PROFA. FERNANDA VAZ HARTMANN

Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos

Psicóticos

Finalmente está se impondo às Classificações um conceito que vem sendo utilizado em Psiquiatria há algumas décadas: o de que muitos dos transtornos, anteriormente considerados isolados, configuram, em verdade, um espectro, implicando pequenas variações quantitativas e modificações em continuum (sem saltos qualitativos). Para que não se percam alguns conceitos fundamentais, entretanto, é sempre bom lembrar que a expressão prototípica de um espectro, até porque universal, é a resultante do desmembramento da luz branca em vários fachos de luz com comprimento variável de ondas. Aquilo que parecia um fenômeno único, depois da passagem por um prisma mostra-se o resultado de uma composição. Sendo fiel ao princípio, não se deve aceitar o movimento no sentido oposto: a partir de um mero compartilhamento de algumas características, tentar construir um agregado, chamando-o de espectro.

Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos

Caracterizados pela presença de sintomas psicóticos: alucinações, delírios e desorganização, denotando perda de contato com a realidade.

EsquizofreniaTranstorno esquizofreniforme: sintomas ≥ 1 mês e < 6

mesesTranstorno esquizoafetivoTranstorno deliranteTranstorno psicótico breve: sintomas < 1 mêsTranstorno psicótico devido a uma condição médica eralTranstorno psicótico induzido por substância

Esquizofrenia no DSM V

O diagnóstico de Esquizofrenia sofreu alterações significativas nesta nova versão do DSM. O critério que define a sintomatologia característica (Critério A) continua requerendo a presença de no mínimo dois dos cinco sintomas para ser preenchido, mas a atual versão exige que ao menos um deles seja positivo (delírios, alucinações ou discurso desorganizado).

O DSM-5 abandonou a divisão da esquizofrenia em subtipos: paranóide, desorganizada, catatônica indiferenciada e residual. Os subtipos apresentavam pouca validade e não refletiam diferenças quanto ao curso da doença ou resposta ao tratamento.

Especificadores de Curso

Os especificadores de curso a seguir devem ser usados apenas após duração de um ano do transtorno e se não estiverem em contradição com os critérios diagnósticos do curso.Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do transtorno atende aos sintomas diagnósticos definidos e aos critérios de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são atendidos os critérios dos sintomas.Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um período de tempo durante o qual é mantida melhora após um episódio anterior e em que os critérios definidores do transtorno são atendidos apenas em parte.Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período de tempo após um episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno.Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem ser determinados após um mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio, uma remissão e pelo menos uma recaída).Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcialEpisódios múltiplos, atualmente em remissão completaContínuo: Os sintomas que atendem aos critérios diagnósticos do transtorno permanecem durante a maior parte do curso da doença, com períodos sintomáticos em nível subclínico muito breves em relação ao curso geral.Não especificado

Esquizofrenia

Prevalência ao redor de 1% em vários países Sem diferença estatística em relação ao

gênero. Homens e mulheres apresentam pico de

incidência dos sintomas entre os 20 e 25 anos.

Mulheres apresentam um segundo pico de incidência após os 35 anos

Esquizofrenia: fatores de risco

Complicações obstétricas Fatores maternos, como uso de drogas e tabagismo,

aumentam o risco de complicações e dano cerebral fetal.

Hipóxia neonatal, prematuridade e baixo peso ao nascimento

Substâncias (como cannabis e cocaína)como desencadeantes de sintomas psicóticos, principalmente em indivíduos vulneráveis.

Esquizofrenia: sinais e sintomas

SINTOMAS POSITIVOSDelíriosAlucinaçõesPensamento Desorganizado

SINTOMAS NEGATIVOSEmbotamento afetivoPensamento empobrecidoFalta de motivaçãoIsolamento social

PREJUÍZO COGNITIVO-Atenção-Memória-Funções executivas

CONDIÇÕES COMÓRBIDAS-Alterações do humor-Uso de substâncias-Ansiedade

FUNCIONAMENTOSOCIAL-

Trabalho/escolaRelacionamentos

interpessoaisAtividades de vida diária

Anamnese

Início de sintomasAuto ou hetero-agressividade Histórico medicamentoso: medicações em

uso, reações adversas, efeitos colaterais Número de internações psiquiátricas Planejamento suicida Informações sobre complicações obstétricas e

neonatais, desenvolvimento neuropsicomotor, condições sócio-econômicas e personalidade pré-mórbida.

