Caso Clínico

Interno 6º ano – Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

Apresentação: Sérgio Cabral FilhoCoordenação: Márcia Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto

Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DFwww.paulomargotto.com.brBrasília, 26 de junho de 2015

Hiperleucocitose no pré-termo

Profa. Dra. Márcia Pimentel de Castro

Identificação

• RN de ANS • SES: 6391933• Data de nascimento: 09/05/2015 – 16:46

Dados maternos• Idade: 20anos;• Procedência materna: Jardim ABC - Cidade Ocidental;• Tipagem sanguínea: sem relato;• Pré Natal (n° consultas): 2 consultas (iniciada no 2º Trimestre);• G2P0C0A1 ;

DUM: 10/11/2014 DPP: 04/08/2015;IG (DUM): 27s+5d; 1100g

• Uso de betametasona (16 h-8/5) e dexametasona (12h40min-9/5)• Tempo de bolsa rota: 31 horas;• Estado de colonização para Estreptococo Grupo B desconhecido;• Intercorrências na gestação: corioamnionite, trabalho de parto prematuro e

rotura prematura de membranas• Vacinas: Hepatite B (1ª dose);• Sulfato Ferroso: sem relato• SOROLOGIAS: sem nenhum relato• Medicações: clindamicina, gentamicina, dexametasona (uma dose);

Dados do nascimento• Parto prematuro vaginal;• Liquido amniótico purulento;• Apresentou choro fraco;• Levado à fonte de calor e iniciada reanimação (ventilação por

pressão positiva) com posterior intubação orotraqueal e ventilação mecânica (VM);

• Feito cateterismo venoso umbilical;• Passagem de sonda orogástrica;• Coleta de hemocultura, solicitado sorologias e tipagem sanguínea;• Iniciado Gentamicina e penicilina cristalina (em falta da ampicilina);• Feito uma dose de surfactante com 1 hora e 25 minutos de vida;• Solicitada vaga em UTIN; • Obs.: mãe em sepse grave, realizou histerectomia e foi

encaminhada à UTI.

Primeiras 24h de vida

• Admitido na UTI NEO, colocado em VM;• Realizou radiografia de tórax;• Em dieta oral zero;• Iniciada nutrição parenteral total (NPT);

Primeiras 24h de vida

• Gasometria com 2 horas de vida: Sem relato dos parâmetros da VM.– pH: 7,26; – PCO2: 46,5; – PO2: 64; – Hb: 12,9; – satO2: 96,4%; – BE: -5,5; – HCO3: 19,4.Realizado Rx de tórax

Primeiras 24h de vida4h de vida•Evolução:

– em VM (dP 16 PEEP 6 FR 40 FiO² 55%) modo assistido controlado, com complacência dinâmica baixa;

– A ausculta pulmonar é simétrica, boa entrada de ar bilateralmente, expansibilidade adequada;

– Radiografia: infiltrado reticulogranular bilateral, mais evidente a direita, Tubo orotraqueal alto, cateter umbilical ao nível de T12, sonda gástrica.

– Temperatura: 35,3°C•Conduta:

– Corrigido TOT– Reduzo FiO² até 40%

Primeiras 24h de vida17h de vida•Evolução:

– VM (PI:17, PEEP:5, FR=40irpm, FIO2=40%)– Temperatura: 35,3 a 36,5°C– Tubo com fixação inadequada, com satO2 88%;– Fazendo alta variação de volume corrente;– MV rude e diminuído em AHT;

•Conduta: – Refixar tubo;– tentar baixar parâmetros ventilatórios;– Observação.

•Obs: não foi solicitado hemograma e PCR.

Primeiras 24h de vida

24h de vida•Evolução:

– VM (PI:16, PEEP:5, FR=40irpm, FIO2=40%)– Temperatura: 36 a 36,9°C– Quedas de saturação ao manuseio;– Não foi possível diminuição de parâmetros;– MV rude, diminuído em AHT;

•Conduta:– Inicio dieta enteral mínima

Segundo dia de vida27h de vida•Evolução:

– VM (PIP 21, PEEP 5, FiO2 60%, FR 40);– Segue estável com boa saturação; – MV rude simétrico, boa expansibilidade;– Em dieta oral zero;

•Bilirrubinas: total 7,78; indireta 7,74•Conduta:

– Tento reduzir parâmetros ventilatórios;– Iniciado fototerapia bilitron.

Segundo dia de vida41h de vida•Evolução:

– VM (PI:20, PEEP:5, FR=35irpm, FIO2=60%);– Temperatura: 36 a 36,9°C;– estável hemodinamicamente, sem drogas vasoativas ;– MV rude, diminuído em AHT;– Ecotransfontanela: hemorragia grau 3 à esquerda e

importante hiperecogenicidade periventricular;

•Conduta:– Mudança na NPT;– Tentar baixar parâmetros;– Está sem analgesia e muito tranquilo. Não foi prescrito fentanil.

