Fator masculino de infertilidade:O que o ginecologista precisa

saber?

Guilherme Leme de SouzaEspecialista em Cirurgia Geral e Urologia/Andrologia – HC-FMUSP

Especialista em Reprodução Assistida – Setor Integrado de Reprodução Humana – EPM-UNIFESPMembro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia [TiSBU]

Médico Andrologista – Engravida Reprodução HumanaMédico Urologista – Clínica Vivere Sanus – Saúde Masculina Integral

guilherme.lemedesouza@gmail.com

Urologista e Ginecologistas!

Urologista e Ginecologistas!

Como investigar no consultório

O que o urologista poderá fazer

2 espermogramas (manuais / kruger)

Perfil masculino básico(FSH, LH, TestoT, PRL, TSH, T4L, E2)

USG doppler colorido testículos

**Genéticos – para casos selecionados(cariótipo e pesquisa microdeleções cromossomo Y)

Avaliação masculina - Ginecologistas

Espermograma

Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010

Espermograma

Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010

Espermograma

Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010

Espermograma

Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010

Espermograma

Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010

normal oligozoospermia azoospermia Hipo/aspermia

EspermogramaVolume e quantidade de espermatozóides

criptozoospermia

“Azoospermia” Achado pós centrifugação SPZ ejaculado É MELHOR!

Motilidade

Espermograma

A

B

C

D

A+B = motilidade progressiva A+B+C = motilidade total

Motilidade

Espermograma

Espermograma

Campbell´s Urology, 2007

Morfologia

Kruger et al. Fertil Steril, 1986

Kruger et al. Fertil Steril, 1986

teratozoospermia

Oligozoospermia Grave < 5milh/mL necessidade de TRA? avaliação genética

cariótipopesquisa de microdeleções

do cromossomo Y

Azoospermia

1% homens em geral10 a 15% dos homens inférteis

Classificação 1- pré-testiculares – endocrinológicas ---- HORMÔNIOS 2- testiculares – falência primária ------- TESTÍCULO 3- pós testiculares -------------------------- OBSTRUÇÕES

Anormalidades genéticasanormalidades cromossômicas – 10 a 15%microdeleção cromossomo Y – 18%

• Identificar os portadores de ∆ seminais• Identificar problemas com coito• Excluir alterações genéticas• Diagnosticar azoospermia• Diagnosticar oligozoospermia grave• Detectar causas tratáveis (p.e. varicocele)

Avaliação masculina - Ginecologistas

• Identificar os portadores de ∆ seminais• Identificar problemas com coito• Excluir alterações genéticas• Diagnosticar azoospermia• Diagnosticar oligozoospermia grave• Detectar causas tratáveis (p.e. varicocele)

Avaliação masculina - Ginecologistas

Evitar TRA desnecessáriasReduzir potencias problemas em TRAIncrementar taxas de gravidez

• aumentar chances de concepção• viabilizar aquisição de gametas• melhorar taxas de sucesso em FIV

O que o Urologista poderá fazer?

Varicocele

varizes escrotais 15% dos homens 40% homens inférteis 75% das causas

Varicocele

Varicocele

ESQ >>> dir calor refluxo

Varicocele

infertilidade varicocele palpável alteração na qualidade do sêmen

Aumentar sucesso em FIV (45% 60%) opção em falhas de FIV

Quando operamos?

Adolescentes devem ser operados? sinais de redução do volume do testículo

ASRM, 2008

ASRM, 2008

Esteves, Oliveira, Bertolla. JUrol, 2010

Vasectomia

95%!!

05%

Vasectomia

Vasectomia

Opções Reverter a vasectomia (vaso-vasoanastomose) capturar espermatozóides para TRA

desejo do casal problemas de fertilidade da esposa chances de sucesso

Como escolher???

Reversão

Reversão

Aquisição EspermatozóidesSPZ retirados do sistema genital masculino

retirar SPZ proximalmente à obstrução do trajeto

procurar “ilhas” de espermatogênese azoospermia ≠ nenhuma produção

PESAAspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo“Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration”

MESAAspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo“Microsurgical EpididymalSperm Aspiration”

TESEBiópsias múltiplas“TEsticular Sperm Extraction”

Micro-TESEMicrodissecção“MICROsurgical TEsticular Sperm Extraction”

MESA

No epidídimo

Diretamente no testículo

PESA

MESA

TESE“biopsia

testicular”

Opções – azoo obstrutiva

PESA Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo

(Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)

Scalp ® 19G Estabilização manual do epidídimo

Cabeça do epidídimoSeringa de 20mL

PESA Detalhes Técnicos – estabilização da cabeça e punção

PESA Detalhes Técnicos – aspiração pelo auxiliar

Aquisição Espermatozóides

MESA

Jelco ® 24G

Túnica do epidídimo

Túbulo epididimário

Agenesia do deferente Reversões inviáveis

MESA Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo

(Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)

MESA

Técnica Cirúrgica – incisão albugínea

MESA

Técnica Cirúrgica – irrigação e hemostasia

MESA

Técnica Cirúrgica – escolha e seccção do túbulo

MESA

Técnica Cirúrgica – obtenção do fluido

MESA

Técnica Cirúrgica – avaliação em lâmina

MESA

Técnica Cirúrgica – aspiração do fluido

E quando o testículo não produz espermatozóides?

Azoospermia Não Obstrutiva

IdiopáticoCriptorquidiaDisgenesias

QT e RTOrquite viral

No epidídimo

Diretamente no testículo

TESE

Opções – azoo não-obstrutivaNão é uma opção!• déficit espermatogênese• Epidídimos VAZIOS!!!!

microTESE

TESE

microTESE

microTESE

Schlegel, 2002

Testicular sperm extraction: Microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision

Peter N. SchlegelCornell, NY

Human Reproduction, 1999

56% identificação de túbulos seminíferos com diferenciação de tamanho

35% achado somente na microdissecção

63% - achado microdissecção X 45% multiple TESE(p < 0.05)

Micro-TESENecessidade microscopia cirúrgicaHospital --- deslocar embriologista2-3hsMaior custo

Aumento da recuperação em até 35%Pacientes antes “estéreis”

Muito Obrigado!

guilherme.lemedesouza@gmail.com