Avaliação e conduta em massas...
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Adriano Nesrallah
Divisão de Urologia – Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
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Limites:
• Anterior: Peritônio.
• Posterior: Fascia Transversal.
• Superior: 12ª costela e vértebra.
• Inferior: Promontório e crista ilíaca.
• Lateral: quadrado lombar.
Sarcoma de Retroperitônio
Anatomia do espaço retroperitoneal
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Conteúdo:
• Rins, ureter e adrena.
• Grandes vasos abdominais.
• Linfonodos, Tronco simpático
abdominal.
• Pâncreas, duodeno e face posterior
dos cólons.
Sarcoma de Retroperitônio
Anatomia do espaço retroperitoneal
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• Compartimentos: Lateral, Central Vascular, Posterior.
• Lateral: Anterior para-renal, Peri-renal, Posterior para-renal
Sarcoma de Retroperitônio
Anatomia do espaço retroperitoneal
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Sarcoma de Retroperitônio
Diagnóstico diferencial
• Tu. de adrenal ?
• Tu. de rim ?
• Tu. de pâncreas ?
• Tu. gastrointestinal ?
• Tu. germinativos ?
• Sarcoma de partes moles ?
• Linfoma ?
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Diagnóstico diferencial
Tumores primários do retroperitônio
Tu Neuroectodérmicos
Linfomas
Sarcomas
Sarcoma de Retroperitônio
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Sarcomas de partes moles
• Assintomáticos
• Tamanho médio: 15 cm
• 60% alto grau Extremidades
(60%)
Urogenital
(2,7%)
Retroperitônio
(15%)
Cabeça e pescoço
(9%)
Sarcoma de Retroperitônio
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• 10 – 15% STS (SEER)
• Anualmente: 1600 casos EUA (2,7 casos/milhão)
• = aos 50 – 60 anos
• Subtipos histológicos
Sarcoma de Retroperitônio
LPS LMS Sarcoma indiferenciado (Antigo fibrohistiocitoma maligno) MNSPT (5%). Tumor Fibroso Solitário / Hemangiopericitoma (5%).
2/3
Epidemiologia
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Sarcomas – Tipos Histológicos
25
50
0
Lipo Leiomio Indiferenciado (Fibrohistio)
41%
28%
7%
Windhan TC. Cancer Control. 2005;12:36-43.
Sarcoma de Retroperitônio
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Apresentação Clínica
Massa abdominal 80%
Dor abdominal 60%
Perda de peso 35%
Náuseas e vômitos 20%
Edema de MMII 17%
Sugarbaker P. 2003.
Sarcoma de Retroperitônio
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Apresentação Clínica
44%
Lewis JJ. Ann Surg. 1998;228:355-65.
Locais de metástases
38%
Sarcoma de Retroperitônio
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Apresentação Clínica
Metástases a distância
Tipo histológico %
Lipossarcomas 7%
Outros tipos 15 – 34%
Windhan TC. Cancer Control. 2005;12:36-43.
Sarcoma de Retroperitônio
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Diagnóstico
Imagem: Tomografia = RNM
Sarcoma de Retroperitônio
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• Lesões centrais, mal definidas na imagem.
• Suspeita de Linfoma.
• Suspeita de doença metastática.
• Dúvida diagnóstica.
• Tumores primários quando se contempla tratamento neoadjuvante.
Sarcoma de Retroperitônio
Diagnóstico - Biópsia
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• DMSA – cintilografia renal.
• RNM se suspeita de envolvimento neural.
• PET-CT para algumas histologias.
Tan et al. Journal of Surgical Oncology 2015;111:553–561
Sarcoma de Retroperitônio
Exames específicos de pré-operatório
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Tratamento - Resultados
Tan and Yoon, Surg. Oncol. 2015;111:553–561.
Sarcoma de Retroperitônio
Grupo MSKCC Francês INT/MDACC/UCLA
Período 1982 – 2010 1988 – 2008 1999 - 2009
Publicado 2014 2014 2013
Seguimento (meses) 52 78 45
N 675 586 523
Tamanho médio (cm) 17 17 16
Grau Intermediário / alto 64% 72% 72%
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Tan and Yoon, Surg. Oncol. 2015;111:553–561.
Sarcoma de Retroperitônio
Grupo MSKCC Francês INT/MDACC/UCLA
Ressecção completa 85% 76% 90%
Mortalidade 3% 3% NR
Pré / Pós radioterapia 14% 29% 37%
Pré / Pós quimioterapia 16% 17% 40%
Recorrência local (5 anos) 39% 46% 31%
Recorrência à distância (5 anos) 24% 22% 21%
Sobrevida global (5 anos) 59% 66% 57%
Tratamento - Resultados
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Sarcomas – Tratamento Cirúrgico
O desafio
Duodeno
V cava
T
Rim D
Sarcoma de Retroperitônio
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• Envolvimento neuro-vascular.
• Extensão supra-diafragmática.
• Extensão para canal: inguinal, foramen obturador, ciático ou vertebral.
Bonvalot S, et al. J Clin Oncol 2009;27:31–37. Gronchi A, et al. Ann Oncol 2012;23: 1067–1073.
Sarcoma de Retroperitônio
Definição da extensão local do tumor
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• Envolvimento de vasos mesentéricos superiores.
• Franco envolvimento do hilo hepático.
• Franco envolvimento da veia cava supra-hepática.
Tan et al. Journal of Surgical Oncology 2015;111:553–561
Sarcoma de Retroperitônio
Critérios de irressecabilidade local do tumor
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Sobrevida Câncer - Específica
Lewis JJ. Ann Surg. 1998;228:355-65.
60 40 20 80 100 120 140 160 180 0
100%
80%
60%
40%
20%
0%
p = 0,01
Ressecção completa
Ressecção incompleta
Sarcoma de Retroperitônio
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Tratamentos adjuvantes: Controverso
Sarcoma de Retroperitônio
Lewis et al. Ann Surg 1998;228:355–365. Toulmonde et al. Ann Oncol 2014;25:735–742.
• Quimioterapia sistêmica.
• Teleterapia Neoadjuvante / Adjuvante.
• Braquiterapia.
• Radioterapia intra-operatória.
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Sarcomas - Conclusões
Radioterapia
• Nenhum benefício provado mas dados
sugerem melhor controle local
• Alta toxicidade
• Combinação de técnicas – melhor
resultado
Sarcoma de Retroperitônio
L, Matthyssens, D, Creytens W, Ceelen, Surgery Oncology 2015
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Sarcomas - Conclusões
Quimioterapia
• Nenhum benefício provado
• Pode ser útil em combinação com a XRT
Sarcoma de Retroperitônio
L, Matthyssens, D, Creytens W, Ceelen, Surgery Oncology 2015