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Curso

Vigilância de Eventos

Adversos Pós-Vacinação

Módulo

Curso



Mariana Freire Rodamilans

Infectologista Pediátrica

CRIE UFBA

BCG e eventos adversos

Marca do palestrante(se houver)

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BCG

Vacina bacteriana viva atenuada, desenvolvida no início do século XX por Calmette e Guérin, a partir de M.

bovis isolado de vaca tuberculosa

Uso em humanos desde 1921

Recomendada ao nascer em países com elevada incidência de tuberculose e/ou hanseníase

Proteção > 80% contra formas graves de Tuberculose (meníngea e miliar)

Brasil: Cepa Moreau; Serum Institute of India

BCG vaccines: WHO position paper – February 2018

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BCG

Administração intradérmica (algumas liberadas para uso subcutâneo)

• Aplicação correta por profissional treinado é essencial para garantir segurança e eficácia ótimas

Eficácia > 80% contra formas meníngea e miliar, maior em crianças vacinadas no período neonatal

Eficácia questionável contra forma pulmonar (resultados variados 0-80%)

Alguma eficácia contra Hanseníase, úlcera de Buruli e infecções por outras MNT

Duração de efeito protetor 15 – 60 anos

Não há evidência de benefício adicional na revacinação ou na vacinação para profilaxia pós-exposição*

BCG vaccines: WHO position paper – February 2018

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BCG

Precauções:

• Adiar vacinação em RN < 2kg até que atinja este peso

• Adiar vacinação em 3 meses após uso de imunossupressores ou corticoesteróides em doses

elevadas

• “Bebês de mulheres que utilizaram biológicos durante a gestação: vacinas vivas atenuadas

podem ser aplicadas após 6 a 8 meses de idade.” - Calendários de vacinação SBIm pacientes

especiais – 2019-2020

Contraindicações:

• Imunodeficiência primária ou adquirida (porém RN exposto a HIV assintomático DEVE ser

vacinado)

• Neoplasia maligna

• Uso de corticoide em dose imunossupressora por mais de 14 dias

• Uso de outros imunossupressores

• Grávidas

Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 2014BCG vaccines: WHO position paper – February 2018

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Adversos Pós-VacinaçãoResposta esperada à vacina

Aplicação intradérmica

Multiplicação do BCG no local

de aplicação

Transporte por vasos

linfáticos para gânglios regionais

Disseminação hematogênica do BCG, resultando em pequenos focos em

diferentes órgãos (“BCGíte normal”)

Reação no local de aplicação + resposta

ganglionar = complexo primário da infecção

pelo BCG Reações no sítio de inoculação e gânglios regionais são esperadas e toleradas, exceto se exageradas e

desconfortáveis

Goraya JS, Virdi GS. Bacille Calmette-Guérin lymphadenitis. Postgrad Med J 2002 Jun; 78(920): 327–329.

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Evolução habitual pós-vacinação

Aplicação intradérmica de 0,1ml*

da vacina liofilizada na inserção

inferior do músculo deltóide direito

Da primeira à segunda semana:mácula avermelhada comenduração de 5 mm a 15 mm dediâmetro.

Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 2014

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Da terceira à quarta semana:

pústula que se forma com o

amolecimento do centro da

lesão, seguida pelo

aparecimento de crosta

Da quarta à quinta semana:úlcera com 4 mm a 10 mm dediâmetro.


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Da 6ª à 12ª semana: cicatriz

com 4 mm a 7 mm de

diâmetro, encontrada em

cerca de 95% dos vacinados.


Em até 10% dos vacinados:enfartamento ganglionar axilar e supraou infraclavicular, único ou múltiplo,homolateral ao local da aplicação

Frio, móvel, < 3cm

3-6 semanas após vacina

Evolução em 4 semanas,estacionário 1-3 meses

Involução espontânea

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Eventos adversos vacinais

Tipo de cepa utilizada

• Virulência residual

• Viabilidade

Técnica de aplicação

Presença de imunodeficiência congênita ou adquirida

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Lesões locais e regionais

• Mais comuns

• Risco médio : 0,387 para cada 1000 vacinados (úlcera > 1cm, abscessos, linfadenopatia regional)

• Relação com técnica incorreta de aplicação

• Habitualmente sem repercussão sistêmica, boa evolução

Úlcera > 1 cm

• Úlcera grande e profunda no local de aplicação, que não evolui para cicatrização após 12 semanas

• Ocorre principalmente nos 6 primeiros meses

• MS: notificar e acompanhar, tratar se não houver cicatrização (isoniazida 10mg/kg/dia até regressão)

• Limpeza local, não usar pomada, antisséptico ou antibiótico

Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 2014Moreira TNF, Moraes-Pìnto MI, Costa-Carvalho BT, Grumach AS, Weckx LY. Clinical management of localized BCG adverse events in children. Ver Inst Med

Trop São Paulo. 2016; 58: 84.

