Síndrome da Bexiga Hiperativa

Miriam Dambros

Livre Docente em Urologia

ICS

Síndrome da Bexiga Hiperativa - conceito

Síndrome caracterizada por urgência miccional (100%)

associada ou não à incontinência (30%), podendo estar

presente a polaciúria (>8/24h) e noctúria (>2), na ausência de

outras patologias.

Terminologia – ICS

1. Síndrome da Bexiga Hiperativa – Diagnóstico clínico

2. Detrusor hiperativo de causa neurogênica

3. Detrusor hiperativo de causa não neurogênica

Diagnóstico urodinâmico

Prevalência de BH

• 848 participantes 15-55 a.

• Prevalência geral 18,9%

– Homens: 35%

– Mulheres: 65%

• 72,5% - não buscaram tratamento

OAB Sem OAB

Atividades físicas 7,6 3,4

Trabalho 27,8 11,8

Vida social 12,0 3,2

Vida sexual 12,7 3,1

* p ≤ 0,01 Eur Urol. 2006 49(6):1087-92

► 18 – 20 milhões de afetados no Brasil

- Estima-se que < 20% recebam tratamento

- Prevalência aumenta com a idade

- Frequentemente recebem multi-medicações

► Pacientes acima de 60 anos representam a maior parte dos

afetados. Sendo fator de risco estabelecido idade > 75 anos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

18 - 65 anos > 65 anos

Leve

Moderado

Severo

Severidade dos sintomas

9,30%

18,40%19,60%

8,70%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

60-64 65-74 75-84 85+Age

Grupos que recebem tratamento

Fisiopatogenia

Teoria miogênica:

Sensibilização canais de

cálcio/agentes exógenos

Interação mucosa/detrusor

Teoria neurogênica: dano nervoso

SNC e P induzem reflexos

primários

Teoria autonômica: condições

patológicas alteram

enchimento e levam ao

aumento inapropriado da

atividade autonômica

- aumento de concentração de colágeno tipo 3

- diminuição de receptor M3

- diminuição de transmissão colinégica e purinérgica

- diminuição de elastina

Chancellor, 2006

Fisiopatogenia

Fisiopatogenia – Hiperplasia Prostatica Benigna

Padrões ultraestruturais do detrusor –

Hiperplasia Prostatica Benigna:

• Pseudosincício – bandas densas

(normal);

• Miohipertrófico – colagenose e

hiperelastose intersticial – (obstrução).

• Disjuncional – protrusões das junções,

não em cadeia (hiperatividade);

• Degeneração - muscular e axonial sem

regeneração (hipocontratilidade);

“TRPs” are sensitive to pressure. They release chemicals such NO (nitrous oxide) and ATP which stimulate

afferent nerve fibres (NF), smooth muscle cells (SMC) and interstitial cells (ICC). From Everaerts et al 2008

The stretch receptors “N” Transient Receptor Potential channels (TRPs)

in the urothelium

Original Article – American J Obste Gyneco 2015

Objetivo: caracterizar a microbiota urinária em mulheres que estão em avaliação

para tratamento dos sintomas de urge/incontinência e descrever associações com

ITU e resposta ao tratamento.

Amostra:

Inclusão Mulheres sem doença neurológica, com urge/incontinência

(>5 episódios em 3 dias), usando anticolinérgicos – acompanhamento

das pacientes durante 6 m

Exclusão volume residual > 150ml, uso de toxina botulinica, ITU

Primary outcome redução nos episódios de urge/incontinência

através do diário miccional de 3 dias

Secondary outcomes ITUs, qualidade de vida, uso de cateteres

N = 182 participantes

Amostras de urina foram coletas via cateterismo vesical

Análise através do seqüenciamento gênico empregando 16S rRNA

Resultados – características iniciais

51,1% seqüenciamento positivo

Idade

55 anos no grupo positivo e 61 anos no negativo

IMC

34 no grupo positivo e 30 no grupo negativo

Baseline episodios de urge/incontinencia

Maioria > 9 no grupo positivo e entre 5 – 8 no grupo negativo

Melhora dos sintomas

Superior no grupo com sequenciamento positivo

Comentários

1. O presente estudo demonstrou que o status da microbiota urinaria

feminina pode ser empregada para classificar pacientes com

urge/incontinência

2. Aproximadamente metade das amostras eram positivas e a

maioria destas eram dominantes para um gene (Lactobacillus and

Gardenerella), apesar de várias outras espécies também estarem

associadas a presença de urge/incontinência.

