Semiologia Em Cardiologia

Atentar para sinais gerais associados

• Sudorese fria • Edemas • Petéquias • Xantelasmas • Lesões Oro-valvares (embolia) • Baqueteamento digital • Unhas em vidro de relógio

SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME

FÍSICO • Inspeção • Palpação • Ausculta

LOCAIS PARA EXAMINAR • Região precordial • Veias e artérias

REGIÃO PRECORDIAL - INSPEÇÃO – Iluminação adequada – Face anterior do tórax e região

descobertas – Mulheres: respeitar o pudor, descobrindo por partes

as regiões a serem examinadas – Decúbito dorsal – Tórax a 30° – 1°: Observação tangencial: em pé, do lado direito– 2°: Observação frontal: junto aos pés do paciente

O QUE OBSERVAR??? – Abaulamentos: aneurisma aorta

parede torácica anterior e superior, acima da terceira costela, à direita ou a esquerda do esterno)cardiomegalia, derrame pericárdico, alterações da caixa torácica

– Obs: hipertrofia ou dilatação do VD (relação direta com a parede torácica)– Obs 2: alterações ósteo-musculares não causam impulsão do precórdio

Sinal de Broad Bent: ocorre retração sistólica dos espaçoes intercostais devido a pericardite constritiva, sepse, tuberculose que causam fibrose e fazem com que o torácica na sístole. Acompanha o pulso. Sinal de Willims: na sístole ocorre o abaulamento dos espaços intercostais. Ocorre derrame pericárdico. ∗ A dilatação de VD determina o abaulamento, pois esta

coração e se encontra numa relação direta com a parede do

Sinal de Hope Skoda: retração sistólica dos espaços intercostais (pericardite crônica)

• ICTUS CORDIS – Impulso cardíaco apical ou choque de ponta– Contração isovolumétrica do VE: rotação anti

anterior do tórax – 4° ou 5° EICE na LHC – Extensão: + 2 cm – Para identificá-lo: inspeção tangencial do precórdio – É possível palpar o Ictus

UNIC Semiologia Cardiovascular Thainara De

SEMIOLOGIA EM CARDIOLOGIA

Atentar para sinais gerais associados à doença cardiovascular, dentre estes podemos encontrar:

Face anterior do tórax e região epigástrica

Mulheres: respeitar o pudor, descobrindo por partes

: em pé, do lado direito : junto aos pés do paciente

Abaulamentos: aneurisma aorta (encontrado na parede torácica anterior e superior, acima da terceira costela, à direita ou a esquerda do esterno)cardiomegalia, derrame pericárdico, alterações da caixa torácica Obs: hipertrofia ou dilatação do VD (relação direta com a parede torácica) – p

musculares não causam impulsão do precórdio

: ocorre retração sistólica dos espaçoes intercostais devido a pericardite constritiva, sepse, tuberculose que causam fibrose e fazem com que o pericárdio visceral, aderido ao parietal, “puxe” a parede torácica na sístole. Acompanha o pulso.

: na sístole ocorre o abaulamento dos espaços intercostais. Ocorre derrame pericárdico.

A dilatação de VD determina o abaulamento, pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra numa relação direta com a parede do tórax.

: retração sistólica dos espaços intercostais (pericardite crônica)

REGIÃO PRECORDIAL - PALPAÇÃO

cardíaco apical ou choque de ponta Contração isovolumétrica do VE: rotação anti-horária do coração

lo: inspeção tangencial do precórdio Ictus na maioria das pessoas


doença cardiovascular, dentre estes podemos encontrar:

parede torácica anterior e superior, acima da terceira costela, à direita ou a esquerda do esterno),

pneumopatas, cças.

: ocorre retração sistólica dos espaçoes intercostais devido a pericardite constritiva, sepse, pericárdio visceral, aderido ao parietal, “puxe” a parede

: na sístole ocorre o abaulamento dos espaços intercostais. Ocorre derrame pericárdico.

constitui a maior parte da face anterior do

: retração sistólica dos espaços intercostais (pericardite crônica)

horária do coração à o ápice golpeia a parede

UNIC Semiologia Cardiovascular Thainara De Brida

• Palpação: – Decúbito dorsal – Tronco 30° elevado – Palma da mão na região ântero– Após localizá-lo: colocar sobre ele a ponta de um ou dois dedos para avaliar suas características

• Pneumopatas crônicos – aumento ântero• Aumento da massa muscular • Obesidade, grandes mamas • Devemos palpá-lo também na posi

identificação • Difícil palpação no decúbito dorsal O QUE PODE MODIFICAR AS CARACTERÍSTICAS DO ICTUS CORDIS?? • Fatores que alteram a localização do ictus:• Brevilíneos (4° EICE, lateral à LHC)• Ascite ou gravidez (Deslocamento p/ cima e p/ Esq)• Longilíneos (6° EICE, medial à LHC)• Deformidades do tórax (ex: peito escavado)• Deformidades da coluna vertebral (ex: cifoescoliose)• Patologias pleuro pulmonares (derrames pelurais

tumores) • Hipertrofia ou dilatação do VE

Hipertrofia de VD não repercute sobre o ictus cordis, pois essa cavidade não participa da ponta

