgia Bariátrica é realizada em
pacientes de IMC acima de 40 kg/m² ou acima de 35 kg/m² com comorbidades
(colesterol, diabetes, pressão alta, distúrbios psiquiátricos e etc). Existem dois tipos
de cirurgias, as restritivas, que impedem a grande ingestão de alimento, ou a
disabsortivas, que impedem a absorção de nutrientes.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica,
existem quatro técnicas cirúrgicas aprovadas no Brasil, como:
Bypass Gástrico: o paciente submetido a essa técnica perde de 30% a 40%
do peso inicial, ela é de forma mista (restritiva e disabsortiva), é feito o
grampeamento de uma parte do estômago, limitando o espaço para o
alimento e um desvio do intestino, promovendo aumento do hormônio da
saciedade, controlando a diabetes e outras doenças;
Banda Gástrica Ajustavél: perde-se 20% a 30% do peso inicial, ajuda no
controle da diabetes. Um anel de silicone inflável é instalado ao redor do
estômago, que aperta o órgão, tornando possível controlar o esvaziamento do
estômago;
Gastrectomia Vertical: Prática desde 2000 é compatível com a Bypass
Gástrico. O estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a
100 mililitros;
Duodenal Switch: leva a perda de 40% a 50% do peso inicial. É uma
agregação entre gastrectomia vertical e o desvio intestinal, onde 85% do
estômago é retirado, mantendo a fisiologia e anatomia do órgão e feito um
desvio intestinal que reduz a absorção de nutrientes.
Além dessas técnicas, existe o balão Intragástrico, usado como Terapia
Auxiliar, pois não é considera uma Técnica Cirúrgica. Colocado como preparação
pré-operatória, para auxilio na perda de peso, usado em paciente com IMC acima de
19
50 kg/m². Inserido por endoscopia, é colocado uma prótese de silicose, que irá
diminuir a capacidade gástrica e provocar saciedade, com 500 ml de líquido azul de
metileno, usado por seis meses.
4.5 Terapia Cognitiva Comportamental
Segundo Beck (2013), Terapia Cognitiva Comportamental foi desenvolvida de
Aaron Beck, na década de 1960, para o tratamento da depressão, sendo uma
psicoterapia estruturada, de curto espaço de tempo focada na resolução de
problemas atuais e modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais do
paciente.
Beck lançou mão de inúmeras e diferentes fontes quando desenvolveu essa forma de psicoterapia, incluindo os primeiros filósofos, como Epiteto, e teóricos como Karen Horney, Alfred Adler, George Kelly, Albert Ellis, Richard Lazarus e Albert Bandura. O trabalho de Beck, por sua vez, foi ampliado por pesquisadores e teóricos atuais dos Estados Unidos e do exterior, numerosos demais serem aqui mencionados. ( BECK, 2013, pg22)
A Terapia Cognitiva Comportamental atua de maneira diferente da base
tradicional de trabalho da psicologia, trazendo o paciente para a atualidade. Na
psicanálise o psicoterapeuta, lida com o relato do paciente, testes projetivos,
observando o inconsciente do sujeito, voltando o paciente para o acontecimento do
seu passado. Na Terapia Cognitiva Comportamental, existem diversos inventários
para trabalhar os pensamentos do paciente, as crenças, modificando o sistema
cognitivo do individuo atual (BECK, 2013).
Segundo Beck (2013), a terapia cognitiva comportamental foi
desenvolvida para pacientes com diferentes níveis de educação e renda, bem como
a uma multiplicidade de culturas e idades, desde a infância até a idade adulta. Pode
ser utilizado em formato individual, grupo, casal e família. Beck propõem que nos
transtornos psicológicos, seja aplicada a Terapia Cognitiva Comportamental, de
forma abrangente e com técnicas similares e diferentes para cada um deles.
Para Beck (2013), a terapia cognitiva comportamental, solicita uma
aliança terapêutica concreta, que seja, desenvolvido o problema de cada paciente
20
com a conceitualização individual, uma participação ativa do paciente e do
terapeuta, focando nos problemas, trabalhando e analisando o que o paciente está
vivendo no momento, sendo educativa, de forma que o paciente consiga analisar
seus pensamentos disfuncionais e planejar uma mudança, focando em um
determinado número de sessões, focando na queixa principal do paciente,. A sessão
deve seguir um padrão e o psicoterapeuta trabalhar o tema em pauta em cada
encontro.
4.6 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Após a prática do dia a dia com paciente pós-cirurgia bariátrica, observou-se
a falta de instrumentos que podem auxiliar o trabalho com esse público que
necessita de extremo cuidado e foco de atenção. Essa intervenção vem embasa nas
técnicas da TCC focadas no Transtorno de Compulsão Alimentar, transtorno cujo
portador apresenta dificuldade com a sua autoimagem, com as mudanças de
comportamentos, a dificuldade de ingestão de alimento que acaba como única
solução a provocação de vomito pela sua prevalência, acaba se tornando uma
patologia.
A seguir uma proposta de trabalho com dez sessões de psicoterapia para
tratamento de Transtorno de Compulsão Alimentar
PRIMEIRA SESSÃO
Realizar a Psicoeducação sobre o modelo cognitivo e o Transtorno de
Compulsão Alimentar (FINGER e OLIVEIRA, 2016);
Aplicar na sessão ou como tarefa de casa os seguintes inventários
autoaplicáveis: BFP E ECAP (NUNES ET. AL. 2013 e FREITAS ET. AL, 2001)
(anexo1).
