Médico Urologista Responsável Grupo de DST -...
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Dr. Edmir Choukri Cherit Médico Urologista
Responsável – Grupo de DST - FMABC
Grande problema de saúde pública mesmo em
países desenvolvidos
No Brasil (OMS):
12 milhões de casos de DST / ano
Notificados: 200.000 casos / ano
Doenças Sexualmente Transmissíveis
- DST é doença do casal, não do indivíduo
- Associação entre agentes (DST’s associadas)
é a regra
- Prevenção é o melhor tratamento (campanhas
contínuas)
Doenças Sexualmente Transmissíveis
- Escassos dados epidemiológicos
- Apenas sífilis congênita e AIDS são de N.C.
- Irregularidade na distribuição de
medicamentos
- Exames laboratoriais inacessíveis
- Discriminação
Doenças Sexualmente Transmissíveis
•Sexual
•Materno-fetal transplacentária (vertical)
•Compartilhamento de seringas
•Transfusão de sangue sem controle
•Exposição acidental a fluidos corporais
•Fômites
•Contato corpo a corpo (sem penetração)
Tratamento imediato – através da abordagem
sindrômica
Coleta de exames para efetuar diagnóstico
etiológico, quando possível
Quebra da cadeia de transmissão
Evitar a procura de locais inadequados para
tratamento
Doenças Sexualmente Transmissíveis
Etiológica
- Exames para diagnóstico etiológico preciso
- Geralmente demorado
Sindrômica
- Diagnóstico mesmo na ausência de testes para o
diagnóstico etiológico
- Tratamento efetivo e rápido em 90% dos casos
- Redução na transmissão do HIV
- Maior adesão ao tratamento
- Paciente pode receber tratamento já na primeira consulta
- Uretrite gonocócica
- Uretrite não gonocócica
- Sífilis
- Cancro mole
- Herpes genital
- Linfogranuloma
- Donovanose
- Molusco contagioso
- HPV
Síndrome Uretral
Síndrome Ulcerosa
Síndrome Verrucosa
Agente Etiológico Neisseria gonorrhaeae
Período de Incubação 2 a 5 dias
Quadro clínico Disúria
Corrimento purulento
Diagnóstico Diplococus gram (-) intracelulares
Gram ou meio seletivo Thayer- Martin
Cultura - gonococo
Diagnóstico Diferencial Outras uretrites não gonocócicas
Tratamento • Ofloxacina – 400mg – dose única *
• Cefixima – 400mg – dose única
• Ciprofloxacina – 500mg – dose única *
• Ceftriaxona – 250mg IM – dose única
• Tianfenicol – 2,5g VO – dose única
• Penicilina G procaína 2,4 milhões IM
(dose única) (*) contra-indicado para menores 18 anos
Complicações Tratamento não adequado: propagação para uretra
posterior e outros órgãos (prostatite, epididimite,
orquite, artrite, meningite, faringite, miocardite,
pericardite, conjuntivite, pielonefrite)
Observação - 70% das mulheres são “ASSINTOMÁTICAS” - Considerar infecções associadas: Chlamydia trachomatis, Trichomanas vaginalis - tratamento específico em conjunto - ABSTER-SE das relações sexuais - EVITAR bebidas alcóolicas (irritantes das mucosas) - EVITAR espremer glande/pênis - EVITAR contaminação dos olhos - ENCAMINHAR PARCEIRA(S) SEXUAL(S) para tratamento
URETRITE GONOCÓCICA
Agente Etiológico Chlamydia trachomatis ( sorotipos D a K )
Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis,
Trichomonas vaginalis
Período de Incubação Chlamydia trachomatis – 14 À 21 Dias
Ureaplasma urealyticum – 10 à 60 dias
Quadro clínico Corrimento mucóide discreto
Disúria leve , intermitente
Diagnóstico • Cultura
• PCR
• Imunofluorecência direta
• Elisa
Tratamento - Azitromicina – 1gr VO – dose única
- Doxiciclina – 100mg VO - 12/12 hs – 7 dias
- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – 7 dias
Complicações Podem evoluir para: prostatites, epididimites,
balanites, conjuntivites (auto-inoculação),
Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial (Síndrome
de Fiessinger-Leroy-Reiter)
Observação - 40% dos homens e 80% das mulheres NÃO
APRESENTAM SINTOMAS
- Devido freqüente associação com
GONOCOCO, recomenda-se tratamento
concomitante
CERVICITE
EPIDIDIMITE À ESQUERDA
Conceito
Doença sistêmica, evolução
crônica, sujeita a surtos de
agudização e períodos de latência
Agente Etiológico Treponema pallidum ( espiroqueta)
Classificação • Adquirida: recente e tardia
• Congênita: recente e tardia
Estágios da Doença • Primário
• Secundário
• Latente
• Terciário
Período de Incubação 10 à 90 dias ( média 21 dias)
Quadro Clínico
Lesão rosada ou ulcerada, geralmente
única, base endurecida, fundo liso,
secreção serosa escassa, POUCO
DOLOROSA;
Adenopatia regional não supurativa,
móvel. múltiplas, não dolorosa.
