Biossegurança Pronta

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BIOSSEGURANÇA MODULO I 1

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BIOSSEGURANÇAMODULO I

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INDICEINDICE 03APRESENTAÇÃO 051. BIOSSEGURANÇA 061.1 Comissão de Biossegurança 061.2 As Metas Específicas São: 061.3- Saúde Ocupacional e medidas de segurança 061.4- Doença Ocupacionais 062 TIPOS DE PROTEÇÃO UNIVERSAL 062.1 Lavagem das mãos 062.2 Uso de luvas esterilizadas e de procedimento 062.3 Uso de avental 062.4-Uso de máscaras, gorros, óculos 063. MEDIDAS DE PRECAUÇÃO UNIVERSAL-PROTOCOLO 063.1 Manuseios de material perfuram cortante 063.2- Precauções como rota de transmissão 064. IMUNODEPRIMIDOS-CUIDADOS ESPECIAIS 074.1 imunodeprimidos 074.2 Protocolo de manejo destes pacientes 075.ACIDENTES CO MATERIAL PERFURO-CORTANTE-PROTOCOLO 08

5.1-Medidas de Biossegurança: acidentes com 086-PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CIRÚRGICA 086.1 Prevenção da Infecção Cirúrgica 097. PRINCÍPIOS DA BIOSSEGURANÇA  098. CARACTERÍSTICAS DAS INFECÇÕES DE ORIGEM LABORATORIAL 109. CLASSIFICAÇÃO DOS LABORATÓRIOS DE ACORDO COM O NÍVEL DE BIOSSEGURANÇA  1110. CONTENÇÃO PRIMÁRIA 1110.1 Técnicas Microbiológicas Seguras 1111. EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA  1311.1 Luvas 1411.2 Aventais 1411.3 Visores ou Óculos 1511.4 Protetores Auriculares 1511.5 Pipetadores Manuais ou Automáticos 1611.6 Os Fluxos Laminares 1711.7  As Centrífugas 18EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA (EPC) 1812. CONTENÇÃO SECUNDÁRIA 2012.1 Área Física Dos Laboratórios  20

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12.2 O Transporte Seguro das Amostras  2012.3 O Descarte dos Resíduos Sólidos 2112.4 Limpeza e Desinfecção  2113. REGRAS BÁSICAS DE SEGURANÇA 2114. HIGIENE 2214.1 Higiene no Trabalho 2215. RISCOS AMBIENTAIS 2315.1 Nível de Risco Itens Método de Descontaminação 2315.2 Classificação dos Riscos Ambientais 2315.3 Riscos de Infecção na Massoterapia 2515.4 Risco da Transmissão do HIV num Ambiente de Saúde 2716. CUIDADOS DO MASSOTERAPÊUTA EM BIOSSEGURANÇA E PREVENÇÃO DE CONTAMINAÇÃO CRUZADA 2717. SAÚDE DO TRABALHO 2818. MEDICINA DO TRABALHO 2919. CIPA 2920. CAT 29ACIDENTE DE TRABALHO 2922. ERGONOMIA 2923. LER/DORT 3024. FATORES DE PROPENSÃO À LER RELACIONADOS AO TRABALHO 3124.1 Fatores de Propensão a Ler Relacionados a Carga Horária 3224.2 Fatores De Propensão á Ler Relacionados á Família 3225. AS PRINCIPAIS MEDIDAS DE PREVENÇÃO 3225.1 Medidas estruturais 3225.2 Medidas de organização 3226. GINÁSTICA LABORAL 3226.1 Tipos de Ginástica Laboral 3327. LEGISLAÇÃO 34REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 43

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APRESENTAÇÃOA Biossegurança é um processo funcional operacional de fundamental

importância em serviço de saúde, não só por abordar medidas de controle de infecções para proteção da equipe de assistência em usuários em saúde, mas por ter um papel fundamental na promoção da consciência sanitária, na comunidade onde atuam daí a importância da preservação do meio ambiente e na manipulação e nos descarte de resíduos químicos, tóxicos e infectantes e da redução geral de risco à saúde e acidente ocupacional.

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1. BIOSSEGURANÇAA biossegurança é uma ciência que surgiu para controlar e diminuir os

riscos quando se praticam diferentes tecnologias, tanto aquelas desenvolvidas em laboratórios, ambulatórios como as que envolvem o meio ambiente. Também aparece em:

Indústrias; Hospitais; Clínicas; Laboratórios de saúde pública; Laboratórios de análises clínicas; Hemocentros, universidades, e outros.

A biossegurança é regulada por um conjunto de leis que ditam e orientam como devem ser conduzidas as pesquisas tecnológicas. No Brasil está formatada legalmente para os processos envolvendo:

Organismos geneticamente modificados, de acordo com a Lei de Biossegurança N. 8974 de 05 de Janeiro de 1995.

Os alimentos transgênicos, produtos da engenharia genética.

1.1 Comissão de BiossegurançaA Comissão de Biossegurança tem a função de fazer cumprir o que

determina o Regulamento Interno: Descrever os cuidados relativos aos aspectos de Biossegurança; Estabelecer as rotinas de procedimentos no controle de doenças transmissíveis; Manter registro das ocorrências relativas à doença.

1.2 As Metas Específicas São: Reduzir o número de microrganismos patogênicos encontrados no ambiente de

tratamento; Reduzir o risco de contaminação cruzada no ambiente de tratamento; Proteger a saúde dos pacientes e da equipe de saúde; Conscientizar a equipe de saúde da importância de, consistentemente, Aplicar as técnicas adequadas de controle de infecção; Difundir entre todos os membros da equipe de saúde o conceito de precauções

universais, que assume que qualquer contato com fluidos do corpo é infeccioso e requer que todo profissional sujeito ao contato direto com eles se proteja, como se eles apresentassem o vírus da imunodeficiência adquirida ou da hepatite B, C ou D;

Estudar e atender às exigências dos regulamentos governamentais locais, estaduais e federais.

Em 1996, foi publicado um manual sobre a orientação que devemos ter ao manusear sangue, líquidos e fluidos corporais, o sistema abordou as seguintes questões:

Precauções padrões ou universais; Precauções baseadas na rota de transmissão; Precauções Empíricas.

As precauções universais são medidas adotadas pelos profissionais da saúde envolvidos na assistência aos pacientes independente da doença diagnosticada.

O profissional de saúde deve ter uma postura consciente da utilização destas precauções como forma de não se infectar ou servir de fonte de contaminação. A adoção destas medidas é importante para não adquirir doenças tais como a Hepatite B e C,

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AIDS, sífilis doença de Chagas, influenza, além de tuberculose e outras patologias respiratórias.1.3- Saúde Ocupacional e medidas de segurança

A segurança do trabalho pode ser entendida como o conjunto de medidas adotadas visando minimizar os acidentes de trabalho.1.4- Doença Ocupacionais

São disfunções orgânicas provindas do trabalho temos determinadas patologias que são características, tais como:

Lombalgia; Acidentes com materiais perfuro-cortantes; Contato com secreção e eliminação; Contato com produtos químicos; Estresse irritação cansaço desânimo.

2 TIPOS DE PROTEÇÃO UNIVERSAL

2.1 Lavagem das mãosA lavagem das mãos é de extrema importância para a segurança do paciente

e do próprio profissional, haja vista que, no hospital, a disseminação de microrganismos ocorre principalmente de pessoa para pessoa, através das mãos.

2.2 Uso de luvas esterilizadas e de procedimentoO uso de luvas deve ser quando o profissional for realizar:

Manipulação de sangue e outros líquidos corporais; Manipulação de membranas e mucosas; Manipulação de sangue e outros fluídos corporais; Manipulação de membrana, mucosa e pele não íntegra; Procedimentos em equipamentos ou superfícies contaminadas com sangue e

fluídos corporais; Procedimentos de acessos vasculares.

2.3 Uso de avental Quando em contato direto com sangue e outros fluidos corporais.

2.4-Uso de máscaras, gorros, óculos Para proteção contra sangue e fluidos corporais. Usar quando houver risco de

contaminação de mucosa face, olhos, boca, nariz por respingar sangue e fluidos corporais, principalmente em punções liquóricas e arteriais, suturas e cirurgias.

3. MEDIDAS DE PRECAUÇÃO UNIVERSAL-PROTOCOLO3.1 Manuseios de material perfuram cortante

O profissional não deve reencapar, nem entortar e quebrar agulhas escalpes e lâminas contaminadas, isto é, exposta a sangue e fluídos corporais.

3.2- Precauções como rota de transmissão Precauções de contato

Contato com um ou mais tipos de matéria orgânica. Em pacientes com suspeita ou identificados com as seguintes patologias: infecção ou colonização por agentes multirresistentes, herpes, furunculose, piodermites, pediculose, escabiose, conjuntivite, contato entérico com paciente com diarréias infecciosas.

Precauções em transmissão de vias áreas

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São aquelas transmitidas pelo ar sob forma de partículas de pequeno tamanho ( menor que 5 micra). Indicação: paciente com suspeita ou diagnosticadas por patologias respiratórias tais como: Tb. sarampo, varicela-partícula menores que 5 micras.

Precauções com gotículas ( partículas):São aquelas transmitidas pelo ar porém alcançam curtas distâncias ( partículas ou gotículas maiores de 5 micra). Pacientes com meningite, Pneumonia (por streptococcus pneumoniae), rubéola, caxumba, coqueluche, pois nestas patologias a transmissão por via área é mais curta.

4. IMUNODEPRIMIDOS-CUIDADOS ESPECIAIS4.1 imunodeprimidos

São pacientes que estão com depressão do sistema de defesa orgânica,dentre estes temos :

Pacientes portadores do vírus H.I.V e Aidético; Paciente com Imunodeficiência Genética; Pacientes em uso de altas doses de corticóides; Pacientes fazendo tratamento quimioterápico e radioterápico; Pacientes com leucopenia ( leucócitos abaixo de 1000/ml); e neutropenia (abaixo

de 500/ml); Pacientes transplantados.

4.2 Protocolo de manejo destes pacientes Separação destes pacientes que se inadvertidamente estiverem com pacientes

com patologia infecciosa; Os pacientes em tratamento oncológico não ficaram misturados com pacientes

de patologias infecciosa, ficarão em quarto individual ou com outra pessoa com o mesmo tratamento;

Em transplantes a equipe de saúde deve entrar em consenso de utilizar quarto individual para estes pacientes, e as medidas de precaução devem ser obedecidas seguidas á risca;

Pessoas com infecção não devem jamais cuidar destes pacientes, e nem entrarem no quarto destes;

A limpeza do quarto deve ser feita todos os dias em todas as superfícies e aparelhos, deve ficar no quarto somente o necessário para não acumularem poeira e outros agentes infectantes;

Obedecer a lavagem das mãos á risca, antes e depois de cada procedimento; A paramentação dos profissionais de saúde deve ser obedecida com máscaras,

luvas e gorro além de outras precauções que se fizerem necessária; Cuidados relacionados à equipe de saúde: fazer uso de todas as precauções

possíveis de acordo com o procedimento; Fornecer toda a alimentação em embalagem descartáveis; Descontaminar superfícies com hipoclorito a 2%, quando contaminadas; Trocar a roupa de cama todos os dias; Manter a porta do recinto fechada; Utilizar substância anti-séptica na lavagem das mãos, na ausência de pia

proceder à limpeza das mãos co álcool gel ou álcool a 70%, e tão logo que possível proceder a lavagem das mãos.

5.ACIDENTES CO MATERIAL PERFURO-CORTANTE-PROTOCOLO

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Lavar abundantemente o local com água corrente e anti-séptico que pode ser o PVPI e outros de rotina do hospital;

Encaminhar-se ao setor da CCIH- comissão de controle da infecção hospitalar para ser o acidente registrado;

Fazer os exames necessários de acordo com a patologia; Caso de contaminação por H.I.V, o uso de drogas retro virais deve ser

encaminhada para a avaliação médica , devido a possibilidade de orientação do médico quanto a esse procedimento.