Hemorragia intraventricular

Segundo dia de vida47h de vida•Evolução:• - Digerindo mal a dieta

– VM (FIO2 de 60%, PI 15, PEEP +5, FR 35), circúito de ventilação com água;

– reativo ao manuseio, sincrônico com o aparelho;– Hidratado, fontanela anterior normotensa, abdômen

distendido;– MV rude, creptações bilaterais;

•Conduta:– Radiografia de tórax;– Retiro água do circúito;– Não feito dieta no período.

Segundo dia de vida

• Radiografia: algo rodado, infiltrado pulmonar, COT baixa, cateter umbilical em topografia hepática

• Conduta: – Tracionar cânula orotraqueal e colher gasometria

agora– Solicito enfermagem passar PICC (cateter central

de inserção periférica)– Retirar cateter umbilical assim que possível

Terceiro dia de vida53h de vida•Hemograma:

Hemácias: 3,93 VCM: 105,1fl Hemoglobina: 15,1 HCM: 38,4 Hematócrito: 41,3 % CHCM: 36,6 RDW: 14,5 %

•Leucócitos: 78.200 (68.816)–N:67%; (Mi:2%; Me:3%;B:2%;S:60%);–B 0; E 0; M 7%; L 26%

•Eritroblastos: 12 /100 Leucócitos•Plaquetas: 203.000/mm3•Morfologia Hemácias.: Anisocitose (+) ; Policromasia (+)•Glóbulos Brancos: Granulações tóxicas (+)•RX de tórax

Terceiro dia de vida

54h•Evolução:

– VM (FiO2 60% FR=30 VC=5ml)– Iniciando dieta trófica, sem resíduos;– MV rude, com creptações;

•Conduta:– Traciono tubo orotraqueal (TOT), fixação em 7,5, aspirado

muita secreção amarelada do TOT;– Colho gasometria e bilirrubinas de controle;– Associo 2 fototerapias;– Solicitar parecer da hematologia amanhã após discussão em

equipe;– Passagem de PICC em membro superior direito;– RX de controle.

Terceiro dia de vida• Gasometria:

– PH: 7,097– PCO2: 72,3– PO2: 27,1– HCO3: 16,2– Be: -7,1– HB: 14,1– sO2: 73 – Ca: 1,44– Cl: 88– Bil: 168 Mmol---->9,88 mg%

• Radiografia: infiltrado bilateral, PICC bem posicionado.• Conduta:

– Aumento da frequência respiratória para 52;– Já em fototerapia tripla.

Terceiro dia de vida65h de vida•Evolução:

– VM (PI:21, PEEP:6, FR=52irpm, FIO2=60%);– Temperatura: 36,2 a 36,7°C– Hemograma inicial com reação leucemóide, ainda não foi

feito nenhum outro exame para ver se o padrão se mantém;

– MV rude, diminuído em AHT;•Conduta:

– Rx de tórax ;– Controle de Hemograma bioquímica e eletrólitos.

Terceiro dia de vida

• Gasometria:– pH: 7,29 – PO2: 26,5 – Pco2: 27,7 – Hco3: 14,7 – BE: -12,1 – SAT: 90,9 – Hb: 6,9 (?)

• Conduta: – Diminui FR 40

Terceiro dia de vida

• Repetiu eco transfontanela:– HIV grau III à E e grau II à D. Área hiperecogência

em região frontal E ( infarto hemorrágico ?);– Hiperecogenicidade periventricular. Índice de

Resistência: 0,73;– Repetir em 1 semana.

Hiperecogenicidade frontal E

Terceiro dia de vida71h•Evolução:

– VM (FiO2 60% FR 40)– Hipoativa, reativa ao manuseio, hidratada, ictérica

zona III leve, esforço respiratório leve;– MV rude c/ roncos moderados;– Abdome distendido;

•Conduta:– não liberado dieta das 15:00 hs-->deixar SOG aberta– RX de abdome c/ raios horizontais– resgatar exames

Terceiro dia de vida• Bilirrubinas: total 10,4; indireta 9,67• Hemograma:

Hemácias: 3,49 VCM: 100,6 Hemoglobina: 12,7 HCM: 36,4 Hematócrito: 35,1 % CHCM: 36,2 RDW: 14,2 %

• Leucócitos: 80.800–N:82%; (Mi:1%; Me:2%;B:4%;S:75%);–B 0; E 0; M 3%; L 15%

• Eritroblastos: 39/100 Leucócitos• Plaquetas: 230.00• Morfologia Hemácias: Policromasia (++)• Glóbulos Brancos: Granulações tóxicas (+)• Leucócitos corrigidos: 49.288

Terceiro dia de vida

• Conduta: – Faço 1 dose de furosemida agora devido ao Mg de

2,9-->amanhã reduzir Mg na NPT– Observar distensão abdominal (dieta zero)– Discutido em equipe e sugerido colher novo

HEMOGRAMA após 72 hs e acompanhar a leucocitose

– Vigilância

Quarto dia de vida• Parecer da neurologia:

– Não se pode concluir quadro neurológico;– Manter acompanhamento;– Manuseio mínimo;

• Distensão abdominal regrediu;• Mãe em sepse com hemocultura positiva - Gram

negativo (provável E. coli):– Troco gentamicina (D4) por cefepime (por falta de

cefotaxima);– Hemocultura do RN: presumivelmente positiva para bacilo

gram negativo.