Homem: glande e sulco bálonoprepucial.
Mulher: pequenos lábios, parede vaginal,
colo uterino.
Lesões em outras áreas.
Úlceras que se “beijam”
Lesão no lábio
Lesão na língua
Após 6 a 8 semanas do cancro duro
Quadro Clínico
Lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas
Microadenopatias (artralgia, febrícula,
cefaléia, adnamia)
Manchas eritematosas (roséolas)
Pápulas (lesões palmo-plantares)
Alopécias (couro cabeludo)
Placas mucosas
Pápulas hipertróficas (condiloma lata)
CONDILOMA LATA
Seu curso é variável e poderá ser interrompido por sinais e
sintomas da sífilis secundária ou terciária
Quadro Clínico
Sem sinais ou sintomas
Diagnóstico Laboratorial testes sorológicos
Após 3 a 12 anos
Quadro Clínico
Cutâneo-mucosas
(TUBÉRCULOS ou GOMAS)
Neurológicas
(TABES DORSALIS, DEMÊNCIA)
Cardiovasculares
(ANEURISMA AÓRTICO)
Articulares
(ARTROPATIA DE CHARCOT
SÍFILIS PRIMÁRIA (CANCRO DURO)
cancro mole, herpes genitais, linfogranuloma venéreo. Donovanose, tumor
SÍFILIS SECUNDÁRIA
farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas, hanseníase, colagenoses
PESQUISA DIRETA (CAMPO ESCURO)
Técnica específica de coleta para microscopia em campo
escuro
INDICADO:- pesquisa em material da lesão ulcerada
suspeita
- material do condiloma lata - material das placas mucosas da fase secundária
MICROSCOPIA ELETRÔNICA
Treponema pallidum
REAÇÕES SOROLÓGICAS
TIPOS 1. Inespecíficas ou lipídicas
VDRL – KAHN – KLEINE (Floculação) (Falso+ : colagenoses, hansen, viroses, alcoolismo, velhice, menstruações, etc)
2. Específicas (antígeno = T. pallidum, cepa de Nichols) a. FTA-ABS (Prova dos anticorpos fluorescentes)
ALTA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE : FUNDAMENTAIS PARA DIFERENCIAÇÃO DOS FALSOS+
SOROLOGIA NÃO TREPONÊMICA - VDRL
Exame qualitativo e quantitativo Importante: para diagnóstico e seguimento pós-
terapêutica
Solicitar sempre: suspeita (em qualquer fase), todos pacientes com DST, rotina PRÉ-NATAL
É REATIVO após 2 sem. do aparecimento do cancro Tratamento correto: NEGATIVO após 9 a 12 m
TESTE SOROLÓGICO TREPONÊMICO - FTA - Abs
(Fluorescent Treponema Antigen Absorvent)
Exame QUALITATIVO
Importante para CONFIRMAÇÃO da doença
REATIVO após 15 dias da cancro
NÃO servem para seguimento da doença
FALSO POSITIVO: hanseníase, malária, mononucleose,
leptospirose, lupus eritematoso sistêmico
SÍFILIS PRIMÁRIA
Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (IM) dose única
SÍFILIS RECENTE SECUNDÁRIA E LATENTE
Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (IM) repetir após 1
semana (total 4,8 milhões)
SÍFILIS TARDIA (LATENTE E TERCIÁRIA)
Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (IM) semanal, por
3 semanas (total 7,2 milhões)
Após dose inicial: reação febril de Jarisch-Herxheimer
(exacerbação das lesões) com involução em 12 a 48
hs
ALERGIA À PENICILINA
- Dessensibilização ou
- Eritromicina 500 mg 6/6 h (VO)*
- Doxiciclina 100 mg 12/12 h (VO)*
(*) 15 d = sífilis recente / 30 d = sífilis tardia
VDRL
3 títulos sucessivamente baixos (< 1/8) sugere
“memória” sorológica (colhidos intervalos 30 d)
títulos baixos sugerem: doença muito recente ou muito antiga (tratada ou não)
Agente Etiológico Haemophilus ducreyi ( bactéria –
cocos gram negativos em paliçada
Sinonímia Cancróide, cancro venéreo, cavalo,
cancro de Ducreyi
Período de
Incubação
3 à 5 dias ( até 2 semanas)
13 dias em mulheres
Quadro clínico - Úlceras múltiplas, dolorosas, borda
e fundo irregular;
- Gânglio e formação de fístulas –
50% dos casos
Diagnóstico - Cocos gram negativo em paliçada( gram, whight ou
giemsa)
- Cultura – difícil crescimento do bacilo
- Biópsia – não recomendada ( não confirma a
doença)
Tratamento - Azitromicina – 1 gr. VO – dose única
- Ceftriaxona – 1 gr. IM – dose única
- Tianfenicol – 5 gr. VO – dose única
- Ciprofloxacina – 500 mg. VO – 12/12 hs - 3 dias
- Tetraciclina - 500 mg. VO – 6/6 hs - 15 dias
- Sulfametoxazol e Trimetropim (160mg/800mg) –
VO – 12/12 hs – 10 dias
- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – 7 dias
Agente Etiológico Herpes simplex vírus (HSV) - tipos 1 e 2
DNA vírus (tipo 1: lesões periorais)
DNA vírus (tipo 2: lesões genitais)
Período de
Incubação
3 a 14 dias
Quadro clínico Lesões vesiculosas, que em poucos dias
transformam em úlceras
Tratamento - Aciclovir 400 mg VO 8/8 h (7-10d)
- Valaciclovir 1 g VO 12/12 h (7-10d)
- Famciclovir 350 mg VO 8/8 h (7-10d)
Agente Etiológico Chlamydia tracomatis – sorotipos L1, L2, L3
Período de Incubação 3 à 30 dias
Quadro clínico Fase de inoculação: pápula, pústulas ou
exulceração indolor, geralmente não
percebida.
