Caso ClínicoRN EXPOSTO AO HIV/GIG OBESO

Flávia Dalila- 6º anoESCS

Coordenação: Márcia Pimentel de Castro

www.paulomargotto.com.brBrasília,2/2/2014

ADMISSÃO NA SALA DE PARTO

Dados maternos●36 anos●G3C1A1●IG: 38 sem + 2 dias●Pré-natal iniciado no 2ª trimestre●Tipo sanguíneo: O+●HIV +●Tratamento para TB cutânea há 15 dias●Tempo de bolsa rota: 6 horas

TARV?

Dose de ataque AZT intraparto

CV indetectável

no 3º trimestre

ADMISSÃO NA SALA DE PARTO

Dados do parto●Tipo de parto: cesariana●Indicação: mãe HIV +●Apresentação pélvica●Uma circular de cordão●Aspirados boca e narinas cuidadosamente (quantidade importante de secreção) ●Nasceu hipotônico, cianótico, não responsivo aos estímulos táteis, FC < 60 bpm●Iniciado VPP, com melhora clínica após 30 seg

ADMISSÃO NA SALA DE PARTO

Dados do RN●Sexo: masculino●Apgar: 6/8●Peso: 4450g●Estatura: 52cm●Perímetro cefálico: 36cm●Tipo sanguíneo: O+●CD: negativo

Classificação do RN

RNTGIG obesoRN exposto

Qual seria a

conduta?

ADMISSÃO NA SALA DE PARTO

Conduta

●Iniciar AZT + Nevirapina●Rotina de sala de parto + TS + TORCH●NAN 1 20ml de 3/3h VO (copinho)●Glicemia de horário●Histopatológico da placenta

EVOLUÇÃO

● Hipoglicemia (38 mg/dl), a despeito da dieta oral

1º DIA DE VIDA

Você sabe a conduta, maninha?

Calma, deixa eu pensar...

● Hipoglicemia (38 mg/dl), a despeito da dieta oralConduta:● Iniciado Hidratação Venosa com Taxa Hídrica de 80mg/kg

(TH total de 115 mg/kg/dia) e TIG de 5 mg/kg/min (0.005 x 1440=80ml/kg)

● Reavaliar glicemia capilar após uma hora

1º DIA DE VIDA

Glicemia capilar

47 mg/dL

65 mg/dL

67 mg/dL

58 mg/dL

54 mg/dL

2º DIA DE VIDA

● Desconforto respiratório leve○ TSC○ FR 65 irpm○ SpO2 95%

● Dificuldade em aceitar a dieta VO O que fazer?

2º DIA DE VIDA

● Desconforto respiratório leve○ TSC○ FR 65 irpm○ SpO2 95% aa

● Dificuldade em aceitar a dieta VOConduta:● Prescrito SOG● Aumento da dieta para 30 ml de 3/3h (NAN 1)● Reduzido TIG para 3,3 mm/kg/min● Solicitado RX de tórax + Ecocardiograma

2º DIA DE VIDA

● RX de tórax sem alterações● Melhora do desconforto respiratório● Boa aceitação da dieta por SOG

E agora?

2º DIA DE VIDA

● RX de tórax sem alterações● Melhora do desconforto respiratório● Boa aceitação da dieta por SOGConduta:● Prescrição mantida ● Controle de glicemia capilar● Aguardo ecocardiograma Hora Glicemia

capilar

8h 67 mg/dl

14h 58 mg/dl

21h 54 md/dl

3º DIA DE VIDA

● Ausência de desconforto respiratório● Boa aceitação da dieta por SOG

Conduta?

3º DIA DE VIDA

● Ausência de desconforto respiratório● Boa aceitação da dieta por SOG

Conduta:● Aumento da dieta para 35 ml de 3/3h por SOG (NAN 1)● Reduzido Hidratação venosa pelo gotejamento (TIG de

2mg/kg/min)● Controle de glicemia capilar● Aguardo ecocardiograma

Hora Glicemia capilar

15h 79 mg/dl

21h 65 mg/dl

EVOLUÇÃO

4º dia de vida:●Suspensão da SOG e da hidratação venosa●Aumento da dieta para 45 ml de 3/3h (NAN 1) + água nos intervalos (VO- copinho)●Controle de glicemia capilar (79 mg/dl às 6h30min)5º dia de vida:●Laudo Ecocardiograma: Forame oval patente com shunt da esquerda→ direita6º dia de vida:●Alta médica com medicações e encaminhamentos●Alimentação por fórmula (NAN 1- copinho)

