RADIOLOGIA ARAÇATUBA UNESP 2016

ASPECTO RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES DO PERIODONTO

O periodonto (peri= em redor de; odontos = dente) compreende a gengiva, o ligamento periodontal, o

cemento e o osso alveolar, com função de inserção dental. Todas as características de normalidade das estruturas

calcificadas, diretamente envolvidas na avaliação periodontal, já foram vistas radiograficamente. Observamos

sempre imagem bidimensional de estruturas tridimensionais e, assim, distorção e ampliação estão sempre

presentes, por menores que sejam. O exame radiográfico para interpretação do periodonto, deve incluir,

necessariamente, a imagem (FIGURAS 1 e 2): da presença ou ausência da lâmina dura (A), da espessura do espaço

periodontal (B), da altura e a forma da crista óssea alveolar interdental em relação aos dentes adjacentes (C), do

(D), bem como de margens proximais de restaurações existentes (E). comprimento e da forma radicular

A periodontia se refere ao estudo, prevenção e tratamento das doenças periodontais, cujo diagnóstico

precoce facilita o tratamento, com sequelas menores e prognóstico mais favorável . O exame radiográfico

complementa os exames clínico e laboratorial , fornecendo informações sobre o grau, (nunca substituindo-os)

padrão e distribuição da perda óssea alveolar, ocorrência mais comum nas alterações de imagens periodontais.

A doença periodontal evolui através de períodos de atividade e quiescência, não de tectáveis pelo exame

radiográfico. A imagem mostra as alterações nos tecidos mineralizados, não permitindo a identificação da condição

inflamatória, aprofundamento de sulco gengival ou atividade celular. Na FIGURA 3b podemos observar

características clínicas de normalidade (cor, contorno e limites; ao contrário de 4b). Não é possível identificar

A

B

C

D

B C D

E

C

FIGURAS 1 a 1 b 1 a 1 b

A

B C

D E

A

B

C

D

FIGURA 2 a FIGURA 2 b

E

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variações do osso alveolar na gengivite (limitada aos tecidos moles), assim como não detecta mos a extensão do

processo inflamatório nas periodontites. A radiografia permite-nos observar os efeitos acumulados no processo

destrutivo (FIGURAS 3a/c), indicando a quantidade de osso remanescente (3c) mas não a quantidade perdida.

Embora não permita a avaliação de tecidos moles, é algumas vezes, empregada na pesquisa da profundidade de

bolsas periodontais com o auxílio de meios radiopacos de contraste, tai s como sondas metálicas (FIGURAS 3a, b)

(recurso pouco usado, pois a mesma informação é conseguida clinicamente).

Outras limitações da radiografia no diagnóstico periodontal : não revelar a presença de bolsa periodontal ou

mobilidade dentária(FIGURA 4a/4b); não registrar a profundidade ou morfologia do defeito ósseo interdentário

nem defeitos vestibulares ou linguais (4a/4b/4c); não mostrar a proporção de tecido duro/mole (4a/4b/4c)

podendo sugerir imagem de destruição óssea menor do que o real.

Os ângulos de incidência usados nas tomadas radiográficas são de grande importância para avaliação das

condições do periodonto, pois maior ou menor fidelidade será obtida na observação da altura dos septos

interdentais e consequentemente das perdas ósseas (5b); por isso, indicamos a técnica periapical do paralelismo

e/ou a interproximal. As radiografias panorâmicas (5a) permitem uma visão geral da maxila e da mandíbula com

bom detalhe das condições do periodonto em radiografias digitais.

FIGURA 3 a FIGURA 3 b FIGURA 3 c

FIGURA 4 a FIGURA 4 b FIGURA 4 C

CÁLCULO

CÁLCULO E RETRAÇÃO GENGIVAL

E

E= esmalte, O=crista óssea

5 a 5 b

O

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Entre as utilizações da radiografia no exame periodontal podemos citar: servir de guia/confirmação do

exame clínico, indicando outras áreas para exame; mostrar a posição do septo ósseo interdental e a radiopacidade

da crista óssea alveolar (ver 4c); identificar o osso alveolar e o espaço periodontal nas faces mesial, distal e apical

da raiz (5a, 6a, 6b); detectar fatores etiológicos da doença periodontal [como cáries, cálculo dental, restaurações

e próteses inadequadas, falta de ajuste cervical, excesso/falta de material restaurador, ponto de contato incorreto ]

[4c/5a/6a/6b/6c]; avaliar forma/comprimento/número das raízes/relação coroa-raiz, tipo e distribuição da perda

óssea (5a/5b/6a/6b); observar o espaço periodontal e suas variações de espessura e contorno (6a, 6b).

