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Câncer de Bexiga Musculo Invasivo

Guilherme de Almeida Prado Costa Médico Assistente do Serviço de Urologia

Hospital Amaral Carvalho Jaú/ São Paulo

Epidemiologia

• 9º câncer mais comum no mundo

• Média de idade 70 anos

• Relação homem x mulher de 3,8 : 1,0

• Músculo-invasivo ao diagnóstico 10-20%

• 50% dos tumores de alto grau já são músculo-invasivo

• 20% a 30% já apresentam metástases não detectáveis clinicamente

EAU guideline UPDATE march 2015 Campbell-Walsh 12ª edição

Fatores de Risco

• Tabagismo

– Fator de risco mais importante

– Relação direta com tempo e número de cigarros/dia

– Diminuição risco

• 40% após 1-4 anos

• 60% após 25 anos

Int J Cancer 2000 Apr;86(2):289-94 EAU guideline UPDATE march 2015

Fatores de Risco

• Ocupacional

– Relação com 20-25% dos casos

– Risco aumenta após 10 anos de exposição

– Substâncias

• Aminas aromáticas e derivados dos benzeno

– Fábricas de corantes, tintas, borrachas e couro

EAU guideline UPDATE march 2015

Fatores de Risco

• Radioterapia

– Ca ginecológico

– RR 2 - 4 xx

• Quimioterapia

– Ciclofosfamina

– Risco depende da duração e intensidade do tratamento

EAU guideline UPDATE march 2015 Campbell-walsh 12ª edição

Histologia

• Carcinoma urotelial : 90%

• Carcinoma de células escamosas : 1 - 5%

• Adenocarcinoma: 2%

– Primário de úraco, não úraco e mestastático

• Outros: micropapilar, pequenas células, sarcomas, etc...


Estadiamento TNM

AJCC 7ª edição, 2010

Muscular da Mucosa X Muscular Própria

Campbell-Walsh 12ª edição

Estadiamento

• Exames Laboratoriais – Hemograma, Glicemia, uréia, creatinina, albumina, coagulograma,

função hepática – Cálcio e fosfatase alcalina se elevados ou dor: Cintilografia Óssea

• Exames de Imagem – Rx de Tórax – CT de Tórax – Uro-CT ou RNM

• Avaliar doença locorregional, linfonodal e a distância • Avaliar trato alto

– PET-CT

Urology 76: 782-790, 2010

Estadiamento

• Toque Bimanual

– Sob narcose


Estadiamento

• Uro-Tomografia

– Acurácia extensão extravesical 55-92%

– Avaliação de linfonodos

• Sensibilidade : 48-87%

• Especificidade: 80%

– Linfonodos > 10 mm

– Falso positivo de envolvimento de gordura perivesical

• se realizada até 60 dias após a RTU

EAU guideline UPDATE march 2015 Zang J et al, Radiol Clin North Am, 2007 Tekes A et al, Am J Roentgenol, 2004

Estadiamento

• Ressonância Nuclear Magnética

– Acurácia extensão extravesical 73-93%

– Sensibilidade e especificidade similar a CT para linfonodos

• Base o tamanho do gânglio

– Ainda não apresenta benefício superior à CT

EAU guideline UPDATE march 2015 Matsuki M et al, Eur Radiol, 2007 Tekes A et al, Am J Roentgenol, 2004

Estadiamento

• PET-CT/FDG

– Avaliação de doença local

• Baixa sensibilidade e especificidade

• Radiofármaco tem excreção urinária

– Avaliação linfonodal

• Acurácia 84%

• Sensibilidade 46%

• Especificidade 97%

– Sem evidência para uso rotineiro

Eur Urol 2010 Apr;57(4):641-7

Tratamento

• Cistectomia Radical

• Linfadenectomia pélvica

• Alternativas

– Cistectomia parcial

– RTU “radical” de bexiga

– Terapias preservadoras

• Rxt/QT


Gold Standard

Cistectomia Radical

• Taxa de sobrevida Ca específica em 5 anos

– 80% na doença confinada à bexiga

– 60% na doença extravesical completamente ressecada

– 30% nos casos com linfonodos comprometidos


Linfadenectomia

• Linfadenectomia pélvica

– Benefício sobrevida global

– Estadia corretamente

– Estudos retrospectivos

– Padrão x Estendida x Super estendida

• 10-12 linfonodos

EAU guideline UPDATE march 2015 Urol Clinc N Am 38 (2011) 397-405 Eur Urol. 66 (2014) 1065 - 1077

Linfadenectomia

• Zehnder and Colleagues

– LND estendida x super estendida

– pT2/3 cN0

– Sobrevida livre de recorrência em 5 anos

• LND estendida 42% x 40% LND super estendida

– Sobrevida global

• LND estendida 38% x 34% super estendida

– Sem diferença significativa entre as duas


Linfadenectomia

Quimioterapia

• Micrometátases

• QT neoadjuvante X Adjuvante

– Melhor nível de evidência que QT adjuvante

– Consegue realizar em todos o pacientes

– Atraso para cistectomia

EAU guideline UPDATE march 2015 Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):76-86

