Cap. 11 – Os Diferentes Estados Psicóticos

Aline Dinalva

Introdução• O aparecimento de sinais precoces na Adolescência:

– Assumem diferentes formas;

– As esquizofrenias e psicoses agudas não são características dessa idade, mas sua ocorrência nesse período, coloca questões diagnósticas e/ou prognosticas

• 5 á 10% dos adolescentes apresentam transtorno psicótico;

• Esquizofrenia e transtorno psicótico da adolescência:– Transtorno esquizofreniforme, psicótico breve, esquizoafeivo

e psicótico induzido por substâncias

A Esquizofrenia

• Campo de preocupação quanto ao diagnóstico:– Fazer do adolescente que se deten um pouco

demais e complacentemente diante do espelho, um esquizofrênico que duvida de sua identidade;

– Fazer de uma excentridade passageira uma bizarrice de comportamento indicativo de psicose.

A Esquizofrenia

• Clinica:– Sinais prodomicos de esquizofrenia:

• Fase pré mórbida: identifica sujeitos de risco

• Fase prodômica: humor depressivo, ansiedade, transtorno de sono.

• Fase psicótica franca: 3 grandes inícios– 1 formas agudas: acesso delirante, transtorno de dimensão

maníaca melancólica ou mista;

– 2 formas progressivas: estado delirante de evolução subaguda;

– 3 formas indiciosas: declínio escolar, condutas bizarras impulsivas ou compulsivas.

A Esquizofrenia

• Esquizofrenia iniciante ou “crise” na adolescência?– Aos pouco excêntricos, atitudes estranhas, fulga,

tentativa de suicídio: esquizofrenia ou crise?

• 3 referenciais para o diagnostico:– 1 Antecedentes:

• A) ocorrência anterior de um episódio;• B) característica da população de alto risco (genitores, baixo

peso neo natal, dificuldades no nascimento)• C) traços de personalidade esquizóide

A Esquizofrenia

• 3 referenciais para o diagnostico:– 2 Elementos Clínicos:

• Labilidade desconcertante de humor, agressividade com seus familiares, isolamento, longos períodos de devaneio, reações infantis, estúpidas e bizzaras, atração por atitudes extremas, observação diante do espelho (ansiedade frente a transformação corporal ou defesa frente a angustia patológica de despersonalização.

• Diagnostico diferencial: contato com a realidade mesmo em crise e estranheza de comportamento somente frente a familiares.

A Esquizofrenia

• 3 referenciais para o diagnostico:– 3 Funcionamento mental:

• Funcionamento paralelo entre transformação normal da personalidade e um estado psicótico

– Ego em estado de fraqueza;– Regressão;– Flutuação do equilíbrio afetivo;– Rações depressivas e disforicas;– Ruptura brusca das ligações afetivas com o ambiente;– Afirmação exagerada das tendências egocêntricas, reforçadas

por condutas de oposição;– Mecanismo de defesa: identificação projetiva ( psicótico: uso

maciço)– Atenção para fixação desses estados.

Os acessos delirantes agudos

• Ocorre episódios relativamente súbitos, marcado pela invasão, depois pela preponderância e pelo polimorfismo da remática delirante;

• Clinica:– Temática delirante, modificações corporais, temores

hipocondríacos, temas sexuais ou megalomaníacos, problemas sobre afiliação.

Os acessos delirantes agudos

• Evolução o Prognóstico:– 1 Antecedentes:

• Dificuldades relacionais com um caráter “solitário”;

• Investimento em um setor particular;

• Conflito psíquico não superado;

• Psicose infantil desconpensada por um episódio agudo;

• Crianças que sempre foram comportadas – sem angustia:– “a-conflituosidade”: existência de uma organização sobreposta,

como um “falso self” (Winnicotti)

Os acessos delirantes agudos

• Evolução o Prognóstico:– 2 idade de aparição:

• Antes os 15 anos: – temer evolução para psicose aguda;

– ego frágil sem resistência para as primeiras pulsões;

– Causa debilidades primárias profundas no estabelecimento do narcisismo

• Depois dos 15 anos:– Evolução favorável;

– Ligado a conflitos próprios da fase;

– Mesmo que o ego renuncie temporariamente as capacidade adaptativas e mediadoras, o funcionamento da identidade narcísica parece ser menos questionado.

Os acessos delirantes agudos• Evolução o Prognóstico:

– 3 Dados Semiológicos:• Humor expansivo: bom prognósticos;

• Restrição dos afetos: prognóstico desfavorável

– 4 Família: carga hereditária (mau prognóstico)

– 5 Evolução• Psicose delirante aguda: pode manifestar uma

incapacidade do sujeito de resolver seus conflitos e testemunhar um transbordamento do ego.

