Cap 81 Ortopedia

7/31/2019 Cap 81 Ortopedia

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Vias de acesso cirrgico1566

SUMRIO

Ombro.............................................................................. 1567mero .............................................................................. 1572Cotovelo ........................................................................... 1576

Antebrao ......................................................................... 1582Punho ............................................................................... 1586Mo .................................................................................. 1589Referncias bibliogrficas ................................................... 1590

A exposio inadequada do campo operatrio uma das maio-res causas de insucesso ou dificuldade extrema no ato cirrgi-co. Torna-se imperioso para o cirurgio, portanto, o real conhe-cimento da via de acesso estrutura a ser abordada.

Ao planejar a via de acesso no pr-operatrio, o cirurgioautomaticamente deve decidir tambm qual a melhor posiopara o paciente. A correta deciso evitar o risco de alteraesde posicionamento do paciente e de campos cirrgicos duranteo transoperatrio, aumentando a durao do procedimento e

seus riscos. Ao mesmo tempo, o cirurgio escolhe o seu posi-cionamento confortvel e a distribuio dos demais membrosda equipe para o ato cirrgico. Com a prtica diria com umamesma equipe, isso se torna rotina.

Para marcar o local da inciso, interessante realizar pre-viamente a marcao dos pontos de referncia, geralmenteproeminncias sseas, que auxiliam na correta localizao to-pogrfica da via de acesso. Da mesma forma, deve-se levarem conta a preferncia por uma inciso paralela ou oblqua spregas cutneas e tambm s linhas de Langer (Fig. 81.1).Todas as incises criam cicatrizes que contraem com o tempo.Portanto, para evitar a criao de cicatrizes hipertrficas comretrao cicatricial, a inciso no deve cruzar uma prega deflexo a 90o.

Os cuidados com o planejamento da inciso de pele seguemcom a ateno de evitar incises diretamente sobre proeminn-cias sseas (olcrano, epicndilo medial, apfise estilide ul-nar). A cicatrizao da pele diretamente sobre o osso gera ade-rncias freqentemente incmodas para o paciente. O mesmodeve ser levado em considerao em cirurgias de tendes ounervos, em que a inciso de pele deve evitar a localizao dire-tamente sobre eles, diminuindo a chance de aderncia da cica-triz da pele com essas estruturas.

A inervao cutnea e sua drenagem linftica e venosanem sempre podem ser evitadas ao ser feita a inciso da pele,

porm incises no sentido longitudinal minimizam esse tipode risco. O fluxo sangneo de pele no membro superior fre-qentemente vem dos septos intermusculares subjacentes viaartrias perfurantes distribudas de maneira randomizada.Com isso, deve-se ter cuidado para evitar a separao de pelee subcutneo da fscia subjacente quando possvel.

Freqentemente existem vrias abordagens para uma mes-ma rea ou estrutura. Aqui se aplica a mxima a melhor abor-

dagem aquela que o cirurgio sabe fazer bem, ou seja, no necessrio saber todas as abordagens e sim saber abordarbem todas as estruturas importantes para o sucesso da cirurgia.

Figura 81.1 Desenho das linhas de Langer no membro superior. (A)Cintura escapular. (B) Brao e antebrao (C) Mo. (D) Mo (dorsal).

A B

C

D

Vias de acesso ao membro superior 81CELSO RICARDO FOLBERG

MILTON BERNARDES PIGNATARO


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1567Vias de acesso ao membro superior

O conhecimento dos planos anatmicos e de suas estruturas(neurovasculares, musculotendneas e osteoarticulares) umpr-requisito bsico para o planejamento operatrio. Este cap-tulo objetiva descrever as vias de acesso s cirurgias mais fre-qentes do membro superior. Para um aprofundamento maiorem uma rea especfica, sugerimos a pesquisa dos atlas e livros-texto selecionados nas referncias bibliogrficas.

OMBRO

Abordagem anterior (deltopeitoral)

Indicaes Tratamento da instabilidade glenoumeral (anterior, n-

tero-inferior, multidirecional) Artroplastia glenoumeral (parcial ou total) Osteossntese do mero proximal Drenagem glenoumeral Bipsia e exciso de tumores Artrodese do ombro (inciso estendida)

Posio do pacienteSemi-sentado, com elevao do tronco entre 45 a 60o (posiode cadeira de praia), com coxim medial escpula (Figs. 81.2

e 81.3).Tcnica operatriaIdentificar bem o processo coracide, a prega axilar anterior ea clavcula. A inciso inicia-se na borda inferior da clavcula,lateralmente ao processo coracide, e segue distalmente emdireo prega axilar anterior. No caso de necessidade de ex-tenso proximal, a inciso seguida em sentido longitudinalproximalmente clavcula. A extenso distal feita lateral-mente prega axilar anterior, seguindo-se a linha da bordaanterior do msculo deltide (Fig. 81.4).

Figura 81.2 Corte transversal na altura dos ombros mostrando ocoxim medial escpula direita permitindo maior rotao externa doombro e distendendo a cpsula glenoumeral anterior.

Cpsula gleno-

umeral anterior

Cabea umeral

EscpulaCoxim

ATENO

A veia ceflica visualizada correndo longitudinalmente no sulcoentre o deltide e o peitoral maior. O nervo axilar deve ser palpadocruzando horizontalmente abaixo da poro inferior da glenide.

Figura 81.4 Inciso deltopeitoral (linha contnua) e sua extensoproximal e distal (linha tracejada).

Acrmio

Clavcula

Processo coracide

Cabea umeral

Difise umeral

ATENO

O nervo axilar deixa a parede posterior da axila e penetra no msculodeltide 7 cm abaixo do acrmio, distribuindo seus ramos anterior-mente. Portanto, a abertura longitudinal do deltide deve ser de, nomximo, 5 cm inferior ao acrmio.

Figura 81.3 Posio em cadeira de praia, com dorso elevado a 45-60o.


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Aps a abertura da pele e do subcutneo, identifica-se soba fscia a veia ceflica no sulco deltopeitoral. Havendo dificul-dade para encontrar o sulco, a manobra de rotao externa domero coloca o peitoral maior sob tenso e faz suas fibrassuperiores ficarem mais facilmente identificveis. A veia ce-flica retrada com cuidado medial ou lateralmente aps aabertura da fscia junto ao sulco (Fig. 81.5).

Essa veia costuma ser retrada lateralmente junto com odeltide, com o cuidado de cauterizar suas ramificaes me-diais. Com o deltide retrado para lateral e o peitoral maior

para medial, visualizam-se o tendo conjunto medialmente(com origem no processo coracide) e o subescapular revestin-do a cabea umeral anteriormente e inserindo-se na pequenatuberosidade do mero. A essa altura, pode-se identificar os

vasos cincunflexos anteriores do mero no tero inferior dotendo subescapular e lig-los se necessrio. O nervo axilartambm pode ser palpado e identificado, seguindo-se com odedo indicador medial e inferiormente ao tendo do subesca-pular (Fig. 81.6). Se houver necessidade de melhor exposiodo campo operatrio distalmente, a parte mais superior dotendo do peitoral maior junto ao mero pode ser desinserida.

Para abordagem da articulao glenoumeral, procede-se aabertura do subescapular atravs de uma inciso longitudinal

do tendo 1 a 2 cm medial sua insero na pequena tubero-sidade. A rotao externa do mero melhora a exposio dotendo alm de afastar o nervo axilar do local da inciso notendo (Fig. 81.7). O tendo subescapular isolado da cpsulasubjacente por meio de disseco romba cuidadosa e reparadocom fios. A cpsula ento exposta e incisada verticalmente,expondo a articulao glenoumeral (Fig. 81.8).

