Cardiologia e TrabalhoCardiologia e Trabalho

Condutas do médico do trabalho em relação Condutas do médico do trabalho em relação a hipertensão arterial sistêmicaa hipertensão arterial sistêmica

José Carlos Dias CarneiroJosé Carlos Dias CarneiroEspecialista em Cardiologia e Medicina do Trabalho pela SBC e Especialista em Cardiologia e Medicina do Trabalho pela SBC e

ANAMT - AMBANAMT - AMB

Congresso Paulista de Medicina do Trabalho Navio Zenith – 21 a 25/01/2012

11

Epidemiologia das DCVEpidemiologia das DCV

HAS = 57% dos casos de AVC e 47% de DACHAS = 57% dos casos de AVC e 47% de DAC

USA > 70 milhões de hipertensosUSA > 70 milhões de hipertensos

Brasil > 30 milhõesBrasil > 30 milhões

– Principal causa de mortePrincipal causa de morte

– Cerca de 30% dos óbitos são relacionados às DCVCerca de 30% dos óbitos são relacionados às DCV

– Excluindo-se os óbitos por causas mal definidas e por violência Excluindo-se os óbitos por causas mal definidas e por violência ≈ ≈ 40%40%

– DCV é 8 vezes mais freqüente que CA mamaDCV é 8 vezes mais freqüente que CA mama

– Há estimativa de quase 1 bilhão de hipertensos no mundoHá estimativa de quase 1 bilhão de hipertensos no mundo 22

Epidemiologia das DCVEpidemiologia das DCV

HAS = 57% dos casos de AVC e 47% de DACHAS = 57% dos casos de AVC e 47% de DAC

USA > 70 milhões de hipertensosUSA > 70 milhões de hipertensos

Brasil > 30 milhõesBrasil > 30 milhões

– Principal causa de mortePrincipal causa de morte

– Cerca de 30% dos óbitos são relacionados às DCVCerca de 30% dos óbitos são relacionados às DCV

– Excluindo-se os óbitos por causas mal definidas e por violência Excluindo-se os óbitos por causas mal definidas e por violência ≈ ≈ 40%40%

– DCV é 8 vezes mais freqüente que CA mamaDCV é 8 vezes mais freqüente que CA mama

– Há estimativa de quase 1 bilhão de hipertensos no mundoHá estimativa de quase 1 bilhão de hipertensos no mundo 33

Source: WHO - Preventing chronic disease, a vital investment.

WHO global report, Geneva, 2005.

Number and causes of death worldwide, 2005

AIDS Tuberc Malaria CVD Cancer Resp Others

Cardiovascular diseases, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes mellitus are the major chronic diseases in the world

4

55

43%

22%

33%

26%

44%

32%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Araraquara1990

São Paulo1990

Piracicaba1991

P. Alegre1994

Cotia 1997

Catanduva2001

HIPERTENSÃO

6

TRANSIÇÃO MODIFICAÇÃO RESPOSTAS

URBANA PERFIL DOS RISCOS METABÓLICAS

•↓ Mortalidade por doenças infecciosas

• ↑ Diagnóstico e Tratamento

• ↑ Expectativa de vida

•↑ Tabagismo

• ↓ Ativdade física

• Mudanças dieta a (↑gorduras saturadas e ↑ calorias)

• ↑ Estresse

• Obesidade

• Dislipidemia

• Hipertensão

• Diabetes

DCV

Ôunpuu, S; Anand,S; Yusuf, S. EHJ, 2000; 21: 880-883Avezum,A.; Piegas, L.S. Arq Bras Card, 2005; 84:206-2137

8

Leeder S et al – A race against time: The challenge of cardiovascular disease in developing economies. Earth Institute at Columbia University - 2004

0

50

100

150

200

250

300

Áfricado Sul

%

Estima-se que em 2040 o Brasil seja o país com maior número de casos de morte por DCV no mundo

BrasilChinaÍndiaRússiaPortugalEUA

9

Estudo de Framingham

- Coorte iniciada em 1948, 5209 ptes de 30-60 anos e reavaliados a cada 2-4 anos e seguidos desde então

- Tabagismo;

- elevação da PA;

- níveis elevados de LDL;

- níveis baixos de HDL;

- diabete melito;

- história familiar;

- obesidade;

- Obesidade central;

- Sedentarismo;

- sindrome metabólica...

