Caso Clínico do CSBJ Internato em Saúde Coletiva
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Caso Clínico do CSBJInternato em Saúde Coletiva
Rodrigo CanovaTarine Trennepohl
Télio FróisVitor Serra
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Identificação: MRAS, 56 anos, feminina, branca, viúva, ex-costureira, natural e procedente de Porto Alegre.
• Queixa principal: dores no corpo e cansaço.• HDA: Paciente em acompanhamento no CSBJ há 7
anos. Apresenta queixas de dor crônica em MsSs e MsIs. Dor nos joelhos, coxas e panturrilhas, sensação de inchaço, piora ao repouso; dor nos cotovelos e braços, inchaço e dificuldade para movimentar; dor retroesternal com irradiação para dorso, pior pela manhã, pior aos esforços e movimentos dos MsSs; dor cervical aos movimentos; dificuldade para dormir devido às dores. Rigidez matinal em torno de 30min. Fadiga durante o dia.
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• A paciente já consultou vários médicos, já disseram que tinha artrite reumatóide, artrose... Já fez uso de várias drogas (cloroquina, condroitina, prednisona, tricíclicos, alopurinol).
• Atualmente em uso de:• Fluoxetina 20mg 2cp/manhã + 1 cp/noite• Imipramina 25mg 1cp/dia• Tartarato de metoprolol 150mg 1cp/dia• Sinvastatina 40mg 1cp/dia• AAS 100mg 1cp/dia• Omeprazol 40mg/manhã + 40mg/noite• Diversas drogas analgésicas (AINES, dorflex..)
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Revisão de Sistemas
• Refere alterações constantes de peso: já chegou aos 100kg, fez dieta e emagreceu 13kg. Atualmente está com 90kg.
• Ex-tabagista de 6 cig/dia por 15 anos.• Nega uso de álcool.
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História Médica Pregressa• Várias internações por dor torácica, “ameaças de
infarto”. ECG sempre normal. Chegou a fazer CAT em 2005 – normal.
• Acompanha na gastroenterologia do HCPA por refluxo já em dose máxima de IBP (80mg/dia de omeprazol). Tem marcada pHmetria e manometria para abril.
• G5 PN2 C2 A1.• LT em 1983.• Menopausa em 2005.
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História Familiar
• Mãe 71 anos, ca de mama aos 32 anos, HAS.• Pai 78 anos, cardiopatia isquêmica, HAS.• 9 irmãos: 1 falecido por trauma, 1 falecido por
GEA. Demais hígidos.• 4 filhos: 1 com problema medular (paralisia
flácida), 2 com depressão, outro com hipertireoidismo e arritmia (sic).
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Perfil Psicossocial• Paciente ficou viúva há 3 anos. Nos últimos anos foi
cuidadora do marido, que demandava atenção integral.• Foi costureira durante toda vida, estando atualmente
sem conseguir trabalhar pelas dores (principalmente cervical).
• Teve 4 filhos, todos estão formados: filho em medicina e filhas em matemática, letras e administração.
• Voltou a estudar ano passado, tinha apenas ensino fundamental. Teve dificuldades de memória recente pois estava em uso de tricíclicos, sendo gradualmente substituídos, com melhora da função cognitiva.
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Genograma
56a
35a 25a27a30a
arritmia Problema medular
hipotireoidismo depressão
9 irmãos
amiloidose
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Estágios do ciclo vital
Etapa psicossocial de Erikson:
• Individual: Geração vs. Estagnação.
• Familiar: Lançando os filhos e seguindo em frente.
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Exame Físico
• BEG, LOC, MUC, afebril, eupnéica, anictérica• Peso: 90 kg altura: 1,65 IMC= 33• PA: 124 X 80 mmHg• ACV: 2T, RR, BNF, S/S FC= 80 bpm• AP: MVUD, S/RA• Abdome: globoso, sem dor à palpação, sem
megalias.• Extremidades: bem perfundidas, com edema de
+/4 em MsIs.
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• Dores à palpação muscular nos seguintes pontos:
• Dor à movimentação: flexão e extensão de cotovelos, ombros, joelhos.
• Dor cervical à movimentação lateral, frontal, posterior e rotação.
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Laboratório revisado
• Fator reumatóide (2008): Não reagente• FAN (2010): Não reagente• VSG (2010): 44• CPK (2010): 153• TSH (2010): 0,77
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Avaliação Psiquiátrica
• Consulta com Dr. Guilhermano em 22/03/11:• Paciente referia continuar com dores, mesmo em
uso de esquema analgésico prescrito (dipirona + paracetamol).