Manejo de crianças nascidas de mães

infectadas pelo HIV

MÃES HIV +

EFEITOS DOS ANTIRRETROVIRAIS (ARV) NA GESTAÇÃO

●Lipodistrofia●Intolerância à glicose●Diabetes mellitus gestacional●Toxicidade mitocondrial●Baixo peso ao nascer●Malformações (?)●Prematuridade (?) QUESTIONÁVEIS

VIA DE PARTO

VIA DE PARTO

Transmissão vertical HIV:●65% durante o TP ou no parto propriamente dito●35% intrauterino●Risco adicional→ aleitamento materno●Realizar teste rápido na entrada da parturiente

DEFINIÇÃO DA VIA DE PARTO

Cirurgia cesariana eletiva:●CV (carga viral) ≥1000, desconhecida ou aferida antes das 34 sem●Dilatação cervical < 4cm●Membranas amnióticas íntegrasParto vaginal:●CV < 1000 ou indetectável

CARGA VIRAL ≥ 1000 ou desconhecida < 1000 ou indetectável

IDADE GESTACIONAL ≥34 sem ≥34 sem

RECOMENDAÇÕES Cesariana eletiva Indicação obstétrica

Rotura prematura de membranas < 34sem:

Conduta particularizada

QUIMIOPROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL

Cesariana eletiva:●Iniciar ARV EV no mínimo 3h antes do procedimento e manter até a ligadura do cordão

Parto vaginal:●Infundir o ARV desde o início do trabalho de parto e manter até o clampeamento do cordão umbilical

QUIMIOPROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL

Posologia da zidovudina (AZT injetável):●Dose de ataque 2 mg/kg na 1º hora, diluído em SG 5%●Dose de manutenção 1 mg/kg/h, em infusão contínua até o clampeamento do cordãoAZT oral (100 mg):●Dose de ataque 300 mg no início do trabalho de parto●Dose de manutenção 300 mg a cada 3h, até o clampeamento do cordão

PARTO VAGINAL

● Evitar toques repetidos● Ocitócitos evitar que a parturiente permaneça por > 4h

com bolsa rota ou em trabalho de parto prolongado● Contraindicados todos os procedimentos invasivos

durante o trabalho de parto● Evitar a episiotomia● Manter as membranas íntegras até o período expulsivo● Proceder à ligadura do cordão, sem ordenha,

imediatamente após a expulsão do recém-nascido (RN)

PARTO CESÁREA

● Realizar a cirurgia com o menos sangramento possível

● Manter as membranas amnióticas íntegras até a retirada do RN

● Proceder à ligadura do cordão, sem ordenha, imediatamente após a retirada do RN

ALEITAMENTO MATERNO

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS AO ALEITAMENTO MATERNO

●HIV (risco de transmissão 7% a 22%)●HTLV 1 e 2 ( 13% a 22%)●Quimioterapia/ radioterapia●Exposição a metais pesados●RN doença metabólica

CONTRAINDICAÇÕES TEMPORÁRIAS AO ALEITAMENTO MATERNO

● CMV(citomegalovirus) → IG < 32 sem● Herpes simples/zoster → lesão na mama● Vírus da varicela zoster → lesões 5 dias antes ou até 2

dias após o parto● HCV → CV elevada ou lesões sangrantes na mama● Hanseníase → tratamento inadequado ou lesões de pele

na mama● Doença de Chagas aguda

CUIDADOS IMEDIATOS COM O RN

: PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA MANEJO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES-2014Autor(es): Ministério da Saúde

       

Cuidados imediatos com o RN

1- Limpar todo sangue e secreções visíveis no RN imediatamente após o nascimento e proceder com o banho, ainda na sala de parto

2- Aspirar vias aéreas do RN apenas se necessário e de maneira delicada, evitando traumatismos em mucosas

Cuidados imediatos com o RN

3- Iniciar a 1ª dose de AZT ainda na sala de parto ou nas primeiras 4h após o nascimento

4- Caso a mãe não tenha realizado a Terapia ARV no pré-natal ou não tenha CV < 1000 documentada no 3º trimestre, acrescentar a Nevirapina nas primeiras 48h de vida

5- Iniciar o monitoramento laboratorial precocemente e repetir os exames após 4 e 16 semanas

Efeitos adversos dos ARV utilizados pela mãe!!!