Quinto ao sétimo dia de vida

• Manteve-se estável;• Solicitados novos exames;• Ecocardiograma:

– Persistência do canal arterial (PCA) com repercussão;– Forame oval patente;

• Retorno da dieta;• Radiografia de tórax normal no sétimo dia de

vida.

Oitavo dia de vida• Manteve-se estável;• Exames laboratoriais:• Bilirrubinas, cálcio, creatinina, uréia, TGP

magnésio e PCR: material insuficiente;• Sódio: 134;• Potássio: 5,7;• TGO: 28;• Triglicérides: 141.

Oitavo dia de Vida• Hemograma:

Hemácias: 3,37 VCM: 98,8 Hemoglobina: 12,1 HCM: 35,9 Hematócrito: 33,3 % CHCM: 36,3 RDW: 15,7 %

• Leucócitos: 94.000 (87.420)–N:87%; (Mi:1%; Me:1%;B:5%;S:80%);–B 0; E 0; M 3%; L 10%

• Eritroblastos: 3/100 Leucócitos• Plaquetas: 237.000• Morfologia Hemácias: Policromasia (+)• Glóbulos Brancos: Granulações tóxicas (+)

Nono dia de vida

• Exames repetidos:– Bilirrubinas: total 3,01; indireta 2,34;– Cálcio 10,1;– Creatinina 0,6;– Magnésio 2,0;– Triglicérides 79;– PCR: 0,03

• Conduta:– Suspenso fototerapia.

Décimo dia de vida

• Entregue amostra de sangue para realização de hemograma no Banco de Sangue

• Resultado não disponível no sistema, apenas relato de 60.700 leucócitos sem diferencial

• Conduta: – Discutir hemograma com hematologista do Banco

de sangue;– Iniciado paracetamol VO para fechamento de canal

arterial.

Décimo primeiro dia de vida

• RN segue estável;• Antibióticos suspensos (penicilina D11;

cefepime D6);• Transfusão de concentrado de hemácias;• Pedidas sorologias maternas e de RN;• Programar extubação; • Discutir hemograma com hematologista.

Décimo segundo dia de vida• TS RN: O+ CD: negativo• TS Mãe: B+• HIV materno: NR• Extubada para VNI• Resultado de hemocultura: negativo• Radiografia pós extubação:

– Padrão reticulogranular– PICC bem localizado– SOG localizada na parede de estômago– Boa distribuição de gases em intestino

Décimo quarto dia de vida

• Segue estável;• Necessitou de duas fases de expansão

volêmica por baixa diurese;• Ecocardiograma:

– PCA sem repercussão;– Forame oval patente;

• Colocado em CPAP;• Suspenso paracetamol (após 3º dia).

Décimo sétimo ao vigésimo dia de vida

• Colocada em HOOD, tolerando bem;• Retirado PICC;• Recebeu palivizumab (profilaxia para vírus

Sincicial respiratório);• Leucometria regrediu para 11.000 com

diferencial normal;• Suspenso HOOD e colocado em O2 livre

(1l/min).

22º até 34º dia de vida• Paciente apresentou novo quadro infeccioso comprovado por

hemocultura (S. epidermidis + S. haemolyticus.) e tratado;• Segue em UTIN em estado regular, sendo suspenso O2 no 34º

dia de vida, com IGpc = 32 sem + 5 dias e peso 1580g. Informação da ecografia transfontanelar do dia 22/6/2015, aos

43 dias de vida: presença de cisto porencefálico fronto-parietal esquerda

11/5/2015 22/6/2015(Joseleide de Castro)

Questões

• A abordagem do distúrbio respiratório foi adequada?

• De que forma a história materna contribui no diagnóstico do distúrbio respiratório?

• Como se comportam os dois principais diagnósticos diferenciais respiratórios para o caso?

• Quais os diagnósticos do RN?

Diagnósticos 1. Prematuridade extrema (<28 SEMANAS) + AIG 2. Distúrbios respiratórios:

1. Doença da membrana hialina2. Pneumonia intrauterina3. Dependência crônica de O2

3. Sepse:1. Sepse Precoce tratada por 11 dias, com íleo paralitico2. Sepse tardia por coco gram positivo tratada

4. Icterícia fisiológica resolvida 5. Distúrbio neurológico: Hemorragia intraventricular grau III à

E e grau II à D - Área hiperecogênica frontal E6. Cardiopatia congênita: PCA

Uso do surfactante pulmonar exógenoPneumonia Neonatal

Uso do paracetamol na persistência do canal arterialHemorragia intraventricular no pré-termo