• “vou ter que conviver com essas dores”, repetiu várias vezes.
• Foi suspensa a imipramina e orientada a iniciar duloxetina 30mg/dia (ou nortriptilina 50mg/dia).
• Fluoxetina reduzida para 40mg/dia
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Lista de Problemas
• Dores musculoesqueléticas difusas em hemicorpo D e E
• Rigidez matinal 30min• Alterações de sono• Fadiga• Dor torácica/ refluxo gastroesofágico• História de depressão• História de dislipidemia• Uso inadequado de AINES/AAS
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Avaliação diagnóstica
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Avaliação Diagnóstica
• Fibromialgia• Artrite Reumatóide?• Síndrome miofascial?• Depressão• Uso inadequado de AINES/AAS
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FIBROMIALGIA* é uma síndrome clínica caracterizada por dor musculoesquelética difusa associada a dor à palpação de áreas musculares específicas (pontos dolorosos – Tender points), crônica, espontânea por mais de 3 meses.
* é o principal diagnóstico diferencial de dor difusa
* Frequente associação com outras patologias: LES, artrite, cefaléia crônica; depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, transtorno de personalidade.
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Epidemiologia:
* 2ª doença reumática mais comum
* prevalência: - população geral: 0,7 a 5% - consultórios de Reumato: 10% dos pctes - Brasil: 2.5% da população
* Mulhere 8:1* Raça branca (caucasiana)* idade de início: entre 12 e 55 anos* pico de incidência: 35 – 60
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Associação com outras patologias
- HIV + (prevalência 17%) - DM (17%) - hemodiálise (7.4%) - psoríase ( 8,3%) - doenças reumáticas autoimunes (LES- 16% / S.Sjögren 1ª: 22% / AR: 17%) - depressão (3,4) - fadiga crônica (7,2) - disfunção temporomandibular
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Fatores de Risco: * mulher 8: 1 * etnia branca (causianos)* Idade: +- 50 anos* menor nível educacional * ser casado* “ser do lar”* HF de fibromialgia
*crianças: dor do crescimento ósseo Hx ce abuso sexual – FR para FM quando adultos
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Clínica: Sinais e Sintomas* A característica da fibromialgia é a dor generalizada (“acima e abaixo da linha da cintura e em ambos os lados do corpo”), crônica e espontânea por mais de 3 meses.
* Característica da dor: - em aperto/ queimação/ peso/ “exaustiva”/ “angustiante” - generalizada com áreas mais dolorosas (áreas associadas a movimentos repetidos ou má postura – Tender points ) - difícil localização (óssea/articula/muscular) - piora da dor com mudança climática, frio, estresse, atividade física.- geralmente inicia pontual (pp.cervical) e se irradia.
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Clínica: Sinais e Sintomas
* Artralgias com rigidez articular e sensação subjetiva de edema articular.* Parestesias não correspondente aos dermátomos.* Fadiga acentuada- fraqueza muscular subjetiva (sem paresia), hipersonolência durante o dia e exaustão após exercícios leves.* Distúrbio do sono: sono “não reparador”* Sensação de inchaço- pp. trapézio e antebraço (não observada pelo examinador e sem processo inflamatório)* Comprometimento cognitivo - manifesta-se como dificuldade para encontrar a palavra certa, memória a curto prazo diminuída, esquecimento de nomes ou dificuldade de concentração e que pode estar associado aos transtornos de humor.
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Clínica: Sinais e Sintomas* Outros sintomas (não relacionados ao aparelho locomotor) - cefaléia, - tontura, - zumbido, - dor torácica atípica/ palpitação - dor abdominal, - constipação/diarréia, - dispepsia, - TPM, - urgência miccional, - dificuldade de concentração - alteração de memória
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Clínica: Exame físico
* Pctes apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas,com boa amplitude de movimentos e com força muscular preservada.. O
* Único achado clínico importante: presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points
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Tender Points
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Fisiopatogenia:* não esclarecida !!
* Teoria mais aceita atualmente: anormalidade na transmissãodos estímulos dolorosos resultantede um desequilíbrio entre os mecanismos aferência e de inibição dos estímulos dolorosos.
•.
