BIOSSEGURANA EM QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA.Ivo Monteiro de Barros Professor Adjunto IV Hematologia Clnica Departamento Medicina Clnica Fac. Medicina U.F.F. Hematologista-Oncologista Clnico Hospital Clnicas Niteri. INTRODUO.O tratamento de tumores malignos na atualidade feito aps anlise criteriosa onde todos os procedimentos so colocados em termos de se atingir a cura do paciente. Assim cirurgia, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia , hormonioterapia , geneterapia, vacinoterapia, modificadores de resposta biolgica e toda uma nova variedade de aes que visam atingir principalmente as clulas malignas com maior intensidade e as clulas benignas com menor intensidade so imediatamente postas em prtica. O planejamento do tratamento de um paciente com cncer de fundamental importncia no apenas na cura do paciente , mas tambm na retirada da maior quantidade de massa tumoral possvel, quer seja por um dos procedimentos citados acima ou pela associao de dois deles ou de todos eles. A meta que sempre a cirurgia seja possvel pois a retirada do tumor sempre de primordial importncia. Entretanto em casos em que a massa tumoral muito grande por vezes inicia-se a quimioterapia , ou radioterapia ou as duas em conjunto , ou qualquer uma das modalidades descritas associadas as duas para reduo da massa tumoral , e posteriormente a cirurgia ablativa com extirpao total do tumor. Por este motivo o primeiro passo no tratamento de um paciente s deve ser feito dentro de critrios cientficos muito bem elaborados e programados.Entretanto tambm necessrio que quem cuida to criteriosamente dos pacientes tambm se cuide com os mesmos rgidos critrios de segurana, pois a maioria dos procedimentos que envolvem agentes quimioterpicos so cancergenos bem como o tambm a radioterapia. J os imunoterpicos, hormonioterpicos, vacinoterpicos, procedimentos de geneterapia e de modificadores de resposta biolgica nem sempre so capazes de induzir modificao do perfil celular dos profissionais que lidam com eles a fim de induzir mutaes que levem ao cncer. Entretanto os cuidados devem ser extensivos a todos os profissionais que lidam na rea, como enfermeiros , farmacuticos, auxiliares de enfermagem, pessoal de limpeza hospitalar e inclusive com os familiares dos pacientes.LIMPEZA URBANA- DEPSITOS TXICOS