Abordagem superior

Indicaes Abordagem do manguito rotador, acromioplastia e bur-

sectomia subacromial.

Sulco deltopeitoral

M. deltide Veia ceflica

M. peitoral maior

Figura 81.5 Plano de clivagem na abordagem anterior do ombroentre o deltide e o peitoral maior. No sulco deltopeitoral identifica-se aveio ceflica.

Figura 81.6Afastando-se o peitoral maior e o deltide, visualizam-se o tendo conjunto do bceps e coracobraquial, o msculo subescapulare, mais lateralmente, o tendo longo do bceps. O nervo axilar palp-vel com a polpa do indicador sob a poro inferior do tendosubescapular mais medialmente. No tero inferior desse tendo tam-bm se identificam os vasos circunflexos axilares anteriores.

Tendo subescapular

Apfisecoracide

Tendoconjunto

Msculopeitoralmaior

Nervo axilar

Artria e veia umeraiscircunflexas anteriores

Tendo longo do bceps

Figura 81.7 Abertura do tendo subescapular com o mero emrotao externa.

M. deltide

T. subescapular

M. peitoralmaior

Msculoredondo maior

Abordagem da articulao acromioclavicular (AC) (pla-nejando-se a inciso mais medialmente na sua meta-de superior).


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e afastar a bursa e o manguito rotador da superfcie inferiordo acrmio. A osteotomia realizada ressecando-se as bordasanterior e ntero-inferior do acrmio, tomando-se comoparmetros a borda anterior da clavcula distal e a linha dasuperfcie inferior do acrmio, respectivamente (Fig. 81.11).Nos casos em que a acromioplastia aberta no est indicada,o deltide no desinserido, sendo apenas abordado a partirdo ngulo ntero-inferior do acrmio paralelo s suas fibras.

Uma vez afastado o deltide, visualiza-se a bursa subacro-mial, por vrias vezes visivelmente hipertrofiada nos casos depacientes com sndrome do impacto (Fig. 81.12). Ressecando-se a bursa, o manguito rotador est exposto. Nos casos emque h leso do manguito, visualizamos o tendo longo dobceps e a cabea umeral, que so normalmente recobertospelo manguito rotador ntegro (Fig. 81.13).

Quando a abordagem for direcionada apenas para a articu-lao acromioclavicular (nos casos de osteossntese ouresseco de clavcula distal, reduo e fixao de luxaoacromioclavicular), o planejamento da inciso ser maiscentrado nesta articulao (Fig. 81.14). Aps a abertura depele e subcutneo, visualiza-se essa articulao incisando-a

horizontalmente. Desinserem-se o deltide para anterior e otrapzio posteriormente, cada um em uma camada nica, ex-pondo-se a articulao, o acrmio medial e a clavcula distalpara o procedimento (Fig. 81.15).

Abordagem lateral

Indicaes Osteossntese de mero proximal (grande tuberosidade) Reparo de leso do manguito rotador Resseco de depsitos de clcio (peritendinite

calcrea). Insero proximal de haste intramedular de mero

Tendosubescapular

Cpsula articular (aberta)

Superfcie articular dacabea umeral

Cpsulaarticular

Figura 81.9 Linha de inciso na abordagem superior do ombro.

Clavcula

Acrmio

Processo coracide

Cabea umeral

Inciso

Figura 81.8 Exposio da articulao glenoumeral aps abertura

do tendo subescapular e da cpsula articular.

Posio do pacientePosio de cadeira de praia.

Tcnica operatriaInicialmente, identificam-se os pontos de referncia: processocoracide, articulao acromioclavicular e bordas ntero-la-teral e pstero-lateral do acrmio. A inciso de pele demarcada iniciando lateralmente ao processo coracide eseguindo junto ao ngulo ntero-lateral do acrmio at umponto mdio entre seus ngulos pstero-lateral e ntero-late-

ral, sempre paralela sua borda lateral (Fig. 81.9). Aps aber-tura da pele e do subcutneo, posicionam-se os afastadoresnas bordas medial e lateral, isolando bem o subcutneo dafscia do deltide at a altura da articulao acromioclavicularno lado medial e at visualizar-se bem o deltide lateral 5 cmdistal ao acrmio na parte lateral da inciso. A fscia dodeltide deve ser preservada ntegra nessa fase, pois facilitaro fechamento ou a reinsero muscular, segurando melhor ospontos no final do procedimento. Com osflaps de pele e sub-cutneo retrados, identifica-se a borda anterior do acrmio(visualmente apenas ou pela palpao). Nos casos em que aacromioplastia est indicada, o deltide desinserido (combisturi eltrico) desde junto articulao acromioclavicular,

seguindo-se anteriormente pelo acrmio at seu ngulo n-tero-lateral, partindo da paralelo s fibras do msculo delti-de por, no mximo, 5 cm distalmente (pelo risco de leso donervo axilar). Para que a abordagem no se estenda para almdisso, ao fazermos fora com os afastadores no deltide, podeser dado um ponto na borda inferior da sua abertura (Fig.81.10). Um detalhe tcnico a ser reforado a importncia depreservar tanto a fscia superior quanto a inferior do deltidequando desinserido, o que facilitar sua reinsero. Aacromioplastia ntero-inferior, precedida pela desinsero ouresseco do ligamento coracoacromial, facilitada por umatrao inferior do brao, que aumentar muito o espaosubacromial. Um ostetomo reto pode ser usado para proteger


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Clavcula

Acrmio

Ligamentocoracoacromial

M. deltide(poro anterior)

M. deltide(poro lateral)

Figura 81.10 Abertura entre deltide anterior e lateral do ngulontero-lateral do acrmio at no mximo 5 cm distalmente. O ligamentocoracoacromial pode ser identificado junto ao acrmio ntero-inferior.

Figura 81.12 Resseco da bursa subacromial.

Acrmio

Clavcula

Processo coracide

Bursa subacromial

Figura 81.11Acromioplastia ntero-inferior.

mero

Marcao paraacromioplastia

anterior

Clavcula

Acrmio

Bursasubacromial

Ostetomo paraafastar cabeado mero

Ostetomo paraacromioplastia

Figura 81.13 Exposio do manguito rotador com ruptura.

Acrmio

Clavcula

Tendo longo do bceps

Cabea umeral

Manguito rotador

(retrado pela ruptura)

Tuberosidade maior

Ponto desegurana5 cm distal


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Figura 81.16 Inciso lateral do ombro at, no mximo, 5 cm distal superfcie lateral do acrmio evitando leso do nervo axilar.

Clavcula

Inciso

mero

Acrmio

Escpula

Nervo axilar

Acrmio

Articulaoacromioclavicular

Inciso

Clavcula

Figura 81.14 Inciso para abordagem de clavcula distal centradana articulao acromioclavicular ou levemente medial a ela.

Figura 81.15 Inciso horizontal para exposio da articulao acro-mioclavicular (retirando-se o trapzio posteriormente e o deltide paraanterior).

AcrmioMsculotrapzio

Acrmio

Msculodeltide

Clavcula

Inciso

periosteal

Articulaoacromioclavicular

Posio do pacienteCadeira de praia

Tcnica operatriaIdentifica-se a borda lateral do acrmio quase junto ao ngulontero-lateral e planeja-se a inciso longitudinal descendo pelaface lateral do brao por 5 cm, no devendo prolong-la almdisso pelo risco de leso do nervo axilar (Fig. 81.16). Aps

abertura de pele e subcutneo, o deltide aberto longitudinal-mente, paralelo s suas fibras, do acrmio at 5 cm distal-mente, expondo a bursa subacromial. Deve-se colocar umasutura entre as fibras musculares no pice inferior da aberturapara que no haja maior disseco dessas fibras colocandoem risco o nervo axilar (Fig. 81.17). Aps afastada ou ressecadaa bursa, com o brao em rotao neutra, visualiza-se o tendodo supra-espinhoso inserindo-se junto grande tuberosidadeumeral (Fig. 81.18). Com a rotao interna e externa do brao,pode-se visualizar melhor os tendes do infra-espinhoso e dosubescapular, respectivamente.