SEGUNDA SESSÃO
Entrevista Clínica SemiEstrutura; (PADESKY, C. A.1999)
Como tarefa de casa aplicação do Diário Alimentar (anexo 3).
21
TERCEIRA SESSÃO
Aplicação das Escalas Beck (BAI, BDI, BSH) (BECK, 2001);
Aplicação do Questionário sobre a Imagem Corporal (BSQ-34, COOPER, ET
AL.,1987) (anexo 4).
Técnicas de redução de ansiedade (respiração diafragmática) (NETO, 2011).
QUARTA-SESSÃO
RPD, observar as crenças do paciente junto com o paciente, a partir dos
Pensamentos Disfuncionais (BECK. J. 2016) (anexo 5)
Debate Socrático. (CORDIOLI, 2008)
QUINTA SESSÃO
Estabelecimento de plano de mudança (comportamento e alimentação).
(FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016).
SEXTA SESSÃO
Controle de Estímulos (FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016).
SÉTIMA SESSÃO
Comunicação assertiva (GRILO, 2010).
Role-Play (FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016).
OITAVA SESSÃO
Balança Decisória (mudança de comportamento, inserção da atividade física
e alimentação balanceada) (FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016).
NONA SESSÃO
Lista de mérito (BECK. J. 2014).
Determinando a Responsabilidade (BECK. J. 2014).
DÉCIMA SESSÃO
Prevenção de recaída; (FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016).
Atribuir o progresso ao paciente. (BECK. J. 2014).
22
4.6.1 DEFINIÇÃO DOS INVENTÁRIOS E TÉCNICAS COMPORTAMETAIS
PSICOEDUCAÇÃO: Segundo Finger e Oliveira (2016), essa técnica oferece
aos pacientes informações sobre o que é a Terapia Cognitiva
Comportamental, proporcionando o empirismo colaborativo e sobre o
Transtorno de Compulsão Alimentar, auxiliando o paciente na assimilação da
sintomatologia, no aumento da compreensão e de aderência ao tratamento.
BATERIA FATORIAL DE PERSONALIDADE (BFP): Segundo Nunes et al
(2013) O BFP é uma ferramenta psicológica estabelecida para avaliação da
personalidade a partir do padrão dos Cinco Grandes Fatores (CGF), que
inclui as seguintes extensões: Neuroticismo; Vulnerabilidade; Instabilidade
emocional; Passividade; Depressão; Extroversão; Comunicação; Altivez;
Dinamismo; Interações Sociais; Socialização; Amabilidade; Pró-sociabilidade;
Confiança nas pessoas; Realização; Competência; Ponderação; Prudência;
Empenho; Comprometimento; Abertura a ideias; Liberalismo; Busca por
novidades. O Teste é corrigido através de um sistema, que irá informar
através por um gráfico sobre a personalidade do sujeito. Deve ser aplicado
em pessoas que possuam, no mínimo, o Ensino Fundamental Completo.
ESCALA DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA: Instituído por Freitas
et.al (2001), é um inventário auto aplicável, desenvolvido para discriminar
indivíduos obesos de acordo com a seriedade da compulsão alimentar.
Contém uma lista de 16 itens, com 62 afirmativas, onde o paciente deve
selecionar a afirmativa que condiz com o seu estilo de comportamento
alimentar, após o resultado final será dado com um score da soma de cada
alternativa (Anexo 1).
ENTREVISTA CLÍNICA SEMIESTRUTURADA: Segundo Machado et al
(2008), a entrevista semiestrutura usada de questionamentos de antemão
definidos sobre os aspectos básicos da identificação do sujeito, modelo de
cirurgia, tempo de cirurgia, o peso antes e depois, comportamentos,
medicações, relações familiares, questões emocionais e muito mais. De forma
23
que esse roteiro pode ser alterado dependendo do paciente e terapeuta.
(PADESKY, C. A.1999) (ANEXO 2).
Automonitoramento (DIÁRIO ALIMENTAR): O automonitoramento trata-se
de um instrumento que registra o comportamento alimentar do paciente
durante a semana que o paciente passa distante do processo
psicoterapêutico, ajudando assim a identificar situações que podem ser
trabalhadas em terapia. Através de uma tabela deverá anotar a quantidade de
alimento, horário, local, e sentimentos durante a alimentação. (Anexo 3).
Aplicação das Escalas Beck (BAI, BDI, BSH); As Escalas Beck têm os
seguintes inventários em um mesmo produto, mas que avalia emoções
diferentes, pelo Inventário de Depressão (BDI), Inventário de Ansiedade
(BAI), Escala de Desesperança (BHS) e Escala de Ideação Suicida (BSI). O
BDI mede a intensidade da depressão, e o BAI, a intensidade da ansiedade.
A BHS é uma medida de pessimismo e proporciona indícios de risco de
suicídio em sujeitos deprimidos ou que contenham relato de tentativa de
suicídio. A BSI apresenta a presença de ideação suicida, mede a extensão da
motivação e planejamento de um comportamento suicida. Faixa etária:17 a 80
anos de idade (A, JUREMA, 2001)
Aplicação do Questionário sobre a Imagem Corporal (BSQ-34, Cooper, et
al.,1987): Segundo Finger e Oliveira (2016), o BSQ-34 foi traduzido no Brasil
por Cordás e Castilho (1994), ele auxilia na averiguação da satisfação da
imagem corporal do sujeito, contendo 34 itens, ele apresenta uma régua de
frequência (nunca, raramente, às vezes, frequentemente, muito
frequentemente e sempre). O paciente assinala aquilo que está mais próximo
ao seu pensamento nas últimas quatro semanas. Imagem corporal é a
representação mental que o sujeito tem o seu próprio corpo (Anexo 4).