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Fisiopatogenia
* Dor: experiência sensorial e emocional associada a um dano tecidual atual ou potencial, ou discutido nos termos desse dano.
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A dor na Fibromialgia
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Critérios de diagnóstico (1990)
Resposta dolorosa, em pelo menos, 11 desses 18 pontos.
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Laboratório e Exame de Imagem:Laboratório:•Não existem achados laboratoriais característicos na fibromialgia.•Anticorpos antinucleares, hemograma, VHS, proteína C reativa, urina, bioquímica sanguínea podem ser úteis para afastar outras patologias
Exames de imagem (Rx, TC, RM)•recurso para confirmar a presença de condições que originam a dor ou para descartar doenças reumáticas inflamatórias concomitantes como a artrite reumatóide ou espondiloartropatias.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
• Fibromialgia é um diagnóstico de exclusão!
• Não existem achados laboratoriais característicos de fibromialgia
• História detalhada exames físicos seriados permitem evitar o excesso de exames.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
• Desordes auto-imunes: Anticorpos antinucleares, hemograma, VHS, proteína C-reativa, EQU, Rigidez matinal
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
• Desordens endócrinas: TSH, eletrólitos
• Miopatias inflamatórias: fraqueza muscular, creatina quinase elevada,
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
• Infecções crônicas TGO , TGP, anti-HCV, VHS , hemograma
• Polimialgia reumática: Anemia e uma VSG elevada e ocorre após os 50 anos
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
Avaliação Radiológica:
• Confirmar ou excluir causas de dor como: osteoartrite, espondilose degenerativas e Radiculopatias
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA
Importante!
• O diagnóstico de fibromialgia deve ser feito com cautela em pacientes com idade acima dos 50 anos
• Nunca deve ser invocado para explicar febre,
perda de peso ou quaisquer outros sinais objetivos.
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Síndrome Miofascial
• Manifestações Clínicas• Diagnóstico diferencial• Fisiopatologia da dor miofascial• Tratamento
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Manifestações Clínicas
• É uma síndrome dolorosa regional caracterizada por dor muscular e tendínea;
• Causa mais frequente de lombalgias (85%), cefaleias tensionais (54%) e dor orofacial;
• Originada em um Trigger-Point (Ponto Gatilho) ;
• Sendo os mesmos centrais fundamentais para diagnóstico.
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Caracteristicas dos Ponto-Gatilho
• Dor importante à palpação;• Ponto palpável na área de contratura
muscular;• O ponto provoca contratação a distância;• A palpação desencadeia no paciente uma
reação quase esteriotipada, de retidada, defesa ou reconhecimento da dor (Jump Sign).
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Características Clínicas
• Dor a palpação;• Dor na zona referida;• Dor surda constante;• Melhora por agulhamento do ponto;• Parestesias;• Irradiação;• Otológicos;• Alterações gastrintestinais;• Fatores contributórios.
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Diagnóstico diferencial
Doenças sistêmicas devem ser investigadas:• Diabetes;• Reações adversas à medicações;• Neoplasia oculta;• Disfunção tireoidiana.Com exames laboratoriais: Hemograma
completo, VSG, Provas bioquímicas, EQU.
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Diagnóstico diferencial
Outros fatores a serem observados:• Vícios posturais inadequados;• Pé plano ou mamas volumosas;• Tensão emocional;• Fatores psicosomáticos;• Ansiedade e depressão;• Ganhos secundários.
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Fisiopatologia da dor miofascial
• Definido como ponto hiperirritável e bem localizado, dentro de uma banda tensa de fibras musculares;
• A melhor compreensão surgiu após estudos eletromiográficos e histológicos;
• Referido como um Ciclo dor-espasmo-dor.
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Tratamento
• Pela ampla diversidade da Síndrome Miofascial não existe tratamento universalmente aceito.
• Se baseia em atividades inibitórias da dor, através de medicamentos e técnicas comportamentais.
• Técnicas de relaxamento, reabilitação e inativação dos pontos-gatilhos.
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Tratamento da FBM
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Tratamento* O tratamento tem como objetivos: alívio da dor, melhora da qualidade do sono, manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, melhora do condicionamento físico e da fadiga e o tratamento específico de desordens associadas melhorando a qualidade de vida do paciente.
* não existe uma modalidade terapêutica única.
* tto: abordagem multidisciplinar com terapias - não-medicamentosa - medicamentosa
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Terapia Não-medicamentosa1- Educação médico/pcte com esclarecimento da natureza, prognóstico e possibilidades terapêuticas da fibromialgia.