A eliminao do lixo txico quimioterpico deve seguir rigorosos critrios de separao e eliminao em containeres especiais que possibilitem a imediata identificao pelos responsveis por esta coleta de material, bem como aqueles responsveis por sua inativao. Embalagens especiais so fundamentais para que tais procedimentos se processem naturalmente sem nenhum risco para os profissionais ou para os leigos, especificamente no Brasil , onde no podemos ignorar que existe uma populao que lamentavelmente vive as custas de materiais retirados nos lixos. Estes restos txicos devem ser desprezados em locais separados dos depsitos de restos normais, e principalmente deveriam ser neutralizados ou incinerados para evitar a contaminao do meio ambiente. Por isto aterros para lixo txico oriundo da quimioterapia no so ideais para estes fins. necessrio que as companhias de limpeza urbana se adequem para este tipo de procedimento fazendo terceirizao para firmas especializadas, com a finalidade de inativao ou neutralizao dos restos de quimioterpicos. CNCER. CONVERSO NEOPLSICA, ONCOGNESE E MEIO AMBIENTE. CICLO CELULAR.Alguns conceitos bsicos tem de ser primeiro definidos para completo entendimento dos temas que sero analisados neste captulo at porque de sua anlise surgir e se desenvolver toda a temtica a ser abordada.Tumor: uma modificao tecidual ocasionada por qualquer tipo celular.Tumor Benigno: limitado, reversvel e determinado por tipo celular inespecfico. Tumor Maligno: ilimitado, irreversvel e determinado por tipo celular especfico.Todo tumor maligno formado por uma clula que deveria ser normal , mas que sofreu uma mutao induzida por qualquer agente fsico, qumico ou biolgico transformando-a em uma clula anormal com novo ritmo biolgico e funes diferentes das originais. Geralmente um tumor surge e se desenvolve devido aos seguintes fatores: Presena de oncogenes Ausncia do gen supressor do tumor. Pelos dois mecanismos.Existem inmeros agentes associados ao desenvolvimento do cncer. Fsicos (radiao), qumicos ( inmeros) e virais. (4, 9, 10) Todos estes so elementos que modificam a estrutura do ADN-ARN, por atuao direta ou indireta. Desta forma o ritmo biolgico celular modificado, a clula no amadurece tornando-se mutante e imatura, perdendo suas caractersticas funcionais originais do tecido ao qual pertencia. Neste momento, se no identificada como clula anormal e eliminada pelo sistema de defesa imunolgico, ela se auto-perpeta transformando-se em um clone celular maligno. Existem vrios genes com mutaes, rearranjos cromossomiais associados a neoplasias , principalmente de origem hematolgica. ( 9) Aliais a identificao destes translocaes, rearranjos e outras aberraes cromossomiais tem servido de base para diagnosticar , subclassificar e at mesmo como orientao de tratamento e fator de prognstico, principalmente nas hemopatias malignas. ( 9 ). Outro fator a se considerar o fato que pacientes tratados com citostticos e com radioterapia tem uma maior incidncia de segunda malignidade, quando comparados populao de um modo geral, o que uma consequncia das leses cromossomiais que foram induzidas por tais procedimentos. ( 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19 ) Neste ponto h que se considerar os chamados stios de fragilidade cromossomial e os pontos de parada celular ( breakpoints). (12, 13, 15, 16 ). Recentes trabalhos tem mostrado que reas de acentuada labilidade cromossomial, tambm chamadas de stios de fragilidade, so ricas em quebras cromossomiais e rearranjamentos desempenhando um importante papel na carcinogenesis. ( 12, 13,16). Relao entre quebra cromossomial ( breakpoint ) e stios de fragilidade, oncogenes, e gen supressor do tumor tem sido mostrada em pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica onde se observa um aumento da fragilidade cromossomial. (19). Embora as alteraes fossem no clonais os cromossomos mais envolvidos foram o 1, 3, 5, 6, 11, 12, 16, 17. ( 19) Anormalidades cromossomiais so observadas com frequncia em pacientes submetidos quimioterapia e ou a radioterapia e isto est relacionado ao desenvolvimento de segunda malignidade sendo que a mais comum a leucemia aguda. ( 19, 20, 21, 22). Temos que considerar tambm que a medula ssea hematopoitica lesada sempre que quimioterapia ou radioterapia feita havendo leso no microambiente da tecido hematopoitico. ( 23 ). importante alertar que as alteraes de microambiente quanto s alteraes cromossomiais tem levado ao aparecimento de neoplasia secundria sendo que comumente se destacam as leucemias agudas tanto linfide quanto mielide bem como as sndromes mielodisplsicas. ( 23, 24, 25 ). Trabalhos tem mostrado que a radioterapia tem maior potncia mutagnica do que a quimioterapia. ( 26, 27). Importante ficar claro que tanto a radioterapia e a quimioterapia so capazes de induzir modificaes cromossomiais que facilitam o aparecimento de neoplasias. Estas neoplasias so mais frequentes no tecido hematopoitico, entretanto tumores slidos