REGISTRO DE PENSAMENTO DISFUNCIONAL: Segundo Beck (2016) o
RDP é utilizado para auxiliar o paciente a encontrar seus pensamentos
disfuncionais, que foram ativadas por uma situação, que determinou uma
24
emoção e comportamento disfuncional. O RDP fornece ao paciente o poder
de desvendar e transformar os significados que atribuíram a eventos
perturbadores, como objetivo ele fornece mecanismo para o pacienta tentar
encontrar um pensamento adaptativo para alterar a resposta (anexo 5).
DEBATE SOCRÁTICO: Segundo Cordioli (2008) deve ser feito, após a
identificação dos pensamentos disfuncionais do paciente, que foi feita com a
técnica do registro do pensamento disfuncional, fazendo com que o paciente
consiga avaliar os seus pensamentos por meio de perguntas que o levam a
pensar e ter mais clareza para tomar decisões racionais, a partir da sua
análise, chegando a uma conclusão adequada para a sua queixa.
TÉCNICAS DE RESPIRAÇÃO; Segundo Neto (2011) a TCC emprega as
técnicas de relaxamento com a finalidade diminuir a função do sistema
nervoso e dos neurohormônios do estresse e originar o relaxamento.
Inicialmente solicitar que o paciente identifique seu padrão natural de
respiração, para então assim, solicitar que ele inicie a respiração
diafragmática.
ESTABELECIMENTO DE PLANO DE MUDANÇA (COMPORTAMENTO E
ALIMENTAÇÃO); Segundo Finger e Oliveira (2016) o estabelecimento de
metas é um desafio, mas manter o rumo do tratamento amplia a motivação e
apoia a preparação para mudança, sempre sendo legitimista e alcançável.
Partir de uma meta no comportamento do paciente, para ele observar seus
gatilhos na compulsão, colocando metas na mudança da alimentação, em
acrescentar atividades físicas e realizando junto com o paciente o que ele
pode mudar e quer mudar.
CONTROLE DE ESTÍMULOS; Segundo Finger e Oliveira (2016) o paciente
necessita entender os gatilhos que disparam o seu comportamento de
compulsão, que podem está relacionadas nas experiências físicas, sociais e
emocionais. Consequentemente ele desenvolve e entendem os seus
estímulos, fazendo ficar mais objetivo o seu comportamento alimentar.
25
COMUNICAÇÃO ASSERTIVA; Segundo Grilo (2010) em 1971, Lazarus
definiu assertividade como a habilidade para recusar e organizar pedidos,
solicitar favores, expressar emoções negativas e positivas. O paciente com
compulsão alimentar, apresenta alguns tipos de dificuldades na comunicação,
em dizer não e conseguir negar suas vontades, será necessário verificar com
o paciente quais são as áreas da sua vida que existe a dificuldade de
comunicação, logo após essa verificação, poderá ser desenvolvido durante a
sessão para auxiliar o aumento da comunicação.
ROLE-PLAY: Segundo Beck (2013) o role-play ou dramatização, é um
procedimento que pode ser empregado para uma variedade de finalidades,
também sendo útil na aprendizagem e exercício de habilidades sociais. No
contexto de transtorno alimentar, colocar o paciente na situação de
observador do comportamento compulsivo, para que ele possa sentir as suas
dificuldades e o seus limites.
BALANÇA DECISIONAL (mudança de comportamento, inserção de
atividade física e alimentação balanceada); Segundo Finger e Oliveira
(2016) a obesidade é complexa e multifatorial, pois suas causas são:
ambientais, no estilo de vida e nos fatores emocionais, eles estão ligados há
sua etiologia, consequentemente existem a precisão de um acompanhamento
multidisciplinar. Nesse momento, o paciente carece de encaminhamento para
o tratamento interdisciplinar, com orientações nutricionais, práticas de
atividade física e medicação (caso necessário). A balança decisional ajuda o
paciente a expandir a consciência sobre o seu problema atual, ele deverá
colocar os prós e contras da mudança de comportamento, assim com o
auxilio do terapeuta poderá ver qual lado está mais propenso a acontecer na
sua queixa.
LISTA DE MÉRITO; Segundo Beck (2014) são listas diárias, mentais ou por
escrito, de situações positivas que o paciente está praticando ou de situações
que merece credibilidade. No paciente de transtorno alimentar seu
direcionamento é quase sempre para o negativo, o que fez de errado ou
deixou de fazer, sendo assim nessa fase final do trabalho é necessário que
26
ele perceba seu comportamento positivo, os ganhos que aconteceram a partir
da sua mudança.
DETERMINANDO A RESPONSABILIDADE; Segundo Beck (2014) essa
técnica consiste em que o paciente visualize as possíveis causas de um
determinado resultado no tratamento, sendo através de gráficos ou por
anotações, que o terapeuta pode apresentar para ele. No paciente de
transtorno alimentar percebesse a necessidade do levantamento dos pontos
fortes, pois ele já está fragilizado, verificando as dificuldades e os medos
desse paciente, chegasse à conclusão que ele precisa ter evidências, para
continuar seguindo com o seu tratamento.