Estados psicóticos característicos da adolescência

• Processo Psicótico: angustia ligada a sentimento de transformação corporal pode chegar até a angustia de fragmentação, ao não reconhecimento de si e aos transtornos de identidade recorrente;

• 3 dimensões centrais:

– 1 Corpo em questão:• Transformações físicas como ameaça a unidade e integridade da

imagem;

• Temor da castração edipiana e culpabilidade: reativa a angustia de castração;

• Perturbação a imagem do corpo: não reconhece o corpo;

• Angustia que leva a condutas automutiladora ou autodstrutivas bizzarras e hipocondria aguda.

Estados psicóticos caracteristicos da adolescência

• 3 dimensões centrais:– 2 Identidade em questão:

• Duvida quanto as bases de sua unidade e sentimento de identidade;

• Diferentes formas: delírios de filiação ou identidade sexual

• Afastamento da realidade: “em face a desunião conflituosa de seu ego, da impossibilidade de agarrar as imagens de seus pais, do fracasso da própria reconstrução mediante as novas identificações, esboça um movimento d pesquisa sobre si mesmo: ele se auto observa, escrutando seus estados, sem conseguir se identificar com seus pais ou com seus próximos” (pg 229).

Estados psicóticos caracteristicos da adolescência

• 3 dimensões centrais:

– 3 Equilíbrio entre investimento narcisico e o investimento objetal em questão:

• O reforço das tendências narcisicas e prevalência do investimento narcisico sobre o investimento objetal (não tem caráter patológico);

• Quando o investimento narcisico exagerado transforma-se em uma posição de retraimento, desmoronando o investimento objetal, põe levar ao esbarimento da realidade e perda do contato com o real;

• Manifesta-se por um declínio intelectual:– Dificuldade de concentrar-se;

– Pensamento esvaziado;

– Transtorno de comportamento;

– Contato distante: sem afetividade no dialogo.

• As Formas Particulares• Duas formas particulares de manifestações psicóticas em

psiquiatria do adolescente.• 1) - Os estados psicóticos ligados ao uso de drogas 2) -

estados psicóticos da adolescência que sucedem a uma psicose infantil.

• Do ponto de vista clínico e psicopatológico os diagnósticos podem diferenciar-se em:

• Estado psicótico agudo “reacional” - o consumo de drogas é um fator desencadeante.

• Os transtornos agudos desencadeados pela ação direta de um tóxico adquire a forma de uma confusão, ou delírios tóxicos. Aparecem sentimentos de despersonalização e mesmo a angústia de separação.

• Só se pode falar um estado psicótico agudo, e não mais de um efeito tóxico 24 hs entre o consumo do tóxico e a síndrome.

• a evolução é variável, ora limitando-se a um acidente sem conseqüências, ora repetindo-se sem um novo consumo de drogas, ora introduzindo uma modificação profunda na personalidade culminando em um estado psicótico agudo.

• Os estados psicóticos agudos ocorrem em sujeitos com ego fraco, ou organização do tipo bordelaine.

Psicose Crônica e Uso de Drogas

• O adolescente apresenta há mais de 6 meses sintomas psicóticos característicos e utilizou recentemente ou continua utilizando drogas.

• A avaliação dos mecanismos interativos entre as drogas e o processo psicótico é muito difícil.

• As correlações biológicas entre toxicomania e esquizofrenia são atualmente mais fundamentadas para as drogas alucinógenas e as anfetaminas do que para os opiáceos.

• Alguns adolescentes usam drogas como um ultimo suporte em fase da angustia de fragmentação.

• outros encontram na sucessão do “barato” e da “privação” um equivalente da alternância de episódios maníacos e de episódios depressivos.

O Futuro das Psicoses Infantis

• adolescência marca uma reviravolta na revolução das psicoses infantis.• E. Kestemberg – aponta os fatores predisponentes (genéticos,

familiares e ambientais), recurso à noção de traumatismo permite distinguir na adolescência dois estados.

• De um lado, os estados psicóticos contínuos às psicoses infantis para os quais as relações objetais precoses constituíram de antemão um “trauma”.

• De outro lado, os estados psicóticos apareceram na adolescência em ruptura com o estado anterior: o próprio processo da adolescência constitui um “traumatismo” insuperável para certos sujeito.

• Ferrarri – distingui as psicoses infantis precoses do tipo autismo e as psicoses com linguagem.

• Psicoses do tipo autista – fenômenos pubertários transcorre sem modificar o quadro autistico.

• A adolescência e as numerosas alterações psíquicas que a acompanham parecem totalmente ausentes.

• Nas crianças que desenvolvem uma psicose mais tardia e ou/ adquiriram linguagem, as transformações pubertárias suscita manifestações do quadro clinico.

• Meninos são mais afetados do que as meninas por essas transformações: experimentam um transtorno mais importante na consolidação do sentimento de identidade.

• Meninos/meninas – as alterações psíquicas características da adolescência serão limitadas e não permitindo a esses pacientes chegar a um nível genitalizado em sua relação de objetos.