Abordagem posterior

Indicaes Tratamento de instabilidade posterior de ombro Osteotomias de glenide Tratamento de fraturas da glenide Drenagem de artrite sptica (essa abordagem facilita a

drenagem no ps-operatrio)

Posio do paciente Decbito lateral com o ombro a ser operado para cima

(Fig. 81.19) ou Posio cadeira de praia a 80o nas mesas cirrgicas em

que uma metade do encosto pode ser removida e o tron-co do lado a ser operado fica completamente exposto.

Tcnica operatriaIdentificam-se inicialmente a espinha da escpula e o acrmioposterior. A inciso demarcada ento ao longo da espinhaescapular at o ngulo pstero-lateral do acrmio (Fig. 81.20).

Aps a abordagem de pele e subcutneo, procede-se a desin-sero do deltide posterior da espinha da escpula. Deve havercuidado para desinserirapenas o deltide, isolando-o bem doinfra-espinhoso subjacente. Facilita, nesse sentido, iniciar a


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Figura 81.18Aps a abertura da bursa subacromial, visualiza-se ainsero do tendo supra-espinhoso na grande tuberosidade umeral.

Clavcula

Acrmio

Tendosupra-espinhoso

meroNervo axilar

Escpula

Bursa

Figura 81.17 Deltide entre suas fibras; visualiza-se a bursa sub-acromial.

Clavcula

Acrmio

Bursasubacromial

Msculodeltide

Ponto desegurananodeltide

Escpula

Nervoaxilar

Figura 81.19 Paciente em decbito lateral para abordagem posteriordo ombro.

desinsero mais lateralmente, onde fica mais fcil estabelecero plano diferenciado do infra-espinhoso, e a seguir medial-mente ao longo da espinha da escpula (Fig. 81.21). Uma vezafastado o deltide posterior, visualizam-se o infra-espinhosoe o redondo menor paralelo a este inferiormente. O plano entreesses dois msculos deve ser identificado por disseco romba,e muitas vezes com o prprio dedo realiza-se melhor essa

diviso. Esse plano de diviso intermuscular nem sempre fcil de ser individualizado. Ele tambm um planointernervoso (msculo infra-espinhoso inervado pelo nervosupra-escapular e redondo menor inervado pelo nervo axi-lar), o que torna imprescindvel sua localizao correta. Iden-tificado o plano de clivagem, o infra-espinhoso afastado su-periormente e o redondo menor para inferior, expondo-se acpsula articular posterior do ombro (Fig. 81.22). A articula-o glenoumeral e o labrum posterior da glenide podem seridentificados aps uma abertura longitudinal da cpsula.

Em caso de necessidade de uma maior exposio articularposterior (p. ex., para osteotomia da glenide), isso pode serconseguido desinserindo-se o tendo do infra-espinhoso a 1

cm da insero umeral e tracionando-o medialmente. Essatrao deve ser cuidadosa, lembrando sempre que o nervo su-pra-escapular penetra no msculo logo abaixo da espinha daescpula (Fig. 81.23).

MERO

Abordagem ntero-lateral

Indicaes Osteossntese de mero proximal e difise Osteotomias do mero Tratamento de osteomielite ou tumor umeral

ATENO

Deve-se ter cuidado na abordagem posterior do ombro com o nervosupra-escapular que passa junto base da espinha da escpulaquando vai da fossa supra-espinhosa para a fossa infra-espinhosaposteriormente.


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Figura 81.20Abordagem posterior de ombro ao longo da espinhada escpula at a borda posterior do acrmio.

Inciso

AcrmioEspinha daescpula

Figura 81.22Afastando-se o msculo infra-espinhoso superiormen-te e o redondo menor para inferior visualiza-se a cpsula glenoumeral

posterior.

Acrmio

Msculo infra-espinhoso

Cpsula articularglenoumeralposterior

Msculoredondomenor

Msculodeltide(desinserido)

Figura 81.23 Desinserindo-se do mero o tendo infra-espinhoso,amplia-se a exposio da articulao glenoumeral posterior.

Acrmio

Articulaoglenoumeral

Cpsula articular(aberta)

mero

Cpsulaarticular(aberta)

Tendo infra-espinhoso(desinserido)

Posio do paciente Decbito dorsal com o brao abduzido 45 a 60o na mesa

lateral ou Cadeira de praia em osteossnteses de mero proximal.

Tcnica operatriaProximalmente, identificam-se a clavcula, o processo cora-cide e a prega axilar. No tero mdio e distal, os principaispontos de referncia so o ventre muscular do bceps e a pregade flexo do cotovelo. Para uma abordagem umeral ampla, deproximal a distal, o ponto inicial logo abaixo da clavcula elateral ao processo coracide. A inciso de pele se seguir em

direo prega axilar, passando lateralmente a esta e seguindoem direo borda lateral do msculo bceps. Desce, ento,paralela ao bceps em linha reta at mais ou menos 5 cm

proximal prega do cotovelo, onde angular medialmente (30a 45o) at alcanar essa prega (Fig. 81.24).

Essa abordagem ampla pode ser dividida em proximal, m-dia e distal, de acordo com a necessidade de exposio. A por-

Figura 81.21Abertura do deltide posterior desinserido da espinhada escpula. Afastando-se o deltide posterior visualizam-se os mscu-los infra-espinhoso e o redondo menor.

Acrmio

Espinha da escpula

Deltide (desinserido daespinha escapular)

M. infra-espinhoso

M. redondomenor

ATENO

O nervo radial deve ser sempre identificado na abordagem da difiseumeral, mantendo-o identificado durante toda a cirurgia e evitandoretrao excessiva.


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o proximal dessa abordagem, tambm conhecida como del-topeitoral, foi descrita nas pginas anteriores.

Para a abordagem da difise umeral (tero superior e m-dio), a inciso pode iniciar-se a partir de 5 cm distalmente aoprocesso coracide. Segue-se lateral ao sulco axilar e junto borda anterior do deltide, encontrando a linha lateral do ms-culo bceps e descendo paralelo a ela. Dependendo da extenso

distal necessria da abordagem, a inciso dever ser inclinadamedialmente a 5 a 7 cm da prega de flexo do cotovelo, alcan-ando-a sempre de maneira oblqua (Fig. 81.24). Aps a aber-tura de pele e subcutneo, proximalmente, as fscias superfi-cial e profunda devem ser abertas com cuidado para no lesara veia ceflica. Visualizam-se as inseres do deltide e dopeitoral maior e logo abaixo a origem umeral do braquial la-teralmente ao bceps (Fig. 81.25). Retraindo-se o bceps me-dialmente e desinserindo-se o braquial lateralmente, est ex-posta a difise umeral (Fig. 81.26).

Seguindo-se a abordagem diafisria dos teros mdio edistal, afastando-se a pele e o subcutneo, identifica-se o bcepsmedialmente. Retraindo-se o bceps para medial, identifica-

se melhor o braquial e, mais lateral e distalmente, o braquior-radial. Entre os dois ltimos, cruzando de superior para inferiore de lateral para medial, passa o nervo radial. Nesse ponto dacirurgia, deve-se identificar bem o nervo radial, que perfura osepto intermuscular lateral em mdia 14 cm proximal pregaanterior do cotovelo e desce inicialmente lateral ao braquial edepois entre o braquial e o braquiorradial. O nervo pode serencontrado inicialmente pela palpao do dedo indicador eidentificado a seguir. Apresentando-se o nervo radial bem

visualizado, a difise umeral pode ser exposta incisando-selongitudinalmente as fibras do braquial, desinserindo-o dire-tamente do osso.