5.1-Medidas de Biossegurança: Hepatite B:

Recomenda-se que todo profissional de saúde seja vacinado com a Hepatite B , para evitar estes tipos de situações; caso o profissional seja vacinado deverá ser feito a sorologia, após a vacinação ( de um a seis meses da última dose ) para a confirmação de anticorpos protetores;

HIV :Devem fazer testes para detectação do vírus;O médico avaliará a situação de fazer ou não drogas retrovirais ;( drogas que

evitam a propagação da patologia temos: (AZT®, Retrovir® ), didanosina (ddl, Videx®), zalcitabina (ddC, Hivid®),lamivudina (3TC, Epivir®), saquinavir (Invirase®), ritonavir (Norvir®), delavirdina (Rescriptor®), e outras.

Hepatite CO risco de ter essa patologia está associado à infecção percutânea ou mucosa

e sangue contaminado;O acidente deve ser avisado a CCIH; não existe nem uma medida eficaz

contra o vírus; o profissional deve proceder à sorologia. Diarréias Infecciosas

Observar a sintomatologia na pessoa possivelmente contaminada;Colher a coprocultura de todos os funcionários envolvidos no caso quando

for a salmonella typi ,Shigella, etc. Caso seja positivo, o funcionário deve ser afastado por dois meses , realizar tratamento até a alta, num total de 03 coproculturas negativas , para voltar a suas atividades;

6-PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CIRÚRGICANo hospital concentram-se os hospedeiros mais susceptíveis os doentes e

os microrganismos mais resistentes. O volume e a diversidade de antibióticos utilizados provocam alterações importantes nos microrganismos, dando origem a cepas multirresistentes, normalmente inexistentes na comunidade. A contaminação de pacientes durante a realização de um procedimento ou por intermédio de artigos hospitalares pode provocar infecções graves e de difícil tratamento.

Procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos como diálise peritoneal, hemodiálise, inserção de cateteres e drenos, uso de drogas imunossupressoras, são fatores que contribuem para a ocorrência de infecção. Ao dar entrada no hospital, o paciente já pode estar com uma infecção, ou pode vir a adquiri-la durante seu período de internação.

Seguindo-se a classificação descrita na Portaria no 2.616/98 Infecção Comunitária

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É aquela em que o paciente apresenta quando na admissão hospitalar ou desenvolve durante a internação quando não ligada a procedimentos hospitalares.

Infecção Hospitalar É aquela que o paciente desenvolve durante a realização de um

procedimento ou por intermédio de artigos hospitalares pode provocar infecções graves e de difícil tratamento. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos como diálise peritoneal, hemodiálise, inserção de cateteres e drenos, uso de drogas imunossupressoras são fatores que contribuem para a ocorrência de infecção,mesmo que o paciente tenha recebido alta se estiver associada é caracterizada como infecção hospitalar.

6.1 Prevenção da Infecção Cirúrgica Toda infecção deve ser tratada antes da cirurgia; Toda pessoa que entrar na S.O Sala operatória, deve estar com sua

paramentação; Toda pessoa que entrar na sala deve ter feito a lavagem das mãos; Cultivar qualquer secreção F.O ferida operatória suspeita; Tocar a ferida somente com luva; Antibiótico profilaxia deve ser realizada em todos os pacientes operados; A equipe de cirurgia deve lavar as mãos até a altura dos cotovelos; Antes e depois do curativo devem ser lavadas as mãos; A estadia hospitalar em cirurgias eletivas deve ser curta; Uso de EPIs deve ser obedecido; (equipamentos de proteção individual) Pacientes desnutridos antes da cirurgia devem receber alimentação enteral ou

parenteral; Tricotomia apenas no local cirúrgico, ou apenas se o pelo estiver atrapalhando o

local a ser operado; O paciente deve estar com roupas esterilizadas do centro cirúrgico; Reduzir o n° de pessoas em S.O; Para cirurgias ortopédicas utilizar duas luvas cirúrgicas.

7. PRINCÍPIOS DA BIOSSEGURANÇA O objetivo principal da biossegurança é criar um ambiente de trabalho onde

se promova a contenção do risco de exposição a agentes potencialmente nocivos ao trabalhador, paciente e meio ambiente, de modo que este risco seja minimizado ou eliminado.

Os métodos utilizados para se obter esta contenção representam as bases da biossegurança e são ditos primários ou secundários.

A contenção primária, ou seja, a proteção do trabalhador e do ambiente de trabalho contra a exposição a agentes infecciosos é obtida através das práticas microbiológicas seguras e pelo uso adequado dos equipamentos de segurança. O uso de vacinas, como a vacina contra a hepatite B, incrementa a segurança do trabalhador e faz parte das estratégias de contenção primária.

A contenção secundária compreende a proteção do ambiente externo contra a contaminação proveniente do laboratório e/ou setores que manipulam agentes nocivos. Esta forma de contenção é alcançada tanto pela adequada estrutura física do local como também pelas rotinas de trabalho, tais como descartem de resíduos sólidos, limpeza e desinfecção de artigos e áreas, e outros.

Os métodos de contenção primária e secundária serão discutidos detalhadamente a seguir. 

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8. CARACTERÍSTICAS DAS INFECÇÕES DE ORIGEM LABORATORIAL A real incidência dos acidentes com exposição profissional e ambiental é

subestimada uma vez que grande parte das ocorrências não é notificada. Apenas o registro dos acidentes graves ou que trouxeram consequências à saúde do trabalhador é conhecido.

Com relação à exposição aos agentes biológicos sabe-se que cerca de 59% das infecções de origem laboratorial ocorrem em laboratórios de pesquisa e 17% em laboratórios clínicos.

Em geral, a aquisição da infecção é decorrente da manipulação profissional de agentes infecciosos (40%) e em segundo lugar pela ocorrência de acidentes no laboratório.

Estima-se que 18% dos acidentes sejam decorrentes de descuido por parte do funcionário ou de erro humano. Daí a importância da formação do profissional para a prática das técnicas microbiológicas seguras e de um programa de notificação dos acidentes, para que as soluções específicas para cada setor possam ser implementadas.

Dos acidentes em laboratório, 25% são associados ao uso e descarte incorreto de agulhas, 27% por materiais que espirram durante sua manipulação, 16% por ferimentos com materiais cortantes (tubos e vidraria), 13% pela pipetagem com a boca, entre outros (19%).

A fonte de exposição está relacionada a procedimentos com risco de ingestão, de inoculação, de contaminação da pele e/ou mucosas e de inalação de aerossóis. Numerosos procedimentos em laboratórios geram aerossóis que podem causar infecções quando inalados. As gotículas menores de 0,05mm de diâmetro se evaporam em 0,4 segundos e os microorganismos veiculados a estas se mantém em suspensão no ar onde se movem entre os setores, de acordo com as correntes de ar.

De modo geral, os funcionários do sexo masculino e jovens (entre 17 e 24 anos) se acidentam mais que os funcionários de maior idade ( 45 a 64 anos) e que as mulheres. As pessoas que menos se acidentam têm como características pessoais a aderência aos regulamentos de Biossegurança, hábitos defensivos no trabalho e a habilidade em reconhecer situações de risco. Contrariamente, pessoas envolvidas em grande número de acidentes têm pouca opinião formada sobre os programas de biossegurança se expõem a riscos excessivos, trabalham rápido demais e têm pouco conhecimento sobre os materiais que estão manipulando. Estes dados evidenciam a grande importância dos programas de educação continuada em biossegurança, na formação de trabalhadores conscientes.

A infecção pelo vírus da hepatite B é a mais frequente das infecções adquiridas em laboratórios. A incidência estimada em profissionais de saúde é de 3,5 a 4,6 infecções por 1000 trabalhadores, que representa o dobro ou até o quádruplo da observada na população em geral.

Especificamente para profissionais de saúde que trabalham em laboratório, o risco de adquirir Hepatite B é 3 vezes maior que o de outros profissionais de saúde e pode ser até 10 vezes maior que o da população em geral.

Estes dados deixam clara a importância da vacinação contra a hepatite B em todos os profissionais de saúde.A melhor abordagem dos problemas relativos à biossegurança é a elaboração de um plano de trabalho que identifique os riscos potenciais setorialmente e possa desta forma, controlar e minimizar as exposições profissionais e os acidentes. 

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9. CLASSIFICAÇÃO DOS LABORATÓRIOS DE ACORDO COM O NÍVEL DE BIOSSEGURANÇA 

As características físicas estruturais e de contenção de um laboratório determinam o tipo de microorganismo que pode ser manipulado em suas dependências.

Os microorganismos são classificados por grupo de risco em:Risco 1

Microorganismo cuja manipulação acarreta risco de exposição profissional e de contaminação ambiental baixo ou nulo. Ex: microorganismos usados na produção de cerveja, vinho, pão e queijo. (Lactobacillus, Penicillium camembertii, S. cerevisiae, e outros).

Risco 2 Microorganismo que pode causar doença humana ou animal existe medidas

efetivas de tratamento e/ou de prevenção e o risco de disseminação da infecção para a comunidade é baixo. Exemplo: Vírus da hepatite B, Salmonella enteriditis, Neisseria meningitidis, Toxoplasma gondii.

Risco 3Microorganismo que geralmente causa doença humana ou animal grave mas

com baixo risco de transmissão. Existem medidas terapêuticas e preventivas conhecidas e disponíveis. Exemplos: HIV, HTLV, Mycobacterium tuberculosis, Brucella suis, Coxiella burnetti.Risco 4

Microorganismo que geralmente causa doença humana ou animal grave, o risco de transmissão de uma pessoa a outra, direta ou indiretamente, é alto e medidas efetivas de tratamento ou prevenção não estão disponíveis. Exemplos: Vírus de febres hemorrágicas, Febre de Lassa, Machuco, Ébola, arena vírus e certos arbovírus.

Desta forma, de acordo com suas características e capacitação para manipular microorganismos de risco 1, 2, 3 ou 4, os laboratórios são designados como nível 1 de biossegurança ou proteção básica (P1), nível 2 de biossegurança básica (P2), nível 3 de biossegurança de contenção (P3) e nível 4 de biossegurança de contenção máxima (P4), respectivamente .

Os laboratórios de análises clínicas em geral são classificados como Nível 2 de Biossegurança. 

10. CONTENÇÃO PRIMÁRIA10.1 Técnicas Microbiológicas Seguras

Embora algumas das precauções descritas neste manual possam parecer desnecessárias a alguns laboratórios, é desejável que sejam implementadas com objetivo de treinamento dos funcionários, para o desempenho de técnica microbiológica segura.

A prática correta destas técnicas é o fundamento da Biossegurança.Equipamentos de proteção individual complementam a função da prática

microbiológica segura, mas nunca a substituem.O cumprimento à risca das “regras” descritas abaixo deve ser estimulado

pelas chefias competentes, visando sua incorporação mais ágil às rotinas de cada setor: O símbolo internacional de biossegurança deve estar fixado na entrada dos

laboratórios que manipulam microrganismos de risco 2 ou maior; Os funcionários devem lavar suas mãos após manipular material infectante e

antes de sair do laboratório; Não pipetar com a boca;

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Não fumar, comer, beber, mascar chicletes, guardar alimentos ou aplicar cosméticos dentro do laboratório;

Não lamber etiquetas ou colocar qualquer material na boca (p.ex. canetas); Manter o laboratório limpo, organizado e livre de materiais não pertinentes ao

trabalho ali desempenhado; Desinfecção das bancadas de trabalho sempre que houver contaminação com

material infectante e no final do dia, de acordo com as rotinas estabelecidas no manual de limpeza e desinfecção;

Todos os procedimentos técnicos devem ser realizados de modo a minimizar a formação de aerossol e gotículas;

Aventais devem ter seu uso restrito ao laboratório. Não devem ser usados em áreas não laboratoriais tais como áreas administrativas, biblioteca, cantina, e outros;

Não usar sandálias; Não guardar aventais em armários onde são guardadas roupas de rua; Usar óculos de segurança, visores ou outros equipamentos de proteção sempre

que houver risco de espirrar material infectante ou de contusão com algum objeto;

Não permitir a entrada de pessoas que desconheçam riscos potenciais de exposição, crianças e animais. Manter as portas do laboratório fechadas durante o trabalho;

O uso de seringas e agulhas deve ser restrito às injeções parenterais e à coleta de sangue. Não usar para aspirar fluido de frascos. Pipetas devem estar disponíveis para tal fim;

Usar luvas em todos os procedimentos com risco de exposição a material infectante. Não descartar luvas em lixeiras de áreas administrativas, banheiros, etc. Não atender ao telefone com luvas;

Os acidentes com exposição do funcionário ou do ambiente a material infectante deve ser imediatamente comunicado à chefia;

Deverá encaminhar a notificação de acidente ao Grupo de Controle de Infecção (impresso disponível nas áreas) para as providências cabíveis. 