Hiperleucocitose no pré-termo

• O epitélio alveolar é composto de células escamosas, tipo I (cobrem mais de 90% da superfície alveolar) e de células cuboidais tipo II (cobrem somente 7% da superfície alveolar). As células tipo II sintetizam e secretam o surfactante (por volta da 22ª semana de gestação, aparecem os grânulos de estocagem do surfactante, os corpúsculos lamelares). A única célula no alvéolo que tem uma função metabólica importante, é a célula tipo II (é fundamental no transporte eletrolítico no alvéolo, previne o vazamento de proteínas para dentro do alvéolo - mantém o epitélio do alvéolo uniforme, selado) e ela é responsável pela integridade do epitélio alveolar, pela proliferação e diferenciação em células tipo I. A secreção do surfactante ocorre após a 20ª semana de gestação. Uma vez eliminados da célula (processo de exocitose) os fosfolípides são reorganizados em forma de mielina tubular (estrutura especializada para uma rápida entrega de fosfolípides na interface ar-líquido). A duração da síntese e secreção para o interior do alvéolo dura 30 a 48 hs em animais RN. Após um ou mais ciclos ventilatórios, o surfactante retorna ao compartimento aquoso na forma de vesículas bilaminares, podendo ser fagocitado pelos macrófagos (10-30%), retirados das vias aéreas (3-7%) ou retornados para o interior da célula tipo

Surfactante pulmonar exógeno

Paulo R. Margotto            

Síntese do surfactante pulmonar

Surfactante pulmonar exógenoAutor(es): Paulo R. Margotto

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também

Fig. A Fig B

Fig C Fig.D

Observamos na Fig. A o espalhamento do surfactante na superfície alveolar; o surfactante é sintetizado no pneumócito II e é injetado na superfície alveolar, espalhando-se como uma camada monomolecular sobre o epitélio alveolar. Na Fig B observamos a estrutura de um pneumócito II com secreção do surfactante (seta) em um aumento de 8300 vezes. Na Fig C, observamos o surfactante (seta) no espaço alveolar sobre o pneumócito II (vejam a projeção dos microvilos do pneumócito II no filme de surfactante; aumento de 56000 vezes). Na Fig D, com um aumento de 160000 vezes, observamos o conteúdo dos corpos lamelares sendo entregue no espaço alveolar (de Morgenroth K, 1998). Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,

ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

• 1) Baseado em uma metanálise de uso profilático de surfactante versus CPAP, bem como o uso seletivo precoce de surfactante versus CPAP não incluído na metanálise, o uso precoce de CPAP com subsequente administração seletiva de surfactante em prematuros extremos resultam em menores taxas de DBP/morte, quando comparado com o tratamento com surfactante profilático ou precoce. (Nível de Evidência 1).

• 2) Prematuros tratados com CPAP precoce apenas não estão em maior risco de resultados adversos se o tratamento com surfactante é postergado ou não realizado (Nível de evidência: 1).

Suporte respiratório nos pré-termosAutor(es): Comitê de Fetos e Recém-Nascidos da Academia Americana de Pediatria. Apresentação:

Débora Matias

      

• 3) O início de CPAP precoce pode levar a uma redução no tempo de VM e corticoterapia pós-natal (Nível de Evidência: 1).

4) Bebês com doença da membrana hialina podem variar acentuadamente na gravidade da doença respiratória, maturidade, e presença de outras complicações, e, portanto, é necessário individualizar o cuidado.

Recomendação• Utilizando CPAP imediatamente após o nascimento com

subsequente administração seletiva de surfactante seletiva pode ser considerada como uma alternativa à intubação de rotina com administração profilática de surfactante precoce em prematuros (Nível de evidência: 1, forte recomendação).

• Se é provável que o suporte respiratório com um ventilador seja necessário, a administração precoce de surfactante, seguida pela rápida extubação é preferível à ventilação prolongada (Nível de Evidência: 1, forte recomendação).

• Recomendações (Forte Evidência):

• 1-RN pré-termo < 30 semanas que necessita de VM devido a Síndrome do Desconforto Respiratório grave deve

receber Surfactante após estabilização inicial;• 2-Usar CPAP imediatamente após o nascimento com subsequente• administração do surfactante;• 3-Tratamento com surfactante (rescue) deve ser considerado para RN com

insuficiência respiratória (IR) atribuída a deficiência secundária de surfactante (SAM), sepse/pneumonia.

• 4-O tratamento com surfactante melhora a oxigenação e reduz a necessidade para ECMO sem aumento na morbidade em RN com SAM.

• 5-RN pré-termo deve ser cuidado por equipe de Berçário e de transporte com experiência clínica na técnica de administrar surfactante satisfatoriamente e lidar com doença multissistêmica.

Deve-se evitar ao máximo a VM para prevenir lesão inflamatória pulmonar e DBP pelo volutrauma e biotrauma

Surfactante e Síndrome do Desconforto Respiratório-Estado da Arte

Autor(es): Edna Maria de Albuquerque Diniz (SP)

      

• O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém-nascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata. Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros (FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24).