Figura 81.24 Abordagem ntero-lateral do mero (ampla) (linhacontnua). Abordagem da difise umeral nos teros mdio e proximal(linha tracejada).

Figura 81.25Abordagem da difise umeral aps abertura de pelee subcutneo. O deltide identificado proximal e lateralmente, o pei-toral maior, proximal e medialmente, o bceps segue-se medial difiseumeral e o braquial recobre a difise umeral em seu tero mdio.

Difise umeral

M.deltide

M. peitoralmaior

M. bceps

M. braquial

Figura 81.26 Exposio da difise umeral aps inciso e afasta-mento do peristeo e da musculatura adjacente.

Msculo deltide

Msculobraquial

(desinserido)

Msculopeitoral maior

Msculo bceps

Difise umeral

Abordagem lateral distal

Indicaes Osteossntese do mero distal Tratamento de tumores ou infeco de mero distal


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Posio do pacienteDecbito dorsal com o brao abduzido 60o apoiado em mesaacessria lateral

Tcnica operatriaIdentifica-se o cndilo lateral do mero. A inciso demarcadadesde o cndilo lateral subindo pela face lateral do brao emseu tero distal (Fig. 81.27). A abordagem de pele e subcutneodeve cuidar para evitar leso de ramos cutneos sensitivos,

principalmente o ramo cutneo lateral do antebrao. Afastan-do-se a pele e o subcutneo, expe-se a fscia sobre o braquior-radial anteriormente e a poro medial do trceps posterior linha mdio-lateral do mero (Fig. 81.28). O nervo radial deve-r ser identificado proximalmente ao braquiorradial, entre esteltimo e o braquial proximalmente, cruzando de posterior paraanterior. Uma vez visualizado o nervo radial, para exposiodo tero distal do mero deve-se incisar a fscia na linha m-dio-lateral longitudinalmente. Desinsere-se junto ao peristeoparte do trceps para posterior e o braquiorradial anteriormen-te, expondo-se, assim, a poro lateral do tero distal do merocom o nervo radial identificado na poro proximal e anteriorda inciso (Fig. 81.29).

Abordagem posterior

Indicaes Osteossntese de difise umeral (tero mdio e distal) Explorao do nervo radial no sulco espiroidal Abordagem de leso tumoral do mero posterior (ter-

o mdio e distal)

Posio do paciente Decbito lateral com o lado afetado para cima com um

coxim ou apoio de brao bem acolchoado sob o cotoveloou

Decbito ventral com o brao abduzido sobre a mesaauxiliar lateral.

Tcnica operatriaComo ponto de referncia, deve-se identificar o acrmio poste-rior e a fossa olecraniana, alm da difise umeral. A incisode pele estende-se na linha posterior da difise do mero,desde 5 a 8 cm distal ao acrmio at a fossa olecraniana (ou

ponta do olcrano com o cotovelo em extenso) (Fig. 81.30).Com o afastamento de pele e subcutneo, visualizam-se sob afscia a poro longa do trceps medialmente, a poro lateraldo trceps lateralmente e a insero do deltide superiormente(Fig. 81.31). Essa diviso dos ventres musculares do trcepsse identifica mais facilmente aps a abertura longitudinal dafscia. Proximalmente, junto insero do deltide, palpa-secom o indicador a diviso entre as pores lateral e longa dotrceps. A disseco e a abertura do espao entre os dois po-dem iniciar-se com o dedo mesmo e prosseguir de maneiracuidadosa, com disseco romba, pois o nervo radial e a art-ria braquial profunda cruzam logo abaixo dessa camada mus-cular a essa altura de medial proximal para lateral distal (Fig.

81.32). Essas duas pores do trceps se fundem em um ten-do nico distalmente, que deve ser aberto longitudinalmen-te com bisturi. Afastando-se as pores lateral e longa dotrceps (com cuidado para no haver estiramento do nervo

Figura 81.27Abordagem lateral distal do mero paralela difiselateral umeral at o epicndilo lateral.

Epicndilo lateral

mero

Cabea do rdio

Figura 81.28 Plano de clivagem entre o braquiorradial anteriormentee a poro lateral do trceps posteriormente para abordagem lateral dadifise umeral.

ATENO

O nervo radial apresenta-se no intervalo entre o braquiorradial e obceps/braquial proximalmente, e seu ramo intersseo posterior (mo-tor) segue sob o supinador distalmente. Deve-se evitar trao sobreo nervo e tambm sobre o supinador.


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radial), visualiza-se no plano profundo, encobrindo a difiseumeral, a poro medial do trceps (Fig. 81.32). Esta deve seraberta na sua linha mdia longitudinalmente e desinseridasubperiostalmente para exposio da difise umeral (Fig.81.35).

Figura 81.29 Exposio da difise umeral entre o braquiorradial e otrceps, com visualizao direta do nervo radial proximalmente.

Braquiorradial

Figura 81.30 Abordagem posterior da difise umeral desde 5 cmdistal ao acrmio at a fossa olcraniana.

Acrmio

mero

Linha de inciso

Nervo radial

Msculo trceps(poro lateral)

Figura 81.31Aps abertura de pele e subcutneo, deve-se encon-trar o plano de clivagem entre as pores lateral e longa do trcepslongitudinalmente, abrindo-se sua fscia. Este plano mais bem identi-ficado proximalmente, sob a poro posterior do msculo deltide.

Figura 81.32 Aps abertura entre pores lateral e longa do trceps,identificam-se o nervo radial e a artria braquial profunda proximalmente

entre as pores lateral e medial do trceps. A poro medial do trcepsrecobre a difise umeral posteriormente.

COTOVELO

Abordagem lateral

Indicaes Resseco ou osteossntese da cabea do rdio Retirada de corpos livres Reparo do ligamento colateral lateral


mero

Nervo radial

Msculotrceps(porolonga)

Msculo deltide

Msculo trceps

(poro longa)


Artria braquial profundae nervo radial

Msculo trceps(poro medial)


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Figura 81.33 Exposio da difise umeral aps inciso longitudinale abertura da poro medial do trceps.

Artria braquial profunda

Nervo radial

Msculo trceps (poro lateral)

Difise umeral



Msculo trceps(poro longa)

Posio do pacienteDecbito dorsal com o brao apoiado em mesa de mo e como cotovelo em flexo de 90o.

Tcnica operatriaPalpam-se o epicndilo lateral do mero e a cabea radial. Ainciso de pele inicia-se proximal ao epicndilo lateral, no in-tervalo avascular, estendendo-se distal e posteriormente demaneira oblqua por cerca de 6 cm sobre a fscia dos msculosancneo e extensor ulnar do carpo (Fig. 81.34). A origem doancneo elevada subperiostalmente do mero e afastada pos-teriormente, permitindo exposio adequada da cpsula (Fig.81.35). A inciso longitudinal da cpsula expe a articulaordio-capitelo (Fig. 81.36).

Abordagem posteriorPara expor a articulao do cotovelo posteriormente, podemosabord-la transtendo tricipital, desinserindo esse tendo, bemcomo realizando a osteotomia do olcrano.

Indicaes Artroplastia do cotovelo

Luxao irredutvel ulno-umeral Fraturas do mero distal Sinovectomia/drenagem

Posio do pacienteDecbito ventral ou decbito lateral com cotovelo em 90o

apoiado em suporte.