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11. EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA 

Genericamente, podem ser considerados equipamentos de proteção individual todos os objetos cuja função é prevenir ou limitar o contato entre o operador e o material infectante. Desta forma, oferecem segurança ao funcionário desde objetos simples como as luvas descartáveis, até equipamentos mais elaborados como os fluxos laminares.

Porém, é fundamental que o funcionário tenha consciência de que os equipamentos de proteção individual (EPIs) não substituem a prática das técnicas microbiológicas seguras. Entre elas, estão o conhecimento preciso do funcionamento e o uso correto e apropriado destes equipamentos de proteção.

A maioria dos EPIs, se usados adequadamente promovem também uma contenção da dispersão de agentes infecciosos no ambiente, facilitando a preservação da limpeza do laboratório. Por exemplo, não atender telefone de luvas; não abrir as centrífugas antes da parada completa da mesma, não abrir o visor frontal do fluxo durante procedimento, entre outros.

O uso de determinados EPI está condicionado a conscientização e à adesão do funcionário às normas de biossegurança, uma vez que o funcionário deve “vesti-los”. São eles: luvas, máscaras, aventais, visores, óculos de proteção, protetores auriculares, e outros.

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11.1 Luvas

Devem ser usadas em todos os procedimentos com exposição a sangue,

hemoderivados e fluidos orgânicos.Luvas apropriadas para manipulação de objetos em temperaturas altas ou

baixas devem estar disponíveis nos locais onde tais procedimentos são realizados. Em casos de acidente, luvas grossas de borracha devem ser usadas nos procedimentos de limpeza e na retirada de fragmentos cortantes do chão ou de equipamentos, com auxílio de pá e escova.

11.2 Aventais

Seu uso deve ser obrigatório e restrito aos laboratórios. Os aventais de tecido devem ser Sempre de mangas compridas, comprimento pelo menos até a altura dos joelhos e devem ser usados abotoados. Deve ser dada preferência às fibras naturais (100% algodão) uma vez que as fibras sintéticas se inflamam com facilidade. Quando retirado do laboratório para ser lavado, o avental deverá ser acondicionado em saco plástico. Os aventais descartáveis também devem ter as mangas compridas com punhos e serem fechados dorsalmente. A gramatura da fibra deve ser tal que o torne impermeável a fluidos espirrados com alguma pressão.

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11.3 Visores ou Óculos

Devem ser usados em todos os procedimentos com risco de impacto ou de espirrar sangue, hemoderivados, fluidos orgânicos ou produtos químicos.

11.4 Protetores Auriculares

Estão indicados em setores onde a medição de ruído mostra índices insalubres para os funcionários. É recomendável que sejam usados durante o funcionamento do sonicador.

Outros equipamentos de proteção merecem referência especial. São eles: os pipetadores manuais ou automáticos, os fluxos laminares e as centrífugas. 

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11.5 Pipetadores Manuais ou Automáticos

Os pipetadores existem para abolir a pipetagem com a boca. Grande parte dos acidentes em laboratórios é decorrente da ingestão de material infectante ou de substâncias tóxicas por esta exposição, muitas vezes deliberada, do funcionário. Por outro lado, o uso incorreto dos pipetadores pode favorecer a formação de aerossóis, que contaminando o ambiente de trabalho, expõe não só o funcionário que usa inadequadamente o equipamento, mas também todos os outros que trabalham ou circulam na área.

As seguintes regras devem ser obedecidas com relação às técnicas adequadas para uso das pipetas:

O uso de pipetadores manuais ou automáticos é obrigatório. A pipetagem com a boca é terminantemente proibida em todos os laboratórios;

Todas as pipetas devem ter “plug” de algodão na extremidade para minimizar o risco de contaminação dos pipetadores;

Não soprar ar com o pipetador, dentro de líquido contendo material infectante; Não homogeneizar o material infectante aspirando e expulsando o mesmo das

pipetas; Não expelir o conteúdo das pipetas com força; Preferir pipetas graduadas marca a marca para evitar a expulsão da última gota; O recipiente para descarte das pipetas deve ficar dentro do fluxo laminar durante

o procedimento e não do lado de fora;

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Não usar seringas e agulhas para aspirar líquido de frascos; Não usar pipetas Pasteur de vidro. 

11.6 Os Fluxos LaminaresOs fluxos laminares são os principais equipamentos na contenção física de

agentes infecciosos.Há três tipos de fluxos designados como classe I, classe II e classe III.Os fluxos classe I têm entrada frontal de ar que circula dentro da área de

trabalho e é aspirado através de filtro HEPA, protegendo o meio ambiente da contaminação com microrganismos. Como não geram cortina de ar, protegem o operador da contaminação, mas não o material que está sendo processado (Figura 1).

Os fluxos laminares classe II têm abertura frontal, fonte de ar com filtro HEPA e exaustão também com filtro HEPA. Há duas variações do fluxo classe II, designadas como A e B.

O fluxo laminar classe II tipo A recircular 70% do ar e pode ser usado com microrganismos de risco 2 e 3, substâncias químicas em pequena quantidade e substâncias com traços de material radioativo. O fluxo laminar classe II tipo B recircular 30% do ar e são adequados para quantidades maiores de substâncias tóxicas, voláteis e radioativas por possuírem duplo filtro HEPA na exaustão do ar .

A durabilidade deste precioso equipamento está relacionada ao uso adequado de seus recursos.

Os fluxos devem ser limpos com álcool 70% (com exceção do visor acrílico) antes do início das atividades e ao final de cada dia de trabalho. Evitar ligar e desligar o sistema; quanto mais tempo ligado maior a segurança oferecida e maior a durabilidade dos filtros. É recomendável que todos os frascos de soluções, reagentes e outros materiais que entrarão no fluxo sejam previamente limpos com álcool 70%. Os coletores de pérfuro-cortantes e as cubas para descarte de pipetas devem ficar dentro do fluxo para evitar a entrada e retirada das mãos durante a operação. Entretanto, devem ser retirados ao final de cada procedimento, deixando novamente limpa a área de trabalho. Além do exposto, outras regras básicas devem ser respeitadas para o bom funcionamento e durabilidade do equipamento:

Não usar antes de instalado pelos fornecedores e funcionando adequadamente; Nunca abrir o visor frontal durante o uso do fluxo; Reduzir ao mínimo os materiais que ficarão dentro do fluxo durante o

procedimento. Tais objetos devem ficar no fundo do fluxo sem obstruir as saídas de exaustão (grades na mesa);

Não usar bico de Bunsen no fluxo, pois o ar quente distorce a cortina de ar que o fluxo gera e pode ainda danificar os filtros;

Trabalhar usando o meio e a parte de trás do fluxo, de modo visível através do visor frontal;

O trânsito atrás do operador deve ser minimizado. O local onde o fluxo será instalado deve ser previsto antes que reformas intempestivas sejam efetuadas;

O operador não deve atrapalhar o fluxo de ar gerado com movimentos repetidos de retirada e introdução das mãos dentro do fluxo;

Manter o fluxo funcionando por pelo menos mais 5 minutos após o término do procedimento, antes de desligá-lo;

Cumprir os prazos estipulados pela assistência técnica para as visitas de revisão e de trocas de filtros.

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11.7  As Centrífugas

Os acidentes com centrífugas raramente causam infecções laboratoriais. Entretanto, um único acidente geralmente expõe um número grande de funcionários.

Todo procedimento de centrifugação gera aerossol e as centrífugas são equipamentos que impedem a dispersão destas partículas no ar. Para tal, é necessário que operem fechadas e cumprindo-se os prazos previstos para sua abertura após o procedimento de centrifugação.

Hoje em dia a maioria das centrífugas tem dispositivo que impede seu funcionamento caso não estejam adequadamente travadas.

Para garantir a segurança da centrifugação é necessário: As centrífugas devem estar calibradas, funcionando adequadamente e operando

e acordo com as orientações do fabricante; Devem ser colocadas em locais que permitam que mesmo funcionários de baixa

estatura, consigam inspecionar seu interior todos os dias e colocar as caçapas corretamente. A centrífuga que deixa resíduos no rotor e fica suja no final do dia não está funcionando mecanicamente de forma satisfatória. Nestes casos, rever os protocolos de uso e chamar a assistência técnica;

As caçapas e rotores devem ser inspecionados diariamente também com relação a rachaduras e corrosão;

O balanceamento dos tubos deve ser feito com álcool 70o e não com soro fisiológico que é corrosivo para metais;

Após o uso, ao final do trabalho, as caçapas devem ser limpas e estocadas invertidas para escoar qualquer resíduo de seu interior;

Os tubos devem ser colocados tampados no interior da centrífuga; Dar preferência às centrífugas com caçapas seladas que promovem maior

segurança contra a dispersão de aerossóis; Ocorrendo quebra de tubos durante a centrifugação, parar o procedimento e proceder de acordo com as rotinas estabelecidas no manual de limpeza e desinfecção.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA (EPC)

Os equipamentos de proteção coletivas (EPC) são aparelhos usados no saneamento do meio-ambiente. O exaustor é um exemplo de EPC.

O equipamento de proteção coletiva serve para neutralizar a ação dos agentes ambientais, evitando acidentes, protegendo contra danos à saúde e a integridade

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física dos trabalhadores.O ambiente de trabalho deve garantir a saúde e a segurança do trabalhador através de proteções coletivas.

As medidas de proteção coletivas contra quedas de altura (como bandejas, guarda-corpo e outras) são obrigatórias e prioritárias.

Em local onde isso não for possível, o trabalhador deve usar cinto de segurança do tipo pára-quedista. Também faz parte da NR-18 as medidas de proteção coletivas contra quedas de materiais e ferramentas sobre o trabalhador.

Exemplos de EPC: Vestimenta de segurança para proteção do tronco contra riscos de origem

radioativa, tipo avental de chumbo, fabricante KONEX, Sem CA, ABNT NBR IEC 61313/2004 (Tomografia);

Paredes revestidas de argamassa baritada para proteção radiológica, marca Barimassa, fabricante Osmed Produtos Radiológicos Ltda;

Ar condicionado;Extintores de incêndio;Corrimãos;Guarda-corpos;Exaustores;Ventiladores;Detectores de gás óxido de etileno;Lava-olhos e chuveiro de emergência (Central de Óxido de Etileno);Portas revestidas de chumbo;Lavatório com torneira com acionamento com os braços (Centro Cirúrgico);Biombos revestidos com chumbo para proteção contra radiação Coletor de

Material Perfurocortante Safe Pack, capacidade total 13,0 litros, capacidade útil 10,0 litros, caixa tipo descartex, em papelão, própria para descarte de material perfuro – cortante;

Cadeiras ergonômicas;Macacão de segurança para proteção do tronco e membros superiores e inferiores

contra respingos de produtos químicos, ref. CRF 025, fabricante Personal do Brasil Equip. de Proteção Ind. Ltda., CA 4895 (Central de Óxido de Etileno);

Vestimenta de segurança para proteção do tronco contra riscos de origem radioativa, tipo avental de chumbo, marca MAVIG, fabricante N. Martins Proteções Radiológicas, tamanho 100x60, 0,5 mm/Pb, sem CA, (Radiologia);

Protetor da tireóide contra riscos de origem radioativa, marca MAVIG, fabricante N. Martins Proteções Radiológicas, 0,5 mm/Pb, sem CA, (Radiologia);

Protetor da genitália contra riscos de origem radioativa, marca MAVIG, fabricante N. Martins Proteções Radiológicas, 0,5 mm/Pb, sem CA, (Radiologia);

Capela de exaustão para Histologia – Laboratório de Anatomopatologia; Capela de exaustão para manipulação de Quimioterápicos com cortina de ar; Dispositivos de Pipetagem tipo pêra de borracha; Filtro para impedir passagem de óxido de etileno; “Kit” para limpeza em caso de derramamento de quimioterápicos, composto de:

luvas de procedimento, avental impermeável, compressas absorventes, proteção respiratória, proteção ocular, sabão, recipiente identificado para recolhimento de resíduos e descrição do procedimento;

Sinalização de Segurança;

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Coifa; Fita de Demarcação; Telas de Proteção; Pisos Antiderrapantes Para – Raios; Carrinho de transporte para material contaminado; Pia para lavagem de mãos; Cones de sinalização de obstáculos.