ATRIBUIR O PROGRESSO AO PACIENTE; Segundo Beck (2014) o
terapeuta necessita está sempre alerta para o reforça do paciente no seu
progresso, nas suas conquistas, observando o humor do paciente, quando
estiver de melhor, questionar o paciente porque ele está dessa forma e para
que ele entenda que essa melhora foi devido a sua mudança, que pensou no
seu comportamento. Novamente existe a necessidade de reforça essa
paciente, ao final o terapeuta poderá fazer uma lista e em uma sessão atribuir
todo o seu desenvolvimento.
PREVENÇÃO DE RECAÍDA; Segundo Finger e Oliveira (2016) a prevenção
de recaída, pode ser empregada durante o processo terapêutico, logo após
as modificações de comportamento, pois ele amplia a auto eficácia, instruindo
o sujeito a prever as recaídas, incluindo o método no procedimento
comportamental e/ou cognitivo. A recaída faz parte do processo de
transformação, sendo que a manutenção depende das táticas criadas pelo
sujeito.
27
5 DISCUSSÃO
A proposta desse trabalho foi de apresentar um modelo de tratamento
clínico para pacientes pós-cirurgia bariátrica, que desenvolve como Transtorno
Alimentar, a Compulsão Alimentar, percebeu-se a defasagem de pesquisas que
apresentam proposta de trabalho focado no paciente após a cirurgia.
Durante o contato e as pesquisas, focados nos pacientes candidatos a
cirurgia, observa-se a fantasia existente para que o procedimento seja um sucesso
para a vida toda, até poderá ser, mas com o seguimento de todo o suporte e o
tratamento proposto pela OMS (Organização Mundial de Saúde), que são os
acompanhamentos clínicos, nutricionais e principalmente psicológicos.
Sabemos que os acompanhamentos necessários são até dois anos do
procedimento cirúrgico, infelizmente não vem sendo praticados pelo próprio paciente
cirurgiado, ele apenas se preocupada com o resultado da perca de peso, chegar a
sua meta e conseguir viver tudo aquilo que ele não teve a oportunidade antes, pois
seu peso o impedia de seguir enfrente, mas a equipe médica está sempre de
prontidão para acompanhar e instruir seu paciente, além disso, percebemos no
contexto Hospitalar a dificuldade em profissionais capacitados para o cuidado com
esse público, pois existem diversas dificuldades e diversos cuidados que devem ser
seguidos.
Observa-se durante todo o acompanhamento da reunião multidisciplinar a
importância do psicólogo saber quais são os tipos de cirurgia existentes, qual o
melhor procedimento para o seu paciente em comum acordo com toda a equipe, do
educador físico ao cirurgião, pois qualquer falha pode influenciar no resultado da
cirurgia.
Verificar na prática a falta de pesquisas cientifica na área de cirurgia bariátrica,
causa uma extrema preocupação como profissional atuante na área, que são
necessários estudar o paciente após esse procedimento extremamente delicado, o
quanto isso poderá interferir no dia a dia daquela pessoa? O quanto isso poderá
causar mudanças no comportamento da pessoa? Na vida social desse paciente e no
desenvolvimento psicológico, no cognitivo e em situações adversas.
Para nos psicólogos existe a preocupação com o cuidado desse paciente,
de um momento para o outro ele é privado de comer aquilo que tem desejo, para
28
entrar em uma dieta rígida, logo após a cirurgia, e ir se desenvolvendo novamente,
ou seja, voltando a ser um bebê, pois ele passa da dieta líquida (o leite), para a dieta
pastosa (a papinha), após discussão com Marlene Monteiro da Silva, sobre as suas
pesquisas ela percebeu que ele está aprendendo a comer novamente, como uma
nova experiência de vida, de história, pois com a obesidade, muita coisa acaba
sendo deixada para trás, que após a cirurgia pode ser recuperada (os contatos
românticos, a autoestima e a vida social).
Nessa pesquisa observamos que existem alguns estudos que mostram
que complicações psicológicas e comportamentais podem existir, não sendo uma
regra, mas um ponto de atenção dos médicos, nutricionistas e psicólogos, de como
isso poderá afetar a vida daquele sujeito para o lado negativo e até para o suicídio
como um pedido de socorro, percebe-se que o paciente obeso, está a todo o
momento pedindo um olhar, uma atenção e pouca coisa muda após o procedimento
cirúrgico.
Conseguir observar o tema de uma forma mais ampla, mesmo
encontrando as dificuldades em publicações, alimenta a área da psicologia para que
o psicólogo esteja sempre como peça fundamental tanto pré-cirurgia bariátrica, no
instrumento da avaliação psicologia, como no pós-cirurgia bariátrica, no momento da
psicoterapia, ajudando o paciente a enxergar as mudanças, a viver melhor com
essas mudanças. Como base para trabalho percebe que a terapia cognitiva
comportamental, com suas ferramentas, tem total liberdade para lidar com o
Transtorno Alimentar, focado na Compulsão Alimentar.
29
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir de uma vasta pesquisa durante esse trabalho analisa a contribuição
da Terapia Cognitiva Comportamental, para os pacientes com Transtornos
Alimentares. O modelo cognitivo inclui diversas ferramentas capazes de auxiliar o
terapeuta nas complicações e dificuldades do paciente, fazendo com que o paciente
seja o seu próprio terapeuta.