10

Fundamentos da Prevenção das DCV

Estudo INTERHEART – DAC 52 paises ≠ etnia; ≈ 80% paises renda

• 9 FR globalmente associados ao IAM - simples de detectar e modificáveis (HAS, Diabetes, Dislip, Tabag, Obesidade, Fatores Psicossociais, Aliment frutas/verd, Consumo discreto de álcool e Atividade física regular)

• Alterações lípides e tabagismo são os FR mais relevantes (dieta saudável, atividade física e cessar tabagismo são cruciais para prevenção da DCV)

Estudo AFIRMAR (IDPC) – 3500 ind, 51 cidades, 22 estados • FR : tabagismo, obesidade abd, glicemia>125, HAS, hist

fam DAC

Yusuf S Eur Heart J, 2004Avezum e cols. Arq Bras Card, 2005

11

INTERHEART

FR e Risco Relativo

dislipidemia ↑ 3.25 vezes

Tabagismo ↑ 2.87 “ Diabete melittus ↑ 2.37 “ Hypertensão ↑ 1.91 “ Obesidade ↑ 1.62 “

Estresse e depressão - ↑ 2.6712

HIPERTENSÃO

Pressão Sistólica → Risco Relativo de AVC

• 130 a 139 mmHg → 2,98

• 140 a 149 mmHg → 4,16

• 150 a 159 mmHg → 6,50

• 160 a 169 mmHg → 7,40

• 170 a 179 mmHg → 12,09

• ≥ 180 mmHg → 20,00

*Framingham

13

HAS - Diagnóstico e Tratamento segundo as metas

• Prevalência de 22.3% a 43.9% na população adulta

– 51% sabem ter a doença * (USA 70%)

– 40% tratam * (USA 59%)

– 10% sob controle *(USA 34%)

Fonte: NHANES IV (1999-2000), CDC, USA14

About 70% of patients in Europe do not reach the desired target

blood pressure*

Hypertension 2004;43:10–17*PA < 140/90 mmHg

Pa

cie

nts

(%)

England Sweden Germany Spain Italy

60 79 70 81 72

0

20

40

60

80

100

BP controlled BP uncontrolled

15

HYPERTENSION

Percentual decline in rates of age-adjusted mortality for stroke, by gender and race: USA,

1972-94

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-701971 1975 1980 1985 1990 1994

ANO

HOMEM BRANCOMULHER BRANCAHOMEM NEGROMULHER NEGRA

DECLÍNIO

16

HYPERTENSION

Percentual decline in rates of age-adjusted mortality for coronary heart disease, by gender and race: USA, 1972-94

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-701971 1975 1980 1985 1990 1994

ANO

HOMEM BRANCOMULHER BRANCAHOMEM NEGROMULHER NEGRA

DECLÍNIO

17

Fonte: VI Diretrizes da HAS

1818

Fatores de risco cardiovascular adicionais aos Fatores de risco cardiovascular adicionais aos pacientes com HASpacientes com HAS

Idade do paciente (homem > 55 e mulheres > 65 anos)Idade do paciente (homem > 55 e mulheres > 65 anos)

História familiar prematura de doença cardiovascular: História familiar prematura de doença cardiovascular:

- homens < 55 anos e mulheres < 65 anos- homens < 55 anos e mulheres < 65 anos

TabagismoTabagismo

Dislipidemias: - LDL colesterol > 100 mg/dl;Dislipidemias: - LDL colesterol > 100 mg/dl;

- HDL < 40 mg/dl;- HDL < 40 mg/dl;

- triglicérides ≥ 150 mg/dl; - triglicérides ≥ 150 mg/dl;

Diabetes melitoDiabetes melito

1919

Identificação de lesões subclínicas de órgãos-Identificação de lesões subclínicas de órgãos-alvoalvo

ECG com HVEECG com HVE

ECO com HVE ECO com HVE

Espessura médio-intimal de carótida > 0,9 mm ou Espessura médio-intimal de carótida > 0,9 mm ou presença de placa de ateromapresença de placa de ateroma

Índice tornozelo braquial < 0,9 Índice tornozelo braquial < 0,9

Depuração de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 Depuração de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2m2