• Fatores que mudam as características do Ictus Cordis:• Extensão: “ictus difuso” à ocupa mais que 2 cm ou 2 polpas digitais (Dilatação VE). Obs: se em Dec Lat

Esq: considerar alterado quando maior que 3 cm• Duração: prolongada à mantém o movimento pa

bulha à indício de hipertrofia ventricular esquerda • Amplitude: “ictus propulsivo” • Mobilidade: se estiver imóvel, pensar em pericardite constritiva ou dilatação exagerada do co• Intensidade: As hipertrofias impulsionam as polpas digitais com maior vigor que as dilatações.• Na maior parte das cardiopatias, hipertrofia e dilatação ocorrem simultaneamente. • Duplo Impluso Apical: quando ocorre um infarto na parede do VE ou qualquer outra patologia que a

fragilize, na sístole, forma-se um abaulamento na região e se tem a impressão de ver 2 ictus pulsando.


Palma da mão na região ântero-inferior Esquerda do tórax lo: colocar sobre ele a ponta de um ou dois dedos para avaliar suas características

aumento ântero-posterior do tórax

lo também na posição sentada e em decúbito lateral esquerdo, facilitando sua

Difícil palpação no decúbito dorsal

O QUE PODE MODIFICAR AS CARACTERÍSTICAS DO ICTUS CORDIS?? Fatores que alteram a localização do ictus:

4° EICE, lateral à LHC) Deslocamento p/ cima e p/ Esq)

6° EICE, medial à LHC) Deformidades do tórax (ex: peito escavado) Deformidades da coluna vertebral (ex: cifoescoliose) Patologias pleuro pulmonares (derrames pelurais, aderências pleurais, pneumotórax, atelectasias e

Hipertrofia ou dilatação do VE: desvio lateral (à Esq da LHC) e inferior (abaixo do EICE)

Hipertrofia de VD não repercute sobre o ictus cordis, pois essa cavidade não participa da ponta do coração

Fatores que mudam as características do Ictus Cordis: ocupa mais que 2 cm ou 2 polpas digitais (Dilatação VE). Obs: se em Dec Lat

Esq: considerar alterado quando maior que 3 cm mantém o movimento para fora durante a sístole, até próximo da segunda

indício de hipertrofia ventricular esquerda : “ictus propulsivo” à sinal de hipertrofia de VE : se estiver imóvel, pensar em pericardite constritiva ou dilatação exagerada do co

As hipertrofias impulsionam as polpas digitais com maior vigor que as dilatações.Na maior parte das cardiopatias, hipertrofia e dilatação ocorrem simultaneamente.

: quando ocorre um infarto na parede do VE ou qualquer outra patologia que a se um abaulamento na região e se tem a impressão de ver 2 ictus pulsando.


lo: colocar sobre ele a ponta de um ou dois dedos para avaliar suas características

ção sentada e em decúbito lateral esquerdo, facilitando sua

, aderências pleurais, pneumotórax, atelectasias e

: desvio lateral (à Esq da LHC) e inferior (abaixo do EICE)

Hipertrofia de VD não repercute sobre o ictus cordis, pois essa cavidade não participa da ponta

ocupa mais que 2 cm ou 2 polpas digitais (Dilatação VE). Obs: se em Dec Lat

ra fora durante a sístole, até próximo da segunda

: se estiver imóvel, pensar em pericardite constritiva ou dilatação exagerada do coração As hipertrofias impulsionam as polpas digitais com maior vigor que as dilatações.

Na maior parte das cardiopatias, hipertrofia e dilatação ocorrem simultaneamente. : quando ocorre um infarto na parede do VE ou qualquer outra patologia que a

se um abaulamento na região e se tem a impressão de ver 2 ictus pulsando.


Ictus hiperativo: - Amplitude aumentada, mas com extensão, duração e posição normais.

- Comum em pessoas magras ou após atividade física intensa - Comum também em outros estados hipercinéticos: ansiedade e hipertireoidismo

Características do Ventrículo Direito • Localização: 3º ao 5º EICE LP • Técnica: Mão em garra, suave • Objetivo: Estimar aumento da cavidade • Causa: Hipertensão pulmonar • Manobra facilitadora: Apnéia pós inspiratória • Diferencial: Retração do ventrículo esquerdo

Anormalidades – Ictus

CARACTERÍSTICA DILATAÇÃO HIPERTROFIA

LOCALIZAÇÃO Desviado Desviado ou N

EXTENSÃO Superior a 2 EIC Aumentado ou N

DURAÇÃO Normal Aumentado ou N

INTENSIDADE Variável Aumentada

MOBILIDADE Normal Normal

⇒ SÍNDROME DE TZIETSE: tipo de reumatismo nas cartilagens torácicas, provoca dor ao fazer compressão.