Tcnica operatria

Abordagem transtendo tricipitalA inciso de pele inicia-se na linha mdia sobre o trceps, cercade 10 cm acima da linha articular, desviando-se gentilmentepara lateral na ponta do olcrano e continuando-se distalmente

Figura 81.35 Afastando-se o intervalo entre o ancneo e o extensorulnar do carpo, visualiza-se a cpsula articular.

Figura 81.34 Inciso lateral do cotovelo estendendo-se do epicndilolateral distal e posterior cabea do rdio.

sobre o aspecto lateral da borda da ulna por uma distncia de5 a 6 cm (Fig. 81.37). Aborda-se o trceps longitudinalmentena sua linha mdia proximalmente, estendendo-se distalmen-te pela crista subcutnea da ulna por 4 cm. O msculo e otendo tricipital so abertos longitudinalmente, expondo-seo mero distal. O ancneo desinserido e afastado lateralmen-te, e o flexor ulnar do carpo afastado medialmente. O ten-do tricipital desinserido parcial ou totalmente do olcranomedial e lateralmente. O nervo ulnar deve ser visualizado eprotegido no tnel cubital. Essa abordagem d um acesso li-

Msculoancneo

Cpsulaarticular

Epicndilo lateral

Msculo ulnardo carpo(EVC)

Inciso

Ulna

Epicndilo

lateral

Cabea do rdio


13/25


Figura 81.36A articulao rdio-capitelo exposta com a aberturada cpsula articular.

Capitelo

Epicndilo lateral

Cpsula articular

Cabea do rdio

Ligamento anular

Msculo supinador

Msculo ancneo

Cpsulaarticular

Figura 81.37Abordagem posterior do cotovelo iniciando-se proxi-malmente na linha mdia do brao posteriormente, desviando lateral-mente da proeminncia ssea do olcrano (linha contnua); para a abor-dagem posterior ampla, segue-se mais distalmente sobre a ulna (linhatracejada).

mitado ao mero distal e articulao do cotovelo e no recomendada para osteossntese de mero distal.

Abordagem posterior ampla de Bryan-MorreyRealiza-se uma inciso longitudinal medial linha mdia,aproximadamente 9 cm proximal e 8 cm distal ponta do

olcrano (Fig. 81.38). O nervo ulnar identificado na gorduraepineural na margem medial da cabea do trceps e, dependen-do do procedimento, protegido ou cuidadosamente dissecadodo tnel cubital at o primeiro ramo motor. A face medial dotrceps elevada da cpsula posterior. A fscia superficial doantebrao ento incisada distalmente por cerca de 6 cm, at

o peristeo do aspecto medial da ulna proximal. O peristeo ea fscia so rebatidos lateralmente (Fig. 81.39). A poro me-dial da fscia a mais fraca, e muito cuidado deve ser tomadodurante a sua elevao para manter a continuidade do meca-nismo do trceps nesse ponto. O restante do trceps rebatido.Se desejada a exposio da cabea do rdio, o ancneo removido subperiostealmente da ulna proximal e rebatido late-ralmente com o mecanismo do trceps, expondo toda a articu-lao (Fig. 81.40).

A ponta do olcrano pode ser removida para visualizaoclara da trclea. Os ligamentos podem ser liberados medial-mente e/ou lateralmente do mero, dependendo do procedi-mento. Esses ligamentos devem ser reparados novamente no

mero, exceto em algumas artroplastias em que isso no sejaconsiderado necessrio. No final do procedimento, o trceps trazido para sua posio anatmica e suturado diretamente ulna proximal (Fig. 81.41).

Abordagem transsseaMais indicada em fratura condilar em T ou Y de mero distal.

Aps identificao e isolamento do nervo ulnar, realiza-se per-

Figura 81.38 Exposio ulnoumeral posterior aps abertura longitu-dinal do tendo tricipital. O nervo ulnar deve ser sempre identificado.

Tendo tricipital

Nervo ulnar

Olcrano

Msculoflexor ulnardo carpo

Msculo ancneo

Msculo supinador

Cpsula articular

mero

Tendo tricipital


14/25


Figura 81.41 Reinsero do tendo tricipital na ulna proximal.

Figura 81.39 Liberao do trceps de medial para lateral e exposi-o do mero distal e da ulna proximal posteriormente. O nervo ulnarj est transposto anteriormente para maior segurana.

Figura 81.40 Exposio articular ampla aps liberao do ancneoe dos ligamentos colaterais.

furao, com broca 3,2 mm, da tuberosidade do olcrano emdireo ao canal medular da ulna, cruzando o local da osteo-tomia (que deve ser ao nvel da incisura troclear da ulna) paraosteossntese do olcrano ao final do procedimento. Realiza-se a osteotomia em V, com pice distal, iniciada com serra eterminada com ostetomo, procurando quebrar o osso sub-

condral (Fig. 81.42). A insero capsular, incluindo a poroposterior do ligamento colateral ulnar, liberada. O tendotricipital, juntamente com a poro osteotomizada do olcrano, rebatido proximalmente (Fig. 81.43). Fletindo-se o cotovelo,a articulao est exposta. Se necessrio, pode-se desinseriros ligamentos colaterais radial ou medial, reparando-os paraque sejam reinseridos no final. Aps o procedimento, a poroosteotomizada recolocada em seu local de origem e fixadacom parafuso esponjoso. Essa osteossntese pode ser realiza-da tambm com cerclagem com fios de ao.

Abordagem medial

Indicaes Fraturas do epicndilo medial Resseco de corpos livres Acesso coronide anterior Liberao anterior e posterior do cotovelo

Posio do pacienteDecbito dorsal, com brao apoiado em mesa de mo, fletidoem 90o.

Tcnica operatriaIdentifica-se o epicndilo medial do mero, e a inciso curva,de 8 a 10 cm, levemente posterior nesse epicndilo (Fig.81.44). importante identificar a borda medial supracondilar

Figura 81.42 Exposio do tendo tricipital junto ao olcrano e libera-o de suas bordas medial e lateral. Isolamento do nervo ulnar medial-mente: marcao da osteotomia do olcrano na incisura troclear daulna em U com pice distal.

mero

Trceps

OlcranoNervo ulnar(translocadopara anterior)

Trclea

Olcrano

Trceps

Cabea do rdio

Nervo ulnar

mero

Tendo tricipital

Nervo ulnar

Olcrano

Linha de osteotomia


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Figura 81.43 Aps a osterotomia do olcrano, o tendo tricipital rebatido proximalmente, expondo a fossa olecraniana e a trclea.

Figura 81.44 Inciso medial do cotovelo levemente posterior aoepicndilo medial.

do mero, o septo intermuscular, a origem dos msculos flexo-pronadores e o nervo ulnar. O nervo cutneo medial do ante-brao tambm deve ser identificado e protegido anterior aosepto intermuscular medial. Esse septo ento incisado pro-ximalmente por 5 cm, identificando-se o nervo ulnar logo pro-fundamente a este (Fig. 81.45). O nervo ulnar protegido eas veias na base do septo so cauterizadas.

Para exposio de cpsula anterior, realizada elevao damusculatura anterior flexo-pronadora com origem no epicn-dilo medial. Subperiostealmente, todas as estruturas anterioresao mero distal so elevadas o suficiente para colocao deum asfastador de Bennett. O nervo mediano e a artria e a

Figura 81.45Visualizao do nervo ulnar passando posteriormenteao epicndilo medial e j liberado do septo intermuscular medialproximalmente. A origem da musculatura flexo-pronadora tambm identificada.

veia braquiais permanecem anteriores ao msculo braquial,que retrado anteriormente (Fig. 81.46). Uma incisoproximal feita at o osso, mantendo-se superficial a cpsulaarticular. Identificada a cpsula anterior, ela pode ser incisadaou excisada, dependendo do procedimento a ser realizado.