Baixo ritmo de filtração glomerular ou clearance de Baixo ritmo de filtração glomerular ou clearance de creatinina (< 60 ml/min)creatinina (< 60 ml/min)

Microalbuminúria 30 – 300 mg/ 24h ou Microalbuminúria 30 – 300 mg/ 24h ou albumina/creatinina > 30 mg/galbumina/creatinina > 30 mg/g

2020

Condições clínicas associadas a hipertensãoCondições clínicas associadas a hipertensão

Doença cerebrovascular (AVE: AVEI/AVEH; alteração da Doença cerebrovascular (AVE: AVEI/AVEH; alteração da função cognitiva) função cognitiva)

Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização coronária, insuficiência cardíaca) coronária, insuficiência cardíaca)

Doença renal: nefropatia diabética, déficit de função Doença renal: nefropatia diabética, déficit de função (clearance < 60 (clearance < 60

ml/min) ml/min)

Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, papiledema papiledema

Doença arterial periféricaDoença arterial periférica

2121

Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de HAS de acordo com fatores de atribuído à classificação de HAS de acordo com fatores de

risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadasrisco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas

2222

Fonte: VI Diretrizes da HAS2323

Epidemiologia do Diabetes melitoEpidemiologia do Diabetes melito

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Segundo dados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a epidemia de diabetes é uma realidade. Em 2000, havia a epidemia de diabetes é uma realidade. Em 2000, havia 171 milhões de pessoas no mundo com DM. Nas projeções 171 milhões de pessoas no mundo com DM. Nas projeções da ADA (Associação Americana de Diabetes), a população da ADA (Associação Americana de Diabetes), a população diabética será de 366 milhões de pessoas em 2030. diabética será de 366 milhões de pessoas em 2030.

A estimativa, no Brasil, é que metade das pessoas A estimativa, no Brasil, é que metade das pessoas desconhece a doença. Na maior parte dos casos, as desconhece a doença. Na maior parte dos casos, as pessoas só descobrem que têm a enfermidade quando as pessoas só descobrem que têm a enfermidade quando as complicações estão instaladas (vasculares, renais, etc).complicações estão instaladas (vasculares, renais, etc).

2424

Diagnóstico e seguimento de DMDiagnóstico e seguimento de DM

Glicemia de jejum >126 (2 x)Glicemia de jejum >126 (2 x)

Glicemia casual (>200 )Glicemia casual (>200 )

TOTG (> 200, 75 g)TOTG (> 200, 75 g)

HbA1c (ADA, HbA1c (ADA, ≥≥6,5%) 6,5%)

2525

Variáveis a serem consideradas no exame Variáveis a serem consideradas no exame ocupacional:ocupacional:

Avaliar as funções, algumas especiais: Motoristas, Op. de Avaliar as funções, algumas especiais: Motoristas, Op. de equiptos móveis,...equiptos móveis,...

Características da Atividade (esforço físico intenso, levto/transp Características da Atividade (esforço físico intenso, levto/transp pesos, posturas,...)pesos, posturas,...)

Produtos químicosProdutos químicos Ruído, vibração, radiações não-ionizantes…Ruído, vibração, radiações não-ionizantes… Trabalho em altura, noturno, …Trabalho em altura, noturno, … Espaços confinados Espaços confinados Estresse (tempo-prazos, jornadas, tarefas..)Estresse (tempo-prazos, jornadas, tarefas..) Terceirização (e precarização) de MOTerceirização (e precarização) de MO Avaliação de possíveis doenças que coloquem em risco a Avaliação de possíveis doenças que coloquem em risco a

integridade física própria e/ou dos demais (ex: HAS, DM, integridade física própria e/ou dos demais (ex: HAS, DM, neurológicas, aspectos nutricionais,...)neurológicas, aspectos nutricionais,...)

Não basta observar anexos da legislação e os LT’sNão basta observar anexos da legislação e os LT’s

Aptidão ao trabalho envolve a análise criteriosa da funçãoAptidão ao trabalho envolve a análise criteriosa da função

Boa gestão em SST = boa qualidade de exame médico Boa gestão em SST = boa qualidade de exame médico

ocupacionalocupacional 2626

Desgraça pouca é bobagem...Desgraça pouca é bobagem...