OUTROS BATIMENTOS VISÍVEIS E PALPÁVEIS

RETRAÇÃO SISTÓLICA APICAL – Ocorre em casos de hipertrofia Direita. Durante a sístole, ao invés de um impulso ocorre uma retração intercostal à pericardites constritivas LEVANTAMENTO EM MASSA DO PRECÓRDIO –também denominado Impulsão sistólica, ocorre na hipertrofia de VD e é percebido como um impulso sistólico que movimenta uma área grande da parede torácica próxima ao esterno. CHOQUE VALVAR – Embora facilmente audíveis, as bulhas cardíacas só são palpáveis quando intensas (hiperfonéticas) ou se o diâmetro ântero-posterior do tórax e a espessura de sua parede são reduzidas à choque de curta duração sentido quando se faz palpação com mão espalmada. - ↑ A2 (2ª bulha no foco aórtico): hipertensão arterial sistêmica - ↑ P2 (2ª bulha no foco pulmonar): hipertensão arterial pulmonar - ↑ M1 (1ª bulha no foco mitral): estenose mitral


PULSAÇÕES EPIGÁSTRICAS – Impulsões sistólicas, abaixo do apêndice xifóide à hipertrofia e/ou dilatação do VD (sentido crânio-caudal) ou transmissão do pulso aórtico (sentido póstero-anterior).

Pulsação da A. Aorta Pulsação de VD PULSAÇÃO DA FÚRCULA ESTERNAL – Pode ser observada em pessoas normais e traduz as pulsações da crossa aórtica. No entanto quando muito intensas à HAS, esclerose senil aórtica, aneurisma de aorta, síndrome hipercinética (insuf. Aórtica, hipertireoidismo e anemia), ou ainda aumento de átrio direito (impulso de AD). FRÊMITO CARDIOVASCULAR

• Sensação tátil das vibrações que formam os sopros • Podem ser encontrados em qualquer área do precórdio • 1° coloca-se a palma da mão em todo o precórdio

Característica dos frêmitos

– Localização dentro do ciclo cardíaco – Local de intensidade máxima – Irradiação – Duração – Intensidade

REGIÃO PRECORDIAL - AUSCULTA

• Ambiente Silencioso • Tórax Desnudo • Posições: – Decúbitos Dorsal – Decúbito Lateral Esquerdo – Sentado Em Apnéia Expiratória • Usar Estetoscópio: em geral usamos a membrana ou diafragma. A campânula pode ser usada nos sons de

baixa frequência como B3 e B4. • Mudanças de posição do paciente:

- Lateralização de 45 graus à esquerda: fenônemos relacionados ao lado esquerdo e valva mitral. - Flexão do tronco: melhora a auscultação dos eventos de origem aórtica e pulmonar; - Sentado ou ereto: melhor ausculta dos fenônemos relacionados à prolapso de valva mitral

ÁREAS DE AUSCULTA Foco Pulmonar: 2° Espaço Intercostal Esquerdo, Linha Paraesternal. Foco Aórtico: 2° Espaço Intercostal Direito, Linha Paraesternal Foco Aórtico Acessório: 3° / 4° Espaço Intercostal Esquerdo, Linha Paraesternal Foco Mitral: 5° Espaço Intercostal Esquerdo, Linha Hemiclavicular Foco Tricúspide: Lateral Esquerda Do Apêndice Xifóide

ONDE AUSCULTAR?? • Regiões laterais do pescoço – sopro de estenose aórtica • Região interescapulovertebral esquerda – sopro da persistência do

canal arterial • Regiões infra e supra claviculares • Borda esternal esquerda • Borda esternal direita • Mesocárdio – região entre os focos tricúspide, mitral e aórtico acessório PROPAGAÇÃO DO SOM • Mitral – axila • Aórtico – pescoço e borda esternal esquerda • Valvas situadas no ventrículo direito tendem a propagar pouco, mantendo-se restritos às áreas

clássicas de ausculta • Decúbito lateral esquerdo amplifica sons originários da valva mitral


• Posição sentada amplifica sons da valva aórtica • Apnéia pós expiratória intensifica sons originados do lado esquerdo • Apnéia pós inspiratória intensifica os sons originados do lado direito OBJETIVOS DA AUSCULTA • Ritmo cardíaco: regular ou irregular • Freqüência: 2t, 3t ou 4t • Bulhas: normofonéticas, hipofonéticas, hiperfonéticas. • Presença ou ausência de sopros, estalidos, cliques ou atritos. BULHAS CARDÍACAS B1

– Fechamento das válvulas Mitral e Tricúspide – Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo – Indica o início da sístole – Tibre grave (“TUM”) – Tempo de duração maior que B2 – Maior intensidade no foco mitral – A válvula Mitral se fecha um pouco antes da Tricúspide e em algumas pessoas isso é perceptível

(“TLUM”) – SEM significado patológico e SEM relação com a inspiração

MECANISMO HIPERFONESE HIPOFONESE

Anatomia torácica Diâmetro diminuído do tórax Obesidade, enfisema pulmonar,

Velocidade de elevação da pressão ventricular

Estados hiperdinâmicos (febre, anemia, exercícios)

Baixo débito (choque, cardiomiopatia) Bloqueio de ramo esq.