12. CONTENÇÃO SECUNDÁRIA12.1 Área Física Dos Laboratórios 

Embora as exigências de cada setor sejam diversas, existem certos aspectos que em geral são válidos para todos os laboratórios:

O laboratório deve ser amplo para permitir o trabalho com segurança e facilitar a limpeza e manutenção;

Paredes, tetos e chão devem ser fáceis de limpar, impermeáveis a líquidos e resistentes aos agentes químicos propostos para sua limpeza e desinfecção. O chão não deve ser escorregadio;

Tubulação exposta deve estar afastada das paredes; Iluminação deve ser adequada para todas as atividades; As bancadas devem ser fixas às paredes, impermeáveis à água e resistentes aos

desinfetantes, ácidos, solventes orgânicos e calor moderado; O mobiliário deve ser de fácil limpeza. O espaço entre os equipamentos deve

permitir a limpeza de toda a área, com o mínimo de deslocamento de equipamentos de grande porte;

Os materiais de uso diário podem ficar em estoque pequeno dentro do laboratório, porém nunca sobre as bancadas. O restante do material de consumo deve ser estocado em área própria, fora das dependências do laboratório;

As portas devem ser mantidas fechadas; Autoclave deve estar disponível no mesmo prédio dos laboratórios; A área destinada à guarda de objetos pessoais e ao armazenamento de alimentos

para consumo diário, deve estar fora do laboratório; Em caso de falta de energia elétrica, setores que dispõem de freezer, câmaras

frias e fluxos laminares que necessitam ficar continuamente ligados, devem ter geradores que se ligam automaticamente. 

12.2 O Transporte Seguro das Amostras Para que haja segurança no transporte das amostras entre os laboratórios e

dentro do complexo hospitalar, algumas observações devem ser feitas: Certificar-se de que os recipientes estão bem fechados e que não há vazamento

do conteúdo; As requisições dos exames não devem ser enroladas aos tubos, mas sim

acondicionadas em sacos plásticos durante o transporte; Tubos em pequena quantidade podem ser encaminhadas em sacos plásticos

fechados. Se a quantidade for grande, estantes de metal, acrílico ou plástico devem estar disponíveis para que as amostras sejam encaminhadas sem inclinação. Não usar estantes de madeira;

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Para o transporte de grandes quantidades de bolsas de sangue, recipiente plástico lavável para acomodação das bolsas deve estar disponível, bem como carrinho para transporte destes recipientes;

O funcionário do setor que recebe o material deve usar luvas para retirar as bolsas ou os tubos de seus recipientes. Deve ainda inspecionar os materiais antes de retirá-los dos recipientes para garantir que não houve vazamento do material durante o transporte;

Tais ocorrências devem ser notificadas à Comissão de Biossegurança para que sua frequência seja estimada e as medidas para correção sejam implementadas.

12.3 O Descarte dos Resíduos SólidosDe acordo com a NBR 12808 da ABNT (Associação Brasileira de Normas

Técnicas), os resíduos de serviço de saúde são classificados como resíduos infectantes classe A tipo A.1. - biológico; ou tipo A.2. - sangue e hemoderivados .

A recomendação para o manuseio deste tipo de resíduo é o tratamento pela esterilização na unidade geradora antes de serem descartados ou encaminhados para incineração ( ABNT, NBR 12809) .

A resolução CONAMA no. 5 de 5/8/93 recomenda a autoclavagem OU a incineração para o tratamento este tipo de resíduo .

O resíduo perfurante ou cortante (lâminas, tubos, seringas, pipetas Pasteur de vidro, bisturis, e outros,) deve ser descartado em coletor rígido, disponível em todos os laboratórios. O coletor deve ser colocado próximo ao local onde o procedimento é realizado para evitar que o funcionário circule com os pérfuro-cortantes nas mãos ou em bandejas.

Os tubos, pipetas e outros materiais não descartáveis, devem ser desprezados em coletores plásticos que são recolhidos periodicamente das áreas, por funcionários do laboratório responsáveis pela limpeza e esterilização. Estes coletores têm tampa e devem permanecer tampados no setor.

A legislação brasileira não permite o despejamento de sangue ou coágulos nas pias.

Os resíduos biológicos dos laboratórios devem ser descartados em lixeiras com sacos plásticos brancos leitosos, com espessura respeitando as exigências legais (ABNT, NBR 9091) e com símbolo de substância infectante.

O recolhimento deste material deve ser realizado pelos funcionários da Limpeza e Esterilização, em carrinhos fechados e laváveis, uma vez ao dia ou sempre que se fizer necessário. Todo material biológico será autoclavado na Central de Esterilização antes do descarte.12.4 Limpeza e Desinfecção 

É de extrema importância a elaboração de rotinas gerais e específicas para os procedimentos de limpeza e desinfecção de artigos e áreas.

13. REGRAS BÁSICAS DE SEGURANÇA Use os óculos protetores de olhos, sempre que estiver no laboratório; Use sempre guarda-pó, de algodão com mangas compridas; Aprenda a usar extintor antes que o incêndio aconteça; Não fume, não coma ou beba no laboratório; Evite trabalhar sozinho, e fora das horas de trabalho convencionais; Não jogue material insolúvel nas pias (sílica, carvão ativo, e outros). Use um

frasco de resíduo apropriado;

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Não jogue resíduos de solventes nas pias. Resíduos de reações devem ser antes inativados, depois armazenados em frascos adequados;

Em caso de acidente, mantenha a calma, desligue os aparelhos próximos, inicie o combate ao fogo, isole os inflamáveis, chame os Bombeiros;

Não entre em locais de acidentes sem uma máscara contra gases; Ao sair do laboratório, o último desliga tudo, e verificando se tudo está em

ordem; Trabalhando com reações perigosas, explosivas, tóxicas, ou cuja periculosidade

você não está bem certo, use a capela, o protetor acrílico (Shield), e tenha um extintor por perto;

Nunca jogue no lixo restos de reações; Realize os trabalhos dentro de capelas ou locais bem ventilados; Em caso de acidente (por contato ou ingestão de produtos químicos) procure o médico indicando o produto utilizado; Se atingir os olhos, abrir bem as pálpebras e lavar com bastante água. Atingindo

outras partes do corpo, retirar a roupa impregnada e lavar a pele com bastante água.

14. HIGIENEDo Grego: hygieiné, scilicet téchne, a arte relativa à saúde;Ramo da Medicina que estuda as inter-relações entre o Homem e o meio

ambiente, no sentido da preservação da saúde individual e comunitária. Limpeza. Ramo das ciências médicas que se ocupa da prevenção das doenças e da manutenção da saúde;

14.1 Higiene no TrabalhoA Associação Norte-Americana de Higienistas Industriais define deste

modo esta ciência: A Higiene Industrial: reconhecimento, avaliação e o controle daqueles fatores

ambientais ou tensões, originadas nos locais de trabalho, que podem provocar doenças, prejuízos à saúde ou bem-estar, desconforto significativo e ineficiência nos trabalhadores ou entre as pessoas da comunidade;

Princípios e metodologia de atuação são aplicáveis a qualquer forma de atividade humana, em que possam estar presentes diversos fatores causadores de doenças profissionais.

Higiene refere-se a um conjunto de normas e procedimentos que visa à proteção e a integridade física e mental do trabalhador (massoterapêuta), preservando-a dos riscos de saúde inerentes ás tarefas do cargo e ao ambiente físico onde são executados:

Ambiente: limpo, arejado, bem iluminado, organizado; Pessoal: cabelos presos, unhas curtas e limpas jaleco, calçado fechado; Material: álcool, água e sabão.

15. RISCOS AMBIENTAISA maioria dos processos pelos quais o homem modifica os materiais

extraídos da natureza, para transformá-los em produtos segundo as necessidades tecnológicas atuais, capazes de dispensar no ambiente dos locais de trabalho substânciasque, ao entrarem em contato com o organismo dos trabalhadores, podem acarretar moléstias ou danos a sua saúde.

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Estes processos poderão originar condições físicas de intensidade inadequada para o organismo humano, sendo que ambos os tipos de riscos são geralmente de caráter acumulativo e chegam, às vezes, a produzir graves danos aos trabalhadores.

15.1 Nível de Risco Itens Método de Descontaminação Alto Risco

Instrumentos que penetram à pele/corpo. Esterilização (autoclave), ou material descartável.

Risco Moderado Instrumentos que entram em contacto com mucosas ou pele que apresenta

solução de continuidade.Esterilização, fervura ou desinfecção química.

Baixo Risco Material que entra em contato com pele intacta. Lavagem com água quente

e sabão

15.2 Classificação dos Riscos Ambientais Riscos Químicos

São as diversas substâncias, compostos ou produtos que possam penetrar no organismo pela via respiratória, nas formas de poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases ou vapores, ou que, pela natureza da atividade de exposição, possam ter contato ou ser absorvido pelo organismo através da pele ou por ingestão.

Riscos Físicos Representam um intercâmbio brusco de energia entre o organismo e o

ambiente, em quantidade superior àquela que o organismo é capaz de suportar, podendo acarretar uma doença profissional.

São as mais perigosas e de alta frequência: raios X, raios Gama (emitidos por materiais radiativos) e os raios cósmicos. Ionizar significa tornar eletricamente carregado. Quando uma substância ionizável é atingida por esses raios, ela se torna carregada eletricamente. Quando a ionização acontece dentro de uma célula viva, sua estrutura química pode ser modificada. A exposição à radiação ionizante pode danificar nossas células e afetar o nosso material genético (DNA), causando doenças graves, levando até à morte. O maior risco da radiação ionizante é o câncer! Ela também pode provocar defeitos genéticos nos filhos de homens ou mulheres expostos. Os danos ao nosso patrimônio genético (DNA) podem passar às futuras gerações. É o que chamamos de mutação.

Crianças de mães expostas à radiação durante a gravidez podem apresentar retardamento mental.

Radiações não-ionizantesSão radiações de baixa frequência: luz visível, infravermelho, microondas,

freqüência de rádio, radar, ondas curtas e ultrafrequências (celular). Embora esses tipos de radiação não alterem os átomos, alguns, como as microondas, podem causar queimaduras e possíveis danos ao sistema reprodutor. Campos eletromagnéticos, como os criados pela corrente elétrica alternada a 60 Hz, também produzem radiações não ionizantes.

Riscos Biológicos: são microorganismos que podem contaminar o trabalhador são, basicamente:

As bactérias; Os fungos;

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Os bacilos; Os parasitas; Os protozoários; Os vírus.

Muitas atividades profissionais favorecem o contato com tais riscos. É o caso das indústrias de alimentação, hospitais, limpeza pública (coleta de lixo), laboratórios, etc. Estes microorganismos podem provocar diversas doenças, entre elas: tuberculose, brucelose, malária, febre amarela.