ocorrem aps os mesmos tratamentos embora a taxa de incidncia seja menor para estes do que para as doenas neoplsicas hematolgicas. ( 23, 24, 25, 26, 27 , 28, 29, 30, 31, 32, 33). QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia consiste na administrao de drogas qumicas, quer seja via oral, venosa , intrarterial , cavitria , intramuscular que atuam interferindo diretamente no ciclo celular , bloqueando uma sequncia metablica e com isto impedindo a diviso ou amadurecimento celular levando a clula consequentemente a morte. importante ficar bem explicito que as drogas quimioterpicas atuam por interferncia direta no metabolismo celular, quer seja na duplicao do ADN, na sntese de ARN, na sntese protica e nas fases S, G1, G2 e M do ciclo celular, com consequente parada daquela via metablica e evidentemente a morte da clula. J na fase G 0 do ciclo celular as drogas tem praticamente nenhuma ao. (1, )CLASSES DE DROGAS CITOSTTICAS.As drogas citostticas se dividem em diferentes classes de acordo com sua interferncia no metabolismo celular, bem como sua constituio qumica. As principais classes so: alquilantes, antimetabolitos, alcalides de plantas, antibiticos antitumorais, enzimas, metlicas e outras. Com frequncia o tratamento de um tumor feito com um ciclo de quimioterapia que usualmente emprega mais de uma droga sendo uma de cada classe de um modo geral. Desta maneira so comuns os ciclos com um alquilante , um antibitico, um antimetabolito e um alcalide, associados e administrados no mesmo dia. Por vezes este procedimento feito em sequncia de dias, em infuso de 24 horas continuamente, com todas as drogas sendo administradas juntas ou em sequncia uma aps a outra, a fim de atingir o maior nmero de clulas malignas possvel. Entretanto este procedimento tambm atinge as clulas normais com grandes perdas. devido a este detalhe que a quimioterapia tem sua maior limitao na citotoxidade que atinge diferentes clulas de diferentes rgos, sendo necessrio por isto a suspenso do tratamento, com aqueles citostticos , iniciando-se outra sequncia com outras drogas menos txicas queles rgos, mas que invariavelmente sero mais txicas a outras clulas de outros rgos. (1, )1. Agentes Alquilantes : Mustarda nitrogenada e derivados, ( mecloretamina clorambucil, ciclofosfamida, melfalan); Etilenaminas ( trietileno melamine "TEM" trietileno etiofosforamida "TioThepa" , Epoxidos , ( dibromomanitol, dibromoducitol) , Alquil sulfonatos, ( bussulfan ), Nitrosoureas ( carmustine, lomustine, streptozicin), Diaquiltriazenes, (dacarbazina).2. Antimetabolitos: Antifolato ( metotrexato), Anlogos da purina (6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina), Anlogos da pirimidina, ( 5-flourouracil, citosina-arabinosidio).3. Alcalides de plantas : alcalides da vinca ( vincristina, vinblastina , vindesine), epipodofilotoxinas ( etoposidio "VP16, teniposide"VM26").4. Antibiticos antitumorais: Antraciclnicos ( doxorubicina, daunoblastina, epirubicina, idarubicina), Outros ( actinomicina D, bleomicina, mitomicina mitramicina) 5. Enzimas : L-asparaginase6. Metais : cisplatina, carboplatina7. Taxanos: paclitaxel , docetaxel8. Inibidores da Topoisomerase I : topotecam, irinotecam9. Inibidores da timidilato sintetase : raltitrexate10. Anlogos de nucleosdeos : gemcitabine, fludarabina, capecitabina, leustatin ( 2-CDA) 11. Retinides e agentes de diferenciao : cido all-transretinico , tretinoin, arotinoid , 12. Outros : Procarbazina, hexamethylmelanine , hidroxiuria, razoxane, mitotane, amsacrine, mitoxantrone.CICLO CELULAR E QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA.LESES INDUZIDAS POR DROGAS.Existe uma relao direta entre fases do ciclo celular e ao da quimioterapia antitumoral . Diferentes classes de drogas, por vezes tem aes especficas sobre determinadas fases do ciclo celular e em outros momentos so inespecficas.As fases do ciclo celular so :G0 : fase de repouso, em que a clula est praticamente em estado de vida latente. Nesta fase a clula no atingida pela quimioterapia.G1 : fase de intensa atividade de captao de nutrientes e incio de sntese protica. Nesta fase a clula facilmente atingida pela quimioterapia porque praticamente todas as drogas , a exceo dos derivados da vinca e do epipodofilotoxin , atuam nesta fase. S : fase de grande sntese protica. Nesta fase a clula atingida por todas as drogas que interferem na sntese de protenas. G2 : fase preparatria para mitose. Nesta fase existe tambm morte celular por ao de quimioterpicos, apesar de ser em menor intensidade. M : fase de mitose. Nesta fase atuam os derivados da vinca e as epipodofilotoxinas, parando a mitose e desta forma causando a morte celular. ( 2, ) Como podemos observar existe um momento certo para que os citostticos exeram suas funes com maior aproveitamento de acordo com a fase do ciclo em que a clula se encontra. Entretanto podemos otimizar e potencializar esta ao fazendo quimioterapia sequencial ou em infuso de 24 horas. preciso lembrar porem que em infuso de 24 horas tambm potencializamos o efeito txico nas clulas normais. CUIDADOS NA PREPARAO E NA ADMINISTRAO DOS AGENTES QUIMIOTERPICOS.Todos os agentes quimioterpicos devem ser preparados por profissionais altamente qualificados e treinados especificamente para tal procedimento. Uso de capelas de segurana biolgica de classe II com sistema de filtro, fluxo laminar, de preferncia com eliminao para o exterior e proteo total. A rea deve ser de acesso restrito a pessoal treinado e em local isolado dos demais locais. No permitido o acesso ou contato com pblico de um modo geral.