Estudo radiográfico das alterações periodontais

Do ponto de vista periodontal, a imagem das tábuas ósseas vestibular e lingual (palatina) é prejudicada pela

superposição da raiz, mas seu valor nos aspectos das alterações periodontais está no septo ósseo interdental e/ou

no septo interradicular (4a/4 b/4c; 5a/5b; 6a, 6b). Nas figuras abaixo, observar a imagem da lâmina dura íntegra

(nas setas de cor azul) e de ausência de imagem da lâmina dura e perda óssea tanto de face proximal ( setas de cor

amarela) quanto de face livre (pontilhado de cor amarela).

Atenção área no esquema menor: cinco ocorrências podem ser vistas na superfície inferior da bolsa + FIG. 6 a / 6 b

FIGURA 6 c

FIGURA 6 a FIGURA 6 b

Cálculo Espaço do lig. periodontal Perda óssea

EXCESSO REST.

RP

Aspecto periodonto saudável

1

2

3

4

5

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Crista óssea alveolar: em um periodonto saudável, a imagem da crista óssea está aproximadamente a

1-1,5 mm da junção cemento-esmalte, paralela à linha imaginária das junções dos dentes adjacentes (atenção

FIGURAS acima e abaixo). Sua forma varia de acordo com: a proximidade dos dentes, ponto ou face de contato e

altura relativa dos limites amelo-cementários. A imagem da lâmina dura (ou cortical óssea alveolar) é muito

importante no diagnóstico radiográfico e suas alterações se fazem notar inicialmente na crista alveolar como

primeiro sinal da doença periodontal. Associado ao septo interdental mais radiolúcido (por diminuição na sua

densidade (radiografias acima), o início da perda óssea fica caracterizado pela desmineralização do tecido ósseo (seta

amarela abaixo).

ATENÇÃO: IMPORTÂNCIA DO CORRETO ÂNGULO HORIZONTAL PERDA DE RADIOPACIDADE NA CRISTA ÓSSEA

CÁLCULO NO 11 E PERDA ÓSSEA

PERDA ÓSSEA DE FACE LIVRE N0 47, PERDA VERTICAL NO 46-47, PERDA VERTICAL NA BIFURCAÇÃO DO 46

LÂMINA DURA ÍNTEGRA NAS CRISTAS ÓSSEAS APONTADAS

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As alterações na imagem da lâmina dura na crista devem ser analisadas com cuidado em função da forma e

posição das raízes, bem como do ângulo de incidência horizontal dos raios X. Pode apresentar, em diversos níveis

da sua altura e contorno, as seguintes imagens radiográficas alteradas: perda de sua nitidez, perda de

continuidade, ausência parcial ou total e aumento de espessura. As alterações na imagem da lâmina dura no

alvéolo podem estar relacionadas às forças oclusais que provocam reabsorção na área de pressão ou pela extensão

de um processo inflamatório. O aumento da espessura da lâmina dura traduz um periodonto hígido, podendo estar

associado a condensação óssea na hiperfunção dentária, pela atuação de forças oclusais dentro da capacidade

reacional destas estruturas (observar radiografias com setas na cor azul da página anterior).

Espaço (do ligamento) periodontal: as principais alterações radiográficas são aumento ou redução de

espessura e irregularidades na sua continuidade que podem estar relacionadas a: hipo/hiperfunção, sobrecargas oclusais,

mobilidade dental, fraturas e trepanação da raiz. A imagem de diminuição do espaço periodontal nota-se linha radiolúcida ainda

mais delgada em torno de todo o dente. Na anquilose alvéolo-dentária não observamos imagem do espaço periodontal (união

do cemento ao tecido ósseo). A imagem do aumento do espaço periodontal (seta verde na radiografia 7a, mais acentuado na

região cervical e/ou no periápice) apresenta-se alargada em torno do dente (atenção traduzir esquemas abaixo).

Área de furca: a bi/trifurcação pode ser atingida pelos mesmos processos patológicos observados na crista

alveolar. Sua imagem apresenta limitações pelos ângulos de incidência dos raios X, sobreposição de raízes ou áreas de

reabsorção (limitando a detecção de lesões iniciais e ressaltando a importância do exame clínico) . Sinais radiográficos sugerem lesões de

furca: menor densidade óssea na região, perda de detalhe da imagem da lâmina dura, aumento na espessura da imagem do

espaço periodontal, perdas ósseas acentuadas. Quando a radiografia de molares inferiores nos fornece uma imagem nítida da

invasão da furca, é porque o processo já ultrapassou a bifurcação em direção apical, destruindo não somente porções do septo

interradicular, mas também uma ou ambas as corticais ósseas. [atenção às imagens abaixo].