Terapia com surfactante exógeno para neonatos pré-termo e a termo com síndrome do desconforto respiratório

Autor(es): Richard A. Polin, Waldemar A Carlo. Apresentação: Gabriela Melares, Carlos A. Moreno Zaconeta

      

Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO!• Os anos nos ensinaram que a verdade, na assistência ao recém-nascido, não e absoluta; ela se contrói a

partir de evidências e se robustece com a experiência, que por sua vez se fortalece nos resultados. Quando a Equipe Neonatal elaborou o Protocolo do uso do surfactante seletivos nas primeiras 2 horas de vida para os prematuros entre 25-32 semanas COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (vide anexo), o fizemos com intuito de diminuir o uso excessivo de surfactante na Unidade (todos RN <1250g, independente da idade gestacional e condição ao nascer, eram intubados para receber surfactante). Para este grupo de RN, com respiração espontânea ao nascer, priorizamos o CPAP nasal iniciando com FiO2 de 40%-45% e se fosse necessário aumentar mais, o RN seria intubado e receberia o surfactante, sem a necessidade de RX, pois este pode atrasar o uso do surfactante, que deve ser feito dentro das primeiras 2 horas de vida (diminui a lesão pulmonar, o risco de escape aéreo, tanto pneumotórax, como enfisema intersticial e menor mortalidade e displasia broncopulmonar). No entanto, ainda para este grupo de RN, a NECESSIDADE de intubação imediata ao nascer implicaria no uso do surfactante ANTES do RX pelas colocações anteriores. A época do uso agressivo de rotina de surfactante profilático a todos os RN com risco de doença da membrana hialina passou, segundo Roger F. Soll, Cochrane, 2012, principalmente agora em que o uso de corticosteroide pré-natal triplicou, em relação aos anos 90. A estabilização precoce com modalidades não invasivas ocupou este espaço. Atualmente estuda-se uma forma de se fazer surfactante de forma menos invasiva; intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre 32-33 semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um mini INSURE), segundo Cristoph Fusch (Canadá). Há inclusive proposta de profundidade do tubo de alimentação a ser inserido (cm além da das cordas vocais: 25-26 sem: 1cm; 27-28 sem: 1,5cm; 29-32 sem: 2cm)! Mais uma vez: para os RN em respiração espontânea que falharam no CPAP inicial, ou seja, que precisaram aumentar a FiO2.

Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)

Autor(es): Paulo R. Margotto

Assistência respiratória imediata aos recém-nascidos pré-termos (25-32 semanas): Uso do surfactante seletivo

Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF            

1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010 Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso.

2-Para os RN com respiração espontânea: Considerar o uso ou não de esteróide pré-natal

CPAP nasal em selo d`agua: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40%3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter PSaO2

(Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx.

• Intubação:• -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de Tochen (1979):

peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm• -iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O• -Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida

• 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*.

*A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial.

• 6-Para os RN que necessitam de INTUBAÇÃO IMEDIATA

Proceder a intubação como estabelecida, com FiO2 de 45% e FAZER SURFACTANTE, não havendo a necessidade de esperar pelo RX de tórax. A extubação segue as normas já estabelecidas.

Portanto....(Dr. Paulo R. Margotto)• O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém-nascidos

deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata). Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros (FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24). Consultem os artigos integrais.

• 1-Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156-63. doi: 10.1542/peds.2013-3443

Podemos usar o surfactante de forma menos invasiva? Ao invés de intubar

usaríamos uma sonda de alimentação na traquéia para a administração do

surfactante.Seria o MINIINSURE! Consultem Aqui e Agora

Administração menos invasiva de surfactante nos pré-termos extremos: impacto na mortalidade e morbidade

Autor(es): Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens Schwindt et al. Apresentação: Apresentação:Denise Linhares Pereira, Marília Aguiar de

Vasconcelos Gueiros Bernardes, Paulo R. Margotto

      

Administração de surfactante via cateter fino durante a respiração espontânea: ensaio controlado randomizadoAutor(es): Kanmaz HG et al. Apresentação: Maurício Humberto

Gonçalves, Natália Medeiros, Nayara Damázio Chaveiro Vilela,Paulo R. Margotto

      

Terapia mínimamente invasiva com surfactante via tubo gástrico é tão efetiva como intubação, surfactante e extubação

Nos pré-termosAutor(es): Marta Aguar, María Cernada, María Brugada et al.

Apresentação: Marcelo Aron A. Freitas, Mônica A. Mesquita, Márcia Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto

      

Profundidade - cm além da das cordas vocais:25-26 sem: 1cm27-28 sem: 1,5cm 29-32 sem: 2cm

• Entramos numa era mais iluminada na neonatologia onde a terapia intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar (Fanaroff)

PNEMONIA NEONATALDEFINIÇÃO

• Precoce:iniciada até 48h de vida– Adquiridas antes do nascimento:CMV, toxoplasmose,

rubéola,sífilis– Adquiridas durante o nascimento:estreptococo beta

hemolítico grupo B, E.coli e L.monocytogenes

• Tardia: após 48h de vida– Flora hospitalar– Gram negativos, S. aureus, estafilococos coagulase

negativos e fungos

FATORES DE RISCO

• Corioamnionite clínica– Mãe: Tax>37ºC, FC>100bpm, Leucometria>20.000– FC fetal>160bpm