Abordagem anterior

Indicaes Fraturas com fragmentos anteriores deslocados Exciso de tumores Reinsero do bceps na tuberosidade bicipital Explorao de sndromes compressivas nervosas

Posio do pacienteDecbito dorsal com brao em mesa de mo.

Figura 81.46 Exposio da cpsula anterior do cotovelo elevando-se a musculatura flexo-pronadora do epicndilo medial.

Cpsula anteriorNervoulnar

Epicndilomedial

Musculaturaflexo-pronadora

Fossaolecraniana

Trclea

Olcranoosteotomizadocom tendotricipital rebatido

mero

Nervo ulnar

Olcranoosteotomizado

Origem comum dosflexo-pronadores

Nervo ulnarEpicndilomedial

Septo intermuscular(elevado aps aberto)

Regio anterior docotovelo

Antebrao

Epicndilo medial

Regio posterior docotovelo

Brao


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Tcnica operatriaA inciso iniciada a cerca de 5 cm proximal e lateral pregaflexora do cotovelo e estende-se distalmente ao longo da mar-gem anterior do msculo braquiorradial. Abaixo do cotovelo,a inciso desviada para medial, evitando cruzar a prega docotovelo em ngulo reto. Segue transversamente em relaoao tendo do bceps e ento desvia distalmente no aspecto

volar medial do antebrao, descendo cerca de 7 cm distal prega do cotovelo (Fig. 81.47). Proximalmente abordado ointervalo entre o braquiorradial lateral e o bceps e o braquialmedialmente (Fig. 81.48). Atravs de disseco romba cuida-dosa, identifica-se o nervo radial nesse intervalo. Devido aosramos do nervo radial serem laterais, este deve ser cuidadosa-mente afastado com o msculo braquiorradial. A fscia entreo braquiorradial e o pronador redondo liberada distalmente.

Ao nvel da articulao, o braquiorradial afastado lateral-mente e o pronador redondo medialmente. A artria radialpode ser identificada sob o aspecto medial do tendo do b-ceps, dando ramos musculares e recorrentes (Fig. 81.49). Os

ramos musculares so ligados e procura-se preservar os re-correntes. Os ramos devem ser cuidadosamente ligados e re-visados aps soltar o garrote para evitar formao de hemato-ma.

O nervo intersseo posterior, ramo do nervo radial, penetrano supinador e continua distalmente no dorso do antebrao.

A disseco continua distalmente, expondo o supinador, quecobre a poro proximal do rdio. Se uma abordagem maisdistal for desejada, o antebrao supinado expondo-se a in-sero do supinador no rdio proximal. Incisa-se a sua inser-o, elevando-a subperiostealmente em direo lateral (Figs.81.50 e 81.51).

Figura 81.47Abordagem anterior do cotovelo.

Figura 81.48 Plano de clivagem para exposio anterior do cotove-lo entre o braquiorradial, o bceps e o braquial.

Figura 81.49 Identificao do nervo radial descendo profundamen-te ao msculo supinador. A artria radial e seus ramos recorrentes tam-bm devem ser visualizados.

Msculo braquiorradial

Plano declivagem

Msculo bceps

Msculopronador

redondo

Lacertus fibrosus

Msculobraquiorradial

Msculo braquiorradial

Msculo bceps

Msculosupinador

Msculo pronadorredondo

Nervo radial

Ramo superficialdo nervo radial

Msculo braquial

Artria radial


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Figura 81.50 Medialmente ao nervo radial, a cpsula anterior docotovelo pode ser identificada aps o afastamento do msculo braquial.

A abertura da cpsula e do supinador expe a articulao e o rdioproximal.

Ramosuperficialdo nervoradial

ANTEBRAO

Abordagem anteriorO acesso anterior ao antebrao pode ser segmentado emproximal e mdio-distal.

Antebrao proximal

Indicaes Fraturas proximais de rdio Tumoraes Liberaes de sndromes compressivas

Posio do pacienteDecbito dorsal com membro superior em supinao sobremesa de mo.

Tcnica operatriaA inciso inicia-se logo abaixo da prega flexora do cotovelolateralmente ao tendo do bceps e medial fossa antecubital

e estende-se distal e lateralmente, direcionando-se ao processoestilide radial (Fig. 81.52).Se necessrio, a disseco pode ser estendida proximal-

mente para localizar o nervo radial no intervalo entre obraquiorradial e o braquial.

Aps a inciso de pele e subcutneo, a abertura longitudinalda fscia identifica o intervalo muscular proximal entre obraquiorradial e o braquial (junto com tendo do bceps). Dis-talmente, a disseco continua entre o braquiorradial e o pro-nador redondo, que vem descendo de medial para lateral (Fig.81.53). Retraindo-se o braquiorradial com cuidado, identifica-

Figura 81.52 Inciso anterior no antebrao proximal com incio logoabaixo da prega flexora, lateral ao tendo bicipital e estendendo-se emdireo apfise estilide do rdio. Figura 81.51 Exposio da articulao rdio-capitelo.

T. bceps

Artriaradial


Cpsulaanterior

Ramointersseoposterior

Msculosupinador

Nervo radial

Msculo braquial


Msculosupinador(aberto)

Msculobceps

Nervo radial

Msculobraquial

Capitelo

Rdio

T. bceps

Ligamentoanular

Artria radial


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Figura 81.53Abertura do plano intermuscular d-se entre o braquior-radial e o braquial proximalmente e o braquiorradial e pronador redondomais distalmente.

Tendo bicipital

Msculopronadorredondo

Linha dedisseco


Msculo braquial

se o nervo radial j dividido proximalmente altura do epi-cndilo lateral em ramo superficial (sensitivo) e ramo inte-rsseo posterior (motor). Este ltimo penetra no msculo su-pinador pela arcada de Frohse. Para abertura do supinador e

abordagem do rdio, necessrio fazer a ligadura de ramosda artria radial cruzando sobre esse msculo (Fig. 81.54).

Aps a abertura do supinador, usando-se a rugina bem juntoao osso com o antebrao em supinao e o nervo bemlateralizado, o rdio proximal est exposto (Fig. 81.55).

Antebrao mdio-distal

Indicaes Fraturas tero mdio do rdio Tumoraes

Posio do pacienteDecbito dorsal com membro superior em supinao sobre

mesa de mo.

Tcnica operatriaIdentifica-se o bordo medial do braquiorradial e inicia-se a ainciso longitudinal de pele, que pode ir at a apfise estilidedo rdio (Fig. 81.56). A exposio do tero mdio usa o planode disseco entre o braquiorradial lateralmente e o flexor ra-dial do carpo (FRC) medialmente. Aps desenvolver esseintervalo, a artria radial deve ser afastada lateralmente como braquiorradial, tomando-se o cuidado de cauterizar seus ra-mos para evitar hematoma ps-operatrio (Fig. 81.57). Pro-fundamente encontraremos, de proximal para distal: a inser-o do pronador redondo, as origens radiais do flexor superfi-

Figura 81.54A abertura do intervalo entre o braquiorradial e o braquialproximalmente identifica o nervo radial j dividido proximalmente emramo superficial (sensitivo) e ramo intersseo posterior (motor). Este lti-mo penetra profundamente ao msculo supinador pela arcada de Frohse.

Figura 81.55Abertura do msculo supinador e exposio do rdioproximal. O nervo radial deve ser isolado lateralmente com cuidado.