Erisipela (Linfangite estreptocócica)É uma infecção da pele causada geralmente pela bactéria Streptococcus

pyogenes grupo A, mas também pode ser causada por outros estreptococos ou até por estafilococos. É um processo infeccioso cutâneo, podendo atingir a gordura do tecido celular subcutâneo, causado por uma bactéria que se propaga pelos vasos linfáticos.

Pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, mas mais comumente atinge diabéticos, obesos e nos portadores de deficiência da circulação venosa dos membros inferiores.

Não é contagiosa. Nomes populares: esipra, mal-da-praia, mal-do-monte, maldita, febre-de-santo-antônio.

A partir de lesão causada por fungos (frieira) entre os dedos dos pés, arranhões na pele, bolhas nos pés produzidas por calçado, corte de calos ou cutículas, coçadura de alguma picada de inseto com as unhas, pacientes com insuficiência venosacrônica ou com diminuição do número de linfáticos têm uma predisposição maior de adquirir a doença, como é o caso de pacientes submetidas à mastectomia, portadoras de linfedema.

No período de incubação, que é de um a oito dias, aparece mal-estar, desânimo, dor de cabeça, náusea e vômitos, seguidos de febre alta e aparecimento de manchas vermelhas com aspecto de casca de laranja, bolhas pequenas ou grandes, quase sempre nas pernas e, às vezes, na face, tronco ou braços. No início, a pele se apresenta lisa, brilhosa, vermelha e quente.

Com a progressão da infecção, o inchaço aumenta, surgem as bolhas de conteúdo amarelado ou achocolatado e, por fim, a necrose da pele. É comum o paciente queixar-se de “íngua” (aumento dos gânglios linfáticos na virilha). As manchas na pele no início apresentam somente aumento de temperatura, mas logo se tornam bastante dolorosas. A febre costuma permanecer de um a quatro dias e pode regredir espontaneamente, causando uma enorme prostração.

O diagnóstico é feito apenas pelo exame clínico, analisando os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Não há necessidade de nenhum exame de sangue ou de outro exame especial da circulação, a não ser para acompanhar a evolução do paciente.

Quando o tratamento é realizado logo no início da doença, as complicações não são tão evidentes ou graves. No entanto, os casos não tratados a tempo podem progredir com abscessos, ulcerações (feridas) superficiais ou profundas e trombose de veias. A sequela mais comum é o linfedema, que é o edema persistente e duro (não forma uma depressão na pele quando submetido à compressão com os dedos), localizado principalmente na perna e no tornozelo, resultante dos surtos repetidos de erisipela.

O tratamento consta de várias medidas realizadas ao mesmo tempo e só deve ser administrado pelo médico:

Uso de antibióticos específicos para eliminar a bactéria causadora;

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Redução do inchaço, fazendo repouso absoluto com as pernas elevadas, principalmente na fase inicial. Pode ser necessário o enfaixamento da perna para diminuir o edema mais rapidamente;

Fechamento da porta de entrada da bactéria, tratando as lesões de pele e as frieiras;

Limpeza adequada da pele, eliminando o ambiente adequado para o crescimento das bactérias;

Uso de medicação de apoio, como antiinflamatórios, antifebris, analgésicos e outras que atuam na circulação linfática e venosa.

As crises repetidas de erisipela podem ser evitadas através de cuidados higiênicos locais, mantendo os espaços entre os dedos sempre bem limpos e secos, tratando adequadamente as frieiras, evitando e tratando os ferimentos das pernas e tentando manter as pernas desinchadas. Deve-se evitar engordar, bem como permanecer muito tempo parado, em pé ou sentado. O uso constante de meia elástica é uma grande arma no combate ao edema, bem como repousar com as pernas elevadas sempre que possível. Procurar um especialista quando apresentar qualquer dos sintomas iniciais da doença, relatados anteriormente.

15.3 Riscos de Infecção na Massoterapia Feridas; Bolhas; Fístulas (abertura); Acnes (erupções cutâneas); Lesões por fungos e/ou bactérias na pele, unhas, e outros; Exposição a secreções em mucosas (olho e boca).

Infecção por HIVO vírus HIV pode ser transmitido num ambiente de saúde, do doente para o

profissional de saúde, de doente para doente, ou do profissional de saúde para o doente. O HIV já foi isolado de: sangue, sêmen, secreções vaginais e cervicais, urina, fezes, ferimentos, saliva, lágrimas, leite materno, liquido amniótico, sinovial, pericárdico e líquido cefalorraquidiano. É possível que o HIV esteja presente em outros líquidos orgânicos. No entanto, até o momento, o sangue é o único líquido orgânico que está associado com a transmissão do HIV, num ambiente de saúde.

HIVHá poucas dúvidas de que a AIDS (Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida) é causada pelo HIV, um retrovírus humano pertencente à família lentivírus.

Epidemiologia Mais de 163 países em todo o mundo já descreveram o vírus HIV. Estudos

feitos nos Estados unidos distribuíram os casos em cinco grupos: Homossexuais ou bissexuais que formam o maior grupo (60%); Usuários de drogas intravenosas, formam maior grupo entre os heterossexuais

(23%); Os hemofílicos (1%); Receptores de sangue em transfusões totais ou componentes do sangue infectado

pelo HIV (2%); Contatos heterossexuais (6%).

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A transmissão do HIV ocorre em condições que facilitam a troca de sangue ou de secreções orgânicas contendo o vírus ou células por ele infectadas. As três principais vias de contaminação são: o contato sexual, a inoculação parenteral (por contato com membranas mucosas e contato direto com a pele não íntegra) e a passagem do vírus de mães infectadas para seus fetos.

Com relação à transmissão do HIV a profissionais da saúde, parece haver um risco extremamente pequeno, porém bem definido. Documentou-se soroconversão depois de lesão acidental como uma agulha ou da exposição da pele com solução de continuidade ao sangue infectado em acidentes laboratoriais.

A transmissão a AIDS de um profissional da saúde infectado para o paciente é extremamente rara.

Patogenia O HIV tem dois alvos principais: o sistema imunológico e o SNC. A

principal característica da AIDs é a imunossupressão grave, que afeta principalmente a imunidade celular. Isto resulta principalmente da perda de linfócitos (TCD4+), bem como alteração das células T auxiliares sobreviventes. A partir disto inicia-se um ciclo vicioso de destruição celular no paciente com HIV.

O paciente se torna muito vulnerável a infecções por menor função das células do sistema imunológico.

História natural da infecção pelo HIVExistem três fases que mostram a dinâmica da interação vírus-hospedeiro:

A fase aguda inicial Representa a resposta de um adulto imuno competente à infecção pelo HIV.

Caracteriza-se por alto grau de produção de vírus, viremia (presença de vírus circulando no sangue) e implante generalizado nos tecidos linfóides. Mas a infecção inicial é prontamente controlada por uma resposta imunológica antiviral. Esta fase associa-se a uma enfermidade aguda autolimitada que ocorre em 50 a 70% dos adultos infectados pelo HIV. Surgem sintomas que poderiam caracterizar outra patologia como faringite, mialgias, febre, erupção cutânea e, algumas vezes, meningite asséptica três a seis semanas depois da infecção, cedendo espontaneamente duas a três semanas depois.

A fase média, crônica Representa um estágio de relativa contenção do vírus associada a um

período de latência clínica. O sistema imunológico ainda está íntegro, mas há uma replicação constante do HIV, principalmente nos tecidos linfóides, que pode durar vários anos. Os pacientes permanecem assintomáticos ou apresentam linfadenopatia generalizada persistente. Os sintomas constitucionais são leves ou inexistem.

A fase final o crise Caracteriza-se pela deterioração das defesas do hospedeiro,

recrudescimento da replicação viral e doença clínica. Normalmente os pacientes apresentam febre prolongada (mais de um mês), fadiga, perda de peso e diarréia; o número de linfócitos (CD4+) cai. Depois de um período variável, sobrevêm infecções graves, tuberculose, pneumonia, alguns tipos de câncer, candidíase ou doença neurológica clinicamente evidente, então se pode dizer que o paciente está com AIDS.

Além disso, de acordo com as orientações dos Centros para Controle de Doença, qualquer pessoa infectada pelo HIV com menos de 200 células linfócitos TCD4+/μ l é considerada como tendo AIDS.

15.4 Risco da Transmissão do HIV num Ambiente de Saúde

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Para pacientes: Material contaminado e reutilizado, sem desinfecção ou esterilização

apropriados; Transfusão de sangue contaminado; Enxertos de pele; Transplantes de órgãos; Doação de sêmen contaminado; Contacto com sangue ou outros fluídos orgânicos de um profissional de saúde

infectado pelo HIV.

Para profissionais de saúde: Perfuração da pele com agulha ou qualquer instrumento perfurante contaminado; Por sangue ou quaisquer outros fluídos orgânicos, infectados pelo HIV; Exposição da pele rachada; Exposição de feridas abertas ou cortes a sangue; Outros fluídos orgânicos contaminados pelo HIV; Respingos de sangue ou fluidos orgânicos contaminados, em mucosas (boca ou

olho).

Contaminação cruzada:Denominamos contaminação cruzada quando há a interposição nos ciclos de

contaminação entre um ou mais pacientes.Ao transferirmos os microorganismos de um local para outro através de

materiais, equipamentos e mãos estaremos fazendo a contaminação cruzada.16. CUIDADOS DO MASSOTERAPÊUTA EM BIOSSEGURANÇA E PREVENÇÃO DE CONTAMINAÇÃO CRUZADA

Lavar as mãos e antebraços com bastante água e sabão antes e depois de cada sessão de massagem;

A cada atendimento, substituir toda a roupa de cama utilizada no paciente por outras limpas, exemplos: toalhas, lençóis e fronhas. Poderão ser utilizados lençóis descartáveis hospitalares de papel;

Caso haja a necessidade de utilizarem-se cobertores e edredons, estes jamais devem tocar o corpo do paciente.

Primeiramente o paciente deve ser coberto integralmente por um lençol antes de se colocar o cobertor. Caso houver contato direto da coberta com o paciente o mesmo não deve ser reutilizado sem antes ser devidamente lavado. Uma sugestão é a utilização de capas nos cobertores, e então somente estas precisarão ser trocadas a cada substituição de paciente.

Quando utilizados acessórios para o posicionamento do paciente (como rolos, cunhas e apoio de cabeceira) estes devem ser limpos antes e depois de cada atendimento. O uso de álcool etílico é suficiente;

Antes da utilização do creme, este deve ser colocado em uma recipiente à parte (cubeta) por uma espátula. O resto de creme contido na cubeta deve ser inutilizado após a massagem, jamais deve ser recolocado ao pote;

A cubeta e a espátula em contado com o creme usado no paciente devem ser lavados com água corrente e sabão antes de serem reutilizados;

A cabine de atendimento do massoterapeuta deve ser constantemente higienizada com água, sabão e desinfetantes;

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A maca deve ser limpa com água, sabão e um pano com álcool para dar o acabamento final;

O massoterapeuta deve fazer uso de luvas durante o atendimento de um paciente com fungos ou alguma lesão de pele infecciosa;

O uso de máscaras é necessário caso o massoterapeuta esteja com gripe ou resfriados, resguardando o paciente de possível transmissão via aérea;

Caso o profissional precise assuar o nariz durante uma sessão, o mesmo deve ser feito no lado de fora da sala, com toalha de papel e em seguida as mãos devem ser lavadas antes de retomar o atendimento;

Jamais o massoterapeuta poderá tossir ou espirrar em cima de seu paciente. Caso necessário o fazer, o massoterapeuta deve pedir licença, retirar-se da sala e lavar as mãos em seguida;

Caso o massoterapeuta tenha os cabelos compridos, os mesmos devem ser bem presos antes do atendimento;

As unhas devem ser curtas e bem lixadas, com os cantos arredondados e se pintadas, utilizar esmaltes de cor clara;

O massagista deve prezar por vestimentas apropriadas (cuidado com decotes, saias curtas e justas), confortáveis, priorizando as de cor clara, o ideal é o branco. O uso de jaleco durante o atendimento é indispensável;

O calçado usado pelo massagista deve ser confortável, de preferência fechado. Sem saltos altos nem plataformas. Um solado com amortecedor é o mais indicado;

É vetado o uso de relógios, pulseiras e anéis. Caso utilize demais adornos como brincos e colares, estes devem ser discretos;

A sala de atendimento deve ser bem arejada e “clean”. Sem muitos enfeites e objetos que dificultem a higienização adequada. Além disso, deve obedecer as normas da Vigilância Sanitária;

No sentido de prevenção as DORT, o massagista deve realizar: alongamentos preparatórios antes de iniciar seus atendimentos, alongamentos compensatórios entre um atendimento e outro (no meio de seu expediente de trabalho) e alongamentos no término de sua atividade laboral;

O massagista deve sempre prezar pelo seu posicionamento ergonômico perante a maca. Sua atenção deve ser constante.