A proposta de tratamento foi baseada em dez sessões, a partir do modelo
de tratamento da compulsão da alimentar proposta pela TCC, dando base para
perceber como o paciente está e embasando o paciente para se desenvolver
durante o processo terapêutico. As dez sessões são apenas uma base para ser
seguida, mas dependendo de cada paciente poderá se estender para mais sessões
e uma duração maior de tratamento.
Um ponto focal para atenção do terapeuta é observar se aquele paciente tem
condições de iniciar a terapia com os inventários ou se necessita de acolhimento e
orientação, pois o paciente de cirurgia bariátrica apresenta uma instabilidade
emocional razoável.
Pacientes pós-operados podem apresentar Transtornos Psicológicos em algum
determinando tempo e/ou não apresenta nenhum tipo de complicação, passar o pós-
operatório de forma estável, seguindo as orientações clínicas, nutricionais e
psicológicas.
30
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34
Anexo 1
Escala de Compulsão Alimentar Periódica
Você encontrará abaixo grupos de afirmações numeradas. Leia todas as afirmações em cada grupo e marque, nesta
folha, aquela que melhor descreve o modo como você se sente em relação aos problemas que tem para controlar seu
comportamento alimentar.
# 1
( ) 1. Eu não me sinto constrangido(a) com o meu peso ou o tamanho do meu corpo quando estou com outras pessoas.
( ) 2. Eu me sinto preocupado(a) em como pareço para os outros, mas isto, normalmente, não me faz sentir
desapontado(a) comigo mesmo(a).
( ) 3. Eu fico mesmo constrangido(a) com a minha aparência e o meu peso, o que me faz sentir desapontado(a) comigo
mesmo(a).
( ) 4. Eu me sinto muito constrangido(a) com o meu peso e, freqüentemente, sinto muita vergonha e desprezo por mim
mesmo(a). Tento evitar contatos sociais por causa desse constrangimento.
# 2 ( ) 1. Eu não tenho nenhuma dificuldade para comer devagar, de maneira apropriada.
( ) 2. Embora pareça que eu devore os alimentos, não acabo me sentindo empanturrado(a) por comer demais.
( ) 3. Às vezes tendo a comer rapidamente, sentindo-me então desconfortavelmente cheio(a) depois.
( ) 4. Eu tenho o hábito de engolir minha comida sem realmente mastigála. Quando isto acontece, em geral me sinto
desconfortavelmente empanturrado(a) por ter comido demais.
# 3
( ) 1. Eu me sinto capaz de controlar meus impulsos para comer, quando eu quero.
( ) 2. Eu sinto que tenho falhado em controlar meu comportamento alimentar mais do que a média das pessoas.
( ) 3. Eu me sinto totalmente incapaz de controlar meus impulsos para comer.
( ) 4. Por me sentir tão incapaz de controlar meu comportamento alimentar, entro em desespero tentando manter o
controle.
# 4 ( ) 1. Eu não tenho o hábito de comer quando estou chateado(a).
( ) 2. Às vezes eu como quando estou chateado(a) mas, freqüentemente, sou capaz de me ocupar e afastar minha mente
da comida.
( ) 3. Eu tenho o hábito regular de comer quando estou chateado(a) mas, de vez em quando, posso usar alguma outra
atividade para afastar minha mente da comida.
( ) 4. Eu tenho o forte hábito de comer quando estou chateado(a). Nada parece me ajudar a parar com esse hábito.
# 5
( ) 1. Normalmente quando como alguma coisa é porque estou fisicamente com fome.
( ) 2. De vez em quando como alguma coisa por impulso, mesmo quando não estou realmente com fome.
( ) 3. Eu tenho o hábito regular de comer alimentos que realmente não aprecio para satisfazer uma sensação de fome,
mesmo que fisicamente eu não necessite de comida.
( ) 4. Mesmo que não esteja fisicamente com fome, tenho uma sensação de fome em minha boca que somente parece
ser satisfeita quando eu como um alimento, tipo um sanduíche, que enche a minha boca. Às vezes, quando eu como o
alimento para satisfazer minha “fome na boca”, em seguida eu o cuspo, assim não ganharei peso.
# 6
( ) 1. Eu não sinto qualquer culpa ou ódio de mim mesmo(a) depois de comer demais.
( ) 2. De vez em quando sinto culpa ou ódio de mim mesmo(a) depois de comer demais.
( ) 3. Quase o tempo todo sinto muita culpa ou ódio de mim mesmo(a) depois de comer demais.
# 7
( ) 1. Eu não perco o controle total da minha alimentação quando estou em dieta, mesmo após períodos em que como
demais.
( ) 2. Às vezes, quando estou em dieta e como um alimento proibido, sinto como se tivesse estragado tudo e como ainda
mais.
( ) 3. Freqüentemente, quando como demais durante uma dieta, tenho o hábito de dizer para mim mesmo(a): “agora que
estraguei tudo, porque não irei até o fim”. Quando isto acontece, eu como ainda mais.
35
( ) 4. Eu tenho o hábito regular de começar dietas rigorosas por mim mesmo(a), mas quebro as dietas entrando numa
compulsão alimentar. Minha vida parece ser “uma festa” ou “um morrer de fome”.
# 8
( ) 1. Eu raramente como tanta comida a ponto de me sentir desconfortavelmente empanturrado(a) depois.
( ) 2. Normalmente, cerca de uma vez por mês, como uma tal quantidade de comida que acabo me sentindo muito
empanturrado(a).