DSM-5: o Espectro da Esquizofrenia

Critérios DiagnósticosA: Dois (ou mais) dos seguintes,cada um presente

durante uma parte significativa do tempo durante o período de um mês (ou menos se tratado com sucesso). Pelo menos um destes deve ser (1),(2) ou (3): 1.Delírios 2.Alucinações 3.Discurso desorganizado (e.g.,desagregação frequente ou

incoerência) 4.Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatonia 5.Sintomas negativos (i.e.,diminuição da expressão emocional ou

avolia)

Transtorno Mental Sintomatologia características (critério A)

Tempo de Duração

Esquizofrenia Pelo menos 2 dos 5 sintomas, em que ao menos 1 seja positivo (delírio, alucinação ou discurso desorganizado).

Mínimo de 6 meses ( sintomas prodrômicos, ativos e residuais)

Transtorno esquizofreniforme Iguais da esquizofrenia Entre 1 e 6 meses

Transtorno esquizoafetivo Sintomas da esquizofrenia + sintomas de transtorno de humor

- Deve apresentar delírios e/ou alucinações por pelo menos 2 semanas sem alteração de humor (critério B).- os sintomas de humor que satisfazem os critérios para episódio depressivo maior ou maníaco devem estar presentes durante a maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença (critério C).

Transtorno delirante - Delírios não bizarros-Funcionamento preservado

Mais de 1 mês

Transtorno psicótico breve - Surgimento súbito de sintomas psicóticos

Entre 1 dia e 1 mês

Transtorno psicótico devido a uma condição médica geral

-os sintomas psicóticos são considerados uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

Transtorno psicótico induzido por substância

os sintomas psicóticos são considerados uma conseqüência fisiológica direta de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a toxina.

Critério C explicita o conceito de espectro

“Sinais contínuos de perturbação persitem por pelo menos seis meses. Este período de seis meses deve incluir pelo menos um mês dos sintomas (ou menos se tratado com sucesso) que preencham os Critérios A (i.e., critérios de fase ativa) e podem incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante estes períodos prodrômicos ou residuais, os sinais do distúrbio podem ser manifestos apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes de forma atenuada (e.g., crenças bizarras, experiências sensoperceptivas estranhas)”.

Destaques do DSM-5

Transtorno de personalidade esquizoide.

Incluído no capítulo do Espectro da Esquizofrenia, porém se ressalta que as anormalidades da percepção, crença e afeto estão abaixo do limiar para o diagnóstico de qualquer transtorno psicótico

Catatonia Deixou de ser um subtipo de esquizofrenia.O uso deste termo foi significativamente ampliado, pois passou a ser um especificador, já que descreve uma condição que pode ocorrer em outros transtornos (como na depressão)

Esquizofrenia x Transtorno Esquizofreniforme x Transtorno Esquizoafetivos

A diferença crucial entre esquizofrenia e os outros transtornos psicóticos, incluindo o transtorno esquizofreniformee o transtorno esquizoafetivo, é uma diminuição no nível de funcionamento em comparação com o período anterior ao início da psicose (critério B para esquizofrenia).

Síndrome de psicose atenuada (apêndice, seção 3)

Presença de sintomas psicóticos em formas atenuadas (por exemplo, as ideias delirantes, alterações perceptuais, pensamento desorganizado) que ocorrem com o teste de realidade relativamente preservado, mas com gravidade e / ou frequência suficientes para suscitar uma atenção clínica.

Transtorno Esquizofreniforme

As características essenciais para o diagnóstico são idênticas às da esquizofrenia, porém a duração total dos sintomas é de pelo menos 1 mês e inferior a 6 meses.

Critérios Diagnósticos para F20.8 - 295.40 Transtorno Esquizofreniforme

A. Satisfaz os critérios A, D e E para Esquizofrenia.B. Um episódio do transtorno (incluindo as fases prodrômica, ativa

e residual) dura no mínimo 1 mês, mas menos de 6 meses (quando o diagnóstico deve ser feito sem aguardar a recuperação, este deve ser qualificado como "Provisório").

Especificar se:Sem Bons Aspectos Prognósticos Com Bons Aspectos Prognósticos: evidenciados por dois ou mais dos seguintes critérios:

(1) início dos sintomas psicóticos proeminentes dentro de quatro semanas após a primeira alteração perceptível no comportamento ou funcionamento habitual (2) confusão ou perplexidade no auge do episódio psicótico (3) bom funcionamento social e ocupacional pré-mórbido(4) ausência de afeto plano ou embotado

Transtornos delirantes

Ideias delirantes com temas variados (perseguição, grandiosidade ou hipocondria), bem sistematizadas

Duração é superior a um mês pelo DSM-IV e de pelo menos três meses conforme a CID-10.