• Rotura de membranas>18h• Infecção do trato urinário: não tratada nos últimos

15 dias antes do parto• Colonização materna pelo estreptococo beta

hemolítico do grupo B• Mãe<20 anos

FISIOPATOLOGIA

• Estreptococo beta hemolítico do grupo B– Coloniza: trato urogenital, gastrointestinal e vias

respiratórias altas– Bacteriúria assintomática, ITU, corioamnionite,

endometrite e bacteremia

• Fatores de risco para sepse neonatal precoce:– Febre materna intraparto– Rotura prolongada de membranas 24 horas)– ≤34 sem

DIAGNÓSTICO• RN com desconforto respiratório + hemocultura positiva ou 2

ou mais dos seguintes critérios:– Fatores de risco para sepse neonatal– Sinais clínicos de sepse: intolerância alimentar, letargia, hipotonia,

distensão abdominal– Alterações radiológicas persistentes>48h– Triagem laboratorial alterada -Leucograma anormal, plaquetas<150.000. PCR positivo Radiografia de tórax: não permite diferenciar da doença da

membrana hialina (DMH). Suspeita de pneumonia quando: DMH que não responde ao surfactante e que necessita de drogas vasoativas

TRATAMENTO

• Terapêutica empírica– Ampicilina 200mg/kg/dia:S. agalactiae // L.

monocytogenes– Gentamicina 5 mg/kg/dia: gram negativo entérico

• Pneumonia neonatal tardia: de acordo com a flora bacteriana predominante.– Oxacilina + Amicacina

PROFILAXIA

• Cultura para triagem para o Estreptococo beta hemolítico do grupo B (GBS) : todas mulheres grávidas a partir de 35-37 sem

• Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto:– Cultura de rastreio positiva– Bacteriúria por GBS durante a gravidez– História de uma criança anterior com doença invasiva por

GBS– Mulheres sem cultura + que entram em TPP(<37sem),

ruptura prolongada de membranas(>18h) ou febre intraparto(>38ºC)

• No fechamento farmacológico, as drogas mais usadas: indometacina e ibuprofeno (inibidores da cicloxigenase) que bloqueia a conversão do ácido aracquidônico a prostaglandina3,4.

• Tem sido descrito sucesso no tratamento do DAhs em 70-85% com o uso de ibuprofeno5-8.

• Vários efeitos colaterais tem sido descritos com o uso dos inibidores da cicloxigenase, como: vasoconstrição periférica, sangramento gastrintestinal e perfuração, diminuição da agregação plaquetária, hiperbilirrubinemia e insuficiência renal.9,10

Paracetamol oral versus ibuprofeno oral no manuseio do ductus arteriosus em recém-nascidos pré-termos: ensaio controlado randomizado Autor(es): Oncel MY, Yurttutan S, Endeve O et al. Apresentação: Camila Rodrigues, Isabela Lobo, Karine Frausino, Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto

      Persistência do canal arterial- Uso do paracetamol

• paracetamol, também conhecido como acetaminofen atua inibindo diretamente a atividade da prostaglandina sintetase11.

• Ao contrário do ibuprofeno, pensa-se que o paracetamol atua na região da peroxidase da enzima prostaglandina sintetase.

• A inibição do paracetamol é facilitada pela diminuição local da concentração de hidroxiperoxide12.

• O papel do paracetamol como tratamento alternativo ao fechamento do DAhs tem ganhado atenção nos recentes anos devido aos efeitos colaterais potenciais dos inibidores da cicloxigenase13-15.

• Relatos prévios dos autores mostram que o paracetamol endovenoso pode constituir um tratamento alternativo nos pacientes com contraindicação de nutrição enteral ou que apresentam intolerância alimentar15.

• Recentemente estes autores relataram que o paracetamol na forma oral pode ser usado com sucesso como escolha primária no fechamento do ductus arteriosus patente16.

• O presente estudo, com suficiente poder, mostrou que Ibuprofeno e Paracetamol via oral tem efeitos similares no fechamento do ductus arteriosus patente (DAP) (são eficazes e seguros) com 1 curso de tratamento.

Persistência do canal arterial:quando tratar? Fatos e Mitos (VI Curso de Neonatologia, 28/O1/2014, Fortaleza, CE)Autor(es): Paulo R. Margotto

      

• O sítio da hemorragia ocorre na matriz germinativa (MG) subependimária, uma região celular ventrolateral ao ventrículo lateral que serve como fonte de neuroblastos (entre a 10a a 20a semana de gestação) e gliobastos (3o trimestre) que se tornarão oligodendróglios e neuroblastos. A MG diminui progressivamente de tamanho (de uma largura de 2,5 mm entre 23 e 24 semanas a 1,4 mm com 32 sem, involuindo completamente por volta de 36 sem). Ela é mais proeminente no sulco caudotalâmico ao nível da cabeça do núcleo caudado, sendo este o local mais comum de ocorrência da HIV. A MG é irrigada por um rico e frágil leito vascular (existe uma pletora sangüínea à MG entre as idades gestacionais 24 e 32 semanas). O leito capilar da MG é facilmente rompível, imaturo com vasos cuja morfologia é composta de apenas uma camada endotelial sem tecido muscular elástico ou colágeno. Entre as causas: a inflamação da placenta e de particular importância, a vasculite fetal desempenham significativo papel!

Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo

Ultrassom no plano sagital lateral.1:núcleo caudado 2:cisura caudotalâmica; 3: tálamo;4:plexo

coróide (Margotto, Castro

Prevenção pós-natal da hemorragia peri/intraventricular (22 Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19-22 de novembro de 2014, Brasília)Autor(es): Paulo R. Margotto

Hemorragia intraventricular no pré-termo

• Apresentação do 22O Congresso Brasileiro de Perinatologia, ocorrido em Brasília, entre os dias 19 a 22 de novembro de 2014, realizada pelo Dr. Paulo R. Margotto). frisamos o risco do aumento significativo da HP/HIV de 3,4 quando usamos inibidores da COX no fechamento do canal arterial, como o ibuprofeno quando a contagem de plaquetas é <100.000/mm3: considerar o uso de paracetamol nesta situação; o aumento rápido da dopamina nas primeiras horas nos pré-termos extremos no aumento da HP/HIV); o papel protetor da cafeína quando usada nos primeiros 3 dias de vida ao invés de >3 dias; o papel protetor do atraso do clampeamento do cordão e quando não possível, a ordenha do cordão, além do corticosteróide pré-natal e o uso de surfactante nas primeiras 2 horas de via). A hemorragia intraventricular graus I-II associa-se com disfunção mora moderada a grave em 1,6 vezes (IC a 95%:1,14-2,28).

• Os resultados sugerem que a vasculatura cerebral do recém-nascido pré-termo só exibe Os resultados sugerem que a vasculatura cerebral do recém-nascido pré-termo só exibe a reatividade esperada a PaCOa reatividade esperada a PaCO22 - Pressão arterial média- Pressão arterial média acima de acima de 51-53 mmHg51-53 mmHg em 3 em 3 dias após o nascimento e possivelmente com 2 dias.dias após o nascimento e possivelmente com 2 dias.

PORTANTOPORTANTO

• O risco de HP/HIV é muito elevado nos primeiros dias. O risco de HP/HIV é muito elevado nos primeiros dias. • Portanto:Portanto:

Para estes RN seria sábio evitar que o PaCOPara estes RN seria sábio evitar que o PaCO22 não ultrapasse 52 mmg não ultrapasse 52 mmg nos primeiros dias de vida.nos primeiros dias de vida.

Gasometria do nosso recém-nascido com 3 dias de vida– PH: 7,097

– PCO2: 72,3– PO2: 27,1

– HCO3: 16,2

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOFatores de risco pós-natais

o papel do CO2(segundo Noori,2014)

Então, Então, falando francamente!falando francamente!: : 11meiros meiros 3-4dias de vida (Os 15 mandamentos!)

• Atrasar o clampeamento do cordão (quando não possível: ordenha)Atrasar o clampeamento do cordão (quando não possível: ordenha)• Evitar aspirações de cânulas de rotinaEvitar aspirações de cânulas de rotina• Evitar o manuseio excessivo; evitar o barulhoEvitar o manuseio excessivo; evitar o barulho• Aconchegar o recém-nascidoAconchegar o recém-nascido• Avaliar a presença de dor; Evitar punções de calcanhares; Agrupar tarefas; Avaliar a presença de dor; Evitar punções de calcanhares; Agrupar tarefas; • RN no respirador: avaliar a assincronia; evitar PaCORN no respirador: avaliar a assincronia; evitar PaCO22>52mmHg (3>52mmHg (3osos dias vida) dias vida)• Evitar excessivas aspirações traqueaisEvitar excessivas aspirações traqueais• Ao usar o surfactante: nas primeiras 2 horas de vidaAo usar o surfactante: nas primeiras 2 horas de vida• Priorizar o CPAP nasalPriorizar o CPAP nasal• Evitar rápida otimização da pressão arterial com dopaminaEvitar rápida otimização da pressão arterial com dopamina• Evitar pneumotóraxEvitar pneumotórax• Evitar infusão rápida de volumesEvitar infusão rápida de volumes• Identificar RN com PCA que necessitam de tratamentoIdentificar RN com PCA que necessitam de tratamento• Prevenir a hiperglicemia, a hipernatremiaPrevenir a hiperglicemia, a hipernatremia• Usar cafeína precocementeUsar cafeína precocemente

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO

Muito obrigado!Visite-nos em www.paulomargotto.com.br

Margotto, PR

HIPERLEUCOCITOSE NOS PRÉ-TERMOS

Segundo o estudo de Darlene A et al (1996):J Pediatr 1997;129:403-409

-o termo leucemóide foi primeiramente descrito em 1929 por Krumbhaar para descrever um grupo de condições não malignas com grande elevação dos leucócitos no sangue.

-Hill e Duncan (1941) definiram reação leucemóide como (1) contagem total de leucócitos ≥ 50.000/mm3 (2) blastos na circulação ou (30 combinação dos dois.

