URODINÂMICA Proteus 2016

Prof. Dra. Ana Paula Bogdan

Disciplina de Urologia

Faculdade de Medicina de SJRP

FUNFARME

Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies.

Schafer W, et al. .

O estudo Urodinâmico é o único método diagnóstico que mostra de forma objetiva a função do LUT, e são essenciais a qualidade do exame e da interpretação.

(Neurourol Urodyn, 2002)

URODINÂMICA

LUT

2 funções essenciais

Armazenamento Esvaziamento

ARMAZENAMENTO

PARASSIMPÁTICO (n.pélvico)

SIMPÁTICO (n. hipogástrico)

SOMÁTICO (n. pudendo)

ESVAZIAMENTO

SIMPÁTICO (n. hipogástrico)

PARASSIMPÁTICO (n.pélvico)

SOMÁTICO (n. pudendo)

T10-L2 n.hipogástrico

S2-S4 n. Pélvico n. pudendo

PP

ESFINCTER EXTERNO

PONTE (CPM) Centro de Barrington

Núcleo De Onuf (+)

NEUROFISIOLOGIA

(+)

β (-)

α1 α2

APLICACÕES CLÍNICAS

• Obter informações para fazer um diagnóstico adequado

• Determinar se essas doenças podem causar danos ao TUS e TUI

ANORMALIDADES FUNCIONAIS DO TU

• Disfunções de armazenamento

• Disfunções de esvaziamento

• Ambas

ESTUDO URODINÂMICO (INDICAÇÕES)

• Falha do tratamento (Hosker, 2009) • Incontinência Mista • Disfunção Miccional Neurogênica • Antecedentes cirúrgicos na pelve/ radioterapia • ICS E IUGA recomendam antes do tratamento cirúrgico

(Hosker, 2009) • Institute for Health and Clinical Exellence (NICE) não

aconselha o uso rotineiro no pré-operatório de pacientes com diagnóstico clinico de IUE pura

• Revisao Cochrane 2012 - urodinâmica no pré-operatório pode alterar a decisão clinica, mas não afeta o resutado do tratamento.

URODINÂMICA

Residuo

PM

Cistometria Estudo

PF

Urofluxometria

EMG

UPP

VIDEOURODINÂMICA

UROFLUXOMETRIA

• Volume urinado em ml/seg

• Deve ser fisiológico

• 150 mL > Volume < 500 mL

NORMAL

Campbell

ALTERADOS

PADRÃO OBSTRUTIVO

PRENSA

ABDOMINAL

HIPOCONTRATILIDE DETRUSORA

OU OBSTRUÇÃO

NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE OBSTRUÇÃO

(Campbell)

UROFLUXOMETRIA

• Elevado PVR tem sido muito mais relacionado com falência do detrusor do que com obstrução.

• Urodinâmica com o ESTUDO PRESSÃO/FLUXO, é padrão ouro para o diagnóstico de obstrução e de outras anormalidades de esvaziamento e armazenamento que causam LUTS e disfunções miccionais.

(Victor Nitti. Rev Urol, 2005)

UROFLUXOMETRIA

• HOMENS Qmax > 15mL/seg - NORMAL Q max =10 – 15mL/seg - DÚVIDA Q max < 10 mL/seg - REDUZIDO

• MULHERES Qmax > 25mL/seg (<50 anos) Qmax > 18mL/seg (>50 anos) Q médio > 10 mL/seg Hiperfluxos em mulheres podem indicar uma deficiência

esfincteriana

CISTOMETRIA FASE DE ENCHIMENTO

Pdet= Pves-Pabd

CISTOMETRIA

• SENSIBILIDADE

• CAPACIDADE

• COMPLACÊNCIA

• ATIVIDADE DO DETRUSOR

• INCONTINÊNCIA E PRESSÕES DE PERDA

SENSIBILIDADE

• Primeira sensação de enchimento (50%)

• Desejo miccional (75%)

• Forte desejo (90%)

• Urgência

• Dor

REDUZIDA

NORMAL

AUMENTADA

INESPECÍFICA

CAPACIDADE

• CAPACIDADE CISTOMÉTRICA

Volume final quando há permissão para urinar

• CAPACIDADE CISTOMÉTRICA MÁXIMA

Paciente não consegue mais segurar a micção

• CAPACIDADE MÁXIMA SOB ANESTESIA

CAPACIDADE • ADULTOS 300 a 500 mL • CRIANÇAS Capacidade (mL) = 30 x idade (anos) + 30