1. Clínico: história (medicamentos, fatores de risco como cor branca, diabetes

insulino dependente, obesidade, idade acima de 75 anos, TRH, artrite,

depressão), exame físico (edema em membros) incluindo neurológico

2. Diário miccional 24 horas

3. Exames para exclusão de outras causas: Urina I, ultra-som de rins e vias

urinarias com medida do resíduo pós miccional

4. Estudo urodinâmico na falha do tratamento de primeira linha e para exclusão

de outras causas

Diagnóstico

• Colli E, Artibani W, Goka J, Parazzini F, Wein A: Eur Urol 2003, 43: 63

– Sensibilidade da história clínica versus urodinâmica

• 0.82 incontinência de esforço

• 0.69 urge incontinência

• 0.51 incontinência mista

– Não há correlação entre a urodinâmica e a resposta ao tratamento

inicial

– 50% das mulheres com BH apresentam HD

– 76% dos homens com BH apresentam HD

– 38-69% dos pacientes assintomáticos apresentam contrações involuntárias do

detrusor

Síndrome da Bexiga Hiperativa – tratamento

1. Primeira linha de tratamento: medidas comportamentais incluindo

treinamento vesical, estratégias de controle vesical, controle da

ingesta de líquidos e treinamento dos músculos do assoalho pélvico.

São medidas que devem ser recomendadas para todos os pacientes.

Guidelines AUA

2. Segunda linha de tratamento: medicamentos (antimuscarínicos e o

agonista beta 3) com ou sem associação às medidas comportamentais.

Os antimuscarínicos são contraindicados em pacientes que apresentam

glaucoma de ângulo fechado. Para estes, uma boa opção é o uso do

agonista beta 3 mirabegron cujo mecanismo de ação causa relaxamento

do detrusor (músculo que contraído expulsa a urina da bexiga) durante a

fase de enchimento vesical.

Síndrome da Bexiga Hiperativa – tratamento

Guidelines AUA

3. Terceira linha de tratamento: a persistência dos sintomas após 8 a 12

semanas de tratamento comportamental ou após 4 a 8 semanas de

tratamento com antimuscarínico é considerada refratariedade.

Pacientes refratários ou que apresentaram efeitos colaterais aos

antimuscarínicos são candidatos à injeção de toxina botulínica tipo A no

detrusor, estimulação periférica do nervo tibial ou neuromodulação

sacral.

Síndrome da Bexiga Hiperativa – tratamento

Guidelines AUA

• Comportamental + eletroestimulação não implantável

• Tratamento farmacológio

– Antimuscarínico

– Capsaicina e resiniferatoxina

• Sem uso clínico

– Toxina Botulínica

• Evidências de que a idade se relaciona com prognóstico ruim

• Neuromodulação Sacral

Síndrome da Bexiga Hiperativa – resumo

Medicamentos empregados na prática diária

Medicamentos empregados na prática clínica para SBH:

Drogas anticolinergicas como a darifenacina, fesoterodina (Toviaz),

oxibutinina, propriverina, solifenacina, tolterodine, trospium e Beta 3

agonistas (Mirabegron)

Nenhuma destas medicações pode ser alencada como ideal para

primeira linha, há necessidade de:

- Individualização do tratamento

- Avaliação das comorbidades, polifarmacia, perfil farmacológico da

droga

- Metanalises mostram claramente que os medicamentos apresentam

benefícios importantes ao paciente

Síndrome da Bexiga Hiperativa – tratamento

Terapia anticolinergica: aderência ao tratamento

Após 12 meses ... (N = 132)

38 % (N = 51) permanecia usando o medicamento

N = 23 continente, melhora importante, satisfeito

N = 17 melhora pequena, insatisfeito

N = 11 sem melhora

62 % (N = 81) abandonaram o tratamento

Jundt et al. 2011

Ao usar medicamento com ação anti-colinérgica

• Cumulativo efeito do uso de múltiplas drogas com efeito anti-

colinérgico

• Potência dos anti-colinérgicos

• Co-morbidades (demência, déficit cognitivo > 10%)

• Interação de drogas

• Mudanças fisiológicas e farmacocinéticas com a idade (aumento da

permeabilidade da barreira hemato encefálica)

1. A maioria dos estudos sobre estimulação periférica do nervo tibial

são observacionais.

2. Protocolo: mais utilizado é a estimulação de 30 minutos uma a

duas vezes por semana durante 12 semanas.