17. SAÚDE DO TRABALHOA saúde do trabalhador e um ambiente de trabalho saudável são valiosos

bens individuais e comunitários. A saúde ocupacional é uma importante estratégia não somente para garantir a saúde dos trabalhadores, mas também para contribuir positivamente para a produtividade, qualidade dos produtos, motivação e satisfação do trabalho e, portanto, para a melhoria geral na qualidade de vida dos indivíduos e da sociedade como um todo.

18. MEDICINA DO TRABALHOEspecialidade médica que lida com as relações entre a saúde dos homens e mulheres trabalhadores e seu trabalho,visando não somente a prevenção das doenças e dos acidentes do trabalho, mas a promoção da saúde e da qualidade de vida,através de ações articuladas capazes de assegurar a saúde individual, nas dimensões física e mental, e de propiciar uma saudável inter-relação das pessoas e destas com seu ambiente social, particularmente, no trabalho.

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19. CIPAComissão Interna de Prevenção de Acidente. Tem como objetivo a

prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador. É composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto, ressalvadas as alterações disciplinadas em atos normativos para setores econômicos específicos. A CIPA tem por atribuição identificar os riscos do processo de trabalho, e elaborar o mapa de risco, com a participação do maior número de trabalhadores, com assessoria do SESMT.20. CAT

Comunicação de Acidente de Trabalho. Formulário que tem por objetivo registrar na Previdência Social a ocorrência de Acidentes de Trabalho. A todo e qualquer acidente de trabalho, seja por doença profissional, doença do trabalho ou acidente de trajeto, é dever da empresa informar à Previdência Social sua ocorrência através da CAT, independentemente de o segurado (funcionário) necessitar o recebimento do benefício previdenciário.21. ACIDENTE DE TRABALHO

Tem como objetivo a prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador. É o que ocorre pelo exercício de trabalho a serviço da empresa provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução da capacidade para o trabalho permanente ou temporária, nos termos dos artigos 138 a 177 do Regulamento dos Benefícios da Previdência Social. Equiparam-se também ao acidente de trabalho, para efeitos previdenciários, a doença profissional, a doença do trabalho e o acidente de trajeto:

A doença profissional É aquela produzida ou desencadeada pelo exercício de trabalho peculiar à

determinada atividade. Doença do trabalho

É aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relaciona diretamente.

O acidente de trajetoÉ aquele sofrido no percurso da residência para o local de trabalho ou deste

para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção.

22. ERGONOMIAÉ o estudo científico de adaptação dos instrumentos, condições e ambiente

de trabalho ás capacidades psicofisiológicas, antropométricas e biomecânicas do homem. Ciência relacionada ao homem e seu trabalho, incluindo os fatores que afetam o uso eficiente da energia humana. Estudo técnico da relação entre o trabalhador e o equipamento de trabalho ou o meio em que ocorre esse trabalho. Ciência e tecnologia que tem como objetivo o ajuste confortável e produtivo entre o ser humano e o trabalho.Estudo científico de adaptação dos instrumentos, condições e ambiente de trabalho às capacidades psicofisiológicas, antropométricas e biomecânicas do homem. Ciência multidisciplinar com a base formada em outras ciências:

Antropometria e a Biomecânica Informações sobre as dimensões e os movimentos do corpo humano;

Anatomia e a Fisiologia Aplicada Fornecem os dados sobre a estrutura e o funcionamento do corpo humano;

Psicologia

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Os parâmetros do comportamento humano; A Medicina do Trabalho

Os dados de condições de trabalho que podem ser prejudiciais ao organismo humano.

Higiene industrial, a Física, a Estatística Que possibilitam o conhecimento e o estudo completo do sistema homem

máquina ambiente de trabalho, visando a uma melhor adequação do trabalho ao homem. Prevenção de LER / DORT

Ausência de Investimentos em Ergonomia Promove: Absenteísmos e perda de produtividade; Custos financeiros devido ao afastamento; Trabalhadores com restrições ao seu trabalho; Deterioração das relações humanas; Pressão sobre a empresa do fenômeno DORT.

23. LER/DORTLesão por Esforço Repetitivo / Distúrbios Osteomusculares Relacionados

ao Trabalho são lesões ocorridas em ligamentos, músculos, tendões e em outros segmentos corporais relacionadas com o uso repetitivo de movimentos, posturas inadequadas e outros fatores como a força excessiva.

DORTRelacionada com:

Uso repetitivo de movimentos; Posturas inadequadas; Outros fatores como a força excessiva.

Lesão por Esforço Repetitivo (LER) e Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (DORT)

Com a revolução industrial e, especialmente com a revolução tecnológica iniciada no século 19, quando o homem aprendeu a dominar e recriar novas formas de energia, as possibilidades se multiplicaram. Novos sistemas econômicos e de produção foram desenvolvidos. A atual organização da produção é orientada no sentido de se obter a maior produtividade possível. Para que isto fosse atingido o processo de trabalho evoluiu com metodologia que se insere o homem no esquema de automatização e especialização. Essa nova condição de trabalho trouxe consigo um dos males que hoje mais preocupam profissionais de diferentes áreas. As LER/DORT que são, em sua forma clínica típica, distúrbios osteomusculares e/ou osteoarticulares relacionadas ao trabalho que se apresentam como um processo inflamatório doloroso que acomete tendão, sinovias, fáscias, ligamentos, músculos e nervos com ou sem degeneração dos tecidos, atingindo principalmente os membros superiores, região escapular e pescoço. Esses distúrbios dolorosos e paralisantes da vida normal podem ser desencadeados pelofato de se exercer tarefas que exijam movimentação contínua dos braços e das mãos ou que se colocam em posturas inadequadas por um período de tempo prolongado, não respeitando o limite de fadiga e indo além do que as estruturas acometidas agüentam. Em geral as pessoas percebem alterações corporais antes do aparecimento da dor, mas existem mensagens prévias de sensação de peso, ardor, queimação, rigidez, tensão, que não sendo respeitadas e atendidas evoluem para o quadro LER.

Dados evidenciaram que é difícil estabelecer uma segura faixa de incidência das DORT, pois estes sofrem influências estatísticas de fatores como maior fiscalização

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do Ministério do Trabalho sobre áreas produtivas específicas, além da ação dos sindicatos denunciando as precárias condições de trabalho que exigem maior fiscalização.

A incidência de DORT é duas vezes maior em mulheres do que em homens devido ao fato de que elas possuem menor número de fibras musculares, menor capacidade de armazenar e converter o glicogênio em energia útil e seus ossos também tendem a ser mais leves e mais curtos com área de junção mais reduzidas. No que se refere a idade, não há consenso sobre o assunto. Acredita-se, pois, que a incidência da DORT no grupo etário depende muito mais da idade média da população empregada do país do que de outros fatores.

A seguir a classificação das patologias tendíneas inflamatórias desencadeadas pelas DORT:

Tenossinovite Ocupacional; Tenossinovites Estenosantes (Dedos de Gatilho); Tenossinovite Estenosante (Síndrome de Quervain); Tendinite da cabeça longa do bíceps; Tendinite do supra espinhoso (Síndrome do Impacto); Epicondilite lateral e medial.

Patologias nervosas compressivas: Síndrome do desfiladeiro torácico; Síndrome do Supinador; Síndrome do pronador redondo; Síndrome do túnel cubital; Síndrome do carpo; Síndrome do canal de Guyon.

No tratamento das DORT verifica-se como mais comum a utilização de métodos de imobilização que sendo de uso prolongado ou não, ocasiona danos articulares, musculares e funcionais. Na maioria dos casos o trabalhador volta à sua atividade sem recuperar a integridade das estruturas acometidas fazendo com que a recidiva do quadro seja uma constante. Isto se dá, pois o processo de imobilização ocasiona alterações degenerativas e diminuição na amplitude de movimento assim como retração capsular. Estas alterações geram um quadro de dor e tensão fazendo com que o tratamento, na maioria das vezes, seja ineficaz o que dificulta a restauração da atividade funcional do paciente.

24. FATORES DE PROPENSÃO À LER RELACIONADOS AO TRABALHO Sobrecarga Física - trabalhadores com sobrecarga física apresentam maiores

problemas na coluna cervical e nos ombros; Sobrecarga biomecânica estática; Sobrecarga biomecânica, dinâmica ou de repetição; Inexperiência: trabalhadores inexperientes apresentam maior índice de

problemas em membros superiores; Técnicas incorretas para execução de tarefas; Espaço, ferramentas, acessórios, equipamentos e mobiliários inadequados; Desrespeito postural a angulações, posicionamento e distâncias; Utilização de instrumentos ou assentos de veículos que transmitem vibração

excessiva; Ambiente de trabalho inadequado, tais como: ventilação, temperatura e

umidade;

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Sobrecarga mental; Trabalho monótono; Baixo suporte social e no trabalho.

24.1 Fatores de Propensão a Ler Relacionados a Carga Horária Carga horária completa; Trabalho noturno; Trabalho monótono; Excesso de jornadas de trabalho (horas extras); Falta de intervalos apropriados.

24.2 Fatores De Propensão á Ler Relacionados á Família Baixo suporte familiar; Lazer inadequado ou insuficiente; Solidão.

25. AS PRINCIPAIS MEDIDAS DE PREVENÇÃO

25.1 Medidas estruturais Melhoria do espaço de trabalho e mobiliário; Escolha de ferramentas e instrumentos adequados; Diminuição dos erros de postura (ajustando o local do trabalho, alterando a

posição das ferramentas, orientando o trabalhador quanto aos erros de postura).

25.2 Medidas de organização Projetando um trabalho ergonômico (utilizando auxílio mecânico, permitindo

pausas para o relaxamento muscular, distribuindo uniformemente o trabalho); Estresse psicológico: promovendo pausas no trabalho; Treinamento; Informando os riscos específicos; Orientando corretamente sobre os métodos de execução do trabalho; Orientando as posturas corretas; Sugerindo pausas no trabalho.

26. GINÁSTICA LABORALA Ginástica Laboral é uma atividade física diária realizada durante a jornada

de trabalho com exercícios de compensação.Além de exercícios físicos, consistem em alongamentos, relaxamento

muscular e flexibilidade das articulações. Procura compensar as estruturas do corpo mais utilizadas durante o trabalho e ativar as não requeridas. Apesar da prática da Ginástica Laboral ser, em geral, coletiva, ela é moldada de acordo com a função do trabalhador.

Sobre a Ginástica Laboral a primeira notícia que se encontra é uma pequena brochura editada na POLÔNIA em 1925, onde foi chamada também de Ginástica de Pausa, era destinada a operários e alguns anos depois surgiu na Holanda e Rússia.No início dos anos 60 surgiu também na Bulgária, Alemanha, Suécia e Bélgica. No Japão na década de 60 ocorreu a consolidação e a obrigatoriedade da G.L.C. - Ginástica Laboral Compensatória. No Brasil o esforço pioneiro residiu numa proposta de exercícios baseados em análises biomecânicas. Esta proposta foi estabelecida pela Escola de Educação de FEEVALE no ano de 1973, quando se elaborou o projeto de educação física compensatória e recreação.