Nervo radial

Msculosupinador (aberto)

Tendo bicipital

Rdio

Ramo

superficial donervo radial


Ramos recorrentesda artria radial

Msculo braquial

Arcada de Frohse

Nervo intersseoposterior

Artria radial

Msculosupinador



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Figura 81.56 Inciso anterior no antebrao mdio distal desde aborda medial do msculo braquiorradial at a apfise estilide do rdio.

cial dos dedos e do flexor longo do polegar e o pronador qua-drado. Eles devero ser liberados subperiostealmente paraexposio da difise radial de acordo com o necessrio (Fig.81.60). Se possvel, evita-se a desinsero ou abertura totaldo pronador redondo.

Acesso posterior

Indicaes

Fraturas do rdio Tumores Leses do nervo intersseo posterior

Posio do pacienteDecbito dorsal com membro superior em pronao sobremesa de mo.

Figura 81.57 O plano de clivagem est entre os msculos braquior-radial e flexor radial do carpo. A artria radial deve ser identificada eafastada lateralmente.

ATENO

O ramo superficial do nervo radial desce pelo antebrao profunda-mente ao braquiorradial, at tornar-se superficial, emergindo entreos tendes do braquiorradial e extensor radial longo do carpo notero mdio distal do antebrao. Sua leso deve ser evitada poiscausa um neuroma extremamente doloroso.

Figura 81.58 Para exposio do rdio mdio distal, deve-se liberaros msculos pronador redondo, flexor superficial dos dedos, flexor lon-go do polegar e pronador quadrado.


Artria radial

Tendo flexorradial do carpo

Msculo

supinador(aberto)


Msculo pronadorredondo (aberto)

Msculo flexorsuperficial dosdedos

Msculo flexorlongo dopolegar

Msculo flexorradial do carpo

Msculo pronadorquadrado


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Tcnica operatriaOs pontos de referncia so o epicndilo lateral do mero e otubrculo de Lister. Uma inciso reta feita 1 a 1,5 cm anteriorao epicndilo lateral em direo ao tubrculo de Lister (Fig.81.60). No tero proximal na disseco superficial, devemos

cuidar os nervos cutneo posterior e cutneo lateral do ante-brao. Aps incisar a fscia profunda, o plano de disseco entre os msculos extensor radial curto do carpo (ERCC) eextensor comum dos dedos (ECD) (Fig. 81.61). Afastando-seesses msculos, encontramos o supinador, cujas fibras obl-quas so orientadas de proximal para distal e ulnar para ra-dial. O nervo intersseo posterior pode ser palpado passandoperpendicularmente orientao das fibras musculares do su-

Figura 81.60 Abordagem posterior do antebrao. A inciso podeestender-se do epicndilo lateral do mero proximalmente at o tubrculode Lister distalmente.

Figura 81.61 Desenvolve-se o intervalo entre o extensor radial curtodo carpo e o extensor comum dos dedos para abordagem dorsal dordio.

pinador (Fig. 81.62). Para proteger o nervo, ele identificadona distalmente ao supinador; a disseco ento deve ser de distalpara proximal, elevando-se o supinador subperiostealmente dordio. Esses passos devem ser executados com o antebraosupinado para afastar o nervo mais posteriormente.

No tero mdio do antebrao o plano de disseco entreo ERCC e o abdutor longo do polegar (ALP). A fscia profun-da incisada na borda radial do ALP. O extensor curto do po-legar e o ALP so dissecados para permitir o seu afastamento.Ento o ERCC afastado lateralmente, permitindo fcil aces-so ao rdio posterior. No tero distal, a disseco entre oERCC e o ELP (Fig. 81.63).

Acesso cirrgico ulnaA exposio cirrgica da ulna o mais simples de todos osacessos cirrgicos do antebrao. O plano de disseco entreo extensor ulnar do carpo (EUC) e o felxor ulnar do carpo(FUC). mais fcil dissecar de distal para proximal, poisdistalmente a ulna no est coberta pelos ventres muscularesEUC e FRC (Fig. 81.64). A exposio deve ser feita subpe-

Figura 81.62 O msculo supinador identificado entre os msculosextensor comum dos dedos e extensor radial curto do carpo. O nervointersseo posterior identificado na sua poro distal.

Msculoextensor radiallongo do carpo

Msculo abdutorlongo do polegar

Msculo extensor comum dos dedos

Plano de clivagem

Msculoextensor radialcurto do carpo

Msculo extensorradial curto docarpo

Msculo extensorcomum dos dedos

Msculo supinador

Nervo intersseoposterior

Figura 81.59 Exposio anterior do rdio mdio distal.


21/25


ATENO

O aspecto mais importante na abordagem dorsal do rdio evitar aleso do nervo intersseo posterior.

riostealmente, fazendo com que o flexor ulnar no carpo protejao feixe vasculonervoso ulnar.

PUNHO

Acesso dorsal

Indicaes Fraturas do punho Leses ligamentares do carpo Leses de tendes extensores

Sinovites Tumores

Posio do pacienteDecbito dorsal com membro superior sobre mesa de mo.

Tcnica operatriaDeve-se palpar a base do terceiro metacarpal e o tubrculo deLister (TL). A inciso inicia-se junto base do terceiro meta-carpal, seguindo-se em linha reta para o rdio, passando leve-mente ulnar ao TL 3 cm proximalmente a este (Fig. 81.65).

Aps a inciso, deve-se preservar as veias dorsais e elevar osretalhos com pele e tecido celular subcutneo.

O retinculo extensor deve ser incisado ulnar ao tubrculode Lister (Fig. 81.66), expondo o tendo do extensor longo dopolegar e afastando-o radialmente.

O quarto compartimento afastado para o lado ulnar pordisseco subperiosteal e mantendo-o dentro de seus canalfibro-sseo (Fig. 81.68).

A cpsula dorsal pode ser aberta longitudinalmente ou pre-servando-se os ligamentos dorsal radiocarpal (DRC) e dorsalintercarpal (DIC), incisando-os em linha com suas fibras (Fig.81.67).

Acesso volar

Indicaes Abordagem do tnel do carpo Leses nervosas Leses de tendes flexores Osteossntese de rdio distal Abordagem volar dos ossos do carpo


Figura 81.65 Inciso para abordagem dorsal do punho desde abase do terceiro metacarpal at proximal ao tubrculo de Lister.

Figura 81.64 Abordagem da ulna entre os tendes (msculos) doflexor ulnar do carpo e do extensor ulnar do carpo.

Msculo extensorulnar do carpo

Msculo flexor ulnardo carpo

Figura 81.63 No tero mdio, o rdio exposto entre o ERCC e oALP. No tero distal, entre o ERCC e o ELP.

Msculo ERCC

Msculo pronadorredondo (desinserido)

Nervo radial

Msculo abdutor longodo polegar (ALP)

Msculo extensor curtodo polegar (ECP)

Msculoextensorlongo dopolegar(ELP)

Rdio

Msculo supinador(desinserido dordio)


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Figura 81.66 Corte transversal do rdio e da ulna no punho mos-trando a abertura do retinculo dos extensores entre o terceiro (ELP) e oquarto (EDC) compartimento extensor. O tendo do ELP afastado radi-almente para facilitar o acesso ao rdio.

mento cuidadoso do nervo mediano e dos tendes (Fig. 81.69).Ao abrirmos a cpsula longitudinalmente, visualizamos osossos do carpo (escafide e semilunar principalmente) e esten-dendo-se esta abordagem para proximal visualizamos a articu-lao do punho e rdio distal (Fig. 81.70). A abordagem dordio distal pode ser estendida proximalmente com a aberturadas fibras do msculo pronador quadrado, ganhando acesso

tambm ao lado ulnar do rdio e da articulao radioulnardistal.

Acesso volar para o escafide

IndicaoFraturas e pseudo-artroses do escafide.