Capacidade (mL) = idade + 2 x 30

Capacidade (mL) = 24,5 x idade (anos) + 62

ATIVIDADE DETRUSORA NORMOATIVO x HIPERATIVO

Idiopática

HIPERATIVIDADE DETRUSORA

Neurogênica

Cerca de 40% dos pacientes com IU de urgência não apresentam HD ao exame. (Haylen, et al. Neurourol Urodyn, 2010)

HIPERATIVIDADE DETRUSORA

FÁSICA OU TERMINAL

COMPLACÊNCIA Relação entre volume vesical e mudança na pressão detrusora (mL/cm H2O) Aumentar a velocidade de infusão, pode dificultar a acomodação da bexiga. Veloc. Média = 50 mL/min

TRAÇADO

COMPLACÊNCIA

C = (V1-V0)/(P1-P0) 46 a 124 mL/cm H2O (Sorensen. 1988; Hosker, 2004)) 11 a 150 mL/cm H2O (Van Waalwijk, 1992) <20 mL/cm H2O – pobre acomodação (Stoher, 1999)

Valor absoluto : Pdet > 40 cm H20 – lesão ao TUS (Mc Guire, et al. 1981) Ex: P (f) 40cm H2O/ V (f) 200 mL --------- Compl = 5mL/cm H2O

LESÃO DO TUS

HIPERATIVIDADE DETRUSORA

COMPLACÊNCIA REDUZIDA

COMPLACÊNCIA

(Campbell)

Medir a pressão no início do traçado e na capacidade máxima ou antes da contração. (ICS, 2002)

CISTOMETRIA - IUE

VLPP (valsalva)

ALPP

LPP CLPP (tosse)

DLPP

Normalmente CLPP causa mais perda que VLPP

ALPP

• Pressão intravesical que causa perda urinária pelo aumento da pressão abdominal na ausência de Hiperatividade Detrusora

• Não existe ALPP normal.

• Testes com volume maior que 150 mL

• Baixas ALPP sugerem componente esficteriano

• 15% das mulheres e 35% dos homens

apresentam perda após a retirada da sonda

IUE – ALPP (Vesical = Abdominal)

1) Stress Induced DO – Urodinâmica 2) Incontinência Oculta 3) IU mista

IUE – ALPP (apenas sonda retal)

SLPP > 90cm H2O - HU SLPP < 60 cm H2O - DEI 60 cm H2O - SLPP - 90cm H2O

ICS Não recomenda definir a etiologia pelo

valor da LPP.

Apenas diagnosticar a IUE.

A ALPP não pode predizer a chance de falha/sucesso, mas pode influenciar a paciente a decidir o tratamento.

(Elmissiry et al, 2011)

DLPP x ALPP

• DLPP

Mede a resposta da bexiga ao aumento da

resistência uretral

• ALPP

Mede a resposta do esfíncter ao aumento da pressão abdominal

ELETROMIOGRAFIA Registro da atividade elétrica do músculo

(Esfincter estriado e assoalho pélvico)

ELETRODO SUPERFÍCIE x ELETRODO DE AGULHA

DISSINERGISMO VÉSICO-ESFINCTERIANO

(coordenação ou incoordenação esfincter/ bexiga)

ELETROMIOGRAFIA

ACHADOS URODINÂMICOS x TIPO DE LESÃO (Bors e Comarr)

• NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR - Intracraniana (acima da ponte), ou espinhal.

Intracraniana - centro pontino intacto, mas estímulos da cortex para inibir as contrações detrusoras estão interrompidos.

Espinhal acima do cone medular - mantém arco reflexo. A modulação da ponte está interrompida para o detrusor e para o esfincter.

CDI, dve, altas pressões e elevado residuo.

• NEURÔNIO MOTOR INFERIOR - infrassacral Vias aferentes (mot) ou eferentes (sens), ou ambas. Arreflexia detrusora, baixas pressões, esfincter competente, elevado resíduo, ausência de atividade eletromiográfica do

esfincter.

AS LESÕES PODEM SER COMPLETAS OU NÃO

LESÕES SACRAIS

LESÃO SIST. PARASSIMPÁTICO

Arreflexia – retenção urinária

LESÃO SIST. SIMPÁTICO

Perda da função esfincteriana da uretra - IU

Disrreflexia autonômica

• EMERGÊNCIA CLÍNICA

• Exclusiva do paciente com lesão medular

• Resposta autonômica aos estímulos viscerais em pacientes com lesão acima de T6 a T8 (centro simpático).