( ) 3. Eu tenho períodos regulares durante o mês, quando como grandes quantidades de comida, seja na hora das
refeições, seja nos lanches.
( ) 4. Eu como tanta comida que, regularmente, me sinto bastante desconfortável depois de comer e, algumas vezes, um
pouco enjoado(a).
# 9
( ) 1. Em geral, minha ingesta calórica não sobe a níveis muito altos, nem desce a níveis muito baixos.
( ) 2. Às vezes, depois de comer demais, tento reduzir minha ingesta calórica para quase nada, para compensar o
excesso de calorias que ingeri.
( ) 3. Eu tenho o hábito regular de comer demais durante a noite. Parece que a minha rotina não é estar com fome de
manhã, mas comer demais à noite.
( ) 4. Na minha vida adulta tenho tido períodos, que duram semanas, nos quais praticamente me mato de fome. Isto se
segue a períodos em que como demais. Parece que vivo uma vida de “festa” ou de “morrer de fome”.
#10
( ) 1. Normalmente eu sou capaz de parar de comer quando quero. Eu sei quando “já chega”.
( ) 2. De vez em quando, eu tenho uma compulsão para comer que parece que não posso controlar.
( ) 3. Freqüentemente tenho fortes impulsos para comer que parece que não sou capaz de controlar, mas, em outras
ocasiões, posso controlar meus impulsos para comer.
( ) 4. Eu me sinto incapaz de controlar impulsos para comer. Eu tenho medo de não ser capaz de parar de comer por
vontade própria.
#11
( ) 1. Eu não tenho problema algum para parar de comer quando me sinto cheio(a).
( ) 2. Eu, normalmente, posso parar de comer quando me sinto cheio(a) mas, de vez em quando, comer demais me
deixa desconfortavelmente empanturrado(a).
( ) 3. Eu tenho um problema para parar de comer uma vez que eu tenha começado e, normalmente, sinto-me
desconfortavelmente empanturrado(a) depois que faço uma refeição. ( ) 4. Por eu ter o problema de não ser capaz de
parar de comer quando quero, às vezes tenho que provocar o vômito, usar laxativos e/ou diuréticos para aliviar minha
sensação de empanturramento.
#12
( ) 1. Parece que eu como tanto quando estou com os outros (reuniões familiares, sociais), como quando estou
sozinho(a).
( ) 2. Às vezes, quando eu estou com outras pessoas, não como tanto quanto eu quero comer porque me sinto
constrangido(a) com o meu comportamento alimentar.
( ) 3. Freqüentemente eu como só uma pequena quantidade de comida quando outros estão presentes, pois me sinto
muito embaraçado(a) com o meu comportamento alimentar.
( ) 4. Eu me sinto tão envergonhado(a) por comer demais que escolho horas para comer demais quando sei que
ninguém me verá. Eu me sinto como uma pessoa que se esconde para comer.
#13
( ) 1 Eu faço três refeições ao dia com apenas um lanche ocasional entre as refeições.
( ) 2. Eu faço três refeições ao dia mas, normalmente, também lancho entre as refeições.
( ) 3. Quando eu faço lanches pesados, tenho o hábito de pular as refeições regulares.
( ) 4. Há períodos regulares em que parece que eu estou continuamente comendo, sem refeições planejadas.
#14
( ) 1. Eu não penso muito em tentar controlar impulsos indesejáveis para comer.
( ) 2. Pelo menos, em algum momento, sinto que meus pensamentos estão “pré-ocupados” com tentar controlar meus
impulsos para comer.
( ) 3. Freqüentemente, sinto que gasto muito tempo pensando no quanto comi ou tentando não comer mais.
36
Anexo 2
Formulário de auxílio à coleta de dados
Seus dados pessoais:
Nome: _______________________________________________
Estado Civil: __________________________________________
Data de Nascimento: _____________ Religião: _____________
Sexo: ______________________ Data: _______________
Ocupação: ________________________________
Suas Dificuldades e Objetivos
Por favor,liste resumidamente as três dificuldades principais que o levaram a
procurar ajuda.
1- ___________________________________________________
2- ___________________________________________________
3- ___________________________________________________
Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
Você e sua Família
1- Qual o seu local de nascimento?
_____________________________________________________
2- Por favor , dê alguns detalhes sobre o seu PAI ( se soube
Qual a idade dele atualmente? ___________________________
Se ele não está vivo, com que idade morreu?________________
Qual é ,ou era a ocupação dele? __________________________
37
Por favor , conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ele.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________
3. Por favor, dê alguns detalhes sobre sua Mãe ( se souber)
Qual é a idade dela atualmente? __________________________
Se ela já não está viva, com que idade morreu?_______________
Que idade você tinha quando ela morreu? __________________
Qual é , ou era, a ocupação dela? _________________________
Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade ,e o seu
relacionamento com ela.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________
4. Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor,
descreva o(s)mais importante(s).
___________________________________________________________________
_________________________________________
O quanto isso o incomoda atualmente?(por favor, circule)
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior
5. Seus irmãos e irmãs ( se souber)
Quantos filhos, incluindo você, há na sua família?______________
Por favor,dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você, e comece
pelo mais velho. Inclua também meio- irmãos, filho de padrasto ou madrasta ou
outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas.
Nome Ocupação Idade Sexo Comentários
38
Por favor, descreva as relações com seus irmãos,se são benéficas ou problemáticas
para você.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________
6.Como era o clima geral na sua casa?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
7.Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento
significativo, durante a sua infância ou adolescência?