Cuidados imediatos com o RN

6- Alojamento conjunto em tempo integral, com o intúito de aprimorar o vínculo mãe e filho

Cuidados imediatos com o RN

7- Recomenda-se a não amamentação e a substituição do leite materno por fórmula infantil

Aleitamento materno

misto

Aleitamento cruzado

Cuidados imediatos com o RN

8- Anotar no resumo da alta do RN informações do pré-natal, condições do parto e nascimento, tempo de uso do AZT injetável na mãe e tempo de início do AZT xarope e da Nevirapina para o RN9- A alta é acompanhada de consulta agendada em SAE para crianças expostas ao HIV10- Preencher a ficha de notificação da “criança exposta ao HIV” e enviá-la ao serviço de vigilância epidemiológica competente

15-30 dias após o nascimento

Quimioprofilaxia antirretroviral do RN

● TODOS os RN de mães infectadas pelo HIV devem receber profilaxia com ARV○ AZT até as primeiras 4h de vida○ Nevirapina nas primeiras 48h após o nascimento

● Quimioprofilaxia combinada ○ 2 medicamentos→ tóxico

Quimioprofilaxia antirretroviral do RN

OBS: se a criança não puder receber a medicação VO ou por sonda enteral, utilizar AZT injetável. Não se associa a NVP, pois só está disponível em apresentação oral.

CENÁRIOS INDICAÇÃO ARV POSOLOGIA DURAÇÃO

1 ★ Uso de ARV no pré-natal/ periparto

E★ CV <1000 documentada no

3ºtrim

AZT (VO)

RN > 35 sem: 4 mg/kg/dose

de 12/12h

4 semanas

2★ Não utilização de ARV na

gestaçãoOU

★ CV desconhecida ou ≥1000 no 3º trim

AZT (VO)

RN > 35 sem: 4 mg/kg/dose

de 12/12h

4 semanas

NVP (VO)

PN > 2kg: 12mg

Não usar em RN <1,5 Kg

1ª: primeiras 48h de vida2ª: 48h após a 1ª dose3ª: 96h após a 2ª dose

Monitoramento laboratorial

●Hemograma completo●TGO, TGO, GGT, FA, bilirrubinas●Glicemia●Sorologia HIV●TORCH●Sífilis

CLASSIFICAÇÃO DO RN

CLASSIFICAÇÃO DO RN

● Pré-termo: IG < 37 sem● A termo: 37sem ≤ IG ≥ 41 sem + 6 dias● Pós-termo: IG ≥ 42 sem

CLASSIFICAÇÃO DO RN

●GIG: Peso > P90●AIG: Peso entre o P10-P90●PIG: Peso < P10

[Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies].Margotto PR. J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. Portuguese. PMID: 14689030

 [PubMed] Free Article

RN GIG

Avaliação da Idade GestacionalAutor(es): Paulo R. Margotto / Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira

       

RN GIG

Fatores de risco:●Diabetes gestacional●Sobrepeso materno●Multiparidade●Idade materna avançada●Pós-datismo●Hereditariedade

E NO CASO DO PACIENTE???

RN GIG

Consequências:●Trabalho de parto prolongado●Aumento da probabilidade de parto operatório●Apgar baixo●Distócia de ombro●Paralisia do plexo braquial●Hipoglicemia●Obesidade e diabetes na adolescência

RN GIG

Controle glicêmico:●Realizar dosagens de glicemia por meio da fita com 1 – 2 – 3 – 6 – 12 – 24 horas (RN de diabética)●Essa monitoração deve ser feita em todos os RN grandes para a idade gestacional (GIG), principalmente se obeso (6-12-24 horas de vida)Distúrbios metabólicos do recém-nascidoAutor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga

       

DISTÚRBIOS METABÓLICOS- GLICOSE

Distúrbios metabólicos do recém-nascidoAutor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga

       

HIPOGLICEMIA

● Glicemia sanguínea < 50 mg/dl OU glicemia plasmática < 60 mg/dl

Pacientes de risco:● Restrição do crescimento intrauterino● Macrossômicos (>4kg)● Prematuros● Filhos de mãe com pré-eclâmpsia● O menor dos gêmeos discordantes● Asfixia perinatal

HIPOGLICEMIA

Quadro clínico:●Tremores, convulsões●Apatia, recusa alimentar●Apnéia com bradicardia●Cianose●Hipotonia●Hipotermia●Insuficiência cardíaca no RN PIG pequeno para a idade gestacional)

HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA AGUDA

● Especialmente apnéia e convulsãoPush

○ 200mg/kg de glicose em 1 min (2ml/kg de SG a 10%)

○ 2ml de glicose a 10% diluído em água destiladaManutenção

○ Glicose a 10% 5-8 mg/kg/min○ Correr em 24h

HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA

GlucagonAtaque: 0,2 mg EV ou IMManutenção: 2-10 mcg/kg/h

Glicose 4-8 mg/kg/min EV

Hidrocortisona 10 mg/kg/dia 12/12h EV por 2-3 diasPrednisona 2 mg/kg/dia VO

Diazóxido 10-15 mg/kg/dia VO 8/8h

↑ TIG6H 6H

2-3 diasSem

resposta

TUBERCULOSE E PUERPÉRIO

TUBERCULOSE E PUERPÉRIO

● O parto deve ser conduzido da mesma forma que uma paciente comum

● TB congênita é rara

SITUAÇÃO CONDUTA

-Mãe em tratamento regular há mais de 2 semanas -RN deve ser amamentado normalmente-BCG após o nascimento

-Mãe bacilífera-Diagnóstico feito no momento do parto

-Isolar RN da mãe por aproximadamente 15 dias-Amamentar com o uso de máscara cirúrgica-Quimioprofilaxia primária com isoniazida por 3 meses-BCG, após fim da profilaxia e se PPD negativo

-Mãe com diagnóstico de TB disseminação hematogênica

-Investigar TB congênita-Quimioprofilaxia primária com isoniazida por 3 meses-BCG, após fim da profilaxia e se PPD negativo

BIBLIOGRAFIA

FIM!!!

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também!

• A Tuberculose é um problema de saúde pública crescente em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, com aumento importante da sua incidência nos últimos dez anos, inclusive entre as mulheres em idade reprodutiva. Contribuem para tal, a epidemia de HIV- (vírus da imunodeficiência adquirida), a resistência às drogas, a desobediência ao tratamento, a desnutrição, a dificuldade de acesso aos serviços médicos nas classes desfavorecidas, etc...

• Com isso, a frequência da tuberculose congênita, apesar de rara é provavelmente subestimada. Seu diagnóstico precoce é essencial, mas comumente muito difícil. Muitos desses RN evoluem para o óbito como infecção bacteriana inespecífica e o verdadeiro diagnóstico só é alcançado com a necrópsia.

• A tuberculose congênita tem alta letalidade (50%) devida principalmente à falha de suspeição diagnóstica.

Tuberculose congênita Maria Elisa C. Pazos Pixinine            

Tuberculosis in pregnancy: a review.Loto OM, Awowole I.

J Pregnancy. 2012;2012:379271Artigo Integral!

• A tuberculose ( TB) foi declarada uma emergência de saúde pública pela OMS em 2005. A doença contribui significativamente para a mortalidade materna e está entre as três principais causas de morte entre as mulheres com idades entre 15-45 anos, em áreas de alta incidência. A incidência exata da tuberculose na gravidez , embora não bem conhecida , deverá ser tão elevada como na população em geral . O diagnóstico da tuberculose na gravidez pode ser um desafio , porque os sintomas podem ser inicialmente atribuídos à gravidez e o ganho de peso normal, durante a gravidez pode mascarar, temporariamente, a perda de peso associada. As complicações obstétricas da TB incluem aborto espontâneo, pequeno para idade gestacional , parto prematuro, baixo peso ao nascer e um aumento da mortalidade neonatal. A TB congênita , embora rara, é associada com alta mortalidade perinatal. A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol são as drogas de primeira linha , enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez está ganhando popularidade. Terapia preventiva com isoniazida é uma inovação da OMS e visa reduzir a infecção em gestantes HIV positivas. Para os bebês que nascem destas esta mães deve ser iniciado profilaxia com INH por seis meses, após o qual são vacinadas com BCG se eles apresentarem teste negativo.

:Incidence of multidrug-resistant tuberculosis disease in children: systematic

review and globalestimates.Jenkins HE, Tolman AW, Yuen CM, Parr JB, Keshavjee S, Pérez-Vélez CM, Pagano M, Becerra

MC, Cohen T.Lancet. 2014 May 3;383(9928):1572-9. ARTIGO INTEGRAL!