Fase linfática regional: 1 à 6 semanas após
a inoculação, geralmente unilateral ( 70%),
supuração e fistulização por orifícios
múltiplos, febre, artralgia, mal estar, anorexia
e emagrecimento, sudorese noturna e
meningismo.
Sequelas: fístulas retais, vaginais e vesicais,
estenose retal, elefantíase genital.
Diagnóstico - Sorologia: reação de fixação de complemento e
microimunofluorescência
- Cultura
- Bacterioscopia direta: corpúsculo de Gamma-
Myiagawa
- Biologia molecular
Tratamento - Doxiciclina – 100 mg VO – 12/12 hs – 21 dias
- Tianfenicol – 500 mg VO – 12/12 hs – 14 dias
- Sulfametoxazol e Trimetropim (160mg/800mg) –
VO – 12/12 hs – 21 dias
- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – 21 dias
Agente Etiológico Calymmatobacterium granulomatis
( Donovania granulomatis)
Período de
Incubação
2 à 5 semanas ( 30 dias à 6 meses)
Quadro clínico - Úlcera de borda plana e hipertrófica;
podem ser múltiplas, confluentes, em
espelho evoluindo para vegetações.
- Não há adenite, ocorre em dobras e
região perianal, geralmente unilateral
Diagnóstico - Se a lesão ou lesões tiverem mais que 4
semanas, deve-se suspeitar de
Donovanose, Linfogranuloma Venéreo ou
Neoplasias.
Realizar biópsia para investigar e tratar para
donovanose
- Biópsia – corpúsculos de Donovan (
coloração de Wrigty, Giemsa ou Leishman)
- Sorologia – reação de fixação de
complemento
Diagnóstico
Diferencial
- Sífilis, Tb cutânea, cancro mole, amebíase
cutânea, neoplasias cutâneas, leishmaniose
etc
Tratamento - Doxiciclina – 100 mg VO – 12/12 hs –
mínimo 3 semanas
- Tianfenicol granulado – até a cura
- Ciprofloxacina – até a cura
- Sulfametoxazol e Trimetropim
(160mg/800mg) – VO – 12/12 hs – mínimo 3
semanas
- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – mínimo
3 semanas
GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE) (Lesões iniciais)
Agente Etiológico Poxvirus
Período de
Incubação
1 semana à 6 meses
Quadro clínico - Pápulas cutâneas róseas com
umbilicação central
- Auto inoculáveis
- Alta carga viral e baixa infectividade
- Ocorre em qualquer idade
- Com material esbranquiçado em seu
interior ( vírus)
Diagnóstico - Clínico – pápulas umbilicadas
- Biópsia – aspecto em cebola
Tratamento - Auto limitada
- Curetagem
- Laser
- ATA ou Podofilotoxina
• DST mais prevalente
• Mais transmissível das DSTs virais
• Afeta mais de 2/3 dos norte-americanos de 15
à 49 anos
• DST de maior custo
Resposta
Imune
Doença
Persistente
ou
Recidivante
INCUBAÇÃO
( 1 – 8 MESES )
CRESCIMENTO
ATIVO
( 3 – 6 MESES )
Reconhecimento
pelo Hospedeiro
( 3 – 6 meses )
I
N
F
E
C
Ç
Ã
O
Primeira
Lesão Resposta
Imune
Aproximada/e
9 meses
HISTÓRIA NATURAL DO HPV
Remissão, Persistência e Progressão
HPV
TIPO LOCAL
EPITELIAL
TIPO DE LESÃO
6 e 11 Urogenital, anal,
oro-respiratório
Condiloma
Acuminado
16,18,30,35,39,4
1,45,51,59,61,62,
64,68
Urogenital, anal Displasia e
Câncer Invasivo
13 e 32 Cavidade oral Hiperplasia
30 e 40 Laringe Câncer
FORMAS: SUBCLÍNICA e CLÍNICA