Amplitude da incursão dos folhetos

Estenose mitral, mixoma atrial, P-R curto P-R longo, insuficiência aórtica grave

Rigidez dos folhetos Valva mitral com degeneração mixomatosa e folhetos amplos

Estenose mitral calcificada

B2

– Fechamento das válvulas Aórtica e Pulmonar – Melhor ausculta

- Crianças: foco pulmonar - Adultos e idosos: foco aórtico

– Indica o início da diástole – Timbre mais agudo e seco (“TA”) – EXPIRAÇÃO: as válvulas se fecham sincronicamente – INSPIRAÇÃO: A V. Aórtica se fecha um pouco antes da Pulmonar – Ausculta do componente aórtico: toda região precordial – Ausculta do componente pulmonar: foco Pulmonar

MECANISMO HIPERFONESE HIPOFONESE

Anatomia torácica Espessura diminuída Obesidade, enfisema

Velocidade de redução da pressão ventricular

Estados hiperdinâmicos (febre, anemia, exercício)

Baixo débito (choque, cardiomiopatia)

Pressão arterial Sistêmica / Pulmonar

Hipertensão sistêmica Hipertensão pulmonar

Hipofluxo pulmonar

Relação espacial grandes vasos / parede torácica

Dilatação da aorta ou pulmonar

Rigidez dos folhetos Estenose valvar aórtica ou pulmonar


DESDOBRAMENTO DE B2 • Melhor audível na INSPIRAÇÃO e em FOCO PULMONAR

– INSPIRAÇÃO: maior fluxo sanguíneo do corpo para o lado Direito do coração à Prolongamento da sístole do VD à retardo no fechamento da válvula pulmonar à desdobramento fisiológico de B2 (“TLA”)

• É observado em quase todas as crianças

Fisiológico Cte. e Variável Fixo Paradoxal Audível em foco

pulmonar apenas na inspiração

Acentuado na inspiração profunda

Não varia com a respiração (insp/exp)

Componente aórtico precede o componente pulmonar, acentuado na

expiração

B3

– Ruído que ocorre durante o enchimento ventricular rápido – válvulas AV abertas (75% do sangue passa de forma passiva para os ventrículos)

– Distensão súbita da parede ventricular à vibração da parede ventricular – Frequente e quase sempre normal em crianças e adultos jovens – Ocorre na insuficiência cardíaca, devido à baixa complacência ventricular: dilatação e hipertrofia

concêntrica • Ocorre na fase de enchimento ventricular rápido • Portanto, logo após o fechamento das válvulas semilunares • Barulho: “TA TU” ou “TRA” = TA (B2) + B3 • Melhor audível em foco mitral e decúbito lateral esquerdo • Campânula B4

– Encontro do fluxo sanguíneo originado pela contração atrial com a massa sanguínea já presente no ventrículo

– Ocorre quando a complacência ventricular está diminuída, há contração atrial e a válvula mitral e tricúspide estão intactas.

– O ruído ocorre ao final da diástole – Portanto, um pouco antes do fechamento das Válvulas AV – Barulho: “TU TUM” ou “TRUM” = B4 + TUM (B1) – Em crianças e jovens pode não ser patológico – Não ocorre quando se tem fibrilação atrial e estenose mitral, pois nestes casos, a contração

atrial esta comprometida e cria-se uma barreira mecânica. EXEMPLOS

• Ritmo Regular em 2T: TUM-TA-----TUM-TA-----TUM-TA

• Ritmo Regular em 2T com desdobramento de B1: TLUM-TA-----TLUM-TA-----TLUM-TA

• Ritmo Regular em 2T com desdobramento de B2: TUM-TLA-----TUM-TLA-----TUM-TLA

• Ritmo regular em 3t com b3 (ritmo de galope) TUM-TRÁ -----TUM-TRÁ -----TUM-TRÁ

• Ritmo regular em 3t com b4 (ritmo de galope) TRÚM-TA-----TRÚM-TA-----TRÚM-TA COMO DIFERENCIAR

• Desdobramento de B1 e aparecimento de B4 • B3 fisiológica de B3 patológica • B4 Fisiológica de B4 patológica • Desdobramento de B2 e aparecimento de B3

Desdobramento de B1 – mais audível com membrana e em região paraesternal E baixa Desdobramento de B2 – mais audível na inspiração e no foco pulmonar

B3 – mais audível em foco mitral e em DLE, não muda com inspiração

ANAMNESE


EXAME DOS PULSOS ARTERIAIS • Refletem o funcionamento cardíaco Pulsos arteriais:

– Temporais – Carotídeos – Braquiais – Radiais – Femorais – Poplíteos – Tibiais – Pediosos

• O mais comumente usado é o pulso radial. CARACTERÍSTICAS DOS PULSOS ARTERIAIS

• Estado da parede: elástica X rígida (ex.: aterosclerose) • Frequência: contar o pulso durante um minuto e comparar com os batimentos cardíacos.

Se >100 bpm = taquisfigmia Se < 60 bpm = bradisfigmia.

• Déficit de pulso: número de batimentos cardíacos superior ao número de pulsações da artéria radial à quando algumas contrações ventriculares são ineficazes, isto é, não impulsionarem sangue para a aorta à não determinam onda de pulso. Ex: fibrilação atrial e extra-sístoles ventriculares.