( 3, 5, 6 ).As regras bsicas de trabalho so:Preparao das Drogas. Todo agente quimioterpico deve ser preparado por profissional especificamente treinado para tal procedimento. A rea de preparo deve ser isolada para evitar interrupes, minimizar riscos de acidentes e de contaminaes. Deve estar situada em rea restrita a fim de evitar fluxo de pessoas. Alimentar-se, beber, fumar, e aplicar cosmticos so procedimentos totalmente proibidos, durante a preparao dos agentes quimioterpicos. A superfcie de trabalho deve ser coberta com plstico absorvente para diminuir o risco de contaminao. A superfcie de trabalho absorvente deve ser eliminada diariamente com cuidados especiais e se possvel adicionar neutralizantes para as drogas mais agressivas no caso de acidente que determine o extravasamento de droga txica na superfcie absorvente. A tcnica de preparo deve ser rigorosamente assptica. As recomendaes do fabricante do medicamento quanto compatibilidade de solues, a compatibilidade com outras drogas, a estabilidade da droga e sensibilidade a luz devem ser rigorosamente seguidas. A concentrao final mg/ml contida na prescrio tem de ser rigorosa. Luvas cirrgicas estreis com pelo menos 0,007 inches de espessura devem ser usadas. As luvas devem ser trocadas sempre que houver contaminao com quimioterpico, como extravasamento ou respingos, e sempre que mudar de ciclo por paciente. Avental longo de boa textura , totalmente fechado na parte da frente e de preferncia impermeabilizado devem ser usados durante todo procedimento. Goros, mscaras impermeveis e culos de plstico devem ser usados sempre que em atividade. Caso no se trabalhe com capela de fluxo laminar vertical classe II , deve ser usado mscara com filtro prprio para purificao do ar respirado. Para que se evite a aerosolizao, um protetor contra aerossol deve ser usado. No frasco contendo o preparado deve ser afixada informao sobre o produto, se vesicante ou no e cuidados essenciais no manuseio. O pessoal de transporte da droga at o local de aplicao deve receber treinamento especial em como intervir em caso de acidente. Containeres especiais devem servir para o transporte da droga Estes containeres devem ser trmicos para evitar variaes extremas de temperatura , que podem inativar as drogas, e devem ser tambm a prova de choque, principalmente se as drogas forem transportadas para serem administradas em outro hospital ou ambulatrio de quimioterapia. As pessoas que transportam as drogas devem trazer junto com elas os materiais necessrios para interveno imediata, como luvas protetoras, aventais, gorros, mascaras, protetores para olhos, plsticos absorventes, com capacidade para 250 ml cada para serem colocados sobre a regio do derramamento, enquanto comunicam a central de preparao sobre o ocorrido. Substncias neutralizadoras , como bicarbonato de sdio e lcool a 70 % para limpeza da rea afetada.Administrao dos Agentes Quimioterpicos. Todo agente quimioterpico s deve ser administrado por profissionais com treinamento especializado para tal procedimento. Estes profissionais devem conhecer o funcionamento bsico das substncias a serem administradas , O profissional deve estar totalmente paramentado com goro, culos, mscara, avental completo do tipo cirrgico e luvas. Se eventualmente houver qualquer contaminao da vestimenta , deve ser providenciada a troca imediata. Confrontar com a prescrio mdica feita para o paciente. Verificar se os medicamentos contem nome do paciente, nome e quantidade da droga, lquido diluidor, integridade dos frascos e ou seringas que contem a droga. Verificar se a soluo esta lmpida e sem contaminao. Verificar a via de administrao, tempo total de infuso e a quantidade de droga, mg/ml/min. a ser administrada. Puno venosa rigorosa, checar retorno venoso. Avaliar se no existe possibilidade de extravasamento, pois grande parte das drogas so vesicantes e ou irritantes. Ser hbil para identificar reaes anmalas e indesejveis, como alergias, hipotenso e anafilaxia. Qualquer contato das solues contendo as drogas com a pele devem ser evitadas, entretanto se acidentalmente acontecerem a pele deve ser lavada intensamente com gua e sabo. Em acidentes envolvendo os olhos devem ser imediatamente lavados com gua, de preferncia isotnica, durante pelo menos 10 minutos e procurar mdico para continuidade de tratamento. Eliminao dos Restos da Quimioterapia