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Objetiva reduzir a tensão muscular, melhorar a circulação, reduzir a ansiedade, o estresse e a fadiga, melhorando a prontidão mental e facilitando o trabalho.

26.1 Tipos de Ginástica Laboral Ginástica Preparatória (no início do expediente); Ginástica Compensatória (durante o expediente); Ginástica de Relaxamento (no final do expediente).

AlongamentoO alongamento é a habilidade natural de mover livremente e sem dor as

articulações do corpo em todos os tipos de movimentos. O trabalho de alongamento tem por objetivo a manutenção e desenvolvimento da flexibilidade. O alongamento por si só visa a manter os níveis de amplitude articular, assim como benefícios de reduções de tensões e pressões no corpo.

Os principais benefícios do alongamento são: Redução das tensões musculares e sensação de corpo relaxado; Melhoria da coordenação (permite movimentos mais soltos); Aumento da amplitude de movimento; Prevenção de lesões; Facilidade nas atividades de desgaste (prepara o corpo para a atividade); Desenvolve flexibilidade; Desenvolve controle respiratório; Melhora concentração; Melhora contratilidade muscular; quando utilizado após uma atividade auxilia a remoção de ácido lático.

A prática do alongamento deve ser dotada de posições fáceis (entrando e saindo de tais posições de forma lenta e gradual), procurando um ganho de amplitude na maioria das articulações e um aumento de elasticidade muscular. Devem ser realizados sem dores, a sensação é apenas de que está aumentando um pouco o comprimento muscular. Este alongamento deve ser sustentado por no mínimo 20 segundos.

Os alongamentos devem ser feitos antes de qualquer atividade física, pois, assim, estaremos preparando o corpo para as necessidades impostas pelos exercícios e após, trazendo o corpo de volta à calma.

Cada pessoa possui o seu limite de alongamento (dependendo da idade, sexo e biótipo) que pode ser aumentado à medida que a prática deste se torna regular.

Durante a realização dos alongamentos, a respiração é um fator importante para a sua aquisição e manutenção. Quanto mais profunda for a respiração, melhor a oxigenação dos tecidos, o que melhora a resposta músculo-tendínea.

Algumas outras técnicas podem ser associadas ao alongamento, como o relaxamento, descontração, massagem e respiração correta (profunda e abdominal).

26. MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES Utilizar EPI; Ginástica laboral (alongamentos); Manusear corretamente os equipamentos.

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27. LEGISLAÇÃO

NR6 - Equipamento de Proteção Individual 6.1 - Para os fins de aplicação desta Norma Regulamentadora - NR, considera-se Equipamento de Proteção Individual - EPI, todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho.6.1.1 - Entende-se como Equipamento Conjugado de Proteção Individual, todo aquele composto por vários dispositivos, que o fabricante tenha associado contra um ou mais riscos que possam ocorrer simultaneamente e que sejam suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho.6.2 - O equipamento de proteção individual, de fabricação nacional ou importado, só poderá ser posto à venda ou utilizado com a indicação do Certificado de Aprovação - CA, expedido pelo órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego.6.3 - A empresa é obrigada a fornecer aos empregados, gratuitamente, EPI adequado ao risco, em perfeito estado de conservação e funcionamento, nas seguintes circunstâncias:a) sempre que as medidas de ordem geral não ofereçam completa proteção contra os riscos de acidentes do trabalho ou de doenças profissionais e do trabalho;b) enquanto as medidas de proteção coletiva estiverem sendo implantadas; c) para atender a situações de emergência.6.4 - Atendidas as peculiaridades de cada atividade profissional, e observado o disposto no item 6.3, o empregador deve fornecer aos trabalhadores os EPI adequados, de acordo com o disposto no ANEXO I desta NR.6.4.1 - As solicitações para que os produtos que não estejam relacionados no ANEXO I, desta NR, sejam considerados como EPI, bem como as propostas para reexame daqueles ora elencados, deverão ser avaliadas por comissão tripartite a ser constituída pelo órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, após ouvida a CTPP, sendo as conclusões submetidas àquele órgão do Ministério do Trabalho e Emprego para aprovação.6.5 - Compete ao Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho - SESMT, ou a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA, nas empresas desobrigadas de manter o SESMT, recomendar ao empregador o EPI adequado ao risco existente em determinada atividade.6.5.1 - Nas empresas desobrigadas de constituir CIPA, cabe ao designado, mediante orientação de profissional tecnicamente habilitado, recomendar o EPI adequado à proteção do trabalhador.6.6 - Cabe ao empregador: 6.6.1 - Cabe ao empregador quanto ao EPI : a) adquirir o adequado ao risco de cada atividade;b) exigir seu uso;c) fornecer ao trabalhador somente o aprovado pelo órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho;d) orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado guarda e conservação; e) substituir imediatamente, quando danificado ou extraviado; f) responsabilizar-se pela higienização e manutenção periódica;  g) comunicar ao MTE qualquer irregularidade observada. 6.7 - Cabe ao empregado:6.7.1 - Cabe ao empregado quanto ao EPI:a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;

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 b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso;  d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado. 6.8 - Cabe ao fabricante e ao importador: 6.8.1. - O fabricante nacional ou o importador deverá: a) cadastrar-se, segundo o ANEXO II, junto ao órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho; b) solicitar a emissão do CA, conforme o ANEXO II; c) solicitar a renovação do CA, conforme o ANEXO II, quando vencido o prazo de validade estipulado pelo órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde do trabalho; d) requerer novo CA, de acordo com o ANEXO II, quando houver alteração das especificações do equipamento aprovado; e) responsabilizar-se pela manutenção da qualidade do EPI que deu origem ao Certificado de Aprovação - CA; f) comercializar ou colocar à venda somente o EPI, portador de CA; g) comunicar ao órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho quaisquer alterações dos dados cadastrais fornecidos; h) comercializar o EPI com instruções técnicas no idioma nacional, orientando sua utilização, manutenção, restrição e demais referências ao seu uso; i) fazer constar do EPI o número do lote de fabricação;  j) providenciar a avaliação da conformidade do EPI no âmbito do SINMETRO, quando for o caso. 6.9 - Certificado de Aprovação - CA 6.9.1 - Para fins de comercialização o CA concedido aos EPI terá validade: a) de 5 (cinco) anos, para aqueles equipamentos com laudos de ensaio que não tenham sua conformidade avaliada no âmbito do SINMETRO; b) do prazo vinculado à avaliação da conformidade no âmbito do SINMETRO, quando for o caso; c) de 2 (dois) anos, para os EPI desenvolvidos até a data da publicação desta Norma, quando não existirem normas técnicas nacionais ou internacionais, oficialmente reconhecidas, ou laboratório capacitado para realização dos ensaios, sendo que nesses casos os EPI terão sua aprovação pelo órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, mediante apresentação e análise do Termo de Responsabilidade Técnica e da especificação técnica de fabricação; d) de 2 (dois) anos, renováveis por igual período, para os EPI desenvolvidos após a data da publicação desta NR, quando não existirem normas técnicas nacionais ou internacionais, oficialmente reconhecidas, ou laboratório capacitado para realização dos ensaios, caso em que os EPI serão aprovados pelo órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, mediante apresentação e análise do Termo de Responsabilidade Técnica e da especificação técnica de fabricação; 6.9.2 - O órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, quando necessário e mediante justificativa, poderá estabelecer prazos diversos daqueles dispostos no subitem 6.9.1. 6.9.3 - Todo EPI deverá apresentar em caracteres indeléveis e bem visíveis, o nome comercial da empresa fabricante, o lote de fabricação e o número do CA, ou, no caso de EPI importado, o nome do importador, o lote de fabricação e o número do CA. 

6.9.3.1 - Na impossibilidade de cumprir o determinado no item 6.9.3, o órgão nacional

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competente em matéria de segurança e saúde no trabalho poderá autorizar forma alternativa de gravação, a ser proposta pelo fabricante ou importador, devendo esta constar do CA. 6.10 - Restauração, lavagem e higienização de EPI: 6.10.1 - Os EPI passíveis de restauração, lavagem e higienização, serão definidos pela comissão tripartite constituída, na forma do disposto no item 6.4.1, desta NR, devendo manter as características de proteção original. 6.11 - Da competência do Ministério do Trabalho e Emprego / TEM. 6.11.1 - Cabe ao órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho: a) cadastrar o fabricante ou importador de EPI; b) receber e examinar a documentação para emitir ou renovar o CA deEPI; c) estabelecer, quando necessário, os regulamentos técnicos para ensaios de EPI; d) emitir ou renovar o CA e o cadastro de fabricante ou importador; e) fiscalizar a qualidade do EPI; f) suspender o cadastramento da empresa fabricante ou importadora;  g) cancelar o CA. 6.11.1.1 - Sempre que julgar necessário o órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, poderá requisitar amostras de EPI, identificadas com o nome do fabricante e o número de referência, além de outros requisitos. 6.11.2 - Cabe ao órgão regional do MTE: a) fiscalizar e orientar quanto ao uso adequado e a qualidade do EPI; b) recolher amostras de EPI;  c) aplicar, na sua esfera de competência, as penalidades cabíveis pelodescumprimento desta NR; 6.12 - Fiscalização para verificação do cumprimento das exigências legais relativas ao EPI. 6.12.1 - Por ocasião da fiscalização poderão ser recolhidas amostras de EPI, no fabricante ou importador e seus distribuidores ou revendedores, ou ainda, junto à empresa utilizadora, em número mínimo a ser estabelecido nas normas técnicas de ensaio, as quais serão encaminhadas, mediante ofício da autoridade regional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, a um laboratório credenciado junto ao MTE ou ao SINMETRO, capaz de realizar os respectivos laudos de ensaios, ensejando comunicação posterior ao órgão nacional competente. 6.12.2 - O laboratório credenciado junto ao MTE ou ao SINMETRO, deverá elaborar laudo técnico, no prazo de 30 (trinta) dias a contar do recebimento das amostras, ressalvados os casos em que o laboratório justificar a necessidade de dilatação deste prazo, e encaminhá-lo ao órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, ficando reservado a parte interessada acompanhar a realização dos ensaios. 6.12.2.1 - Se o laudo de ensaio concluir que o EPI analisado não atende aos requisitos mínimos especificados em normas técnicas, o órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho expedirá ato suspendendo a comercialização e a utilização do lote do equipamento referenciado, publicando a decisão no Diário Oficial da União - DOU. 6.12.2.2 - A Secretaria de Inspeção do Trabalho - SIT, quando julgar necessário, poderá requisitar para analisar, outros lotes do EPI, antes de proferir a decisão final. 