Inclua alguma separação da família. Por favor dê as idades aproximadas e detalhes.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
8.Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância,
(p.ex.,avós,tias/tios,amigo da família,etc.)?Em caso positivo, você poderia nos contar
alguma coisa sobre ele(a)?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________
9. Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
10.Alguém na sua família tem história de doença mental,álcool ou abuso de droga?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
Em caso positivo ,preencha:
Membro da Família Lista de problemas psiquiátricos,
com álcool ou drogas
39
11.Algum membro de sua família já morreu por suicídio? S/N
Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?
________________________________________________________
Sua Educação
1. a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________
b) Você gostava da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais
foram os mais importantes?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_
O quanto isso o incomoda?(por favor, circule)
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior
Sua História Laboral
1. Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?
_______________________________________________________________________
___________________________________________
2. Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida laboral passada, incluindo os
empregos e treinamentos que fez.
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais
importantes?___________________________________________________________
_________________________________________________
40
Experiências de Acontecimentos Perturbadores
1.Às vezes acontecem coisa às pessoas que são extremamente perturbadoras- coisas como
estar em uma situação de ameaça de vida, como um desastre importante, um acidente muito
grave ou um incêndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta,
muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você.
Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisas aconteceu com você?
a) Em caso negativo, por favor, marque aqui.______________
b) Em caso positivo, por favor, liste os eventos traumáticos.
Descrição Breve Data (mês/ano Idade
Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em
pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais você não consegue se livrar . Isso
já aconteceu a você ?
Sim ( ) Não ( )
Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando você esteve em uma
situação que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terríveis? Sim ( )
Não ( )
2.Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )
3.Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )
4.Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )
5.Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros
amorosos ou conjugais?
41
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )
6.Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando
criança?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )
7.Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando
adulto?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )
Seu Parceiro e Sua Família Atual
1.Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)
a) Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s),
em ordem cronológica. Inclua o tempo que durou e por que você acha que
o(s) relacionamento(s) terminou.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________________________________________________
b) Você tem um parceiro atualmente? Em caso positivo, Qual a idade dele/dela?
____________________________________
Qual é a ocupação dele/dela? __________________________
Há quanto tempo vocês estão juntos? ___________________
c) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou
personalidade e o seu relacionamento com ele/ela. O que você gosta nesta
relação?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
42
d) Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor,
descreva o(s) mais importante(s).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________-
_____________________________________________
O quanto isso lhe incomoda atualmente? (circule)
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior
2.Como é sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em
caso positivo, por favor, tente descrevê-la.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______
O quanto isso lhe incomoda atualmente? (por favor, circule)
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior
Sobre seus filhos (se souber)
a) Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de
casamento(s) anterior(ES) e filhos adotados; indique quem eles são.
Nome Ocupação Idade Sexo Comentários
b) Por favor,descreva seu relacionamento com seus filhos.Se houver alguma
dificuldade com seus filhos,por favor, descreva a (s) mais importante(s).
43
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_
O quanto isso lhe incomoda atualmente?(por favor, circule).
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior
Sua História Psiquiátrica
1. Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou
psiquiátrico? S / N
Data Nome do Hospital Razão para
hospitalização
Foi
útil?
2.Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico
ambulatorial? S / N
Em caso positivo,preencha o seguinte:
Data Nome do Profissional Razão para tratamento Foi
útil?
S/N
S/N
3.Você está tomando alguma medicação por motivos
psiquiátricos? S / N
Em caso positivo, preencha o seguinte:
Medicação Dosagem Frequência Nome do médico que
prescreveu.
44
4. Você já tentou suicídio? S / N
Em caso positivo, quantas vezes você tentou suicídio?
Sua
Históri
a
Médica
1.Quem é seu clínico geral?
Nome
Endereço do Clínico
2.Qual foi a última vez que você fez um check up?
_________________________________________________
3.Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? S /
N
Em caso positivo, por favor, especifique.
__________________________________________________
4.Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? S / N
Em caso positivo, por favor, especifique.
____________________________________________________
5.No momento você está tomando alguma medicação não – psiquiátrica ou
drogas de prescrição? S /N
Data
aproximada
O que exatamente você fez
para se machucar?
Você foi
hospitalizado?
45
Medicações Dosagem Frequência Razão
6.Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam)
Derrame-S/N Febre Reumática S/N Cirurgia Cardíaca S/N
Asma S/N Sopro Cardíaco S/N Ataque Cardíaco S/N
Tuberculose S/N Anemia S/N Angina S/N
Úlcera S/N Hipertensão ou
Hipotensão S/N
Problemas de tireóide
S/N
Diabete S/N
Você está grávida ou acha que pode estar? S / N
Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia S / N
Você tem prótese de válvula cardíaca? S/N
Você tem alguma condição médica atual? S / N
Em caso positivo, por favor, especifique:
____________________________________________________
Você tem alergia a alguma medicação ou alimento S / N
Em caso positivo, por favor, especifique:
____________________________________________________
46
História de Uso de Álcool e Drogas
1.O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? S/ N
2.Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre o
seu comportamento de beber? S/ N
3.O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? S/ N
4.Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre
o seu uso delas? S/ N
5.Você ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que
deveria? S/ N
Em caso positivo, por favor liste essas medicações:
6.Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em
algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool? S/ N
Em caso positivo, quando e onde você foi hospitalizado?