Todos os restos de quimioterpicos devem ser tratados com cuidados especiais que eliminem toda e qualquer possibilidade de contaminao do pessoal responsvel pela limpeza do ambulatrio de quimioterapia. A eliminao deve ser feita em containeres e sacos especiais de cor diferentes com o logotipo que indica perigo, material de risco. As secrees corporais dos pacientes em regime hospitalar que recebem ou receberam quimioterapia prvia 48 horas antes ou que ainda esto recebendo em infuso contnua, devem ser isoladas em containeres especiais, marcadas com logotipo de material de risco, e eliminadas da mesma forma que os restos de solues de quimioterapia. A companhia de limpeza urbana deve ser notificada que existe coleta de lixo com material hospitalar e informada sobre os tipos de produtos que so eliminados por aquele servio. As agulhas devem ser descartadas em material apropriado e provido de destruidor de ponta. Seringas , frascos de soro, equipos e todos os demais materiais que tiverem contato com as drogas quimioterpicas devem ser neutralizadas pelo servio de limpeza urbana ou incinerada antes de sua eliminao em local apropriado. Estes restos no devem nunca ser eliminados junto com o lixo comum, mas sim em locais predeterminados.DROGAS , AO TXICA , MALIGNIDADE SECUNDRIA, METABOLISMO EXCREO FGADO E RINS.DrogasAo TxicaMalignidade Secundria

AnastrozoleHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgica, ginecolgica. No conhecida

AsparaginaseHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, renal, cardaca,Mutagnica, carcinognica

BleomicinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgica, Mutagnica, carcinognica teratognica

BusulfanHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaMutagnica, carcinognica teratognica

CapecitabineHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaNo conhecida

ParaplatinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaMutagnica e possivelmente teratognica

CarmustineHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaLeucemia, displasia medula ssea mutagnica, teratognica

ClorambucilHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaLeucemia aguda, mutagnica, carcinognica, teratognica

CisplatinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaLeucemia, displasia medula ssea mutagnica, teratognica

CladribineHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaNo conhecida

CiclofosfamidaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica, mutagnica malignidades secundrias

CitarabinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaMutagnica, teratognica

DrogasAo TxicaMalignidade Secundria

DacarbazinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica, mutagnica , teratognica

Dactinomicina DHematolgica, gastrointestinal, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaMalignidade secundria pode ocorrer. Pode ser mutagnica

DaunorubicinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica , teratognica

DocetaxelHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaEstudos sobre possvel indutor de malignidade no concludos

DoxorubicinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica, mutagnica , teratognica

EstramustineHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica , mutagnica

EtoposidoHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica

FludarabineHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica

5-FluorouracilHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaMutagnica , teratognica

GemcitabineHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica

HidroxiuriaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaMutagnica, teratognica . Carcinognica ?

IdarubicinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica , mutagnica

IfosfamidaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica, mutagnica , teratognica

IrinotecanHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaTeratognica e embriotxica em animais de laboratrio.

DrogasAo TxicaMalignidade Secundria

LomustineHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica , mutagnica, teratognica

Mustarda nitrogenadaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaMalignidades secundrias e vrias aberraes cromossomiais

MelfalanHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaLeucemia aguda, mielodisplasia teratognica mutagnica

6-MercaptopurinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica, induz aberraes cromossomiais

MetrotexateHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaPode induzir risco de neoplasia de forma indireta.

Mitomicina CHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica

MitoxantroneHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica

PaclitaxelHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognico

PentostatinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaTeratognica

MitramicinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaNo foi descrita

ProcarbazinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica, mutagnica teratognica

TamoxifenHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinoma endometrial

TeniposideHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaLeucemia aguda, carcinognica

TioguaninaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica , mutagnica , teratognica.

DrogasAo TxicaMalignidade Secundria

TiotepaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaLeucemia aguda, carcinognica, mutagnica, teratognica

TopotecanHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaCarcinognica, mutagnica e clastognica em animais.

VinblastinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaLeucemia aguda, quando junta a drogas como alquilantes.

VincristinaHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaMalignidade secundria junto a outras drogas txicas

VinorelbineHematolgica, gastrointestinal, respiratria, neurolgica, heptica, renal, cardaca, dermatolgicaAinda no conhecido

TRATAMENTO DO EXTRAVASAMENTO DE DROGAS CITOSTTICAS.SINAIS DE EXTRAVASAMENTO.1. Diminuio do fluxo de soro ou parada total2. Paciente queixa-se de queimao, dor ou agulhada.3. Edema ou vermelhido na rea da puno venosa.4. Parada de retorno venoso.CONDUTA TERAPUTICA IMEDIATA. ( NO RETIRAR A AGULHA )1. Interromper a administrao do medicamento imediatamente.2. Manter a agulha no local. IMPORTANTSSIMO3. Aspirar pela agulha a medicao residual.4. Puncionar e aspirar com seringa de insulina o tecido adjacente.5. Injetar Bicarbonato de sdio 8,4 %, em torno de 5 ml pela agulha onde extravasou. Com elevao do Ph local ocorre neutralizao das seguintes drogas: carmustina, daunorubicina, doxorubicina, epirubicina, fluorouracil e mitomicina.6. Injetar Dexametasona 4 mg/ml pela mesma agulha. Reduz reao inflamatria, limitando o processo de necrose, para as seguintes drogas: daunorubicina, doxorubicina, epirubicina, mitomicina.7. Compressas: aquecidas para os seguintes produtos: vincristina, vimblastina, vinorelbine, etoposido e teniposido. 8. Compressas: geladas para todos os demais citostticos.ANTDOTOS ESPECFICOS Classe de citostticoAntdoto local recomendadoProcedimento especfico

Agentes alquilantes, cisplatina

Mecloretamina HClTiossulfato de sdio a 1/3 ou 1/6 MMisturar 4 a 8 ml de tiossulfato de sdio 10 % com gua estril. Injetar 2 ml IV por cada mg de Mecloretamina ou 100 mg de cisplatina. Injetar tambm no tecido subcutneo.