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Úlcera

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Abscessos subcutâneos

• Risco médio 0,387/1000 vacinados

• Frios:

• Indolores e tardios (primeiros 3 meses), podem fistulizar

• Relação com aplicação subcutânea errônea

• MS: Tratar com isoniazida até regressão da lesão

• Quentes:

• Vermelhos, dolorosos, precoces (em torno de 15 dias)

• Podem flutuar e/ou fistulizar

• Secundários a contaminação por germes piogênicos

• Tratamento: antibioticoterapia




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Abscessos

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Linfadenopatia regional*

• Risco médio 0,387/1000 vacinados

• Surge em média nos 3 primeiros meses

• Não supurada:

• > 3 cm, sem sinais de supuração

• MS: acompanhar, não administrar isoniazida e não puncionar

• Supurada:

• Linfonodo hipertrofiado axilar, supra ou infraclavicular, inicialmente endurecidos, eventualmente > 3cm

• Evolui para formação de abscesso (amolecimento central, possível drenagem espontânea e fístula)

• MS: Isoniazida até desaparecimento da supuração e redução significativa do gânglio

• Não devem ser incisionados, não fazer exérese




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Linfadenopatia

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Reação quelóide

• Independente da presença da BCG

• Após cicatrização

• Acompanhamento clínico

Reação Lupóide

• Muito rara ( < 1/10.000.000 de vacinados),

revacinação aumenta risco

• Tardia (após cicatrização)

• Surgimento de grandes placas com característica

lupóide (semelhante à manifestação de tuberculose

cutânea em adultos)

• Relacionada à presença do M. bovis

• Tratamento com esquema de drogas antituberculoseBacillus Calmette-Guérin vaccine–induced lupus vulgaris in a child, NM Najen et al. Acta Dermatoven APA Vol 18, 2009, No 4

Ulcerated Lupus Vulgaris at the Site of Bacille Calmette-Gue´rin Vaccination, Pediatric Dermatology Vol. 30 No. 1 January ⁄ February 2013


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Granuloma

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Lesões resultantes de disseminação

Diagnóstico envolve microbiologia e histopatologia

Localizadas

• Osteoarticulares

• Geralmente MMII

• Dor, edema, restrição à mobilização

• Diagnóstico diferencial com outras causas de osteomielite granulomatosa

• 6 a 36 meses pós vacinação

• 0,39 por milhão de vacinados

• Pele

• Semelhantes à tuberculose cutânea


• 3 meses a 30 anos pós-vacinação

• Linfonodo extra-regional ou único órgão acometido (pulmão, rim, genitália, etc)


• 6 a 36 meses pós-vacinação


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Lesões resultantes de disseminação

Tratamento de formas resultantes de disseminação localizadas MS: Rifampicina + Isoniazida + Etambutol (2

meses), seguido de Rifampicina e isoniazida por 4 meses

Generalizada

• 1 a 2 casos por milhão de vacinados

• Semelhante à tuberculose disseminada

• Mais de um órgão acometido

• Pode haver febre prolongada, hepatoesplenomegalia, linfadenite múltipla

• Relação com não cicatrização da lesão vacinal

• Relacionada a defeitos graves da imunidade celular

• Uso de esquema anterior por mínimo de 6 meses


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Independente do evento adverso

Desenvolvimento pôndero-estatural

Diarreia crônica

Doença de pele

História de internamentos prévios por doenças graves

Candidíase mucocutânea refratária ou recorrente

Consanguineidade dos pais

História familiar de óbito na infância sem outra causa definida

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Talbot, 1997

Relato de caso e revisão sobre BCGíte disseminada

Vitória/ES: Lactente 8 meses, sexo feminino. Antecedente de bronquiolite, pneumonia e diarreia sanguinolenta crônica.

Vacinada com BCG aos 10 dias de vida, úlcera não cicatrizada. Um mês antes da admissão: dispneia, tosse produtiva,

distensão abdominal, massa axilar direita de aumento progressivo, febre e piora da diarreia.