Diferencial com a esquizofrenia: os delírios geralmente não são bizarros, podendo ser até plausíveis, e o funcionamento do indivíduo pode estar preservado.

Critérios Diagnósticos para F22.0 - 297.1 Transtorno Delirante

A. Delírios não-bizarros (isto é, envolvendo situações que ocorrem na vida real, tais como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distância, traído por cônjuge ou parceiro romântico ou ter uma doença) com duração mínima de 1 mês.

B. O critério A para Esquizofrenia jamais foi satisfeito.Nota: alucinações táteis e olfativas podem estar presentes no Transtorno Delirante, se relacionadas ao tema dos delírios.

C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de suas ramificações, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é visivelmente esquisito ou bizarro.

D. Se episódios de humor ocorreram durante os delírios, sua duração total foi breve relativamente à duração dos períodos delirantes.

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.

Especificar tipo (os tipos seguintes são atribuídos com base no tema predominante do(s) delírio(s): Tipo Erotomaníaco: delírios de que outra pessoa, geralmente de situação mais elevada, está apaixonada pelo

indivíduo. Tipo Grandioso: delírios de grande valor, poder, conhecimento, identidade ou de relação especial com uma

divindade ou pessoa famosa. Tipo Ciumento: delírios de que o parceiro sexual do indivíduo é infiel. Tipo Persecutório: delírios de que o indivíduo (ou alguém chegado a ele) está sendo, de algum modo,

maldosamente tratado. Tipo Somático: delírios de que a pessoa tem algum defeito físico ou condição médica geral.

Transtorno esquizoafetivo

Episódio depressivo, de mania ou misto em concomitância com sintomas psicóticos, além de períodos sem alteração de humor durante pelo menos duas semanas, quando os sintomas psicóticos e negativos estão presentes.

Subtipos          Dois subtipos de Transtorno Esquizoafetivo podem ser anotados com base no componente de humor do transtorno: F25.0 - Tipo Bipolar. Este subtipo aplica-se se um Episódio Maníaco ou Episódio Misto faz parte da apresentação. Episódios Depressivos Maiores também podem ocorrer.F25.1 - Tipo Depressivo. Este subtipo aplica-se quando apenas Episódios Depressivos Maiores fazem parte da apresentação.

Critérios Diagnósticos para F25.x - 295.70 Transtorno Esquizoafetivo

A. Um período de doença ininterrupto durante o qual, em algum momento, existe um Episódio Depressivo Maior, um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto, concomitante com sintomas que satisfazem o Critério A para Esquizofrenia.Nota: O Episódio Depressivo Maior deve incluir o Critério A1: humor deprimido.

B. Durante o mesmo período de doença, ocorreram delírios ou alucinações por pelo menos 2 semanas, na ausência de sintomas proeminentes de humor.

C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes por uma porção substancial da duração total dos períodos ativo e residual da doença.

D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma condição médica geral.

Especificar tipo: Tipo Bipolar: se a perturbação inclui um Episódio Maníaco ou Misto (ou

um Episódio Maníaco ou Misto e Episódios Depressivos Maiores). Tipo Depressivo: se a perturbação apenas inclui Episódios Depressivos Maiores.

Transtorno Psicótico Breve

Surgimento súbito de sintomas psicóticos. Duração mínima de 1 dia e máxima de 1 mês,

com restabelecimento do nível prévio de funcionamento.

Diagnóstico diferencial com quadros de etiologia orgânica ou uso de substâncias.

Critérios Diagnósticos para F23.xx - 298.8 Transtorno Psicótico Breve

A. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas: 1) delírios

(2) alucinações (3) discurso desorganizado (por ex., decarrilamento ou incoerência freqüentes) (4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônicoNota: Não incluir um sintoma que seja um padrão de resposta culturalmente sancionado.

B. A duração de um episódio da perturbação é de, no mínimo, 1 dia, mas menos de 1 mês, com retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido.

C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos, Transtorno Esquizoafetivo ou Esquizofrenia, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.Especificar se:- Com Estressor(es) Acentuado(s) (psicose reativa breve): se os sintomas ocorrem logo após e aparentemente em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam estressantes demais para praticamente qualquer pessoa em circunstâncias similares na cultura do indivíduo. - Sem Estressor(es) Acentuado(s): se os sintomas psicóticos não ocorrem logo após ou aparentemente não consistem de respostas a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam estressantes demais para praticamente qualquer pessoa em circunstâncias similares na cultura do indivíduo.- Com Início no Pós-Parto: se o início ocorre em 4 semanas pós-parto.