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BIFURCAÇÃO ÍNTEGRA

PERDA ÓSSEA DE FURCA E DE FACE PROXIMAL

DESTRUIÇÃO DO OSSO ALVEOLAR NA BIFURCAÇÃO

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Perdas ósseas: podem ser horizontal ou vertical. O grau de destruição periodontal é determinado

principalmente pela quantidade de osso alveolar perdido. O exame radiográfico é realmente indispensável por

fornecer informações sobre a perda óssea alveolar, pois não temos meios para mostrar-nos a variedade de formas

da crista alveolar (exceção às tomografias) observadas por inspeção cirúrgica (OUTROS CASOS NA PÁGINA 9).

A reabsorção horizontal (na Figura 9 acima e seta vermelha no desenho esquemático ) é uma perda óssea em toda

a extensão da crista alveolar, altura diminuída, caracterizada radiograficamente por ser perpendicular ao longo

eixo do dente. Na reabsorção vertical (na Figura 8 acima) nota-se uma relação oblíqua ou angular da imagem do

osso em relação ao longo eixo do dente. Estes dois tipos de reabsorção podem ser encontradas no septo

interdental, nas faces alveolares (vestibular, lingual, palatina) e nas furcas (bi ou tri), podendo ocorrer ainda uma

associação dos dois tipos. Quanto à localização, a perda óssea pode ser descrita como perda óssea localizada

(restrita a uma ou poucas áreas) ou generalizada (quando está distribuída de maneira semelhante em toda a boca).

Cabe ressaltar a existência da falsa atrofia vertical, observada quando há perda de um dente, com inclinação do

adjacente; à semelhança da perda óssea vertical, a crista apresenta-se oblíqua em relação ao longo eixo do dente,

mas nota-se a presença da lâmina dura e uma altura normal da crista em relação à junção cemento -esmalte.

8 9

PERDA ÓSSEA

VERTICAL PERDA ÓSSEA

HORIZONTAL

INSERÇÃO ÓSSEA NORMAL OBSERVAR PERDA DA ALTURA

DO TECIDO ÓSSEO

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Bolsas periodontais: o tecido mole não pode ser observado radiograficamente em radiografias de rotina.

Portanto, a profundidade das bolsas periodontais (espaço entre o tecido mole e estrutura dentária) só será

avaliada radiograficamente com a utilização de meios de contraste, como sondas metálicas e pontas de guta

percha. Sem estes recursos, radiograficamente será detectada somente a perda óssea.

Abcesso periodontal: consiste em uma inflamação purulenta que se forma nos tecidos periodontais e que

pode ser agudo ou crônico. O abcesso agudo no início não apresenta indícios radiográficos mas em estágios mais

avançados apresenta uma zona radiolúcida localizada na face lateral da raiz. O diagnóstico diferencial entre o

abscesso periodontal e o periapical deve estar baseado principa lmente nos dados clínicos. No abscesso

periodontal, o exame clínico acusa lesão desde a margem gengival e os dentes envolvidos não apresentam

alteração alguma. No abcesso periapical, há pelo menos um dente comprometido e sem vitalidade pulpar.

Outros aspectos importantes na avaliação periodontal estão relacionados às estruturas dentárias, incluindo:

hipercementose, relação coroa-raiz, tamanho/forma/volume das raízes (retas, curvas, dilaceração), proximidade

com raízes de dentes contíguos, número de raízes em dentes multiradiculares (com fusão ou ângulo de

divergência), existência de tratamento endodôntico e sua condição biológica, presença de trepanação/fraturas/

reabsorções radiculares (modificando ou não a evolução das doenças periodontais), presença de im agens que

sugerem lesão endo-periodontal, presença de raízes residuais ou dentes inclusos (sua posição e inclinação),

presença de cálculo dental/cáries proximais/restaurações (má-adaptação de restaurações, excesso/falta de material

restaurador, contorno inadequado, ponto de contato incorreto), recidiva de cárie.

ATENÇÃO PARA AS IMAGENS NA PRÓXIMA PÁGINA

(OBSERVAR/ESTUDAR ANATOMIA RADIOGRÁFICA E OUTRAS ALTERAÇÕES)

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PERDA OSSEA HORIZONTAL

(POH)

PERDA ÓSSEA VERTICAL

(POV)

POV

POV

POV

POV

POH

POH

CÁLCULO CÁLCULO

CÁLCULO