SolventesSolventes

• Ação arritmogênicaAção arritmogênica

• Ação depressora do miocárdioAção depressora do miocárdio

• Exposição em baixas doses ou em altas dosesExposição em baixas doses ou em altas doses

• VolatilidadeVolatilidade

Monóxido de CarbonoMonóxido de Carbono

• curva dissociação do Ocurva dissociação do O22

• cefaléia, dispnéia,cefaléia, dispnéia, taquicardia, síncope até PCR.taquicardia, síncope até PCR.

• mecânicos, motoristas, soldadores em tanques,etcmecânicos, motoristas, soldadores em tanques,etc..

Outros agentes: Ruído, Stress, Frio, Calor,...Outros agentes: Ruído, Stress, Frio, Calor,...2727

- História clínica e anamnese ocupacional

- Exame Clínico boa qualidade

- Os exames são complementares ao exame clínico

- Analisar custo/efetividade dos exames

Exame Físico Ocupacional

28

RISCOS ESPECÍFICOS

“Funções Especiais”: Motoristas/Operadores de Equipamentos Móveis; Trabalho em Altura;

Espaços Confinados

Físicos (ruído, vibração CI ou VL, RNI)

Ergonômicos

Acidentes

Químicos (gases, particulados, …)

- Exames para perfil de saúde cardiometabólico

- Exames para Avaliação Neurológica29

Legislação para CNHLegislação para CNH

PEQUENO RISCO

Cat A CNH – 2 ou 3 rodas, motor de propulsão

Ex Clínico e ECG ” SN”, Avaliação Cardiológica

“SN”

MÉDIO RISCO A2 do DER – trator, etc, desde que não conduzidos em via

pública e Cat B CNH – até 3,5 ton e < 8 pass

Ex Clínico e ECG ” SN”, Avaliação Cardiológica

“SN”

GRANDE RISCO Grupo I

Cat C CNH – transporte de mercadorias até 3,5 ton e

Cat D CNH – transporte > 8 pass (escolares, lotação)

Ex Clínico e ECG todos,Teste Ergométrico

se > 40 anos Avaliação Cardiológica

“SN”

GRANDE RISCO Grupo II

Cat E CNH – veículos > 6 ton ou lotação >20 pass (caminhões,

carretas, ônibus)

Ex Clínico e ECG todos,Teste Ergométrico

se > 40 anos Avaliação Cardiológica

“SN”

Confesp, Unimed Paulistana3030

EXAMES COMPLEMENTARES para “Funções Especiais”

– antes de complementares: um BOM exame clínico, com bom histórico clínico e ocupacional e Acuidade Visual, precedido de avaliação psicológica

– PRÉ-ADMISSIONAL (só devem ser encaminhados após teste de avaliação psicológica)

Audiometria Glicemia de jejum Eletrocardiograma Teste Ergométrico (apenas > 40 anos, dependendo da carga/veículo) Eletroencefalograma (*)

-PERIÓDICOS - Audiometria - Glicemia e ECG apenas se > 40 anos

-DEMISSIONAL – Audiometria

3131

ATENÇÃO COM ESTAS “FUNÇÕES ESPECIAIS”:

Convulsões (epilepsia?) – EEG pode ser normal em cerca de 10% portadores

Epilépticos – EEG 50% positivos e ↑ 90% se associado a métodos de ativação (fechamento ocular, fotoestimulação, sono, estímulos sonoros, etc.), mas tb pode ser falso positivo em 2 a 7% em não epilépticos

DMID – não deve operar equiptos ou transportar de passageiros

EtilismoHAS não controladaArritmias CardíacasDACMiocardiopatiasDoenças ValvularesOutras Doenças Crônicas Não-Transmissíveis32

Quais os critérios na Avaliação de “Funções Especiais”

USA, Califórnia – médico é obrigado a informar casos de perda de consciência

Itália – Art.320, DPR nº 495/92 – impedimento em emitir ou confirmar habilitação a quem sofre de DCV incompatível com a segurança...(Grupo I e Grupo II - >3,5 Ton e Intermed – decisões delegadas ao Médico do Trabalho)

ESC – Task Force para Driving and Syncope que tem sido usado por cardiologistas em pareceres e pelos Medicos do

Trabalho

(HD síncope: o que fazer?)

Conduta: Avaliação metabólica, cardiológica e neurológica!