Transtorno Esquizotípico

Empobrecimento afetivo, comportamento bizarro, pobreza no relacionamento social, crenças estranhas, pensamento mágico, ideias paranoides, ruminações obsessivas, experiências perceptivas incomuns, pensamento vago e episódios psicóticos ocasionais e transitórios.

O transtorno esquizotípico é um tipo de transtorno de personalidade excêntrica. Isso significa que o comportamento e maneirismos de alguém com esse transtorno podem parecer estranhos para os outros.

O transtorno esquizotípico situa-se no espectro da esquizofrenia, mas os indivíduos com esse transtorno em geral não apresentam psicose.

Critérios Diagnósticos para F06.x - 293.xx Transtorno Psicótico Devido a... 

[Indicar a Condição Médica Geral] A. Alucinações ou delírios proeminentes. B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados

laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

C. A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental. D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. Codificar com base no sintoma predominante:

.81 Com Delírios: se delírios são o sintoma predominante.

.82 Com Alucinações: se alucinações são o sintoma predominante.Nota para codificação: incluir o nome da condição médica geral, por ex.: 293.81 Transtorno Psicótico Devido a Neoplasma Pulmonar Maligno, Com Delírios; Nota para codificação: Se os delírios fazem parte de uma demência preexistente, indicar os delírios codificando o subtipo apropriado de demência, se um deles está disponível, por ex., 290.20 Demência do Tipo Alzheimer, Com Início Tardio, Com Delírios.

Transtorno Psicótico Induzido por Substância

  Um diagnóstico de Transtorno Psicótico Induzido por Substância deve ser feito ao invés de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas psicóticos são considerados excessivos àqueles geralmente associados à síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente

Critérios Diagnósticos para Transtorno Psicótico Induzido por Substância

A. Alucinações ou delírios proeminentes. Nota: Não incluir alucinações se a pessoa possui insight de que estas são induzidas por uma substância. B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de (1) ou (2): (1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de 1 mês após Intoxicação com Substância ou Abstinência de

Substância. (2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com a perturbação

C. A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Psicótico não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são melhor explicados por um Transtorno Psicótico não induzido por substância podem incluir as seguintes características: os sintomas precedem o início do uso da substância (ou do medicamento); os sintomas persistem por um período substancial de tempo (por ex., cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência ou intoxicação aguda, ou excedem substancialmente o que seria esperado, tendo em vista o tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração do uso; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um Transtorno Psicótico independente, não induzido por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados a substâncias).

Nota: Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente.

Codificar Transtorno Psicótico Induzido por [Substância Específica]:(F10.51 - 291.5 Álcool, Com Delírios;F10.51 - 291.3 Álcool, Com Alucinações;F15.51 - 292.11 Anfetamina [ou Substância Tipo Anfetamina], Com Delírios; F15.52 - 292.12 Anfetamina [ou Substância Tipo Anfetamina], Com Alucinações;F12.51 - 292.11 Cannabis, Com Delírios;F12.52 - 292.12 Cannabis, Com Alucinações;F14.51 - 292.11 Cocaína, Com Delírios;F14.52 - 292.12 Cocaína, Com Alucinações; F16.51 - 292.11 Alucinógenos, Com Delírios; F16.52 - 292.12 Alucinógenos, Com Alucinações;F11.51 - 292.11 Opióides, Com Delírios;F11.52 - 292.12 Opióides, Com Alucinações;F19.51 - 292.11 Fenciclidina [ou Substância Tipo Fenciclidina], Com Delírios;F19.52 - 292.12 Fenciclidina [ou Substância Tipo Fenciclidina], Com Alucinações; F13.51 - 292.11 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos, Com Delírios; F13.52 - 292.12 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos, Com Alucinações; F19.51 - 292.11 Outra Substância [ou Substância Desconhecida], Com Delírios; F19.52 - 292.12 Outra Substância [ou Substância Desconhecida], Com Alucinações).

Psicoses orgânicas

Enquanto várias condições clínicas podem determinar o aparecimento de sintomas psicóticos, alguns sintomas psicóticos podem anteceder a eclosão de alterações clínicas propriamente ditas.

Doenças clínicas Psicose

Filmes indicados

Uma mente brilhante; Estamira;Camille Claudel;Betty Blue