MitomicinaSoluo de Dimetilsulfxido 50 a 80 % Injetar 1,5 ml no local de 6/6 hs por 14 dias. No cobrir e nem molhar a leso.

Antraciclnicos e ADN bloqueadoresSoluo de Dimetilsulfxido 50 a 80 % e compressa geladaInjetar 1,5 ml no local de 6/6 hs por 14 dias. Alternar compressa gelada cada 15 minutos durante 24 hs.

AmsacrineSoluo de Dimetilsulfxido 50 a 80 %Aplicar 1,5 ml no local de 6/6 hs durante 14dias. No cobrir e nem molhar a leso.

Alcalides da VincaCompressa morna e HialuronidaseCompressa morna por 60 minutos e depois a cada 15 minutos por 24 hs. Misturar 150 unidades de hialuronidase com 3 ml de salina, 1 ml para cada 1 ml extravasado, injetar IV, depois administrar no tecido subcutneo adjacente.

Epipodofilotoxin, Etoposido, TeniposidoHialuronidase e compressa mornaCompressa morna por 60 minutos e depois a cada 15 minutos por 24 hs. Misturar 150 unidades de hialuronidase com 3 ml de salina, 1 ml para cada 1 ml extravasado, injetar IV, depois administrar no tecido subcutneo adjacente.

Taxanos, PaclitaxelCompressa gelada e HialuronidaseCompressa gelada por 60 minutos e depois a cada 4 hs durante 24 hs. Misturar 300 unidades de hialuronidase com 3 ml de salina, 1 ml para cada 1 ml extravasado, injetar IV, depois administrar no tecido subcutneo adjacente.

Dactinomicina, Mitomicinacido ascrbico 50 mg/mlInjetar 1 ml pela agulha j puncionada. Dimetilsulfxido 50 a 80 % 1,5 ml no local do extravasamento de 6/6 hs por 14 dias.

Contato: Ivo Monteiro de Barros, Av Amaral Peixoto 455/603, Centro Niteri RJ 24020072e-mail barrosim@iis.com.br Tel ( 21) 26132481 Fax (21) 26134974 (21) 26059528 (21)26088430BIBLIOGRAFIA.1. Cleton, F.J.. Chemotherapy : general aspects. In Oxford Textbook of Oncology Vol 1, 1995. ( ed Peckham, M., Pinedo, H.M., Veronesi, H.) pp 445-53. Oxford University Press.2. Del Buono, R., Wright, N. A . The growth of human tumours. In Oxford Textbook of Oncology. Vol 1, 1995 (ed Peckham, M., Pinedo, H.M., Veronesi, H.) pp 3-12. Oxford University Press.3. Maravich May, D., Morgan, B.. Alkylating Agents. In Current Cancer Therapeutics, Second Edition. 1996 ( ed.Kirkwood, J.M., Lotze, M.T., Yasko, J.M.) pp 1-36. Churchill Livingstone.4. Weisburger, J.H., Horn, C. L.. The Causes of Cancer. In American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 1991 ( ed. Holleb, A I, Fink, D.J., Murphy, G.P. ) pp 80-98.5. Cleri, L.B., Berkery-Haywood, R.. Oncology Pocket Guide to Chemotherapy. 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TRATAMENTO DO EXTRAVASAMENTO DE DROGAS CITOSTTICAS. SINAIS DE EXTRAVASAMENTO.

a) Diminuio do fluxo de soro ou parada totalb) Paciente queixa-se de queimao, dor ou agulhada.

c) Edema ou vermelhido na rea da puno venosa.d) Parada de retorno venoso.