______________________________________________________
Seu Futuro
1.Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família,
sua vida laboral ou outras áreas que são importantes para você.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
47
_____________________________________________________________________
____
2.Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e expectativas
para o futuro.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.Por favor, você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?
___________________________________________________________________
______________________________________________
48
ANEXO 3
DIÁRIO ALIMENTAR
Nome:
Data:
Dia da semana:
Hora Onde? O quê? Quando? Sentimento/
Pensamento
49
ANEXO 4
QUESTIONÁRIO SOBRE A IMAGEM COMPORAL (BSQ-34)
Gostaríamos de saber como você se tem sentido em relação à sua
aparência. Por favor, leia cada questão e faça um círculo na resposta
que mais se adequar, utilizando a legenda abaixo:
Nas últimas quatro semanas:
1. Sentir-se entediada faz você se preocupar com sua forma física?
1 2 3 4 5 6
2. Você tem estado tão preocupada com a sua forma física a ponto de sentir que deveria fazer dieta?
1 2 3 4 5 6
3. Você acha que as suas coxas, quadril ou nádegas são grandes demais em relação ao seu corpo?
1 2 3 4 5 6
4. Você tem sentido medo de ficar gorda? 1 2 3 4 5 6
5. Você preocupa-se com o facto de o seu corpo não ser suficientemente firme?
1 2 3 4 5 6
6.Sentir-se satisfeita (por exemplo, após ingerir uma grande refeição) faz você se sentir gorda?
1 2 3 4 5 6
7. Você já se sentiu tão mal a respeito do seu corpo que chegou a chorar?
1 2 3 4 5 6
8. Você já evitou correr pelo facto de que seu corpo balançar?
1 2 3 4 5 6
9. Estar com mulheres magras faz você se sentir preocupada em relação ao seu físico?
1 2 3 4 5 6
10. Você já se preocupou como facto de suas coxas poderem espalhar-se quando se senta?
1 2 3 4 5 6
11. Você já se sentiu gorda, mesmo comendo uma quantidade menor de comida?
1 2 3 4 5 6
1.Nunca
2.Raramente
3.Às vezes
4.Frequentemente
5.Muito Frequentemente
6.Sempre
50
12. Você tem reparado no físico de outras mulheres e, ao se comprar, sente-se em desvantagem?
1 2 3 4 5 6
13. Pensar no seu físico interfere com a sua capacidade em se concentrar (como por exemplo, enquanto assiste televisão, lê, ou participa numa conversa)?
1 2 3 4 5 6
14. Estar nua, por exemplo durante o banho, faz você se sentir gorda?
1 2 3 4 5 6
15. Você tem evitado usar roupas que fazem notar as formas do seu corpo?
1 2 3 4 5 6
16. Você imagina-se a cortar partes do seu corpo?
1 2 3 4 5 6
17. Comer doces, bolos ou outros alimentos ricos em calorias fá-la sentir gorda?
1 2 3 4 5 6
18. Você deixou de participar em eventos sociais (como, por exemplo, festas) por sentir-se mal em relação ao seu físico?
1 2 3 4 5 6
19. Você sente-se excessivamente grande e arredondada?
1 2 3 4 5 6
20. Você já teve vergonha do seu corpo? 1 2 3 4 5 6
21. A preocupação pelo seu físico leva-a a fazer dieta?
1 2 3 4 5 6
22. Você sente-se mais contente em relação ao seu físico quando está de estômago vazio (por exemplo, pela manha)?
1 2 3 4 5 6
23. Você acha que o seu físico actual decorre de uma falta de auto-controle?
1 2 3 4 5 6
24. Você preocupa-se que outras pessoas possam estar a ver dobras na sua cintura ou estômago?
1 2 3 4 5 6
25. Você acha injusto que outras mulheres sejam mais magras que você?
1 2 3 4 5 6
26. Você já vomitou para se sentir mais magra? 1 2 3 4 5 6
27. Quando acompanhada, você fica preocupada em estar a ocupar muito espaço (por exemplo sentada num sofá ou num banco de autocarro)?
1 2 3 4 5 6
28. Você preocupa-se com o facto de estarem a surgir dobras no seu corpo?
1 2 3 4 5 6
29. Ver o seu reflexo (por exemplo num espelho ou vitrina de uma loja) faz você sentir-se mal em relação ao seu físico?
1 2 3 4 5 6
51
30. Você belisca áreas do seu corpo para ver se existe gordura?
1 2 3 4 5 6
31. Você evita situações nas quais as pessoas possam ver o seu corpo (por exemplo, vestiários ou banhos de piscina)?
1 2 3 4 5 6
32. Você toma laxantes para se sentir magra? 1 2 3 4 5 6
33. Você fica particularmente consciente do seu físico quando em companhia de outras pessoas?
1 2 3 4 5 6
34. A preocupação com o seu físico faz-lhe sentir que deveria fazer exercício?
1 2 3 4 5 6
52
ANEXO 5
53
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Jéssica Velloso Hernandes, afirmo que o presente trabalho e suas
devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da
responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “Intervenção da Terapia Cognitiva Comportamental no Transtorno de
Compulsão Alimentar Pós Cirurgia Bariátrica”, isentando, mediante o presente
termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu
orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à
"Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as
responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a
confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)
![Abraham Harold Maslow[1]](https://static.fdocumentos.tips/doc/165x107/55cf9275550346f57b9699b1/abraham-harold-maslow1.jpg)