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6.12.2.3 - Após a suspensão de que trata o subitem 6.12.2.1, a empresa terá o prazo de 10 (dez) dias para apresentar defesa escrita ao órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho. 6.12.2.4 - Esgotado o prazo de apresentação de defesa escrita, a autoridade competente do Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho - DSST, analisará o processo e proferirá sua decisão, publicando-a no DOU. 6.12.2.5 - Da decisão da autoridade responsável pelo DSST, caberá recurso, em última instância, ao Secretário de Inspeção do Trabalho, no prazo de 10 (dez) dias a contar da data da publicação da decisão recorrida. 6.12.2.6 - Mantida a decisão recorrida, o Secretário de Inspeção do Trabalho poderá determinar o recolhimento do(s) lote(s), com a consequente proibição de sua comercialização ou ainda o cancelamento do CA. 6.12.3 - Nos casos de reincidência de cancelamento do CA, ficará a critério da autoridade competente em matéria de segurança e saúde no trabalho a decisão pela concessão, ou não, de um novo CA. 6.12.4 - As demais situações em que ocorra suspeição de irregularidade, ensejarão comunicação imediata às empresas fabricantes ou importadoras, podendo a autoridade competente em matéria de segurança e saúde no trabalho suspender a validade dos Certificados de Aprovação de EPI emitidos em favor das mesmas, adotando as providências cabíveis. ANEXO ILISTA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL A - EPI PARA PROTEÇÃO DA CABEÇA A.1 – Capacete: a) Capacete de segurança para proteção contra impactos de objetossobre o crânio; b) capacete de segurança para proteção contra choques elétricos; c) capacete de segurança para proteção do crânio e face contra riscosprovenientes de fontes geradoras de calor nos trabalhos de combate a incêndio. A.2 – Capuz: a) Capuz de segurança para proteção do crânio e pescoço contra riscosde origem térmica; b) capuz de segurança para proteção do crânio e pescoço contra respingos de produtos químicos; c) capuz de segurança para proteção do crânio em trabalhos onde hajarisco de contato com partes giratórias ou móveis de máquinas.  B - EPI PARA PROTEÇÃO DOS OLHOS E FACE B.1 – Óculos: a) Óculos de segurança para proteção dos olhos contra impactos de partículas volantes; b) óculos de segurança para proteção dos olhos contra luminosidade intensa; c) óculos de segurança para proteção dos olhos contra radiação ultra-violeta; d) óculos de segurança para proteção dos olhos contra radiação infra-vermelha; e) óculos de segurança para proteção dos olhos contra respingos de produtos químicos. B.2 - Protetor facial: a) Protetor facial de segurança para proteção da face contra impactos de partículas volantes; 

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b) protetor facial de segurança para proteção da face contra respingos de produtos químicos; c) protetor facial de segurança para proteção da face contra radiação infra-vermelha; d) protetor facial de segurança para proteção dos olhos contra luminosidade intensa. B.3 - Máscara de Solda: a) Máscara de solda de segurança para proteção dos olhos e face contra impactos de partículas volantes; b) máscara de solda de segurança para proteção dos olhos e face contra radiação ultra-violeta; c) máscara de solda de segurança para proteção dos olhos e face contra radiação infra-vermelha; d) máscara de solda de segurança para proteção dos olhos e face contra luminosidade intensa.  C - EPI PARA PROTEÇÃO AUDITIVA C.1 - Protetor auditivo: a) Protetor auditivo circum-auricular para proteção do sistema auditivo contra níveis de pressão sonora superiores ao estabelecido na NR - 15, Anexos I e II; b) protetor auditivo de inserção para proteção do sistema auditivo contra níveis de pressão sonora superiores ao estabelecido na NR - 15, Anexos I e II; c) protetor auditivo semi-auricular para proteção do sistema auditivo contra níveis de pressão sonora superiores ao estabelecido na NR - 15, Anexos I e II.  D - EPI PARA PROTEÇÃO RESPIRATÓRIAD.1 - Respirador purificador de ar: a) Respirador purificador de ar para proteção das vias respiratórias contra poeiras e névoas; b) respirador purificador de ar para proteção das vias respiratórias contra poeiras, névoas e fumos; c) respirador purificador de ar para proteção das vias respiratórias contra poeiras, névoas, fumos e radio nuclídeos; d) respirador purificador de ar para proteção das vias respiratórias contra vapores orgânicos ou gases ácidos em ambientes com concentração inferior a 50 ppm (parte por milhão); e) respirador purificador de ar para proteção das vias respiratórias contra gases emanados de produtos químicos; f) respirador purificador de ar para proteção das vias respiratórias contra partículas e gases emanados de produtos químicos; g) respirador purificador de ar motorizado para proteção das vias respiratórias contra poeiras, névoas, fumos e radio nuclídeos.

  D.2 - Respirador de adução de ar: a) respirador de adução de ar tipo linha de ar comprimido para proteção das vias respiratórias em atmosferas com concentração Imediatamente Perigosa à Vida e à Saúde e em ambientes confinados; b) máscara autônoma de circuito aberto ou fechado para proteção das vias respiratórias em atmosferas com concentração Imediatamente Perigosa à Vida e à Saúde e em ambientes confinados;  

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D.3 - Respirador de fuga: a) Respirador de fuga para proteção das vias respiratórias contra agentes químicos em condições de escape de atmosferas Imediatamente Perigosa à Vida e à Saúde ou com concentração de oxigênio menor que 18 % em volume.  E - EPI PARA PROTEÇÃO DO TRONCO E.1 - Vestimentas de segurança que ofereçam proteção ao tronco contra riscos de origem térmica, mecânica, química, radioativa e meteorológica e umidade proveniente de operações com uso de água.  F - EPI PARA PROTEÇÃO DOS MEMBROS SUPERIORES F.1 – Luva:  a) Luva de segurança para proteção das mãos contra agentes abrasivos e escoriantes; b) luva de segurança para proteção das mãos contra agentes cortantes e perfurantes; c) luva de segurança para proteção das mãos contra choques elétricos; d) luva de segurança para proteção das mãos contra agentes térmicos; e) luva de segurança para proteção das mãos contra agentes biológicos; f) luva de segurança para proteção das mãos contra agentes químicos; g) luva de segurança para proteção das mãos contra vibrações; h) luva de segurança para proteção das mãos contra radiações ionizantes. F.2 - Creme protetor: a) Creme protetor de segurança para proteção dos membros superiores contra agentes químicos, de acordo com a Portaria SSST nº 26, de 29/12/1994. F.3 – Manga: a) Manga de segurança para proteção do braço e do antebraço contra choques elétricos; b) manga de segurança para proteção do braço e do antebraço contra agentes abrasivos e escoriantes; c) manga de segurança para proteção do braço e do antebraço contra agentes cortantes e perfurantes; d) manga de segurança para proteção do braço e do antebraço contra umidade proveniente de operações com uso de água; e) manga de segurança para proteção do braço e do antebraço contra agentes térmicos.  F.4 – Braçadeira: a) Braçadeira de segurança para proteção do antebraço contra agentes cortantes.  F.5 – Dedeira: a) Dedeira de segurança para proteção dos dedos contra agentes abrasivos e escoriantes.  G - EPI PARA PROTEÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES G.1 – Calçado: a) Calçado de segurança para proteção contra impactos de quedas de objetos sobre os artelhos; b) calçado de segurança para proteção dos pés contra choques elétricos; c) calçado de segurança para proteção dos pés contra agentes térmicos; d) calçado de segurança para proteção dos pés contra agentes cortantes e escoriantes; e) calçado de segurança para proteção dos pés e pernas contra umidade proveniente de operações com uso de água;

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 f) calçado de segurança para proteção dos pés e pernas contra respingos de produtos químicos.  G.2 – Meia: a) Meia de segurança para proteção dos pés contra baixas temperaturas.  G.3 – Perneira: a) Perneira de segurança para proteção da perna contra agentes abrasivos e escoriantes; b) perneira de segurança para proteção da perna contra agentes térmicos; c) perneira de segurança para proteção da perna contra respingos de produtos químicos; d) perneira de segurança para proteção da perna contra agentes cortantes e perfurantes; e) perneira de segurança para proteção da perna contra umidade proveniente de operações com uso de água.  G.4 – Calça: a) Calça de segurança para proteção das pernas contra agentes abrasivos e escoriantes; b) calça de segurança para proteção das pernas contra respingos de produtos químicos; c) calça de segurança para proteção das pernas contra agentes térmicos; d) calça de segurança para proteção das pernas contra umidade proveniente de operações com uso de água.  H - EPI PARA PROTEÇÃO DO CORPO INTEIRO H.1 – Macacão: a) Macacão de segurança para proteção do tronco e membros superiores e inferiores contra chamas; b) macacão de segurança para proteção do tronco e membros superiores e inferiores contra agentes térmicos; c) macacão de segurança para proteção do tronco e membros superiores e inferiores contra respingos de produtos químicos; d) macacão de segurança para proteção do tronco e membros superiores e inferiores contra umidade proveniente de operações com uso de água.  H.2 – Conjunto: a) Conjunto de segurança, formado por calça e blusão ou jaqueta ou paletó, para proteção do tronco e membros superiores e inferiores contra agentes térmicos; b) conjunto de segurança, formado por calça e blusão ou jaqueta ou paletó, para proteção do tronco e membros superiores e inferiores contra respingos de produtos químicos; c) conjunto de segurança, formado por calça e blusão ou jaqueta ou paletó, para proteção do tronco e membros superiores e inferiores contra umidade proveniente de operações com uso de água; d) conjunto de segurança, formado por calça e blusão ou jaqueta ou paletó, para proteção do tronco e membros superiores e inferiores contra chamas.  H.3 - Vestimenta de corpo inteiro: a) Vestimenta de segurança para proteção de todo o corpo contra respingos de produtos químicos; 

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b) vestimenta de segurança para proteção de todo o corpo contra umidade proveniente de operações com água.  I - EPI PARA PROTEÇÃO CONTRA QUEDAS COM DIFERENÇA DE NÍVEL I.1 - Dispositivo trava-queda: a) Dispositivo trava-queda de segurança para proteção do usuário contra quedas em operações com movimentação vertical ou horizontal, quando utilizado com cinturão de segurança para proteção contra quedas.  I.2 – Cinturão: a) Cinturão de segurança para proteção do usuário contra riscos de queda em trabalhos em altura; b) cinturão de segurança para proteção do usuário contra riscos de queda no posicionamento em trabalhos em altura; Nota: O presente Anexo poderá ser alterado por portaria específica a ser expedida pelo órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, após observado o disposto no subitem 6.4.1.  ANEXO II 1.1 - O cadastramento das empresas fabricantes ou importadoras, será feito mediante a apresentação de formulário único, conforme o modelo disposto no ANEXO III, desta NR, devidamente preenchido e acompanhado de requerimento dirigido ao órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho. 1.2 - Para obter o CA, o fabricante nacional ou o importador, deverá requerer junto ao órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho a aprovação do EPI. 1.3 - O requerimento para aprovação do EPI de fabricação nacional ou importado deverá ser formulado, solicitando a emissão ou renovação do CA e instruído com os seguintes documentos: a) memorial descritivo do EPI, incluindo o correspondente enquadramento no ANEXO I desta NR, suas características técnicas, materiais empregados na sua fabricação, uso a que se destina e suas restrições; b) cópia autenticada do relatório de ensaio, emitido por laboratório credenciado pelo órgão competente em matéria de segurança e saúde no trabalho ou do documento que comprove que o produto teve sua conformidade avaliada no âmbito do SINMETRO, ou, ainda, no caso de não haver laboratório credenciado capaz de elaborar o relatório de ensaio, do Termo de Responsabilidade Técnica, assinado pelo fabricante ou importador, e por um técnico registrado em Conselho Regional da Categoria; c) cópia autenticada e atualizada do comprovante de localização do estabelecimento; d) cópia autenticada do certificado de origem e declaração do fabricante estrangeiro autorizando o importador ou o fabricante nacional a comercializar o produto no Brasil, quando se tratar de EPI importado. 

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

PIKE R.M. Laboratory-associated infections. Summary and analysis of 3921 cases. Health Lab. Sci., 13: 105-114, 1976.

SEWELL D.L. - Laboratory-associated infections and biosafety. Clin. Micribiol. Rev., 8: 389-405, 1995.

GERSHON R.M. and Zirkin B.G. - Behavioral factors in safety training. In D.O. Fleming, J.H. Richardson, J.I. Tulis, and D. Vesley (ed.),Laboratory Safety: principles and practices, 2nd ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C., 269-277p. 1995.

FLEMING D.O. 1995. Laboratory biosafety practices, p.203- 218. In D.O. Fleming, J.H. Richardson, J.I. Tulis, and D. Vesley (ed.),Laboratory Safety:principles and practices, 2nd ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C.

NBR 12808 - Resíduos de Serviço de Saúde. Classificação. ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas, Janeiro de 1993.

NBR 12809 - Manuseio de Resíduos de Serviço de Saúde. ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas, Fevereiro de 1993.

Ministério do Meio Ambiente - Conselho Nacional do Meio Ambiente - Resolução número 5, de 5/8/93. D.O.U. Executivo de 31/8/93.

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