• Família – reage profundamente a transformação pubertária da criança psicótica. Para alguns pais esse período concretizará o necessário trabalho de luto de uma cura mágica.

• surgirão preocupações mais realistas, geralmente em um contexto depressivo.

• Fantasias e temores surgirão em torno da sexualidade, principalmente das meninas.

A abordagem genética

• Freqüência da esquizofrenia – 1% da população geral. Risco mórbido é de 10% nos irmãos e irmãs de esquizofrênicos. Cerca de 12% filhos de esquizofrênicos e 6% nos pais de esquizofrênicos.

• Na maioria dos casos, a concordância nos monozigotos é pelo menos três vezes superior ao que observa nos dizogotos.

• Esquizofrenia – patologia herdada – cerca de 80% dos casos.• Famílias de esquizofrênicos – sujeitos acometidos por

afecções psiquiátricas diversas (esquizofrenias, psicoses delirantes não esquizofrênicas, estados limites e patologias não neuróticas).

As Hipóteses Dopaminérgicas

• Similitude entre a esquizofrenia e a psicose enfetamínica experimental. A anfetamina é um agonista catecolaminérgico indireto: age provocando uma liberação de dopamina.

• Terapêuticas “antiesquizofrenicas” – deprimir as transmissões dopaminérgicas.

• A esquizofrenia poderia comportar uma hiperatividade dopaminérgica. A dopamina constituiria essencialmente um elemento modulante da sintomatologia esquizofrênica.

As Hipóteses Neurofisiológicas

• Adolescentes psicóticos observou-se uma correlação entre o grau de transtornos do sistema nervoso central (sinais neurológicos menores, transtornos de integração intersensorial viso-auditiva etc) e a gravidade dos transtornos psicóticos.

A Abordagem Sistêmica Familiar

• Conflito Familiar – presente nos estados psicóticos.• G. Bateson e cols – elaboraram a teoria comunicativa da

esquizofrenia - “Teoria do Duplo Vinculo”• A adolescência é um período em que o sujeito põem em

questão o equilíbrio familiar por meio da crise parental.• O adolescente, pelas mudanças que emergem nele, ameaça

a “homeostasia” da família. • Nas famílias com transação esquizofrênicas, ele só pode

reforçar a regra familar essencial que é, segundo a hipótese sistêmica, não tocar na relação estabelecida entre uns e outros.

• A única saída então é a bizarrice de conduta ou o delírio, que o designa como sendo aquele que ameaça o equilíbrio da família.

• P. Watzlawick – o terapeuta deve agir sobre a comunicação e as interações intrafamiliares para possibilitar uma escolha àquele que não dispõe de nenhuma possibilidade.

A abordagem Psicanalítica

Os Mecanismos Psicóticos do Ego

• Freud – 1924 – Na psicose o conflito não é entre o Ego e o Id, ou seja, interior, mas entre o Ego e a realidade externa.

• Ego psicótico – utiliza vários mecanismos de defesa como: • Negação – comanda o funcionamento mental do adolescente e sua

relação de objeto.• Clivagem – é um mecanismo comum aos estados limites e as

perversões.• Identificação projetiva – via privilegiada de troca com o objeto, é uma

projeção em geral de maus “produtos, isto é, produtos violentos, agressivos ou confusionantes no objeto”

A Ruptura Psicótica

• Laufer – 1968 – As patologias graves da adolescência assenta-se nas relações conflituosas que o ego estabelece com o corpo

• Distingue 3 manifestações psicóticas na adolescência:- O adolescente que vive um episódio psicótico – preserva uma

ligação com seus objetos edipianos interiores, apesar de uma disposição assassina em relação à eles e em relação a seu corpo sexuado.

- O adolescente que apresenta zonas de funcionamento psicótico – vive os objetos edipianos interiorizados e seu corpo sexuado como perseguidores. Contudo, ele preserva a possibilidade de combater esses perseguidores atacando seu corpo (anorexia).

• - O adolescente ao qual se deve reservar o diagnóstico de psicose é aquele que não conseguiu fazer outra coisa a não ser substituir a realidade por uma neo-realidade. Ele já não sente seu corpo sexuado como perseguidor , pois rompeu a relação com seu corpo. Destruiu conscientemente seu corpo e seus pais internalizados rompendo com a realidade. Vive uma verdadeira desapropriação do seu corpo sexuado.

Os Desligamentos Perigosos

• R. Cahn – na problemática da psicose na adolescência – considerar 3 níveis:

• 1) Confusão de referencias identificatórias • 2) A tentativa desesperada de ligar sob as formas mais

diversas a excitação sexual ao mesmo interna e externa.• 3) A preservação de uma indistinção primitiva travando a

diferenciação progressiva.• Dimensiona-se assim o papel de um soma de desligamento

que se encontra como obstáculo à subjetivação.• Essa perturbação é encontrada de forma mais ou menos

latente ao longo de todo desenvolvimento, e ativa-se violentamente quando da reativação do Édipo na adolescência