• RETIRADA DO ESTÍMULO NOCIVO

• ANTI-HIPERTENSIVOS DE RÁPIDA AÇÃO

ESVAZIAMENTO

Relaxamento esfinter estriado

Contração da musculatura detrusora

Abertura do colo vesical e uretra

FLUXO

FASE DE ESVAZIAMENTO

(Campbell)

RESISTÊNCIA URETRAL

RU = Pves / Qmax

RU FLUXO

RU PRESSÃO

OIV = Fluxo Pressão

ESTUDO PRESSÃO/FLUXO

Pressão detrusora normal X fluxo normal Ausência de Obstrução Pressão detrusora aumentada X Fluxo reduzido Obstrução Pressão detrusora reduzida X Fluxo reduzido Hipocontratilidade Detrusora

HOMENS PRESSÃO DETRUSORA Pdet > 40 cm H2O – obstrução Pdet < 20 cm H2O – ausência de obstrução 20 cm H2O >Pdet < 40 cm H2O CONTRATILIDADE DETRUSORA Detrusor normal – 100 a 150 cm H2O Detrusor Fraco < 100 cm H2O Detrusor Forte > 150 cm H2O (Schafer, 1995)

NOMOGRAMA DE SCHAFER

OBSTRUÇÃO - MULHERES

Qmax < ou = 15 ml/seg + Pdet > ou= 20cm H2O (Chassagne and associates, 1998)

Qmax < ou = 11 mL,/seg + Pdet> ou = 21 cm H2O

(Lemack and Zimmern, 2000)

Qmax < ou = 12mL/seg + Pdet > ou = 20 cmH2O (Blaivas and Groutz, 2000)

Pressure Flow Urodynamic Studies: The

Gold Standard for Diagnosing Bladder Outlet

Obstruction

Although pressure-flow analysis for BOO in women is not yet as standardized as it is in men, the concept of relatively high pressure and relatively low flow when compared to normals as a measure of obstruction prevails. Future studies will help standardize the diagnosis of obstruction in women. (Nitti, 2002)

Nomograma de Blaivas & Groutz

Nomograma de Blaivas X outros métodos - Blaivas superestima a obstrução (Akikwala and coleges , 2006 )

CRÍTICA – Usa duas partes do exame (invasiva e não invasiva ) considerando a mesma pressão

OBSTRUÇÃO - MULHERES

• Nitti, 1999

Videourodinâmica com diagnóstico preciso entre obstruídas e não obstruídas, mas há uma grande sobreposição de valores entre eles, tornando os valores de fluxo e da pressão são imprecisos.

• ICS

Obstrução em mulheres não pode ser definida por nomogramas

NOMOGRAMA DA ICS

PERFIL DE PRESSÃO URETRAL

• Pressão do fluido necessária para abrir a uretra

• Máxima pressão de fechamento uretral (MUCP) entre outras informações

• Mulheres continentes tem 3 cm uretra funcional

• A MUCP é de 40 a 60 cm H2O

RELEVÂNCIA CLÍNICA CONTROVERSA

PERFIL DE PRESSÃO URETRAL

MUCP < 20 cm H2O – resultado cirúrgico ruim

(Mc Guire, 1981)

Não há como medir a competência uretral e não mede a severidade da condição.

(Lose et al, 2002)

A medida da pressão uretral não é clara.

(ICS, 2002)

Desde de 2002, nada de novo aconteceu. (Rosier and associates, 2013)

VIDEOURODINÂMICA

Obstrução Primária do Colo Vesical Outras patologias DVE Cistoceles

Campbell

VIDEOURODINÂMICA

URODINÂMICA AMBULATORIAL

Grupo seletos em que a urodinâmica convencional não faz diagnóstico e as informações podem mudar o tratamento.

URODINÂMICA

• Não há evidências que a urodinâmica tenha que ser realizada antes de cirurgia quando se tem um diagnostico clinico de IUE

• Mulheres e homens com esvaziamento ruim irão se beneficiar do estudo PF (obstrução X HD)

• Imprescindível para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com disfunção miccional neurogênica

• AUA Guideline – estudo pressão fluxo para determinar a obstrução quando se for usar tratamento invasivo ou definitivo

HOSPITAL DE BASE DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO FAMERP