• Ritmo: regular ou irregular • Simetria: sempre que palpar um pulso compará-lo com o contralateral. As assimetrias podem aparecer

nas afecções da crossa da aorta. • Amplitude: depende do grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento na diástole.

(Reflete o volume da onda sanguínea) • Pulso parvus – pequena amplitude • Pulso magno – grande amplitude

PEQUENA AMPLITUDE (PARVUS) Causas: Redução de volume sistólico

- Redução velocidade de ejeção do VE - Redução PA média - Obstrução vascular.

Exs.: estenose aórtica/mitral, derrame pericárdico, pericardite constritiva, insuficiência circulatória (choque hipovolêmico) GRANDE AMPLITUDE (MAGNUS) Causas: Aumento do volume sistólico

- Redução da resistência vascular periférica - Redução da distensibilidade arterial

Exs.: estados hiperdinâmicos, insuficiência aórtica, HAS, cor pulmonale, hipertireoidismo TIPOS DE PULSO

• PULSO CÉLERE OU MARTELO D’ÁGUA OU CORRIGAN: aparece e desaparece com rapidez. Grande amplitude. Ex.: insuficiência aórtica, fístulas arteriovenosas, anemias graves, hipertireoidismo.

• PULSO PARADOXAL OU DE KUSSMAUL: diminuição da amplitude ou desaparecimento durante a inspiração. Ex.: pericardite constritiva, derrame pericárdico, enfisema pulmonar importante.

• PULSO BISFERIENS: impressão de uma dupla onda de pulso à mais nítida com a compressão da artéria. Ex.: estenose e insuficiência aórtica associada.

• PULSO ALTERNANS: alterna uma pulsação forte e outra fraca. Ex.: insuficiência ventricular esquerda. Obs: melhor detectado durante a medida da PA

• PULSO BIGEMINADO OU TRIGEMINADO: pulsações da artéria seguidas por pausas. Ex.: arritmias. • PULSO DÍCROTO OU DICRÓTICO: dupla onda em cada pulsação, sendo a primeira mais intensa e

nítida. Obs: perde a característica de pulsação dupla com a compressão da artéria. Ex: febre tifóide • PULSO ANACRÓTICO: constituído de uma pequena onda inscrita no ramo ascendente da onda pulsátil,

aparece na estenose aórtica. • PULSO FILIFORME: pequena amplitude e mole. Indica quase sempre colapso circulatório periférico.


Traquéia de Passarinho: diz-se quando a artéria se encontra muito rígida.

EXAME DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS • As pulsações das carótidas podem ser visíveis após exercício, emoções e na hipertensão arterial • O aumento do debito cardíaco, diminui a resistência vascular sistêmica, fazendo com que as carotidas

fiquem mais salientes, propulsivas. Quando se tornam muito evidentes, pode haver origem patológica – “dança das artérias”. Ex: insuficiência aórtica e hipertireoidismo

• Palpação: prefere-se que o paciente esteja sentado ou deitado com o tronco e a cabeça elevados. Palpa-se abaixo do ângulo da mandíbula até a fossa supraclavicular (palpar na borda da cartilagem cricóide, porque se palpar perto da tireóide pode apertar o seio carotídeo, que libera acetilcolina, causando bradicardia - o que chamamos de manobra vagal)

• Palpação sucessiva e não simultânea pelo risco de isquemia cerebral que existe quando uma das carótidas apresenta obstrução pracial. É efetuada com o examinador a direita do paciente, aplicando o polegar ou a ponta de dois a três dedos entre os músculos e a traquéia.

• Avaliar: - estado da parede (elástica X rígida)

- amplitude de pulso (comparar os dois lados) - frêmito (local ou irradiado de lesão valvar)

• Ausculta: pesquisar sopros

ATENÇÃO!! NÃO comprimir os seios carotídeos – estrutura nervosa localizada na bifurcação das carótidas.

NUNCA COMPRIMIR AS CARÓTIDAS SIMULTANEAMENTE!

EXAME DAS VEIAS JUGULARES INGURGITAMENTO

– Antes de avaliar o pulso jugular deve-se estudar a turgência das jugulares

– Normal: túrgidas somente na posição horizontal – Se com o paciente deitado a 45°, sentado ou em pé for vista

turgência jugular = INGURGITAMENTO – Ex.: compressão da veia jugular, insuficiência de VD ou

pericardite constritiva. PULSO VENOSO: procurar pelas pulsações na parte inferior do pescoço – inserção dos músculos esternocleidomastóideos.

PULSO VENOSO JUGULAR: – Melhor posição: se o paciente conseguir, decúbito dorsal, em

posição horizontal com o leito. Se não conseguir: 45° – Observar cada lado do pescoço com a cabeça ligeiramente voltada

para o lado oposto – Diferença entre pulsação arterial das carótidas e pulsação venosa

das jugulares – Em condições normais há turgência jugular quando ocorre o

decúbito dorsal e esta desaparece quando a pessoa fica semi sentada ou em pé.

– O ingurgitamento jugular patológico ocorre quando o paciente encontra-se semi sentado numa elevação de cerca de 45° e suas jugulares permanecem túrgidas.