3. Resultados: redução da frequência, dos episódios de incontinência

e da noctúria. Pacientes selecionados para esta modalidade

devem ser orientados quanto à assiduidade às sessões e

possibilidade de sensação dolorosa no local da estimulação.

Estimulação Tibial Posterior

Sixteen trials (894 participants) compared ES with

drug treatment (probanthine, tolterodine, oxybutynin, propantheline

bromide, solifenacin succinate, terodiline, trospium chloride,

terodiline). Moderate-quality evidence indicated that OAB symptoms

were more likely to improve with ES than drug treatment (RR for no

improvement 0.66, 95% CI 0.48 to 0.90).

Moderate-quality evidence suggested that ES improved OAB-related

quality of life more than no active treatment, placebo or

sham treatment. There was insufficient evidence of any difference

between ES and any other treatment with regard to quality of life.There

was insufficient evidence to determine if the benefits of ES persisted

after the active treatment period stopped. Cochrane Database Syst Rev. 2016

Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive

bladder in adults.

AUTHORS' CONCLUSIONS:

Electrical stimulation appeared to be more effective than both

no treatment and drug treatment for OAB. There was insufficient

evidence to determine if ES was more effective than

conservative treatment or which type of ES was more effective.

• Foi demonstrado que existe resistência atropínica no detrusor humano

• Determinada por ativação vesical NÃO COLINERGICA que se observa em:

– Bexiga neurogênica

– Obstrução infravesical

– Cistite intersticial

– Envelhecimento

• Contração induzida por ATP

– ATP estimula os receptores P2X1 do Detrusor

Bexiga Hiperativa Refratária

• Inibe liberação de Ach: bloqueia ação motora

• Inibe liberação de ATP, peptídeo relacionado ao gen da calcitonina (CGRP),

glutamato, subst P (Rap e cols.,2006; Cui e cols., 2004; Apostolidis e cols.,

2005)

• Redução da fibrose na parede vesical (Comperat e cols,2006)

• Diminuição do conteúdo de fator de crescimento neural (NGF)

(Ginnantoni e cols.,

2006)

Mecanismo de ação da Toxina Botulínica

1. A neuromodulação sacral está indicada para casos refratários com

sintomas severos de bexiga hiperativa. Trata-se do implante de um

eletrodo no forame S3, ligado a um estimulador externo.

2. O mecanismo de ação da neuromodulação sacral não é totalmente

conhecido. Estudos demonstram que a estimulação das raízes sacrais

induz reflexos vesicais excitatórios e inibitórios, dependendo da

intensidade e frequência da estimulação. Esses estímulos são enviados

ao sistema nervoso central, que restabelece a função vesical normal.

3. Estudos com seguimento de longo prazo (5 anos) mostram resposta

clínica superior a 50% em até 68% dos pacientes com incontinência de

urgência e de 56% para o grupo com aumento de frequência urinária.

van Kerrebroeck PE. J Urol 2007; 178: 2029.

Neuromodulação Sacral

Autor N Sucesso

(seco)

Melhora Complicação NE

Schmidt e cols., 1999 155 47 % 29 % 19% 2

Weil e cols., 2000 21 56 % 19 % -

Siegel e cols., 2000 41 46 % 19 % - 3

Grunewald e cols., 1999 18 39 % 33 % -

Neuromodulação Sacral

Resultados da enterocistoplastia em pacientes com hiperatividade detrusora refratária

6571

66

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Urodynamics

better

Symptoms

better

Dry

Mundy (1985), Kockelbergh (1991), McInerney (1995), Hasan (1995), Flood (1995), Awad (1998), Leng (1999)

Resultados da enterocistoplastia • Major complications (early)

– 0-2.7% mortality

– 3-5.7% adhesive small bowel obstruction

– 5-6.4% wound infection (incl. dehiscence)

– 0-3% re-operation rate for bleeding

– 0.4-30% fístula

– 1-7% thromboembolic event

– 0-2.7% MI

Long term complications

•20% symptomatic UTI

•Troublesome mucus

production

•18-54% bowel change

•0-53% stones

•Carcinoma???

•0-15% deterioration in

renal function

Chapple, 2005

Falência da terapia inicial

• Diagnóstico (re) confirmar

• Terapia avaliar

• Melhor escolha ? Mudar

• Dosagem correta ? Adaptar

• Período apropriado ? Re-avaliar

• Perda de motivação ? Estimular