33

OPERADOR DE MÁQUINAS, TRABALHO EM ALTURA, ESPAÇOS CONFINADOS (há risco de síncope?)

Avaliação Neurológica: Convulsões (epilepsia?) – EEG pode ser normal em + ou -

10% portadores, lembrando que nos Epilépticos o EEG é positivo em 50% e 90% se associado a métodos de ativação (fechamento ocular, fotoestimulação, sono, estímulos sonoros, etc)

Avaliação Metabólica: DMNID (apto e controle)DMID (inapto)Etilismo?

Avaliação Cardiológica:HAS não controladaArritmias CardíacasDoença Coronariana e outras doenças cardíacas34

Avaliação Cardiológica:

HAS – controlar antes de liberar (VI Diretrizes HAS)

ECG alterado – hipertrofias, arritmias, bloqueios de ramo, BAV, devem ser sempre investigados e solicitado relatório do Cardiologista informando se está liberado para operar equipamentos móveis, trabalhar em altura, etc...

Teste Ergométrico – idem

Qual a conduta se há risco de síncope?

35

Avaliação Metabólica

DMNID – ajustar glicemia antes de liberar

DMID – Inapto para direção de alguns equipamentos móveis (operador de grua, transporte de cargas, transporte de passageiros,...)

Dislipidemias – introduzir MEV + tratamento medicamentoso (SN)

36

MOTORISTA VEÍCULOS PESADOS, PASSAGEIROS, OPERADOR DE MÁQUINAS, TRABALHO EM ALTURA, ESPAÇOS CONFINADOS

Qual a conduta se há risco de síncope?

EEG - lembrar que 5% dos adultos já teve algum episódio convulsivo, não necessariamente epiléptico e que até 10% dos exames EEG são normais em portadores de epilepsia e que pode ser falso positivo entre 2 a 7% daqueles sem epilepsia. O exame clínico pode suspeitar pelas cicatrizes sugestivas.

Alguns países restringem o tipo de habilitação, mas no Brasil a legislação é omissa.

Suspeita: solicitar avaliação do Neurologista especificando as atividades que serão desempenhadas, condições e o local de trabalho.

37

Aspectos Práticos no PCMSO:

Solventes

Ação arritmogênica: ↓ limiar p/ efeitos catecolaminas → depressão

automatismo → focos ectópicos

Ação depressora do miocárdio: ↓ contratilidade → miocardiopatia

Exposição em baixas doses – “sensibiliza” para arritmias por provável depressão do automatismo

Exposição em altas doses – depressão NSA com bradicardia e até

PC ou bloqueios por depressão do NAV

Voláteis – as arritmias, por vezes, são detectadas no ambiente de trabalho

38

Aspectos Práticos no PCMSO

Monóxido de Carbono - > afinidade lig Hb; ↓O2 na Hb; altera curva de

dissociação do O2

- necroses focais → arritmias- cefaléia, tonturas, confusão mental, náuseas,

dispnéia, taquicardia, síncope até PCR

- Em espaços confinados pode haver associação com outros agentes químicos, além de ruído, estresse, calor,...

39

“ A utopia não tem obrigação de apresentar resultados. Sua única função é permitir a condenação do que existe em

nome daquilo que não existe.”

Jean François Revel

Será a generalização da boa gestão em SST uma UTOPIA?

40

CNAE (X) CID = NTEP CNAE (X) CID = NTEP → FAP

A15 – 19 (Tuberculose) E10 – 14 (Diabetes) F10 – 19 (Transtornos Mentais – Drogas Lícitas e Ilícitas) F20 – 29 (Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos) G40 – 47 (Epilepsia – Enxaqueca) H53 – 54 (Transtornos Visuais) I20 – 25 (Doença Coronariana) I30 – 52 (Miocardiopatias, Pericardiopatias, Arritmias…) I60 – 69 (Doença Cerebro-Vascular) J40 – 47 (Bronquite, DPOC,…) K40 – 46 (Hérnias) M00 – 25 (Artrite, Artropatias, Artroses,…) M40 – 54 (Cifose, Lordose, Dorsopatias) S00 – 99 (Traumas em todas as partes do corpo) T90 – 98 (Sequelas de traumatismos)

41

www.icohweb.org

jccarneiro@esame.com.br

Obrigado!

42