TRÍADE DE BECK: turgência jugular + bulhas hipofonéticas + hipotensão arterial. Pode ocorrer tamponamento cardíaco. É uma emergência médica em que ocorre acumulação de fluido em torno do coração, no espaço pericárdico, limitando a capacidade cardíaca de bombear sangue.


http://pt.wikipedia.org/wiki/Cora%C3%A7%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Peric%C3%A1rdio

ANÁLISE DAS ONDAS DO PULSO VENOSO JUGULAR:

ONDA A: - Ocorre antes de B1 e precede o pulso carotídeo. - Resulta da contração atrial direita uma vez que o aumento da pressão dentro do átrio faz com que um pouco de sangue volte para a jugular. A veia jugular se distende formando a onda a. - Onda A Gigante: o átrio se contrai com mais intensidade quando há alguma força contra a passagem de sangue do AD para VD. Ocorre em estenose tricúspide, atresia tricúspide, obstrução da valva tricúspide, estenose pulmonar grave e hipertensão pulmonar grave. ONDA C: - Reflete o abaulamento da valva tricúspide no momento da contração isovolumétrica. - Transitório aumento dentro do átrio direito que ocorre ao elevar-se a pressão ventricular durante a fase de contração isovolumétrica. DEFLEXÃO X: - Ocorre imediatamente antes de B2. - Demonstra a fase de relaxamento atrial. Ocorre junto com a contração cardíaca. - Ausência de Deflexão X: quando há fibrilação atrial o átrio não é capaz nem de contrair, nem de relaxar. Daí a ausência de deflexão X e de onda A. ONDA V: - Resulta do aumento da pressão sanguínea no átrio direito que se transmite a jugular durante o enchimento atrial. - Onda V Gigante ou Proeminente: há um aumento na pressão do AD pelo aumento do volume que se reflui para o VD. Ocorre em casos de insuficiência tricúspide com fibrilação atrial. - Fibrilação Atrial: só tem onda V e deflexão Y. DEFLEXÃO Y: - Acompanha B2. Inicio da diástole. - Traduz a abertura da valva tricúspide e o esvaziamento atrial. - Deflexão Y Profunda: caracteriza-se pela ocorrência de um súbito colapso diastólico do pulso venoso, como se a corrente sanguínea fosse aspirada de modo violento para o tórax. Ocorre em todas as condições em que haja pressão venosa muito elevada, particularmente na pericardite constritiva e no derrame pericárdico. SEM NENHUMA ONDA: Parada cardíaca (fibrilação ventricular)

JUGULARES CARÓTIDAS

4 ondas – aspecto ondulante 1 única onda – aspecto pulsátil

Mais visível que palpável Mais palpável que visível

Mais evidente na posição horizontal Evidente tanto sentado quanto deitado

Diminui ou desaparece na inspiração Não se altera

Desaparece com compressão Não desaparece

SINAL DE KUSSMAUL: aumento do pulso venoso jugular durante a inspiração. Normalmente ao inspirar a pressão negativa do tórax aumenta e o sangue das jugulares cai rapidamente para o átrio direito causando uma onda negativa. Quando o átrio está com a capacidade diastólica limitada, ai inspirar, o sangue cai para o átrio, que aumenta rapidamente a pressão e a transmite à jugular causando uma onda positiva. Ex: pericardite constritiva e tamponamento cardíaco.


REFLUXO HEPATOJUGULAR: insuficiência ventricular direita à ao comprimirmos o fígado aumentado de tamanho por cerca de um minuto à aumento da turgência jugular.

Semiotécnica: posicione o paciente deitado confortavelmente e peça que ele respire silenciosamente com a boca aberta. Ponha a sua mão direita sobre o quadrante superior do abdome do paciente, logo abaixo da costela. Observe o nível de pulsação jugular à medida que você faz uma compressão firme e mantenha durante 30 segundos. Isso expulsa o sangue venoso dos sinusóides hepáticos, impelindo-os para o sistema venoso. Se o coração conseguir bombear esse volume adicional (ou seja, não estiver presente pressão venosa central elevada), as veias jugulares irão aumentar durante alguns segundos e depois voltarão ao nível anterior. (Empurra-se o fígado congesto, aumentando o retorno venoso para a veia cava inferior e consequentemente para o coração).

Obs: na inspiração ocorre um aumento do retorno venoso porque, como se cria uma pressão negativa intratorácica, “puxa-se” mais sangue para as veias cavas.

*Na presença de Insuficiência Cardíaca, as veias jugulares ficarão elevadas e assim permanecerão durante a compressão.

Distensão Unilateral das veias jugulares externas se deve a uma causa local. Ex: Curvatura ou

Aneurisma. Veias jugulares cheias acima de 45 graus significa pressão venosa central elevada.