• O número de infecções de tuberculose precisa ser revisto para cima. Aproximadamente um milhão de crianças desenvolvem tuberculose (TB) anualmente - duas vezes o número previamente pensado e três vezes mais que o diagnosticado. Este é o resultado de um estudo norte-americano publicado na revista científica "The Lancet".

• Pesquisadores do Brigham and Women's Hospital (BWH) e da Faculdade de Medicina de Harvard basearam seu estudo em diversas fontes de dados disponibilizados publicamente a partir de 2010. Usando um modelo de computador, eles calcularam que anualmente um milhão de crianças com menos de 15 anos são infectadas com tuberculose. Dessas, 32.000 são infectadas com tuberculose multirresistente a medicamentos (TB-MRM). Em 2012, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 530.000 crianças desenvolveram tuberculose em todo o mundo.

• "Nunca houve estimativas de quantas crianças sofrem de TB-MRM", explica o autor sênior, Ted Cohen. "Estimamos que o número total de casos novos de TB na infância seja o dobro do estimado pela OMS em 2011 e três vezes maior que o número de casos na infância notificados globalmente a cada ano".

Lancet. 2014 Mar 21.

• Quanto aos cuidados imediatos do recém-nascido: Iniciar a primeira dose do AZT solução oral (dosagem de acôrdo com a idade gestacional) preferencialmente ainda na sala de parto, logo após os cuidados imediatos ou nas primeiras 4 horas após o nascimento. Não há evidências científicas que comprovem a eficácia da profilaxia quando iniciada com mais de 48 horas após o parto. Em crianças expostas ao HIV cujas mães não fizeram uso de antiretroviral durante o pré-natal ou que fizeram, mas tem carga viral ≥1000 cópias/mL documentada no último trimestre de gestação ou que não tem carga viral documentada no último trimestre da gestação, acrescentar NEVIRAPINA (dosagem de acôrdo com o peso ao nascer) ao esquema da profilaxia, com início o mais precoce possível, nas primeiras 48 horas de vida. Para os bebês com peso <1500g, NÃO FAZER NEVIRAPINA. É interessante que tenhamos fixado na Sala de Parto o quadro com as dosagens de ambas as drogas e suas indicações. É recomendado o alojamento conjunto em período integral, com o intuito de aprimorar o vínculo mãe-filho, substituindo o leite materno por fórmula (recém-nascidos pré-termos ou de baixo peso podem receber leite humano pasteurizado proveniente do Banco de Leite).

: PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA MANEJO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES-2014Autor(es): Ministério da Saúde

     

• GIG (Grande para a idade gestacional)/ MACROSSOMIA • Esses bebês evoluem com uma condição de tamanho excessivo, sendo caracterizados como

GIG ou macrossômicos, tanto na DM tipo 1 quanto na 2;• Apresentam índices antropométricos de peso, comprimento e perímetro cefálico (PC) acima do

percentil 90, em especial quando houve instabilidade da glicemia materna durante a gestação.

• O RN macrossômico geralmente é definido como peso de nascimento acima de 4 quilos, porém a definição exata ainda é discutível;

• A maior parte do excesso de peso é devido ao acúmulo de gordura corporal;• A hiperglicemia materna leva a hiperglicemia fetal e consequente aumento da secreção de

insulina levando a um aumento da produção de gordura a partir de glicose, glicerol, ácidos graxos e triglicerídeos;

• O risco de ter um feto com macrossomia aumenta a medida que a glicemia materna excede 130mg/dl;

Cuidados com o recém-nascido de mãe diabética(Care of the infant of the Diabetic Mother)

Autor(es):Willian W. Hay Jr. Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves

       

OBS: na nossa Unidade consideramos macrossômicos o RN com peso ao nascer >4 kg e GIG, independente do peso, quando está acima do percentil 90 na curva de crescimento intrauterina que usamos (todo macrossômico é GIG, mas nem todo GIG é macrossômico!)

• Macrossomia : fetos e RN muito grandes – >4000 g / > percentil 90– 1979: 7300g– 1879: 10000g– Peso de 6000g : 1 / 200000 nasc. – Peso > 5000g : 1 – 2 / 10000 – 1900 Parkland– 15 / 10000 – 1999 Hospital– Fatores determinantes: em 40 % dos casos– Diabetes materno ( 6% )– Obesidade materno ( mãe c/136 kg): 30% macrossômicos– Multiparidade – Prévio RN > 4000 g

ESCS-Crescimento fetal (Apresentação)Autor(es): Paulo R. Margotto