CONDUTA TERAPUTICA IMEDIATA. ( NO RETIRAR A AGULHA )

a) Interromper a administrao do medicamento imediatamente.

b) Manter a agulha no local. IMPORTANTSSIMOc) Aspirar pela agulha a medicao residual.

d) Puncionar e aspirar com seringa de insulina o tecido adjacente.e) Injetar Bicarbonato de sdio 8,4 %, em torno de 5 ml pela agulha onde extravasou. Com elevao do Ph local ocorre neutralizao das seguintes drogas: carmustina, daunorubicina, doxorubicina, epirubicina, fluorouracil e mitomicina.

f) Injetar Dexametasona 4 mg/ml pela mesma agulha. Reduz reao inflamatria, limitando o processo de necrose, para as seguintes drogas: daunorubicina, doxorubicina, epirubicina, mitomicina.g) Compressas: aquecidas para os seguintes produtos: vincristina, vimblastina, vinorelbine, etoposido e teniposido.

h) Compressas: geladas para todos os demais citostticos.

ANTDOTOS ESPECFICOS

Classe de citosttico Antdoto local recomendado Procedimento especfico

Agentes alquilantes, cisplatina

Mecloretamina HCl

Tiossulfato de sdio a 1/3 ou 1/6 M

Misturar 4 a 8 ml de tiossulfato de sdio 10 % com gua estril. Injetar 2 ml IV por cada mg de Mecloretamina ou 100 mg de cisplatina. Injetar tambm no tecido subcutneo.

Mitomicina

Soluo de Dimetilsulfxido 50 a 80 %

Injetar 1,5 ml no local de 6/6 hs por 14 dias. No cobrir e nem molhar a leso.

Antraciclnicos e ADN bloqueadores

Soluo de Dimetilsulfxido 50 a 80 % e compressa gelada

Injetar 1,5 ml no local de 6/6 hs por 14 dias. Alternar compressa gelada cada 15 minutos durante 24 hs.

Classe de citosttico Antdoto local recomendado Procedimento especfico

Amsacrine

Soluo de Dimetilsulfxido 50 a 80 %

Aplicar 1,5 ml no local de 6/6 hs durante 14dias. No cobrir e nem molhar a leso.

Alcalides da Vinca

Compressa morna e Hialuronidase

Compressa morna por 60 minutos e depois a cada 15 minutos por 24 hs. Misturar 150 unidades de hialuronidase com 3 ml de salina, 1 ml para cada 1 ml extravasado, injetar IV, depois administrar no tecido subcutneo adjacente.

Epipodofilotoxin, Etoposido, Teniposido

Hialuronidase e compressa morna

Compressa morna por 60 minutos e depois a cada 15 minutos por 24 hs. Misturar 150 unidades de hialuronidase com 3 ml de salina, 1 ml para cada 1 ml extravasado, injetar IV, depois administrar no tecido subcutneo adjacente.

Taxanos, Paclitaxel

Compressa gelada e Hialuronidase

Compressa gelada por 60 minutos e depois a cada 4 hs durante 24 hs. Misturar 300 unidades de hialuronidase com 3 ml de salina, 1 ml para cada 1 ml extravasado, injetar IV, depois administrar no tecido subcutneo adjacente.

Dactinomicina, Mitomicina

cido ascrbico 50 mg/ml

Injetar 1 ml pela agulha j puncionada. Dimetilsulfxido 50 a 80 % 1,5 ml no local do extravasamento de 6/6 hs por 14 dias.

Contato Ivo Monteiro de Barros Tel (21) 26132481 Fax (21) 26088430 26134974 barrosim@iis.com.br Referncias Bibliogrficas 1. Kirkwook, J.M., Lotze,M.T., Yask.J.M.. Current Cancer Therapeutics. Second Edition,1996.

2. Peckham, Pinedo and Veronesi, Oxford Textbook of Oncology, 1995

3. Berkery-Haywood, R., Cleri, L.B.,, Sharin, A.T.. Oncology, Pocket Guide to Chemotherapy. Third Edition, 1997.