Tcnica operatriaIdentifica-se a tuberosidade do escafide. A inciso inicia-se

proximal e longitudinal, centrada entre a artria radial e oflexor radial do carpo, 1,5 cm proximal prega de flexo dopunho. Na prega, o trao de inciso angula-se radialmenteem direo base do primeiro metacarpal, passando sobre a

Figura 81.67 A inciso capsular dorsal pode ser feita longitudinal-mente (linha tracejada) ou paralela aos ligamentos dorsais (linha cont-nua).

Tcnica operatriaA inciso inicia-se no meio da palma e cruza a prega volar dopunho em ziguezague ulnar ao tendo do palmar longo (Fig.81.68). Na regio palmar, aps afastamento de pele e sub-cutneo, incisa-se a fscia em linha com a inciso de pele,

visualizando-se o palmar longo proximalmente e o retinculoflexor distalmente. O retinculo aberto longitudinalmenteulnar linha mdia para diminuir o risco de leso do ramorecorrente do nervo mediano que sai radial e distal ao retin-culo (Fig. 81.69). Essa inciso no deve ir alm do retinculodistalmente pelo risco de lesar o arco palmar superficial. Abertoo tnel do carpo, visualizam-se o nervo mediano e seustendes. Para abordagem da cpsula volar, procede-se o afasta-

Figura 81.68 Inciso para abordagem volar do punho. As pregasde flexo devem ser incisadas em um ngulo de 45 a 60 o.

ATENO

No tnel do carpo, o ramo tenar recorrente do nervo mediano origina-se radialmente, e, s vezes, sua sada do tnel pode ser at transli-gamentar em vez de distal ao retinculo. Portanto, a inciso doretinculo flexor deve ser realizada sempre ulnar sua linha mdia.

Ligamentointercarpal

dorsal

Ligamentoradiocarpaldorsal

Tendo ELP(deslocadoradialmente)

Terceirocompartimentoextensor

Quartocompartimentoextensor


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Figura 81.69 Aps a abertura do ligamento transverso do carpo,afastando-se os tendes flexores e o nervo mediano, visualiza-se a cpsu-la anterior. Mais proximalmente, o pronador quadrado recobre o rdio

distal.

Msculo pronadorquadrado

Nervo mediano

Tendes flexores(FOS/FDP/FLP)

Cpsula volarLigamentotransversodo carpo

Figura 81.70Abrindo-se a cpsula volar e liberando-se o pronador

quadrado, as articulaes radiocarpal e rdio distal apresentam-se expos-tas.

Feixeneurovascularulnar

Tendesflexores enervomediano

Semi-ulnar

Escafide

Rdio

Pronadorquadrado(liberadoparcialmente)

tuberosidade do escafide (Fig. 81.71). A bainha do FRC incisada, e seu tendo afastado para o lado ulnar. A artriaradial deve ser identificada. Na parte distal da inciso neces-srio ligar o ramo superficial da artria radial. A prxima ca-mada encontrada a cpsula volar, que pode ser incisada lon-gitudinalmente ou em Z, ganhando acesso ao escafide (Fig.81.72). Se houver necessidade de enxertia ssea do rdio, deve-se abrir parte do pronador quadrado proximalmente.

Figura 81.71 Inciso volar para escafide centrada na tuberosidadedo escafide e cruzando a prega de flexo a 60o.

Inciso

Figura 81.72Abordagem volar do escafide entre a artria radial eo flexor radial do carpo, visualizando-se sua tuberosidade. Para exposi-o integral do escafide volar, incisa-se em Z ou longitudinalmente acpsula e os ligamentos radiocarpais volares.

Ligamentosradiocarpaispalmares ecpsula articular

Msculo pronador

quadrado

Rdio

Tendo flexorradial docarpo

Escafide(tuberosidade)

Artria radial


24/25


ATENO

Na abordagem volar dos dedos e da palma da mo, a visualizaodos feixes neurovasculares fundamental.

MO

Inciso anterior

Indicaes Leses neurovasculares Leses de tendes flexores

Leses de placa volar Resseco de tumores Drenagens Fasciectomia palmar Fraturas articulares de falanges

Posio do pacienteDecbito dorsal com o membro superior em supinao sobrea mesa de mo.

Tcnica operatriaReforando a regra geral, na face palmar deve-se evitar cruzarpregas palmares no eixo perpendicular. Est indicado marcar

na pele o plano de abordagem antes de incisar.Tanto na palma da mo como nos dedos, realizam-se inci-ses em ziguezague (Fig. 81.73) estende-se diagonalmenteem cada falange, da borda ulnar de uma prega borda radialda prega seguinte, cuidando para no fazer ngulos menoresque 45o; os retalhos devem ser levantados no plano subcut-neo. No caso de incises em dois ou mais dedos, atentar paraque as incises no se unam na palma da mo, procurandodeix-las afastadas, criando um retalho mais largo, com me-lhor vascularizao. Cuidado tambm na identificao e pro-teo dos feixes vasculonervosos e, ao levantar os retalhos,no lesar as polias tendinosas.

Inciso mdio-lateralIndicaes

Osteotomia/osteossntese de falange Drenagens Tenoplastias Leses ligamentares

Posio do pacienteDecbito dorsal com o membro superior pronado na mesa demo.

Tcnica operatriaFletindo-se os dedos ao mximo, marcam-se os vrtices dorsais

das pregas horizontais volares; unindo-se esses pontos, esta a linha de inciso. Aps a abordagem de pele e subcutneo,afasta-se a borda volar com o feixe vasculonervoso englobado,entrando-se dorsalmente a ele (Fig. 81.74). As incises podemser feitas inclusive ao nvel dos metacarpais, para descompressocompartimental da musculatura hipotenar.

Figura 81.73 Incises palmares anteriores na mo cruzando as pre-gas de flexo em um ngulo de 45 a 60o.

Figura 81.74 Abordagem mdio-lateral ao dedo, incisando-se osligamentos fasciais e mantendo o feixe vasculonervoso bem identificadoe volar abordagem. (A) A linha de inciso mdio-lateral do dedo traada ligando-se os vrtices das pregas de flexo digital.

(A)

Feixevasculonervoso

Ligamento de ClelandLigamentoretinacular transverso

Inciso dorsal

Indicaes Tenorrafias/tenoplastias de extensores Osteossnteses/osteotomias de falanges e metacarpais Capsulotomias/tenlises Resseco de tumores

Posio do pacienteDecbito dorsal com o membro superior pronado sobre a mesade mo.


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Tcnica operatriaDemarcando-se a rea a ser abordada, a inciso de pele podeser realizada de maneira longitudinal reta, ou em S, com umaleve curvatura (Fig. 81.75). A pele nessa regio bem maisdelicada que a palmar, e o subcutneo escasso, porm comgrande nmero de veias. O tendo extensor visualizado di-retamente. Para abordagem do metacarpo ou da falange, pode-se fazer uma inciso longitudinal paralela ou transtendoextensor (Fig. 81.76). Para abordagem articular, procede-se acapsulotomia longitudinal (Fig. 81.77).

Figura 81.76A inciso longitudinal transtendo extensor ou a inci-so paralela ao tendo extensor podem ser usadas para abordagem deplanos mais profundos.

Tendo extensor

Incises paralelas

Inciso transtendo

Figura 81.75 Incises dorsais na mo.

Figura 81.77 Afastando-se o tendo extensor, expe-se a cpsulaarticular dorsal, que pode ser aberta longitudinalmente.

Tendo extensor

Cpsulaarticular dorsalmetacarpofalngica

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASCOONEY, W. P.; LINSCHEID, R.L.; DOBYNS, J.H. The wrist: diagnosis and

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