CLIQUES E ESTALIDOS ESTALIDOS DIASTÓLICOS Ocorrem nas estenoses das válvulas átrio ventriculares, quando estão se abrindo no início da diástole Em situações normais, não se ausculta qualquer barulho de abertura Mas em situações de estenose é possível ouvir essas válvulas se abrindo com dificuldade ESTALIDOS DIASTÓLICOS Estalido de abertura da Mitral

◦ Melhor em DLE ◦ Foco Mitral e borda esternal E (3° ou 4° EICE) ◦ Pode ser confundido com B3 ou desdobramento de B2 (“TÁ TÉ”) ◦ Diferenças: local de melhor ausculta, timbre agudo, seco e metálico ◦ ESTALIDOS DIASTÓLICOS

Estalido de abertura da Tricúspide

◦ Características acústicas iguais ao estalido de abertura da Mitral (diferença: tipo de sopro e padrão de onda de pulso venoso)

◦ Melhor local: borda esternal E e D ◦ Geralmente a estenose tricúspide é concomitante com estenose mitral (Dça reumática)

ESTALIDOS SISTÓLICOS PROTOSSISTÓLICOS (ejeção dificultosa de sangue pelas válvulas pulmonar e aórtica) – pós B1: “TUM TÉ”)

◦ PULMONAR: ESTENOSE PULMONAR, HIPERTENSÃO PULMONAR GRAVE – Melhor audível em Foco Pulmonar

◦ AÓRTICO: LESÕES VALVARES AÓRTICAS (E e I), DÇAS DA ARTÉRIA AORTA, TETRALOGIA DE FALLOT – Melhor audível em Foco Aórtico Acessório

MESOSSISTÓLICOS E TELESSISTÓLICOS

� “TUM—TÉ—TÁ” ◦ TAMBÉM CHAMADO DE CLIQUE SISTÓLICO ◦ PODE SER CONFUNDIDO COM: estalidos protossistólicos, desdobramento de B1 ◦ Indicam prolapso da válvula mitral ou tricúspide – melhor audível nos focos M e T

RUMOR VENOSO É um ruído sistodiastólico, de tonalidade grave, ouvido na base do pescoço e porção superior do tórax (PP em clavícula direita), mais audível na posição sentada, podendo desaparecer na posição deitada ou rodando o pescoço. Origina-se do turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra o tronco braquiocefálico e não indica alteração de vasos ou do coração. É comum em crianças.


PRINCIPAIS ARRITMIAS SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO

TAQUICARDIA SINUSAL

• AUMENTO NO NÚMERO DE BATIMENTOS CARDÍACOS. FC MAIOR QUE 100 BPM. • B1 geralmente intensa • Ex:

– Fisiológico: ativ física, emoção – Patológico: febre, anemia, hipertireoidismo.

BRADICARDIA SINUSAL

• DIMINUIÇÃO DO NÚMERO DE BATIMENTOS CARDÍACOS. FC menor que 60 bpm • B1 hipofonética • Ex:

– Fisiológico: sono – Patológico: Hipotireoidismo, hipertensão intracraniana, ação de drogas.

ARRITMIA SINUSAL

• Variação na FC de acordo coma respiração. Insp: h FC. Exp: i FC • Ex:

– Fisiológico: cças e adolescentes – Patológicos: Hipertensão intracraniana, cardiopatia aterosclerótica

Atenção!! Taquicardia Sinusal, Bradicardia Sinusal e Arritmia sinusal = SURGEM POR INFLUÊNCIA VAGAL OU SIMPÁTICA SOBRE O NÓ SINUSAL EXTRA SÍSTOLES

• Estímulos nascidos em focos ectópicos por mecanismos variados • Ocorrem antes da sístole normal, sendo seguidas por uma pausa compensadora • Sintomas: palpitação, desconforto precordial. Se frequentes: sintomas de baixo débito • Tipos:

– Supra ventriculares – Ventriculares

EXTRA SÍSTOLES SUPRA VENTRICULARES

• O estímulo origina-se no átrio ou na junção átrio ventricular (NAV) • B1 hiperfonética • Onda de pulso presente

EXTRA SÍSTOLES VENTRICULARES

• O estímulo origina-se em um dos ventrículos • Não gera onda de pulso

EXTRA SÍSTOLES

• Podem ser isoladas ou agrupadas • Agrupadas:

– Bigeminismo: uma ES após cada sístole normal


– Trigeminismo: uma ES após duas sístoles normais– Pareada: duas a duas entre cada sístole normal– Em salva: conjunto de 3 ES sucessivas

• Podem ser monomórficas ou polimórficas ECG

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA • Foco ectópico ativo supraventricular ou ventricular comandando o coração • Estímulos de FC entre 150 e 250 bpm (é o que mais chama a atenção no exame físico)• As crises têm início e fim súbitos, podendo variar de segundos a dias. • Sintomas: palpitações e manifestações de baixo débito cardíaco. ECG


Trigeminismo: uma ES após duas sístoles normais Pareada: duas a duas entre cada sístole normal Em salva: conjunto de 3 ES sucessivas

Podem ser monomórficas ou polimórficas

Foco ectópico ativo supraventricular ou ventricular comandando o coração 150 e 250 bpm (é o que mais chama a atenção no exame físico)

As crises têm início e fim súbitos, podendo variar de segundos a dias. Sintomas: palpitações e manifestações de baixo débito cardíaco.