Quimioterapia Neoadjuvante

• Meta análise de 2005

– European Urology

– 11 estudos analisados/ 3.005 pacientes

– Melhora na SG em 5 anos 5-8%

– Melhora SLP em 5 anos 9%

– Base da QT : cisplatina

EAU guideline UPDATE march 2015 Eur Urol 2005 Aug;48(2): 202-205


Eur Urol 2005 Aug;48(2): 202-205


• Estudo BA06 30894

– Fase III, 8 anos de seguimento 976 pacientes

– 485 Cistectomia radical x 491 QT neo + Cistectomia/Rxt

– QT neoadjuvante

• 16% redução do risco de morte

• Melhora em 5 anos

– SG em 6%

– SLM em 9%

J Clin Oncol 2011 Jun;29(16):2171-7

Quimioterapia Adjuvante

• EORTC 30994

– Estudo fase III QT adj x Recorrência

– Recrutou 284 pacientes 2002 a 2008

– CCT pT3/4 pN0-3 R0 M0

– Radomizados 1:1

– Seguimento até 2013

– QT adjuvante

• Melhora SLP

• Ausencia de diferença SG entre os 2 grupos

• Recomendação

Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):76-86 EAU guideline UPDATE march 2015

Recorrência Uretral

Invasão de colo/próstata

30%

Ausência invasão

9%


Ressecção de Uretra

Renato Costa et cols.

Peça Cirúrgica

Renato Costa et cols.

Doença Localmente Avançada

• Cistectomia paliativa

– Morbidade

– Ureterostomia cutânea

• Radioterapia paliativa

– Hematúria: 59%

– Dor: 73%

• Embolização

Clin Oncol 1994;6(1):11-3 EAU guideline UPDATE march 2015

Doença Metastática

• Recorrência após cistectomia

– 70% a distância

– 30% local

• Fatores de mau prognóstico MVAC

– Karnofsky PS ≤ 80%

– Presença de meta visceral

• Alteração função renal

– CI cisplatina


Doença Metastática

• MVAC ou cisplatina/gencitabina

– Prolonga sobrevida 14,8 meses

– Taxa de resposta 46 – 49%

– Drogas muito similares

– CG menos toxidade


Questões

Com relação a linfadenectomia pélvica realizada em uma cistectomia radical podemos afirmar que:

A) A linfadenctomia pode ser realizada apenas na hemipélve em que estiver localizado o tumor de bexiga, se este for único e não ultrapassar a linha média da bexiga.

B) Se ao exame de congelação, houver linfondos pélvicos positivos, a cirurgia radical deve ser abortada, pois não trará benefício ao paciente.

C) A linfadenectomia pélvica deve de rotina, incluir todos os linfonodos dos vasos ilíacos comuns, ilíacos externos e fossa obturadora.

D) Se os linfonodos pélvicos estiverem macroscopicamente normais e a neoplasia for

estadio até T2b, a linfadenectomia pélvica pode ser dispensada.

Questões

Com relação a linfadenectomia pélvica realizada em uma cistectomia radical podemos afirmar que:

A) A linfadenctomia pode ser realizada apenas na hemipélve em que estiver localizado o tumor de bexiga, se este for único e não ultrapassar a linha média da bexiga.

B) Se ao exame de congelação, houver linfondos pélvicos positivos, a cirurgia radical deve ser abortada, pois não trará benefício ao paciente.

C) A linfadenectomia pélvica deve de rotina, incluir todos os linfonodos dos vasos ilíacos comuns, ilíacos externos e fossa obturadora.

D) Se os linfonodos pélvicos estiverem macroscopicamente normais e a neoplasia for estadio até T2b, a linfadenectomia pélvica pode ser dispensada.

Questões

Com relação ao câncer urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmativa correta:

A) Atualmente a quimiterapia, com base na Gencitabina e Platina, associada à radioterapia conformacional, oferecem as mesmas chances de cura do câncer urotelial de bexiga, se não houver a associação de carcinoma in situ.

B) A chave da cura do câncer invasor da bexiga está no controle pélvico da doença, se esta doença estiver confinada à pelve. Recorrências pélvicas, mesmo sem mestástases à distância, diminuem drasticamente a sobrevida câncer específica.

C) Atualmente sempre que possível, podemos fazer uma cirurgia poupadora da bexiga (cistectomia parcial), desde que associada à radioterapia e quimioterapia adjuvantes.

D) Se não houver indícios de neoplasia de próstata e a neoplasia vesical não infiltrar o colo, devemos poupá-la, para se preservar ao máximo a função sexual do paciente.

Questões

Com relação ao Ca urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmação verdadeira:

A) A ressecção endoscópica de tumores invasivos de bexiga, se for completa, oferece atualmente a mesma segurança de sobrevida câncer-específica que a cistectomia radical.

B) É aconselhável, se disponível, realizar o estadiamento clínico pré-operatório também com um Pet-CT.

C) Atualmente uma ultrassonografia abdominal e pélvica transretal ou transvaginal oferecem as mesmas informações que uma tomografia ou ressonância de abdome.

D) A margem uretral deve ser sempre avaliada com exame de congelção, quando se pretende realizar uma neobexiga, mesmo que tenha aspecto macroscópico normal.

Muito Obrigado

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