SUBCLÍNICA: assintomático, ou sinais incaracterístico
(ardor, queimação, sensação “algo andando na pele”)
CLÍNICA: Lesão VERRUCOSA caracterizada por 4
formas:
1. ACUMINADA: vegetante = “crista de galo”
2. PLANA: no colo uterino “epitélio” branco
3. INVERTIDA: no colo uterino “mosaico” branco
4. CONDILOMA GIGANTE (Tumor de Buschke- Löwenstein)
GENITOSCOPIA (COLPOSCOPIA,VAGINOSCOPIA, VULVOSCOPIA,PENISCOPIA): COLPOSCÓPIO/LUPA
Solução de ácido acético (2% a 5%) - > 5 min. - LESÕES “ACETOBRANCAS” - 20% das lesões podem ser visíveis - CASOS SUBCLÍNICOS: utilizar colposcopia + ácido acético para localizar e identificar as lesões. BIOLOGIA MOLECULAR – Sequência de DNA do
genoma viral - PCR ( mais sensível no homem) - Captura Híbrida ( não discrimina os tipos de HPV)
Peniscopia
DOENÇAS INFECTO CONTAGIOSAS:
candidíase
DST: lesões sifilíticas, herpes genital, molusco
contagioso
LESÕES BENIGNAS DA PELE: papilomatose
escamosa, ceratose seborrêica, glândula de
Tyson, distrofia vulvar, papilomas, liquem
escleroso
NEOPLASIA: papulose Bowenóide, carcinoma
das células escamosas, melanomas
OBJETIVO: Remoção das lesões visíveis
ESCOLHA:
• Lesão – Número, tamanho e morfologia, local
• Experiência do médico
• Custo / Efetividade
• Efeitos adversos
• Estado imunológico do paciente
• Idade
• Escolha do paciente
MODOS DE AÇÃO
ANTIMETABÓLICOS
Podofilina – Podofilotoxina - 5-FU
IMUNOMODULADORES
Imiquimod – Interferon – BCG
CITODESTRUTIVOS
Cirurgia – Crioterapia - Laser com CO2 – ATA – terapia Fotodinâmica ( 5-ALA)
Tipos 6 e 11 – 90% verrugas genitais
Tipos 16 e 18 –70% CA de colo de útero
- aumento da incidência de Ca de
orofaringe e anal em adulto jovem
QUADRIVALENTE - Para os tipos 6 –11-16-18
Gardasil ( FDA 2008) - 0,5ml, IM / 0 – 2 - 6 meses
- reforço - 5 anos
BIVALENTE - Para os tipos 16-18
Cervarix ( FDA 2010) - 0,5 ml, IM / 0 – 1 – 6 meses
- reforço - 5 anos
VLP - Partícula semelhante à vírus - Imunogenicidade
VERRUGAS VISÍVEIS
NÃO
SIM
1. Cauterização
• Química ( 5FU, ATA.
Podofilina e Podofilotoxina)
• Eletrocauterização
• Laser
• Criocauterização
2. Imunoterapia
• Imiquimod
• Timomodulina
• Outros
Orientar de
acordo com o
diagnóstico
OUTRAS
CAUSAS
MOLUSCO HPV
PROGRAMAR TRATAMENTO
• MAPEAMENTO DAS LESÕES ( GENITOSCOPIA)
• HISTOLOGIA E /OU BIOLOGIA MOLECULAR
TRATAR COMO SÍNDROME VERRUCOSA
PENISCOPIA/COLPOSCOPIA COM BIÓPSIA DISPONÍVEL
1. Autolimitada
2. Curetagem
3. Cauterização
• Química ( 5FU, ATA.
Podofilina e Podofilotoxina)
• Eletrocauterização
• Laser
• Criocauterização
• Outros
OUTRAS DSTs
• AIDS
• HEPATITE B e C
• ESCABIOSE
• PEDICULOSE PUBIANA
• ZIKA ??
• As DSTs têm cura
• O tratamento precoce adequado reduz os índices de HIV em 42%
• Médicos capacitados
• População informada
• Notificação
• Dados estatísticos – medidas adequados
• Abordagem sindrômica , os resultados são semelhantes ao tratamento etiológico
• Coquetéis : controle do HIV – melhor qualidade de vida
• Preservativo : fundamental para prevenção
Faculdade de Medicina ABC
OBRIGADO