-a reação leucemóide pode ocorrer na trissomia do 21, nos pré-termos após uso pré-natal de betametasona e em pacientes com várias outras condições, não necessariamente associadas a infecções, bacterianas ou virais

-comumente não ocorre hiperviscosidade sanguínea -parece ser devida à aceleração transitória da produção de

neutrófilos

Segundo Zanardo V et al (2006) Human Pathology (2006) 37, 87–91

De 223 pré-termos <32 semanas e 6 dias), 61 (27%) apresentaram corioamnionite histológica. Destes, a reação leucemóide ocorreu em 5,3 versos 2% (4 de 162) nos pré-termos sem corioamnionite (odds ratio de 7,4- IC a 95% de 1.8-21.6)

A corioamnionite histológica associa-se significativamente com a reação leucemóide, nascimento pré-termo e displasia broncopulmonar

Esther Jansen et, 2013• A reação leucemóide (RL) tem sido associada ao corticosteróide pre-

natal,Síndrome de Down, corioamnionite, funisite e infecções perinatais

• A incidência varia entre 1,5 a 15% e dura por volta de 1,5 a 32 dias• O presente autor descreve a ocorrência de extrema hiperleucocitose

(>100.000 leucócitos/mm3: 102 mil a 173 mil/mm3) em 3 pré-termos extremos (idades gestacionais entre 25+4 e 26+4 semanas) num período de 7 anos (2005 a 2012). Nenhum desenvolveu complicações da hiperleucocitose.

• Em todos os 3 RN foi suspeito infecção, devido a rotura prolongada de membranas, febre materna e elevados parâmetros de infecção. As mães receberam esteróide pré-natal. Os RN receberam antibiótico ao nascer.

Extrema Hiperleucocitose nos pré-termos Extreme hyperleucocytosis of the premature.

Jansen E, Emmen J, Mohns T, Donker A.BMJ Case Rep. 2013 Apr 19;2013.

Artigo Integral!

Esther Jansen et, 2013Hiperleucocitose nos pré-termos

• OS RN receberam antibióticos por 7-14 dias (em 1 RN foi isolado Streptococous do Grupo B e nos dois outros, as culturas foram estéreis)

• Nenhum procedimento específico foi feito, como hiperhidratação, exsanguineotransfusão, leucoferese.

• Os RN não desenvolveram anemia, trombocitopenia e alterações no diferencial de leucócitos.

• Em 9-11 dias a contagem de leucócitos caiu abaixo de 30.000/mm3.• Dois RN apresentaram hemorragia intraventricular, sendo que 1 recebeu

derivação ventrículo-peritoneal devido a hidrocéfalo pós- hemorrágico; um RN desenvolveu displasia broncopulmonar

• Os autores consideraram inicialmente leucemia, uma condição muito rara (1-5/milhão, correspondendo 0,8% das crianças com leucemia.

• As manifestações da hiperleucocitose resultante da leucoestase na microcirculação pelo acúmulo de leucócitos, não ocorrem em situações de reação leucemóide.

• Os RN não apresentam disfunção dos órgãos• A ocorrência de hemorragia intraventricular

pode ocorrer, nos casos de reação leucemóide, entre 0% a 37,9%

Hiperleucocitose nos pré-termosEsther Jansen et, 2013

Curso da hiperleucocitose

Hiperleucocitose nos pré-termosEsther Jansen et, 2013

Hiperleucocitose nos pré-termosEsther Jansen et, 2013

Árvore de decisão no caso de hiperleucocitose

• Hiperleucocitose extrema pode estar presente nos pré-termos sem leucemia ou doença mieloproliferativa

• Causas: esteróide pré-natal, distúrbio proliferativo mielóide transitório na Síndrome de Down, corioamnionite e funisite ou a resposta à infecção

• Se história, exame físico e contagem diferencial da série branca não indicam leucemia, distúrbio mielóide transitório ou defeito na adesão dos leucócitos, é provável reação leucemóide e justifica uma conduta expectante

• Wirbelauer J et al relataram 1 caso de extrema hiperleucocitose em um recém-nascido prétermo (229.3000/mm3!) com 48 hs de vida, durante 3 semanas. Não apresentou distúrbio na microcirculação e disfunção de órgãos. Assim as intervenções indicadas nas hiperleucocitoses em outras situações clínicas podem não serem necessárias para os recém-nascidos pre-termos e se aplicar, o fazer em bases individuais e com muita cautela

[Leukemoid reaction in extremely immature preterm infants].Wirbelauer J, Thomas W, Siauw C, Wössner R, Speer CP.

Z Geburtshilfe Neonatol. 2008 Oct;212(5):165-9

Hiperleucocitose nos pré-termos

Obrigado!

Este foi o último Caso Clínico Coordenado pela Prof. Márcia

Pimentel.

As suas contribuições no engrandecimento da Neonatologia

persistirão sempre nas nossas lembranças e aqui,

neste site, ficarão registradas.

A sua presença, SEMPRE SORRIDENTE, não importando as

condições, também ficará esculpida em nossas

mentes.O meu muito obrigado pela centenas

de vezes que compartilhou o conhecimento

com todos nós.

Dra Márcia Pimentel de Castro, Dr. Paulo R. Margotto,

Dra. Marta David Rocha de Moura

Paulo R. Margotto