Palidez, hepatoesplenomegalia, massa epigástrica de 3cm, massa axilar 5cm, úlcera em deltóide direito, não cicatrizada.

PPD não reator, BAAR de escarro e aspirado gástrico negativos, HIV NR.

Biópsia de ambas as massas: BAAR 3+

Diagnóstico presuntivo de TB disseminada e tratamento com RIP iniciado

Piora progressiva, óbito após 29 dias.

Necrópsia. P. carinni pulmonar, linfadenopatia múltipla, candidíase esofágica, granulomas bem formados em fígado e baço,

com BAAR positivo.

Amostra do tecido biopsiado: crescimento de M. bovis em cultura e PCR específico positivo

Talbot EA, et al. Disseminated Bacille Calmette-Guérin Disease after Vaccination: Case Report and Review.Clinical Infectious Diseases, Vol. 24, No. 6 (Jun., 1997)

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Talbot, 1997

28 casos entre 1980 e 1995

• 71% em < 2 anos

• 86% diagnóstico de ID: 32% HIV, 5 SCID, 3 DGC, 7 Imunodeficiência celular não

especificada

• Principais sítios de disseminação: linfonodos, pulmão, fígado, baço

• 78% mortalidade entre os SIDA; 83% entre demais imunodeficiências

• Esquemas agressivos não padronizados

Talbot EA, et al. Disseminated Bacille Calmette-Guérin Disease after Vaccination: Case Report and Review.Clinical Infectious Diseases, Vol. 24, No. 6 (Jun., 1997)

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Venkataraman A, et al. Management and outcome of Bacille Calmette-Guérin vaccine adverse reactions. Vaccine 33 (2015)

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Resposta ao tratamento

Cochrane, 2013

• Encontrados estudos apenas para BCGíte local e regional

• Nenhum antibiótico oral foi efetivo em reduzir taxa de persistência clínica de lesões locais ou regionais

induzidas por BCG após 6 a 9 meses, comparados com nenhuma intervenção ou placebo

• Isoniazida, eritromicina, Isoniazida + Rifampicina

• Apenas 4 estudos, 237 participantes

• Em pacientes com linfadenopatia flutuante ou abscedada, o único procedimento com benefício estabelecido

foi Aspiração por agulha com ou sem instilação local de isoniazida (redução de persistência de gânglio

flutuante após 6 meses)

• Abordagens devem ser discutidas entre médico e familiares

• Reações menores e gânglios não supurados: watch and wait (maioria resolve em 4-6 meses)

• Linfadenopatia flutuante: aspiração é uma opção

• *Apenas 5 estudos na análise final, alto risco de viéses

Treating BCG-induced disease in children. Cochrane Database Sist Rev. 2013.

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Mas então...

Como tratar?

• Lesões locais e regionais

• Linfadenopatia > 3cm não supurada

• Linfadenopatia supurada

• Abscesso frio

• Úlcera > 1 cm, que não cicatriza

• Como tratar em imunodeprimidos???

• Doença à distância ou disseminada

• Quantas drogas?

• Quanto tempo?

• Terapias adjuvantes?

EXPECTAR

MS: Isoniazida 10mg/kg/dia até resolução (~3 meses), evitar punção e excisão

Conduta expectante, considerar aspiração terapêutica e biópsia excisional

?Qual o contexto?

Isoniazida? R+I? R+I+E? 4 drogas? INDIVIDUALIZAR

MS: R+I+E >>> Na prática: Pelo menos 4 drogas (R + I + E + Ofloxa + PZA*)

Ao menos 6 meses ou enquanto durar imunodeficiência

Nada estabelecido, tratar doença de base

INDIVIDUALIZAR

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Quando investigar imunodeficiência?

Doença à distância ou disseminada – SEMPRE

Doença local ou regional

• Sem resposta à isoniazida após período de 3 a 4 meses

• Recidiva da lesão após suspensão da isoniazida

• Aparecimento de sinais de disseminação (febre persistente, hepatoesplenomegalia, acometimento pulmonar, dificuldade

ganho de peso, acometimento de outras cadeias ganglionares)

• História de infecções prévias ou concomitantes ao quadro de BCGíte local ou regional

*Localização pouco usual de lesão nodular pode sugerir diagnóstico diferente de linfadenopatia (lipoma, higroma cístico, etc) –

pode ser necessária biópsia


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OBRIGADA!

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