Foco ectópico ativo supraventricular ou ventricular comandando o coração 150 e 250 bpm (é o que mais chama a atenção no exame físico)


FIBRILAÇÃO ATRIAL

• A atividade do nó sinusal é substituída por estímulos nascidos na musculatura atrial (400 a 600 por

minuto) • Não existem contrações atriais, somente movimentos irregulares das fibras musculares, prejudicando o

enchimento ventricular. • Barreira protetora na junção AV à somente uma parte dos estímulos chega aos ventrículos de forma

irregular. Não fosse assim a FA seria incompatível com a vida. • O exame de pulso jugular se apresenta somente com onda V e deflexão Y. • Ritmo cardíaco e de pulso irregulares • Se a FC estiver elevada: déficit de pulso • Ex: dça de Chagas, estenose mitral, cardiopatia isquêmica, hipertireoidismo

BLOQUEIO ATRIO VENTRICULAR TOTAL (BAVT) • Independência entre a atividade atrial e ventricular • Estímulo p/ despolarização ventr. nas proximidades do NAV • Consequência: FC baixa g entre 30 e 40 bpm • A intensidade de B1 varia de batimento para batimento • A FC permanece alterada mesmo com estímulo adrenérgico – ativ. física (diferente da Bradicardia

Sinusal – FC h) • Ex: Dça de Chagas e cardiopatia isquêmica

BLOQUEIOS DE RAMO

• Retardo (Bloq. Incompleto) ou impossibilidade (Bloq. Completo) de condução do estímulo nos ramos direito ou esquerdo do Feixe de His

• No Bloq. Completo a ativação do miocárdio é conduzida pela própria musculatura • BRE completo – desdobramento paradoxal de B2 • Ex: dça de Chagas e cardiopatia isquêmica


MANOBRAS EM CARDIOLOGIA RIVERO CARVALLO (Inspiração Profunda) ◦ Aumenta sopros da cavidade direita do coração � Insuficiência Tricúspide � Estenose Pulmonar � Insuficiência Pulmonar ◦ Aumenta o desdobramento de B2 ◦ Útil para diferenciar o sopro da insuf T e insuf M (ambos são sopros sistólicos de regurgitação)

HANDGRIP (O paciente deve cerrar os punhos por cerca de 30’’ apertando os dedos do examinador ou um objeto entre as mãos para aumentar a resistência vascular periférica e a pós carga de VE)

• Útil para diferenciar estenoses e insuficiências valvares à esquerda • Nas estenoses (M ou A) o débito cardíaco é fixo, portanto não há alteração do sopro com a manobra (ou

pode i intensidade) • Nas insuficiências (M ou T), há aumento do sopro coma manobra (Handgrip +) • Aumenta B3 e B4 de VE • Pode ser usado no prolapso mitral para desencadear um sopro sistólico caso haja insuficiência mitral

leve VALSALVA (Expiração forçada contra glote fechada por 10 a 12’’)

Faz-se uma expiração forçada, com a glote fechada, soprando o dorso da mão, ou fazendo força para evacuar, aumentando a pressão intratorácica e diminuindo o retorno venoso. Ela diminui todos os sopros, exceto na miocardiopatia hipertrófica (espessamento principalmente do septo interventricular). Nesse caso, com o espessamento e a diminuição do volume do coração, a região de saída do sangue para a aorta está estreitada, causando um fluxo turbilhonar e o sopro sistólico. Ele é o único que aumenta na manobra de Valsalva.

• Leva a uma vasodilatação periférica, taquicardia e redução do retorno venoso causando diminuição do volume ventricular E

• Serve para exagerar o grau de prolapso mitral, fazendo com que o click apareça mais precocemente e o sopro dure mais

• Sopros sistólicos e diastólicos diminuem intensidade • Diminui sopros inocentes hiperdinâmicos • Diminui o retorno venoso

MANOBRA ASPIRATÓRIA DE MULLER (Inspiração forçada por 10 a 12’’ contra o nariz fechado)

• Aumenta sopros da cavidade direita do coração • Contrário da Valsalva • Faz-se aspiração com apnéia, aumentando assim o retorno venoso. Após a inspiração fecha-se o nariz e

a boca. Melhora a ausculta porque tira o barulho da respiração. • Aumenta o desdobramento de B2 e os sopros do lado D do coração

APNÉIA PÓS INSPIRATÓRIA

• Aumenta sopros do lado D do coração APNÉIA PÓS EXPIRATÓRIA

• Aumenta sopros do lado E do coração • Sentar com o tronco para frente • Aumenta sopros de base (válvulas aórtica e pulmonar)

DECÚBITO LATERAL ESQUERDO

• Aumenta sopro de Mitral e Tricúspide SQUATTING (ACOCORAMENTO)

• Aumenta a resistência vascular sistêmica g VE tem que fazer mais força, portanto aumenta a intensidade dos sopros de IA e IM

• Aumento temporário no volume de VE, diminuindo o grau de prolapso mitral e atrasando o click LEVANTAMENTO

• O sopro telessistólico e o click ocorrem mais precocemente e são mais intensos • Os sopros de IA e IM diminuem


Semiologia Em Cardiologia

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