2- Atividade física: - Quais exercícios físicos? Aeróbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular,
- Exemplos: dança, caminhada, natação e hidroginástica
- Mecanismo de ação: modulação a dor da FM. /- efeito analgésico por estimular a liberação de endorfinas, /- funciona como antidepressivo; /- proporciona uma sensação de bem-estar global e de autocontrole
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Terapia Não-medicamentosa:
3- Terapia Cognitiva Comportamental:- é uma técnica focada na modificação de padrões cognitivos, comportamentais e emocionais- usado no tto de FM, AR, osteoartrose- estudos mostraram que não houve diminuição da intensidade da dor porém pctes aprenderam a conviver e tolerar a dor. (Foi menor o uso de analgésicos)
4- Acunpuntura:- eficácia não comprovada- existe melhora da dor a curto prazo
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Terapia Não-medicamentosa:5- Técnicas manipulativas (quiropraxia e massoterapia)- acredita-se que estímulos sensoriais (coçar, pressionar), veiculadas pelas fibras grossas, podem inibir a transmissão dos impulsos nervosos pelas fibras finas, relacionadas à dor. Porém, essa inibição é temporária.- O relaxamento promovido pela massagem pode influenciar o mecanismo modulador da dor (associado a secreção de peptídios opioides endógenos) servindo como analgésico.
6- Terapias alternativas: musicoterapia, banhos medicinais, alterações e suplementação da dieta, remédios homeopáticos, yoga
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Terapia Medicamentosa: 1- Antidepressivos tricíclicos: * agem alterando o metabolismo da serotonina e a noradrenalina (responsáveis pela inibição da dor) e nos nociceptores periféricos e mecânico-receptores.
* promovem: - analgesia periférica e central, - potencialização do efeito analgésico dos opióides endógenos, - melhoram os distúrbios do sono e de humor
- Amitriptilina (antidepressivo) 12,5 – 50mg – à noite- Ciclobenzaprina (miorrelaxante) 5 – 30mg – à noite
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Terapia Medicamentosa:2- Antidepressivo de inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina- mecanismo de ação semelhante aos tricíclicos.- Duloxetina – 30 à 90mg/dia.
3- ISRS- apenas a Fluoxetina em doses superiores a 45mg/dia (deixa de ser seletiva)
4- Anticonvusivantes:- modulam os canais de cálcio nos neurônios intermediários em nível medular Pregabalina – 900 a 2.400mg/dia Gabapentina – 150 a 450 mg/dia
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Terapia Medicamentosa5- Opióides fracos:- uso controverso- Tramadol 50- 200mg/dia- associação com Acetoaminofen**
6- Outros: controverso.- antiemético (topisentron)- antidopaminérgico (pramipexol) - benzodiazepínico (alprazolam)
# Associações: ainda controversa 1- Fluoxetina + amitriptilina: efeito da associação > uso isolado 2- Amitriptilina + Naproxo (EINE) 3- Tramadol + acetoaminofen – com potencialização do efeito do tramadol sem aumento dos efeitos colaterais. Não diminui o nº de tender points.
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Seguimento do paciente* A grande subjetividade dos sinais e sintomas e a falta de marcadores biológicos torna difícil a avaliação do tratamento.
* Como avaliar????-Nº de tender points-Pesquisa de áreas de alodínias (“índice miálgico total”-Avaliação dos demais sintomas: sono, fadiga, ansiedade/depressão-Escalas analógicas de dor
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Condutas
• Fluoxetina 40mg/dia• Duloxetina 30mg/dia• Tartarato de metoprolol 150mg 1cp/dia• Sinvastatina 40mg 1cp/dia• Omeprazol 40mg/manhã + 40mg/noite• Suspensos AINES/AAS, e prescrito esquema
analgésico com dipirona e paracetamol aternados.• Orientações de exercícios para relaxar musculatura
da cintura escapular.
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO !
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Bibliografia:
• Current Rheumatology : Chapter 13. The Patient with Diffuse Pain - Fibromyalgia.
• CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2011 : Chapter 20.
• Projeto Diretrizes: Fibromialgia• Am Fam Physician. 2007 Jul 15;76(2):247-54.• Pain Physician 2011; 14:E217-E245• Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th
ed: Chapter 36 – Fibromyalgia
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